KRITERIA NO DOKUMEN BAB IV SKOR

SKOR Maksimal
4.1.1. 1 SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 10
2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat 10
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi 10
4 SK Kepala Puskesmas tentang rencana kegiatan UKM 10
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok & sasaran 10
6 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 10
7 Rencana Kegiatan tiap tiap UKM 10
8? 0 70 0.00%
4.1.2 1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM 10
2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik 10
3 SOP Pembahasan Umpan balik, bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan dan TL pembahasan 10
4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. 10
5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan. 10
50
4.1.3 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. 10
2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 10
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
3
dan lintas sektor. 10
4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. 10
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10

0 50 0.00%
4.2.1 1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. 10
2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas. 10
3 Bukti pelaksanaan sosialisasi. 10
4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 10
0 50 0.00%
4.2.2 1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM 10
2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait 10
3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait 10
4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 10
5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi. 10

0 50 0
4.2.3 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 10
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
2
lanjutnya. 10
KRITERIA NO DOKUMEN BAB IV SKOR
SKOR Maksimal
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
3
10
4 Hasil evaluasi terhadap akses. 10
5 Bukti tindak lanjut. 10
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal
6 (jika memang terjadi perubahan jadwal). 10

0 60 0
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
4.2.4 1
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat. 10
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
2
dengan lintas program dan lintas sektor. 10
3 SOP monitoring, hasil monitoring. 10
4 SOP evaluasi, hasil evaluasi. 10
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 10

0 50 0
4.2.5 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. 10
2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. 10
3 Rencana tindak lanjut. 10
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan. 10

0 50 0
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
4.2.6 1
kegiatan UKM. 10
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
2
atau sasaran kegiatan UKM. 10
3 Bukti analisis keluhan.
10
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
10
5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
10

0 50 0
4.3 1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM./ DOK EXT
10
2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
10
3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
10
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
10
KRITERIA NO DOKUMEN BAB IV SKOR
SKOR Maksimal
5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
10

0 50 0
KRITERIA NO DOKUMEN BAB IV SKOR
SKOR Maksimal
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KRITE NO DOKUMEN BAB V SKOR
RIA SKOR Maksimal REKOMENDASI
5.1.1 1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
2 SK penetapan Penanggung jawab UKM. 10
3 Hasil analisis kompetensi. 10
4 Rencana peningkatan kompetensi 10

5.1.2 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi. 10

2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). 10
4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. 10

5.1.3 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM. 10
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
2 sektor. 10
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 10

5.1.4 1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan. 10

2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan. 10
3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan. 10
4 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi. 10
5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 10
6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. 10
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
7
10

5.1.5 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 10
2 Hasil analisis risiko. 10
3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. 10
5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut. 10

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
5.1.6 1 peran serta masyarakat. 10
2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. 10
3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD 10
4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. 10
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 10
10
5.2.1 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 10
3 RUK dan RPK. 10
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 10
5 Jadwal kegiatan tiap UKM. 10

5.2.2 1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat. 10

2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. 10
3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran 10
4 RPK Puskesmas. 10
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. 10

5.2.3 1 Hasil monitoring 10

2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 10
3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 10
4 Hasil penyesuaian rencana. 10
5 SOP perubahan rencana kegiatan. 10
6 Dokumentasi hasil monitoring. 10
7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 10

5.3.1 1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 10

2 Dokumen uraian tugas pelaksana. 10
3 Isi dokumen uraian tugas. 10
4 Isi dokumen uraian tugas. 10
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 10
6 Bukti pendistribusian uraian tugas. 10
7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program. 10

5.3.2 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. 10

2 Hasil monitoring. 10
3 Bukti tindak lanjut. 10
4 Bukti tindak lanjut. 10

5.3.3 1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. 10
2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang. 10
3 Uraian tugas yang direvisi. 10
 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 10

5.4.1 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. 10

2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. 10
3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. 10
4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. 10
5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 10

5.4.2 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 10
2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. 10
3 Bukti pelaksanaan koordinasi. 10
4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas 10
sektor.
5.5.1 1 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. 10
3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal. 10
4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10

5.5.2 1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring 10
2 pengelolaan dan pelaksanaan
SOP monitoring, UKM Puskesmas.
jadwal dan pelaksanaan monitoring. 10
3 Cek List Pemahaman petugas terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
4 Hasil monitoring. 10
5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 10

5.5.3 1 SK evaluasi kinerja UKM 10

2 SOP evaluasi kinerja. 10
Cek List Pemahaman petugas terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
3
10
4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. 10
5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

5.6.1 1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring 10
2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. 10
3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 10

5.6.2 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 10

2 Bukti pelaksanaan kajian. 10
3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10
4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 10
5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. 10
5.6.3 1 Hasil penilaian kinerja. 10
2 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan. 10
3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10

5.7.1 1 SK hak dan kewajiban sasaran. 10

2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 10

5.7.2 1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10

2 Cek List Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
3 Cek List Pelaksanaan terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
4 Bukti tindak lanjut. 10
KRITERIA NO DOKUMEN BAB VI
SKOR
SKOR Maksimal %
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
6.1.1. 1
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen). 10
2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. 10
3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
4 Cek List Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai 10
5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 10
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
6
10
60 0
6.1.2 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. 10
2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 10
3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. 10
5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
50 0
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
1
6.1.3 terkait. 10
2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor. 10
3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 10
4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
40 0
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
1 masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
6.1.4 10
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
2 memperoleh masukan.
10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
3 program kegiatan UKM.
10
4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
40 0
6.1.5 1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 10
2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. 10
3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor. 10
30 0
6.1.6 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
2 Instrumen kaji banding. 10
3 Laporan pelaksanaan kaji banding. 10
4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding. 10
5 Laporan pelaksanaan perbaikan. 10
6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 10
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. 10
80 0
REKOMENDASI
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Sukodono
Kab./Kota : Sidoarjo
Tanggal : Mei 2016
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 10
Total EP 530
CAPAIAN 1.89%
uskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat

Catatan hasil analisis dan identifikasi
SK Kepala Puskesmas tentang rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok & sasaran

SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Rencana Kegiatan tiap tiap UKM

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
SOP Pembahasan Umpan balik, bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan dan TL pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat

dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal).

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.
SOP monitoring, hasil monitoring.
SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan.

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja

UKM./ DOK EXT
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
 YANG HARUS DIKERJAKAN
Sudah ada

KAK sudah ada, Instrumen (quesioner)

sebagian sudah di buat, metode ?( dalam
bentuk ?)
belum ada kegiatan
belum ada

belum ada kegiatan

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Hasil analisis kompetensi.
Rencana peningkatan kompetensi

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam

kerangka acuan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
tata nilai.

SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat

pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber

dari swadaya masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Jadwal kegiatan tiap UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana.
SOP perubahan rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut.
Bukti tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian

ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Cek List Pemahaman petugas terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.
Cek List Pemahaman petugas terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Hasil penilaian kinerja.

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban sasaran.

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Cek List Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Cek List Pelaksanaan terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Bukti tindak lanjut.
 Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja = Pola Ketena
REKOMENDASI

Susun Standar Kompetensi

Analisis Kompetensi
Rencana Pengembangan Tenaga

Susun Kebijakan Orientasi

Susun SOP Orientasi

Susun Instrumen Evaluasi

Susun Format Laporan Orientasi

Susun Tujuan, Sasaran, dan Tata Nilai UKM sesuai VIS

 / Jumlah jam kerja = Pola Ketenagaan

ngan Tenaga

an Orientasi

an, dan Tata Nilai UKM sesuai VIS MISI Pusk.

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Sukodono
Kab./Kota : Sidoarjo
Tanggal : Mei 2016
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 40
Total EP 290
CAPAIAN 7.27%
asaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang sudah ada di admin
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. Sudah ada
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
Admin
pelaksanaan kegiatan.
Cek List Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai membuat cek list
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. belum ada kegiatan/belangko sudah
ada
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan
belum ada kegiatan/belangko sudah ada
pelaksana, lintas program, lintas sektor.

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. sudah ada pertemuan (belum
menyimpan bukti)
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. sudah ada sampai bulan maret/belum
menyimpan arsip
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
?
berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. belum di laksanakan/belangko sudah
ada
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. belum ada kegiatan

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja belum ada kegiatan (belangko paket
yang melibatkan lintas program dan lintas terkait. rapat sudah ada)
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor. belum ada kegiatan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. belum ada kegiatan
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
(Lintas sektor dan Lintas Program). belum ada kegiatan
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk belum ada kegiatan, instrumen
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau survey sudah ada sebagian
sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, belum ada kegiatan, belangko paket
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan. rapat sudah ada
Bukti keterlibatan (tomas, masyarakat,atau sasaran) dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM. belum ada kegiatan
Bukti keterlibatan (tomas, masyarakat, sasaran) dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja. belum ada kegiatan

SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan SOP Pendokumentasian dan kegiatan

perbaikan kinerja. serta SK sudah ada
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. Belum ada kegiatan
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan belum ada kegiatan, belangko paket
lintas sektor. rapat sudah ada

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

beluma ada kegiatan (mengikuti
admin)
Instrumen kaji banding. belum ada (menyesuaikan Hasil
evaluasi kinerja)
Laporan pelaksanaan kaji banding. Belum ada kegiatan (belangko
laporan sudah ada)
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar Kegiatan belumada (Belangko sudah
hasil kaji banding. ada)
Laporan pelaksanaan perbaikan. Belum ada kegiatan (belangko
laporan sudah ada)
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. Belum ada
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. belum ada
ko sudah ada