PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU LAUT
Komplek Perkantoran Air Kundur, Kec. Pulau Laut
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29754 Telp: 0812-7502-4763
e-mail : puskespulaulaut@gmail.com
Pulau Laut

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM
Pro Yustisia
Sesuai dengan surat permohonan dari Kepolisian Sektor Kecamatan Pulau Laut,
yang ditandatangani oleh Kepala Kepolisian Sektor Pulau Laut, selaku penyidik, dengan
nomor pol: VER/01/II/2022/Reskrim yang diterima pada hari senin Tanggal dua puluh
satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua oleh Dokter Puskesmas Pulau
Laut, tentang permintaan Visum et Repartum dengan identitas sebagai berikut :

Nama :SRI GILANG

Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Umur :80 TAHUN
Pekerjaan :PETANI
Alamat :AIR PAYANG RT 009 RW 002 Kec.Pulau Laut Kab.Natuna

HASIL PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan korban didapatkan :.............................................................................

a. Kepala dan leher: ..................................................................................................

 Terdapat empat buah luka memar di wajah dan leher , luka memar
pertama di pipi kanan bewarna merah kebiruan dengan ukuran empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter,luka memar kedua di hidung bewarna
merah kebiruan dengan ukuran tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter,
luka memar ketiga di pipi kiri dengan ukuran empat sentimeter dan lebar
dua sentimeter, luka memar keempat di leher sebelah kanan atas bentuk
tidak beraturan warna kebiruan dengan ukuran tiga sentimeter lebar satu
koma lima sentimeter....................................................................................

 Terdapat luka lecet di bibir bawah bentuk memanjang ukuran panjang nol
koma tujuh sentimeter lebar nol koma satu sentimeter.................................

b. Badan dan kelamin: Tidak ditemukan kelainan.......................................................

c. Anggota gerak: Tidak ditemukan kelainan..............................................................

PEMERIKSAAN TAMBAHAN: Tidak ada pemeriksaan tambahan....................................

KESIMPULAN
Seorang perempuan usia delapan puluh tahun diduga sebagai korban tindakan
penganiayaan, pada pemeriksaan luar orang tersebut ditemukan adanya beberapa luka
memar di wajah dan leher akibat kekerasan tumpul , terdapat luka lecet di bibir bawah
dicurigai akibat kekerasan tumpul, yang mana luka-luka tersebut diatas tidak
menghalangi dalam kegiatan sehari-hari dan luka tersebut dapat sembuh dalam
beberapa hari......................................................................................................................

Demikian VER ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah sesuai

dengan lembaran negara tahun 1937 No.350

Pulau laut, 21 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pulau Laut

dr.Arrany Rahmaning Safitri

NIP. 19910423 202012 2 014