BAB IV

(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)

Kebijakan …

Pedoman/Pandu …
an

SOP …

KAK …

Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll

2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap permasalahan dan pelua
inovatifnya
4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya
5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya terhadap permasalaha
dan peluang inovatifnya

Catatan …

Kebijakan 1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
dan analisis)

Pedoman/Pandu …
an

SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

KAK 1. KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Dokumen Lain 1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Bukti perencanaan UKM (per program)
4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes

Catatan …

Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan …

Pedoman/Pandu …
an

SOP 1. SOP tentang Pembahasan Umpan Balik

KAK 1. KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM

Dokumen Lain 1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan tindak lanjut
2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas, masyarakat dan lintas
sektor (UANF)
3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM
 4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

Catatan …

Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Kebijakan …

Pedoman/Panduan …

SOP …

KAK …

Dokumen Lain Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF)
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM

Catatan …

Kebijakan …

Kebijakan …

Pedoman/Pandu
an

SOP

KAK

Dokumen Lain

Catatan

Pedoman/Pandu
an

SOP …

KAK …

Dokumen Lain 1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat

2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program terkait (UANF)
3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait (UANF)
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada masyarakat, lint
program dan lintas sektor
5. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

Catatan …
 Kriteria 4.2.2

Kriteria 4.2.3
Kebijakan …

Pedoman/Pandu …
an

SOP 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan

KAK …

Dokumen Lain 1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)

2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program dan tindaklanjutnya
3. Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat (UANF)
4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM
6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF)
7. Bukti terjadi perubahan jadwal

Catatan …

Kriteria 4.2.4

Kriteria 4.2.5
Kebijakan …

Pedoman/Pandu …
an

SOP …

KAK …

Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindaklanjut kegiatan
UKM
3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF)
4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan kegiatan
UKM

Catatan …

Kriteria 4.2.6
Kebijakan 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan UKM
2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat
Pedoman/Pandu …
an

SOP …

KAK …

Dokumen Lain Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan

Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

Catatan …

Kriteria 4.3.1
Kebijakan SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM

Pedoman/Pandu …
an

SOP …

KAK …

Dokumen Lain Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes kabupaten/kota
Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM
Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis

Catatan …