DOKUMEN

BAB IV

KRITERIA 4.1.1
 Bukti pelaksanaan kegiatan identifikasi (Undangan, daftar hadir, Notulen, Foto, SOP)
 Kerangka Acuan, metode dan instrumen analisis
 Catatan hasil analisis
 Rencana kegiatan UKM
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 SOP koordinasi dan komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor
 Rencana kegiatan untuk tiap UKM
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.1.2
 Kerangka Acuan Umpan Balik
 Dokumen hasil identifikasi Umpan Balik, analisis dan tindak lanjut
 SOP pembahasan Umpan Balik, hasil pembahasan, tindak lanjut terhadap
pembahasan
 Bukti perbaikan rencana
 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.1.3
 Hasil identifikasi masalah perubahan regulasi
 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
 Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat
 Rencana perbaikan inovatif
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.1
 Jadwal kegiatan
 Data kepegawaian pelaksana UKM
 Bukti Penyampaian informasi
 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM pskesmas
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.2
 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran
 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
 Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
 Bukti Evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan
lintas sektor.
 Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.3
 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
 Rencana kegiatan program
 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
 Hasil evaluasi terhadap akses
 Bukti tindak lanjut
 Bukti dilakukan komunikasi
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.4
 SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan UKM kesepakatan dengan sasaran
kegiatan UKM
 SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan UKM kesepakatan dengan sasaran
kegiatan UKM
 Hasil monitoring
 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan
tempat
 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.5
 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut
 Rencana tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.2.6
 SK media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
 SK media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat
 Bukti analisis keluhan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
kelhan
 DOKUMEN
BAB IV

KRITERIA 4.3.1
 SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian UKM
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut