FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD Langgaliru Nama petugas :

Desa/kelurahan : Praikaroku jangga Puskesmas : Puskesmas Lendiwacu
Tanggal : 27/05/2022 Kabupaten : Sumba Tengah

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) NIK ANAK Alamat NAMA IBU NIK IBU (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 ADNAN WILDER PANDA HUKI L PRJ ARIANCE R WANDAL 1
2 DILAN UMBU DENA NGGABA L NGADU OLU NAOMI 1
3 ELHEN STEVANIA KAHI LEBA P NGADU OLU LIA LAWA JATI 1
4 ENGKI KATAUCU MARAWU L PRJ MERLIN ANA LADU 1
5 FAREL U HIWA NJURUMANA L NGADU OLU MARIANA R W HEWUL 1
6 GRACELLA ROSALIN R LIKA ENGA P NGADU OLU SARI PATIMAY 1
7 MARIA AURELLA LENDA P NGADU OLU KRISTINA RENDA 1
8 MELVIAN TAKA JANJI L NGADU OLU NINGSIH BOMBA LAPUR 1
9 SYARIF UMBU KATAUCU L 1
10 VIANUS U K L NGARAH L NGADU OLU INA MAGDALENA 1
11 YUYUN R P NJOLA P NGADU OLU HERLINA R KABIDA 1
12 ANGELO PETRUS L THOMAS L PRJ ASNAT TANTI NDAI NGANA PANDANGA 1
13 LESTARI NDEHI MBORU P SORU ASNI H NIPA 1
14 AERILYN BEVANIA OPUNG P NGADU OLU SULASTRI WERU 1
15 ALBETUS UMBU NGUNJU L NGADU OLU RINCE K MUNA 1
16 AMAR ARSIT L NGADU OLU MARLIN P MANGGUT 1
17 ANTRIO MISCEL MBARU MADA L NGADU OLU MARYENI P TANA 1
18 CRISTY ANGELYN KAWARANG P NGADU OLU KRISTINA TAMU INA 1
19 KEIZA ALEXANDRA HURU P NGADU OLU YANTI KANU 1
20 NADIRA R MBOMBA LAPUR L NGADU OLU DESINTA KONI KADI 1
21 VALASITA NJURUMANA P NGADU OLU FEBRIYANTI 1
22 ADORA ZILVANIA YANGGA P NGADU OLU MARINCE SOLI 1
23 GILDON U K LIMU L NGADU OLU HUTRIANI
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDM Langgaliru Nama petugas :
Desa/kelurahan : Praikaroku jangga Puskesmas : Puskesmas Lendiwacu
Tanggal : 27/05/2022 Kabupaten : Sumba Tengah

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) NIK ANAK Alamat NAMA IBU NIK IBU (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 AFLIANA THERESIA HEO 4/1/2015 7 P NGADU OLU YUNITHA LORO 1 SUDAH
2 ALITA YEMIMA BANI 23 MARET 2015 7 P NGADU OLU AGUSTINA PONGGO 1
3 ANDRI MORIS SALLU 1/29/2015 7 L 5317042901150001 PRJ MARIA WAHI MEHE 5317046805950002 1 SUDAH
4 BREDWAN LISTANTO 9/13/2015 7 L 5317041309150001 NGADU OLU FRINCE RAMBU ATA NDAWU 5317044609960002 1
5 EGI UMBU MEHANG KONDA 4/27/2015 7 L 5317042704150001 NGADU OLU MARY KAMBELA NGELUNG 5317046505770001 1 SUDAH
6 FRANSISKA CARMELIA NONA DAMARIS 2/11/2015 7 P PRJ MARIA DROSTE MENGE 1
7 GUMARA SETIAWAN PRATAMA 12 JULI 2015 6 L NGADU OLU MERLIN MAYI NGGIRI 1 SUDAH
8 GUNTUR MILLA MAWU 21 MEI 2015 7 L PDT ELISABET PIGA LILA 1
9 INDRI PADU LEMBA 1/4/2015 7 P NGADU OLU OCE HALI 1
10 MAIDEL UMBU RAWA 05 MEI 2015 7 L 5317040505150001 NGADU OLU FERNIWATI RANJA WALI 1
11 PRISKA LIDWINE MALO 07 MARET 2015 7 P NGADU OLU MIRA KAITA KAHA 1 SUDAH
12 REGEN UMBU PULU 17 JUNI 2015 6 L NGADU OLU MARGARETA HADA EMU 1
13 REYNAND PRATAMA U D TAY 21 AGUST 2015 6 L NGADU OLU YESTI RAMBU PADU LEMBA 1 SUDAH
14 RIONALDI UMBU RUNGA BILI 27 OKT 2015 6 L PRJ ALVIANA BALI ATE 1
15 SAPUTRA DENIS DOWA 17 DES 2014 7 L PRJ KATRINA W KAKA 1
16 SELVIA KARABU RONI 9/1/2014 7 P NGADU OLU YADA TAWURU MAY 5317046706760001 1
17 STEFANO A.G. KUMANIRENG 4/1/2015 7 L 5317040104150001 PRJ ARIANTJE MARIA MURRY 5317046808890004 1
18 TRILONI RAMBU LAWU NENDUR 02 JUNI 2015 7 P NGADU OLU YETI PADU LEMBA 1
19 TRYSTAN U L PATIMAY 24 OKT 2014 7 L NGADU OLU ANGRENI R EWUT 1
20 UMBU NAMU TANA 17 JULI 2015 6 L 5317041707160001 NGADU OLU NOVIANA MESANG 1
21 UMBU RAING DJEWALI 9/11/2015 6 L NGADU OLU ELISABET RAMBU LUBA MAJA 1
22 DIKKY DULA RAWANG 23 AGUS 2014 7 L NGADU OLU MERI YAKU DANGA 1
23 CATALEYA PRISCILLA KARANGGULIMU 10/13/2013 8 P 5317045310130001 NGADU OLU CYCILIA WALANGARA 5317046709800001 1
24 CHORDELYA RAMBU INGA HAWU 2/17/2014 8 P NGADU OLU YUBLINA KAKA 1
25 DOMINGGGUS KAREL KATANGA PAPILAYA 6/15/2014 8 L NGADU OLU IRMA SURYANI T MAYI 1
26 FLORESTIN SAPUTRI TOKU NGGEMU 9/16/2014 7 P 5317045609140001 NGADU OLU ELISABET RIJA WADANG 5317044606760005 1
27 GENNIKA PUTRA UMBU NDELU 2/2/2014 8 L 5317040202140001 NGADU OLU KUBA H IMA 5317046502800004 1
28 GILANG SETIAWAN LAIYA BILI 1/25/2014 8 L NGADU OLU LIA LAWA JATI 1
29 GODSE UMBU T PULU TATA 7/15/2014 8 L NGADU OLU HUTRIANI R KARERI TOGA 1
30 INTAN RAMBU PENDI NJOLA 5/14/2014 8 P NGADU OLU MARINCE SOLI 1
31 MENSI AHASWEROS UMBU TENGGU 5/5/2014 8 L PRJ YULIANA INA KII 1
32 MITHA RAMBU YAKU DANGA 2/6/2014 8 P NGADU OLU TAMU INA RAMBU KADUNGA 1
33 MUHAMMAD ARIF HIDAYATULLAH 1/9/2014 8 L 5317040901140001 NGADU OLU VIVI A ARAFAH 5317045909820001 1
34 STEVANIA PRAZETYAN TAMU INA 1/4/2014 8 P 5317044401140001 NGADU OLU RYANTI RAMBU NGOMA BELU 5317045312950001 1
35 UMBU DJAWA BARA 1/9/2014 8 L 5317040901140002 PRJ NUSBAN RAMBU ENDA 5317046001850001 1
36 MARCHEELO ALDREYN DJAMI PANJUNG 8/25/2014 8 L NGADU OLU MARGARETHA DJAMI 1
37 AIRAN SAGITA YAKU DANGA 12/3/2013 9 P PRJ MARIA LAWA JADI 5317045509000001 1
38 ALEXANDRO META P MBANI 8/14/2014 8 L PRJ MERLIN A LADU 1
39 ANANTA Y PAJOJANG 4/2/2011 10 L NGADU OLU MARCE TATU WADANG 1
40 ORLANDO NDENA NGGABA 12/6/2012 9 L 5317040612120001 NGADU OLU RINCE K MUNA 5317046202870003 1
41 PASKLIS UMBU L HAMBA ORA 5/6/2012 9 L 5317040605120001 NGADU OLU ESTHER R WADANG 5317045208830001 1 SUDAH
42 AGUSTINUS WAWO NONO 8/28/2013 9 L NGADU OLU YULIANA BILI 1
43 AGUSTHIN APRIANI AMELIA BILI 4/22/2013 8 P NGADU OLU SARCE R K RINGGU 1
44 ARNOLDUS SAPUTRA 3/19/2013 8 L 5317041903130001 NGADU OLU KRISTINA LADU MBANA 5312116806930001 1
45 ARYODENUS B OLASIUS MALU 4/4/2013 8 L PRJ KRISTINA BALI KAKA 5317044101870001 1
46 CARMELITA B R KUMANIRENG 7/20/2013 8 P 5317046007130001 PRJ ARIANTJE MARIA MURRY 5317046808890004 1
47 DORKAS DJIARA HEO 2/28/2013 8 P 5312106802130001 NGADU OLU YUNITHA LORO 53121005206920005 1
48 ERWIN BALLA JURUMANA 12/24/2014 8 L 5317042412120001 NGADU OLU LIDIA R LODA LONGGU 5317047105870001 1
49 GIZELLA ASTYN RAMBU ROKU 8/7/2013 8 P 5317044708130001 PRJ MARGARITHA SALOMIN LABOBAR 5317044510810003 1
50 KORNELIUS DILAN U RADA MBANI 10/15/2012 9 L PRJ NINDA HIPA 1
51 MARIO P FERIANA 2/23/2013 8 L NGADU OLU YUMINA LEDA BILI 1
52 MELANIA THERESIA OWA DAU 11/1/2012 9 P 5317054111120001 PRJ MARIA MILLA BANI 5317046709750001 1
53 ROSALINDA NDAI ATA RAMBU 4/23/2013 9 P 5317046304130001 NGADU OLU SEPRIANA MBOMBA LAPUR 5317047009810001 1
54 ZELANDIAN R MBALU MBADUK 8/4/2013 9 P 5317044608130001 NGADU OLU RUT ROKU WANGGU 5317046912850002 1
55 TIARA RAMBU MOHA 12/29/2012 9 P 5311036912120002 PRJ DIAN RAMBU NDAI NGANA 5311034601920001 1
56 CHREYSON KIANO PATIMAY 10/11/2012 9 L 5317041110120001 NGADU OLU NAOMI PONGGO 5317045611860001 1
57 RICHARDO UMBU WATJI 4/14/2013 8 L NGADU OLU MARGARETHA HADA EMU 1
58 IRON UMBU DJAWA TANA 7/22/2011 10 L NGADU OLU MARINCE SOLI 1
59 YUDIUS JAWA PULU WALI 2/3/2011 10 L 5317040302110002 PRJ JELUK LADU MBANI 5317046006710001 1
60 ABI SHAHDIL U D HAMAPATY 4/7/2012 9 L 5317040704120001 NGADU OLU ANGRENI R EWUT 5317044409770001 1
61 ADEL RICHO RATU DAO 9/1/2012 9 L 5317040109120001 NGADU OLU ADRIANA R BANGI ATA 5317045304860001 1
62 KEVIN ALVANDI YANGGU 4/11/2012 9 L NGADU OLU FEBYANTI R T NALU 1
63 ANUGRAH DONBOSCO KABORANG 4/30/2012 9 L PRJ RAMBU NAI KONGA 1
64 FRIDOLYN A U NDELU 8/23/2013 8 L NGADU OLU YUBLINA KAKA 1
65 GIOVANO SAPUTRA WACI DETA 10/5/2011 10 L 5317040510110001 NGADU OLU RARA ENGA LIKA 5317045505610001 1
66 GLORIA AGUSTIN 8/7/2012 9 P NGADU OLU NINGSIH BOMBA LAPUR 1
67 JUDIKA LEONARD DJAWA 8/5/2012 9 L 5317040508120003 PRJ YULIANA R B NIHA 5311195807910001 1
68 LEONARD RHAMA B LAKA 11/6/2011 9 L NGADU OLU MARIA FRANSISCA LALI 1
69 LEONARD TANI KAPU 5/23/2012 9 L 5317022305120001 NGADU OLU YETI PADU LEMBA 5317024404830004 1
70 MAHARANI PANDA HUKI 3/14/2012 10 P 5317045403120003 PRJ ARIANCE R WANDAL 5317045301940002 1
71 MARCH ANTONIUS BILI 12/10/2011 10 L 5317041012110002 PRJ MARIA LADU MBANA 5317046702890002 1
72 MARFINUS LENDE 3/23/2012 10 L 5318052404120003 NGADU OLU KRISTINA RENDA 5318054410930003 1
73 NICKYTA R A PANDANGA 10/19/2012 9 P 5317045910120001 PRJ PETRONELA R K YOWA 5317044202840002 1
74 RAMBU ERY H A NDAWU 8/11/2011 10 P 5317045108110001 PRJ NUSBAN RAMBU ENDA 5317046001850001 1
75 TRADES CENTYA A R LIKA 3/3/2012 10 P NGADU OLU MARYATI R D RIAMA 1
76 UMBU DONDU HAMAPATY 5/21/2012 10 L 5317042105120001 NGADU OLU EMILIA HAMAPATY 5317044710750001 1
77 VIOLA NADIRA P NJAIWU 5/16/2012 10 P NGADU OLU MERLIN RAMBU B ORU 1
78 YONATHAN BOLE HALI 3/29/2012 10 L 5317042903120002 NGADU OLU OCE HALI 5317045610940001 1
79 ARDONOLDUS K G S MALO 5/11/2011 10 L PRJ KRISTINA BALI KAKA 1
80 ALFRENO DINA TATA 4/24/2011 11 L 5317040204110001 NGADU OLU MARYENI PEKU TANA 5311185801870001 1
81 AHAS UMBU NDAHA 7/15/2010 11 L 5317041507100004 PDT KATRINA HOI LELA 5317046904690002 1
82 ANGGRINI RAMBU LADU 8/18/2010 11 P 5317045808100001 PRJ YUNI NDAI MBANA 5317046907770002 1
83 ANANDA P R NGANA 3/25/2011 10 P NGADU OLU ANDRITAIN INA WATJI 1
84 AREL UMBU KAPUDA KARANU 1/27/2011 11 L 5317042701110002 NGADU OLU ARYANTI T LEKU 5317045208880001 1
85 DINO SAPUTRA UMBU KONDANG 6/7/2010 11 L 5317040706100001 NGADU OLU MARIA KAHI LEBA 5317045009870001 1
86 FERNINA RAMBU D J PAPILAYA 7/21/2011 10 P NGADU OLU IRMA SURYANI T MAYI 1
87 GHEBRIAN M MALO 1/23/2011 11 L 5317042301110001 NGADU OLU MIRA KAITA KAHA 5317045606860003 1
88 NADINE R R WADANG 10/4/2011 11 P 5317045004110001 NGADU OLU RUT ROKU WANGGU 5317046912850002 1
89 NATASYA C HURU 11/27/2010 11 P 5317046712100001 NGADU OLU YANTI KANU 5317046204850002 1
90 PRISTIANO S T MALOTUNG 10/19/2010 11 L 5317041910100001 NGADU OLU LIDIA LALI NGONGO 5317044707950001 1
91 RICHARD PUTRA NGONGO 3/15/2011 11 L NGADU OLU LEDA MILA 1
92 ADINDA YAKU DANGA 8/30/2010 11 P PDT TONDA MBITU 1
93 NIKHITA R R HANA 7/6/2010 11 P PRJ YOHANA R ANA RARA 1
94 NONCE NGANA ANA HAWU 12/13/2010 11 P PDT KAHI NGGAJUNG 1
95 VITRIA A DJAWA 7/20/2010 11 P PRJ NOVITA R T HANA 1
 15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDM Pahomba Nama petugas :
Desa/kelurahan : Praikaroku jangga Puskesmas : Puskesmas Lendiwacu
Tanggal : 30/05/2022 Kabupaten : Sumba Tengah

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) NIK ANAK Alamat NAMA IBU NIK IBU (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 DIAN RAMBU TADA 8/28/2014 P 5317046808140002 PRAI KAROKU JANGGA RAMBU ANA RAMBU 5317043107760002 1
2 TESALONIKA K A DJAWA 8/11/2015 P 5317045108150001 PRAI KAROKU JANGGA DEBI BANJA ORU 5317045212880002 1
3 LEO MBANI 7/11/2015 L 5317041107150001 PRAI KAROKU JANGGA DEWI TANGGU HANA 5317045106950001 1
4 UMBU TONGA RANJA AMAH 8/21/2014 L 5317042108140001 PRAI KAROKU JANGGA SERLINA R INDA 5311056407850001 1
5 EUNIKE PASKRI LADO 6/7/2015 P 5317044706150001 PRAI KAROKU JANGGA CHRISTINA NGONGO 5317047112760006 1
6 ARFIN K WALANGARA 8/21/2013 L PRAI KAROKU JANGGA ESTER ENGALIKA 1
7 ARGAN HOHU RANJA WALI 12/15/2014 L PRAI KAROKU JANGGA NOTI DJUDI MBARU 1
8 DIMAS HABUKU REHI 7/11/2013 L PRAI KAROKU JANGGA FEBRIANA H RAWU
9 NOPEN K T REDU 11/2/2013 L PRAI KAROKU JANGGA KAHI BANGU
10 UMBU GILANG T AWANG 8/21/2014 L PRAI KAROKU JANGGA INTAN KARERI 1
11 UMBU YABBU R AMAH 2/28/2014 L PRAI KAROKU JANGGA RAMBU ANA MOTOR
12 ARFAN H TANGGU KONDA 7/21/2015 L PRAI KAROKU JANGGA RIL KONGA WANU
13 ARTUR UMBU BOLU 2/4/2014 L 5317040402140001 PRAI KAROKU JANGGA YULIANA BHA 5317046211880001 1
14 AUDRI PEKA YOLI 10/6/2015 P PRAI KAROKU JANGGA APLIANA T HANA 1
15 AYU AYASNI T WUHU 9/23/2014 P PRAI KAROKU JANGGA MARIA LAWA JATI 1
16 FIRSTY JELINANSES R A DJAMA 8/17/2013 P 5317045708130001 PRAI KAROKU JANGGA AGUSTINA RAMBU TATU 5311030508920001 1
17 FLORENSA BANJA ORU 11/29/2013 P PRAI KAROKU JANGGA RINI DAUKU IRU 1
18 IVAN R R NDIMA 8/18/2014 L PRAI KAROKU JANGGA
19 NATALIA TANGGU HIANA 12/23/2013 P 5317046312130001 PRAI KAROKU JANGGA ELISABET UTANG MADUK 5317044107820027 1
20 SERGIO B U MEMANG 8/19/2013 L PRAI KAROKU JANGGA ADRIANA GUNA MANGGIL 1
21 UMBU T RETANG 10/22/2013 L 5317042210130001 PRAI KAROKU JANGGA HERLINA RAMBU HANA 5317044909840003 1
22 MELI L WANDAL P PRAI KAROKU JANGGA PAULINA T MBITU 1
23 MARVEL LANDU AMAH 5/22/2013 L 5317042205130001 PRAI KAROKU JANGGA YUNI LEMBA RANI 5311037101940001 1
24 TRITARIA M NGGUNA P PRAI KAROKU JANGGA DAMARIS K HARA 1
25 ANDRI S SAINGO 4/25/2013 L 5312042504130002 PRAI KAROKU JANGGA YOHANA BILI 5312043112740016 1
26 JESIKA KAHI NDOKU 7/2/2013 P 5317040207130003 PRAI KAROKU JANGGA DIANA BANJA ORU 5317045808860002 1
27 ARIL RADA MURI 4/27/2013 L 5317042704130001 PRAI KAROKU JANGGA YUSFINA KAHI TEMBA 5317046610850001 1
28 UMBU YEWA 4/11/2013 L 5317041104130001 PRAI KAROKU JANGGA PUTRI H ENDA 5317045302820001 1
29 DERLIANI DABI TAMAR 1/20/2012 P PRAI KAROKU JANGGA DIANA B LAPUR 1
30 PELISITA P A MBAI PRAI KAROKU JANGGA JEKLIN R TEBA
31 APRILIANDO L REHI 4/3/2011 L 5317040304110002 PRAI KAROKU JANGGA FIRAS K YOWA 5317045402840001 1
32 APRIL K AJI 4/1/2012 P 5317044104120001 PRAI KAROKU JANGGA MUNGGUL K YOWA 5317044512770002 1
33 CLARENSITA Y R P NGARA 4/22/2012 P PRAI KAROKU JANGGA 1
34 DELON C K YANI 12/18/2012 L 5317041812110001 PRAI KAROKU JANGGA RAMBU RIMBANG 5317045206650001 1
35 ENJELWATI W HEWUL P PRAI KAROKU JANGGA
36 FENINA L MBANA 12/12/2011 P PRAI KAROKU JANGGA 1
37 LUDA ATTA NDEWA 8/12/2012 P PRAI KAROKU JANGGA 1
38 EODIA PASKRI LADO 4/29/2011 P 5317046904110001 PRAI KAROKU JANGGA CHRISTINA NGONGO 5317047112760006 1
39 ERLIN DANGA LILA P PRAI KAROKU JANGGA
40 EVA HOY P PRAI KAROKU JANGGA
41 FITTRI R NAHA P PRAI KAROKU JANGGA
42 MIRANTI RAMBU NDAY 12/8/2010 P 5317047112100001 PRAI KAROKU JANGGA RAMBU ANA RAMBU 5317045612720002 1
43 MARKUS NUBA TONIS L PRAI KAROKU JANGGA
44 RADEN S U M KARENJI 6/30/2011 L 5317047006110001 PRAI KAROKU JANGGA RAMBU LINGGA 5317045406750001 1
45 RISAL K R MBANI L PRAI KAROKU JANGGA
46 YULES K JAWA L PRAI KAROKU JANGGA
47 EFANDI K NAMU WALI 10--7-2010 L PRAI KAROKU JANGGA DAMARIS K HARA 1
48 ALEXANDRO PEKA BANI 8/14/2011 L 5317041408110001 PRAI KAROKU JANGGA MERLIN ANA LADU 5317047112810002 1
49 ENGKI KATAUCU MARAWU 3/10/2026 L 5317041003160001 PRAI KAROKU JANGGA MERLIN ANA LADU 5317047112810002 1
50 ADNANWILDER P. HUKI 6/21/2016 L 5317042106160002 PRAI KAROKU JANGGA ARIANCE R. WANDAL 5317045301940002 1
51 FITRIA ALINQA DJAWA 8/27/2010 P PRAI KAROKU JANGGA NOVITA R. T. HANA 1
52 ANGELO PETRUS L. THOMAS ASNAT TANTI ND. PANDANGA 1
53 1
54 1
55 1
56 1
57 1
58 1
59 1
60 1
61 1
62 1
63 1
64 1
65 1
66 1
67 1
68 1
69 1
70 1
71 1
72 1
73 1
74 1
75 1
76 1
77 1
78 1
79 1
80 1
81 1
82 1
83 1
84 1
85 1
86 1
87 1
88 1
89 1
90 1
91 1
92 1
93 1
94 1
95 1
 15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)