レ

Pi爾鍾回R]INTA菫 亜A薄奪PATE欝 難襲
￨・

INAHAsJ
菫El働亀亜AITAN PI要鷹ユ G
=要
酵
=SA S=A SATU

Sユ週
￨ミ:』lξ IEl⊆Eコ !:!!ユ ヨ 塾:L二
!』:L!L!I:≧L二 !L塾 lE塾 IKAH
1園1里 :コ !」 1二 :コ

:ゞ 0:470/322f′ //2003/2021
`生

Yal■ g berta_nda tatlgan dibawah illl′ lukurn Tlla Desa Sea Satu Kecanlatan Pineleng
[―

Kabupaten Minallasa)Dellgan inilnenerangkan bah、 va :

Nama :G10VANNI MAXWEL5UHARSON0

fenis Kelamin l Laki― laki
Tempaf Tanggal Lahir l Manado,06〔 〕ktober 2002
NIK 17104010610030001
聰Varga Negara :Indonesia
Againa l Kristen

StatuS PeFkaWiILan l BeluIII K,awin

Pekeriaan i Pelalar

Alainat il〕 lesa Sea Satu

Keteraュ gan Lall堕 ユエ旦二

1 ∵■をlg berSangkutan terSebLtt di ataS benar Penduduk dan BerdOrniSili di I)eSa Sea Satu laga
・
｀I Kecanヽ atan Pinelens Kabupaten lν linahasa.
2.5サ laniutrliヽ ・a oitel‐ allgkan bahル va yang bersangkutan tersebut di atas hingga surat irli
ヽ
こlktttlarkan adalah benar lBIelu]餞 Me慟 Lilka]h`

Denlikian surat keterangallini dibllat untuk digむ nakan sebagainlana rnestinya,

: Desa Sea Satu

15 April

TOMBILING,SH