Rencana Tindak Lanjut Masalah Insiden Keselamatan Pasien

Masalah Penyebab Tindak Lanjut Evaluasi

Memberikan review tentang tatacara

Sering ditemukan kesalahan Kurang Teliti petugas dalam melakukan Evaluasi terhadap hasil kepatuhan
identifikasi ps yang benar terhadap
identifikasi pada Unit Pelayanan Identifikasi pasien petugas dari Januari dan Desember 2023
petugas

Memastikan dengan mengecek identitas

pasien dengan benar

Pasien dan Kelurga tidak mendengar jelas

Mengecek benar nama
pertanyaan petugas

Tidak Membawa Kartu Identitas , Kartu Memberikan kartu kunjungan pada semua
Kunjungan bagi yang kunjungan Ulang ps baru atau bagi yang tidak memilikinya

Mengurangi tingkat kebisingan di ruang

Ruangan Bising
tunggu depan
 IDENTIFKASI DAN ANALISIS , DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Rencana Tindak
No. Unit Kerja Analisis Tindak Lanjut Evaluasi Ket.
Lanjut
Nama sudah
MTBS,
Melakukan cek benar diperbaiki, Kesalahan
Rg Gigi, Kesalahan nama pasien dan
1 nama di tiap Unit mmeperhatikan diperbaiki, status closed
Pendafta kesalahan Family Folder layanan kebenaran closed
ran
identitas
Aanalisa
 IDENTIFKASI DAN ANALISIS RISIKO UPT PUSKESMAS TIRTA

Derajat
Severity
Risiko(Sang
(Minor,
Risiko yang at Tinggi, Penyebab
No. Waktu Kejadian Unit Kerja Identifikasi Masalah Moderat, Probability Akibat
Mungkin Terjadi Tinggi, terjadinya
Mayor,
Sedang,
Katatropik)
Rendah)
Supir tidak
memahami
Pasien nyaris jatuh saat Jatuh dari Memungkinkan
3 28 Juli 2023 RB Mayor Rendah Tinggi tatacara
trnsportasi antar brankar brankar cedera bila jatuh
pemindahan antar
brankar
PT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kesiapan
Upaya Penanganan Penanggung Pelaporan Jika
Pencegahan Risiko Organisasi untuk lihat gambar
Jika terkena risiko Jawab (PIC) terjadi paparan
menanggapi Risiko

Meminta petugas
memberi
(supir) memahami
peringatan aba
tatacara 1 Tim IKP RCA insiden
aba sebelum
pemindahan ps
pemindahan
antar brankar

..\foto foto\kesalahan rekam medik.jpeg

 IDENTIFKASI DAN ANALISIS RISIKO UPT PUSKESMAS TIRTA

Derajat
Risiko(Sang
Risiko yang
Waktu at Tinggi, Penyebab
No. Unit Kerja Identifikasi Masalah Mungkin Severity Probability Akibat
Kejadian Tinggi, terjadinya
Terjadi
Sedang,
Rendah)

Ps Ibu inpartu jatuh dari Brankar tidak stabil

Cedera pada
1 2/19/2022 brankar saat transportasi dari rare Tinggi Kaki brankar rapuh saat menahan beban
ps
ambulan ke IGD Maternal badan ps

2 4/1/2021 Mesin antrian rusak

Waktu Tunggu Pendaftaran

3
lama

Problem
efek Terjadi
komunikasi dg
Kesalahan pemberian obat di therapi ketidaksesauian
4 6/9/2022 rare Tinggi cek benar obat
Apotik pada ibu paska salin obat tidak obat dg resep
dan benar pasien
sesuai yang seharusnya
Kemungkinan
di RB
Keluarga ps tidak
terjadi
membawa KK ,
ketidaksesuaian
Pendafta Kesalahan Identifikasi ps anak Kesalahan Petugas kurang
5 6/16/2022 Probable Tinggi dosis obat,
ran menjadi "Ny" dosis obat teliti menulis di
kesalahan
buku resep dan di
identfikasi nomor
status
6 Gigi

7
S RISIKO UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kesiapan
Upaya Penanganan Penanggung Pelaporan Jika
Pencegahan Risiko Organisasi untuk
Jika terkena risiko Jawab (PIC) terjadi paparan
menanggapi Risiko

Pengecekan berkala
Investigasi
untuk prasarana Mengusulkan
komprehensif,
ambulan, pengadaan brankar Kapus
RCA dg waktu
digunakan brankar ambulan baru
<45 hari
dari mobil pusling

Melakukan cek 12
benar obat di Apotik, obat diberikan Investigasi
dan di unit rececking
benar nama , benar sesuai dg resep Apotik, RB sederhana < 1
obat , dan benar yang seharusnya minggu
pasien
 IDENTIFKASI DAN ANALISIS , DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Rencana Tindak
No. Unit Kerja Analisis Tindak Lanjut Evaluasi Ket.
Lanjut
Pengecekan
berkala untuk
Mengusulkan
Ps Ibu inpartu jatuh dari prasarana Telah dilakukan
pengadaan
1 RB brankar saat transportasi dari ambulan, pembelian Kapus
brankar ambulan
ambulan ke IGD Maternal digunakan brankar
baru
brankar dari
mobil pusling
Mengusulkan Membuat usulan
Dalam proses
2 Admen Mesin antrian rusak perbaikan mesin kepada Kapus
penganggaran
antrian manajemen

Mengusulkan
perbaikan mesin
antrian,
mengusulkan
pemberian kartu Membuat usulan
Pendafta Waktu Tunggu Pendaftaran
3 kunungan, kepada Pendaftaran
ran lama
memotong waktu manajemen
pendaftran dg
mengisi rgister di
akhir waktu
pelayanan

Melakukan cek 12
benar obat di Apotik, obat diberikan Kesalahan
Apotik Kesalahan pemberian obat di dan di unit rececking
4 sesuai dg resep diperbaiki, status Apotik, RB
dan RB Apotik pada ibu paska salin benar nama , benar
obat , dan benar yang seharusnya closed
pasien

7
 IDENTIFKASI DAN ANALISIS RISIKO UPT PUSK

Derajat
Risiko(Sangat
Waktu Identifikasi Risiko yang Tinggi, Penyebab
No. Unit Kerja Severity Probability
Kejadian Masalah Mungkin Terjadi Tinggi, terjadinya
Sedang,
Alat-alat Rendah)
elektronik rusak
Listrik sering
Apr-21 Admen (AC, TV, Kulkas ,
mati
PC , Mesin
Waktu tunggu di antrian )
UKP
pendaftaran lama
KSKP tidak
Admen dilaksanakan dg
rutin
SMD tidak tepat
Admen
waktu
MMD tidak
Admen tercapai semua
desa
Pertolongan ibu
UKP ekslampsia
kurang maksimal
SIKO UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kesiapan
Upaya Penanganan Penanggung Pelaporan Jika
Akibat Pencegahan Risiko Organisasi untuk
Jika terkena risiko Jawab (PIC) terjadi paparan
menanggapi Risiko