SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2020
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2020

KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena
berkat Rahmat dan Hidayahnya, kami dapat menyusun Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl).
Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyelesaian SPPL ini.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Hj. Nunung Nuraeni, SST
 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
 Alamat : Kp. Tegal Jetak RT 001 RW 003 Desa Citerep
Kecamatan Ciruas Kabupaten Serang
 Nomor Telp. : 0877 7157 5402

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama perusahaan/Usaha : UPT Puskesmas Tirtayasa
 Alamat perusahaan/usaha : Jl. Sulthan Agung Tirtayasa No.
8
Desa TIrtayasa Kecamatan Tirtayasa
Kabupaten Serang
 Nomor telp. Perusahaan : (0254) 793 3721
 Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Kesehatan Puskesmas Rawat
Jalan Non Rawat Inap
 Kapasitas Produksi : 100 Pasien per hari
 Perizinan yang dimiliki : Rekomendasi Desa
 Keperluan : Layanan Publik
 Besarnya modal : Rp 0,00

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina
hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan
tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau
kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup
di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka
1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
Sumber
Jenis Dampak Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Keterangan
Kegiatan
Pelayanan a. Sampah  Volume 0,5 Kg/hari Sampah
Pasien dan  Tolok ukur: ditampung di TPS
Client  Tidak terjadi Pencemaran lalu dibakar
udara : Bau
 Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Sampah berserakan
 Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
 Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
 Diangkut/ dikelola < 3 har
 Sesuai Kepmenkes No.
1204/Menkes/SK/X/2004
Tentang Persyaratan Kes.
Lingkungan Rumah Sakit
b. Penyediaan Air  Volume 125 liter/hari Sumur gali
 Tolok ukur: dengan pompa
 Px. Sample memenuhi syarat listrik.
 Tidak terjadi kekurangan air Hasil pemeriksaan
 Penampung dibersihkan 1 Px.Sampel
minggu sekali terakhir memenuhi
 Tidak menjadi prindukan syarat (Katagori
vektor (nyamuk) A)
 Sesuai Permenkes No.
492/Menkes/IV/2010 Tentang
Persyaratan Kualitas Air
Minum
c. Limbah cair dan Tinja  Volume 10 liter/hari
 Tolok ukur:
 Tidak terjadi Pencemaran
udara : Bau
 Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Leachete berserakan
 Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
 Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
 Septik tank berfungsi
 Bila Septiktank dikuras <1hr
 Sesuai KepMen LH Nomor 58
Tahun 1995 Tentang Baku
Mutu Limbah Cair Bagi
Kegiatan Rumah Sakit
Area parkir Lalu lintas kendaraan  Volume 30 kendaraan / hari  Tersedia area
 Keputusan Gubernur JaTeng. parkir.
No.8 th.2001 tentag Baku Mutu
Udara Ambient
 Permenkes RI No. 718/ Menkes/
Per/XI/tentang Kebisingan
 b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:
Besaran Dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Jenis
Tolok Ukur Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan
Dampak Dampak
Dampak Mengelola Waktu Dicapai koreksi
Pelayanan a. Sampah  Volume  Pemilahan  Tempat  Tidak ada  Mengganti
0,5Kg/hari sampah sampah sampah Tempat
Pasien dan  Tolok ukur: dengan mobile yang sampah
 Tidak wadah yang bebeda menimbul- yang rusak
Client terjadi berbeda warna kan bau.
Cemaran warna dan diletakkan di  Sampah
udara : diberi label tiap ruang dibuang ke
Bau  Tempat pelayanan tempat
 Tidak sampah dan ruang sampah
terjadi kuat dan tunggu serta yang
Cemaran tertutup dapur memenuhi
tanah: mudah di  Membuang syarat.
Sampah mobilisasi sampah  Tempat
berserak  Membuang setiap hari Pembuanga
 Tidak sampah dari  Membakar n Sampah
terjadi tempat sampah tiap jauh dari
Cemaran sampah hari Sarana Air
air : mobile ke bersih,
Sumber TPS sehingga
Air sekitar Puskesmas kualitas
tercemar  Membakar airnya
bakteri/ sampah memenuhi
kimia/beru yang syarat .
bah fisik dibuang  Bebas dari
 Tidak vektor.
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)
 Sesuai
Kepmenke
s No.
1204/Men
kes/SK/X/
2004
Tentang
Persyarata
n Kes.
Lingkunga
n Rumah
Sakit
b. Penye-  Volume  Menyedia-  Tempat  Hasil
diaan 125liter/hari kan tempat penampung pemeriksaa
Air  Tolok ukur: penampung an/ tandon/ n Px.Sampel
 Hasil Px. an/ tandon/ water torn terakhir
Sample water torn pada tempat memenuhi
memenuhi  Merebus air yang tinggi syarat
syarat yang >3m diatas (Katagori A)
 Tidak dikonsumsi titik layanan
kurang air  Pengurasan
  Penam-  Merebus air  Airnya
pungan yang cukup untuk
dibersih- dikonsumsi memenuhi
kan 1  Pengurasan kebutuhan
minggu bak kecil Puskesmas.
sekali <3hari  Tempat
 Tidak  Pengurasan penampung
menjadi water torn an air
prindukan tiap bulan 1x bersih.
vektor  Tidak ada
(nyamuk) jentik
 Sesuai nyamuk.
Permenke
s No.
492/Menk
es/IV/2010
Tentang
Persyarata
n Kualitas
Air Minum

c. Limbah  Volume  Menyedia-  SPAL dibuat  SPAL  Pengurasan

cair 10liter/hari kan Urinoir/ sesuai tertutup dan Bila
dan  Tolok ukur: KM-WC kebutuhan bebas dari Septiktank
Tinja  Tidak  Menyedia- dari dapur, bau. penuh
terjadi kan air yang linen ke  SPAL ada  Bagan IPLT
Cemaran cukup di peresapan Septiktank dan IPAL
udara : Urinoir/ KM-  Membersih- dan ada terlampir
Bau WC kan SPAL resapannya.
 Tidak  Dibuat tiap hari  Peresapan
terjadi SPAL yang  Septiktank jauh dari
Cemaran memenuhi dibuat di Sarana Air
tanah: syarat lokasi yang Bersih.
Leachete memenuhi  SPAL bebas
berserak syarat bau.
 Tidak
terjadi
Cemaran
air :
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
 Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)
 Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
  Bila
Septiktank
penuh
dikuras
<1hr
 Sesuai
KepMen
LH Nomor
58 Tahun
1995
Tentang
Baku Mutu
Limbah
Cair Bagi
Kegiatan
Rumah
Sakit
Area Lalu lintas  Volume 30  halaman  Dibuat Cukup untuk
parkir kendaraan kendaraan Puskesmas rambu- menampung
bermotor / rambu area volume
hari parkir kendaraan tiap
 Keputusan  Ditanami harinya 50
Gubernur tanaman kendaraan
JaTeng. No.8 keras. bermotor.
th.2001 tentag
Baku Mutu
Udara
Ambient
 Permenkes RI
No. 718/
Menkes/Per/X
I/tentang
Kebisingan
 c. Pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan:
Besaran Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Jenis
Tolok Ukur Teknik Lokasi dan Hasil yang Tindakan
Dampak Dampak
Dampak Memantau Waktu Dicapai koreksi
Pelayanan a. Sampah  Volume  Cek tidak  Lingkungan  Tidak ada  Mengganti
0,5Kg/hari ada sampah Puskesmas sampah Tempat
Pasien dan  Tolok ukur: berserakan  Setiap hari yang sampah
 Tidak  Cek tempat menimbul- yang rusak
Client terjadi sampah kan bau.  Menyiapkan
Cemaran dengan  Sampah tenaga
udara : wadah yang dibuang ke kebersihan
Bau berbeda tempat cadangan/
 Tidak warna dan sampah pengganti
terjadi diberi label yang
Cemaran  Cek tempat memenuhi
tanah: sampah syarat.
Sampah kuat dan  Tempat
berserak tertutup Pembuanga
 Tidak  Cek tempat n Sampah
terjadi pengelolaan jauh dari
Cemaran dan Sarana Air
air : pembakar bersih,
Sumber sampah sehingga
Air sekitar yang kualitas
tercemar berfungsi airnya
bakteri/  mengukur 1 bulan memenuhi
kimia/beru kepadatan sekali di syarat .
bah fisik lalat lingkungan  Bebas dari
 Tidak puskesmas vektor.
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)
 Sesuai
Kepmenke
s No.
1204/Men
kes/SK/X/
2004
Tentang
Persyarata
n Kes.
Lingkunga
n Rumah
Sakit
b. Penye-  Volume  Cek tempat  Lingkungan  Hasil
diaan 300liter/hari penampung Puskesmas pemeriksaa
Air  Tolok ukur: an/ tandon/  Setiap hari n Px.Sampel
 Hasil Px. water torn  Px. Sample terakhir
Sample layak air bersih ke memenuhi
memenuhi  Px. Sample lab. Tiap syarat
syarat air ke lab. bulan (Katagori A)
 Tidak  Merebus air
kurang air yang
 Penam- dikonsumsi
 pungan  Pemantauan  Airnya
dibersih- Jentik cukup untuk
kan <3hari Berkala memenuhi
 Tidak kebutuhan
menjadi Puskesmas.
prindukan  Tempat
vektor penampung
(nyamuk) an air
 Sesuai bersih.
Permenke  Tidak ada
s No. jentik
492/Menk nyamuk
es/IV/2010
Tentang
Persyarata
n Kualitas
Air Minum
c. Limbah  Volume  Cek  Lingkungan  SPAL  Pengurasan
cair 100liter/hari kebersihan Puskesmas tertutup dan Bila
dan  Tolok ukur: Urinoir/ KM- bebas dari Septiktank
Tinja  Tidak WC bau. penuh
terjadi  Cek air yang  SPAL ada  Px sampel
Cemaran cukup di Septiktank limbah 1X
udara : Urinoir/ KM- dan ada per tahun.
Bau WC resapannya.
 Tidak  Cek SPAL  Peresapan
terjadi masih jauh dari
Cemaran memenuhi Sarana Air
tanah: syarat Bersih.
Leachete  SPAL bebas
berserak bau.
 Tidak
terjadi
Cemaran
air :
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
 Tidak
menjadi
prindukan
vektor
 Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
 Septiktank
penuh
dikuras
<1hr
  Sesuai
KepMen
LH Nomor
58 Tahun
1995
Tentang
Baku Mutu
Limbah
Cair Bagi
Kegiatan
Rumah
Sakit
Area Lalu lintas  Volume 30  cek halaman Cukup untuk
parkir kendaraan kendaraan Puskesmas menampung
bermotor / volume
hari kendaraan tiap
 Keputusan harinya.
Gubernur
JaTeng. No.8
th.2001 tentag
Baku Mutu
Udara
Ambient
 Permenkes RI
No. 718/
Menkes/Per/X
I/tentang
Kebisingan

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya

usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Serang, 22 Juli 2020

Yang menyatakan,

MATERAI 6000
TANDA TANGAN
STEMPEL PUSKESMAS

Hj. NUNUNG NURAENI, SST

NIP. 19730618 199203 2 001
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat
dikembangkan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN :

a. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang

menguasakan **)
b. Fotocopy Persetujuan Penanaman Modal Asing/Persetujuan Prinsip Bupati **)
c. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)
d. Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa Lahan/Bangunan **)
e. Fotocopy Keterangan Tidak Keberatan Tetangga
f.Fotocopy Rekomendasi Desa dan Kecamatan
g. Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah/Lokasi (IPPT/IPPL), Izlok dan
izin lainnya
h. Struktur Organisasi Perusahaan
i.Bagan Alir Proses Produksi/Kegiatan Usaha
j.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong
k. Gambar Peta Lokasi//Denah Pabrik atau Bangunan
l. Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin, Peralatan dan
Fasilitas)
m. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sample air bersih dan limbah cair.
n. Biodata Penyusun

Catatan:
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat
dikembangkan.
Warna merah : lampiran harus ada
Warna biru : lampiran bila ada
Warna hitam : lampiran tidak harus ada
 BIODATA PENYUSUN
Keterangan Umum
1. Nama Lengkap : Sartini, Amd.KL
2. Tgl. Lahir/ Umur : .............
3. Tempat Lahir : Sukoharjo
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Alamat : Desa ............ RT 0..../ RW ......
Kec. ...........
Telp. 08xxxxxx

Keterangan Badan
1. Tinggi Badan : ....... cm
2. Berat Badan : ...... kg
3. Rambut : ............
4. Bentuk Muka : Bulat
5. Warna Kulit : Sawo Matang
Riwayat Pendidikan
NO JENJANG NAMA JENJANG TAHUN LULUS
1. SD SD N …....... ...........
2. SLTP SMP N …............ .........
3. SLTA SMA .................. ..........
4.. DI .............. .........
5. DIII ..................... .............
6.. S1

Riwayat Pekerjaan
NO TAHUN INSTANSI JABATAN KETERANGAN
1. .......... ............... .................
2. ........... .................... ..............
3. .................. ................... .....................
4.

Riwayat Sertifikasi
NO TAHUN INSTANSI SERTIFIKAT KETERANGAN
1.
2.

Serang, 22 Juli 2020

Yang Membuat

Sartini, Amd.KL
NRTKK. 814. .................