DESA : LASARA BAHILI

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

NO TANGGAL NAMA LENGKAP UMUR ( th ) L/P

PHBS
1 AHONOTA OMASIO HULU 64 L 1
2 INSYAF HATI MADUWU 47 P 1
3 YOHANES PUTRA HULU 21 L 1
4 INTAN DELVIANA HULU 24 P 1
5 NELVIKA GLORIA HULU 8 P 1
6 ANDI FEBRIANTO HULU 37 L 1
7 LENIRIANG ZANDROTO 37 P 1
8 ENGEL KRISTINA HULU 13 P 1
9 SRIJAYANTI HULU 15 P 1
10 MEIMAN JAYA HULU 17 L 1
11 SAMAZATULO HALAWA 38 L 1
12 YUDIRIA GIAWA 39 P 1
13 SEPTIYUNUS HALAWA 17 L 1
14 YANALIA HALAWA 11 P 1
15 ANGELINA HALAWA 10 P 1
16 FEBERIANI HALAWA 10 P 1
17 FATIZATULO ZEBUA 56 L 1
18 YUSRIANI ZEBUA 54 P 1
19 DANDY ANUGERAH CHRISTY BALIZATO ZEBUA 23 L 1
20 SALLY ADE TRILISTIANY ZEBUA 27 P 1
21 BILL RANDY CHANDRA ZEBUA 22 L 1
22 AMONIO ZEBUA 48 L 1
23 MILIANI ZAI 46 P 1
24 DIAN SANDY DIAKEN ZEBUA 14 L 1
25 GLORY MAGDALENA PUTRI ZEBUA 17 P 1
 LAPORAN PENYULUHAN INDIVIDU

TOPIK

DESA SIAGA UKBM KESLING GIZI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 TOPIK

PENYAKIT MENULAR KESEHATAN LANSIA KESEHATAN SEKOLAH PENGOBATAN TRADISIONAL

1
1
1
1
KESWA NAPZA
 LAPORAN KUNJUNGAN PHBS RUMAH TANGGA YANG DIPANTAU/DIBINA

Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI

Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

INDIKATOR PHBS KESIMPULAN

No NAMA KK Pertolongan
Menimbang Ketersediaan Cuci tangan Jamban Pemberantasn Makan Buah dan
persalinan oleh Asi Eksklusif Olah Raga Tidak merokok BER PHBS TIDAK BER PHBS
bayi dan balita air bersih pakai sabun Sehat Jentik sayur tiap hari
tenaga kesehatan

1 AHONOTA OMASIO HULU 1 1 1 11 1 1

2 ANDI FEBRIANTO HULU 1 1 1 1 1 1 1
3 SAMAZATULO HALAWA 1 1 1 1 1 1
4 FATIZATULO ZEBUA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 AMONIO ZEBUA 1 1 1 1 1 1
6 ROSALI NDRURU 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah

Gunungstoli, JANUARI 2019

Pj Desa LASARA BAHILI

YULIA ROMETA, AM.KEB

PENGATUR
NIP. 19900713 201704 2 002
 LAPORAN KELUARGA YANG MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Nama Desa/Kelurahan :
Penanggungjawab :
Bulan / Tahun :

Jenis Kartu Tidak

No NAMA (Penduduk) BPJS BPJS Punya
BPJS (PBI) Askes JamKes
(Mandiri) (Jamkesda)
1 AHONOTA OMASIO HULU 1
2 INSYAF HATI MADUWU 1
3 YOHANES PUTRA HULU 1
4 INTAN DELVIANA HULU 1
5 NELVIKA GLORIA HULU 1
6 ANDI FEBRIANTO HULU 1
7 LENIRIANG ZANDROTO 1
8 ENGEL KRISTINA HULU 1
9 SRIJAYANTI HULU 1
10 MEIMAN JAYA HULU 1
11 SAMAZATULO HALAWA 1
12 YUDIRIA GIAWA 1
13 SEPTIYUNUS HALAWA 1
14 YANALIA HALAWA 1
15 ANGELINA HALAWA 1
16 FEBERIANI HALAWA 1
17 FATIZATULO ZEBUA 1
18 YUSRIANI ZEBUA 1
19 DANDY A.C.Y BALIZATO ZEBUA 1
20 SALLY ADE TRILISTIANY ZEBUA 1
21 BILL RANDY CHANDRA ZEBUA 1
22 AMONIO ZEBUA 1
23 MILIANI ZAI 1
24 DIAN SANDY DIAKEN ZEBUA 1
25 GLORY MAGDALENA PUTRI ZEBUA 1
26 EBEN EZER LAPDIRA BENA ZEBUA 1
27 ADVENTINI SOLOMASI ZEBUA 1
28 ROSALI NDRURU 1
29 SUDINA TAFONAO 1
30 PUTRA NDRURU 1
31 JUNIANI NDRURU 1
32 TITIANIS NDRURU 1
33 MARIANI NDRURU 1
34 YOELI FATI NDRURU 1
35 YAFETI NDRURU 1

Jumlah 30 5
Gunungsitoli, JANUARI 2019
Pj. Desa LASARA BAHILI
Nb :
1) Dilaporkan setiap bulan
2) Lampirkan Fc KTP/KK Keluarga (bila ada)
Apabila tidak ada anjurkan agar dapat segera di urus
3) Lampirkan Fc KIS/Askes perorangan YULIA ROMETA, AM.KEB
PENGATUR
NIP. 19900713 201704 2 002
 LAPORAN PERTAHUN MITRA KERJA
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGS

Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI

Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

Jumlah Mitra Kerja

Jenis Mitra
No Nama Mitra Kerja
Kerja Yang Berpotensi Yang Berperan Serta
1 2 3 4 5

Jumlah
Keterangan Pengisian Tabel:
Kolom 1 : nomor urut
Kolom 2 : berisi nama Jenis Mitra Kerja (Dunia Usaha/Swasta/Lintas Sektor)
Kolom 3 : jumlah mitra kerja yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah mitra kerja yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama mitra kerja yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan mitra kerja
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan

Nb : Dilaporkan setiap tahun/apabila ada kemitraan baru dan lampirkan MoU atau perjanjian kerjasama dgn mitra kerja
TRA KERJA
AMATAN GUNUNGSITOLI

Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Kemitraan

6 7

Gunungsitoli, JANUARI 2019

giatan promosi kesehatan Pj. Desa LASARA BAHILI

YULIA ROMETA, AM.KEB

ama dgn mitra kerja PENGATUR
NIP. 19900713 201704 2 002
 LAPORAN PERTAHUN KEBIJAKAN PUBLIK TENTANG KESEHATAN
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI

Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

No Jenis Kebijakan No. SK Tahun

N I H I L

Jumlah
Nb :
1) Dilaporkan setiap tahun/setiap ada kebijakan baru)
2) Lampirkan SK Kades/Lurah tentang kebijakan publik
3) Lampirkan bukti lain ttg pelaksanaan kebijakan publik
PUBLIK TENTANG KESEHATAN
KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Tentang

I L

Gunungsitoli, JANUARI 2019

Pj. Desa LASARA BAHILI

YULIA ROMETA, AM.KEB

PENGATUR
NIP. 19900713 201704 2 002
 LAPORAN PERTAHUN PERAN SERTA ORGANISASI KE
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GU
Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI
Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

Jumlah ORMAS
JENIS Yang Yang
No ORMAS Berpoten Berperan
si Serta
1 2 3 4

1 PKK 1 1

Jumlah

Keterangan Pengisian Tabel:

Kolom 1 : nomor urut
Kolom 2 : berisi nama Jenis Ormas (Agama, Wanita, Pemuda, NGO, dll)
Kolom 3 : jumlah organisasi yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
Nb : Dilaporkan setiap tahun/apabila ada kemitraan baru dan lampirkan MoU atau perjanjian kerjasama dgn Orm
AHUN PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN
H UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI
ARA BAHILI
IA ROMETA, AM.KEB
UARI 2019

Bentuk
Nama Organisasi Kemitraan

5 6

PKK

Gunungsitoli, JANUARI 2019

uda, NGO, dll) Pj. Desa LASARA BAHILI
uk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
n promosi kesehatan
promosi kesehatan
kan dengan organisasi
di fokus kemitraan YULIA ROMETA, AM.KEB
 PENGATUR
aan baru dan lampirkan MoU atau perjanjian kerjasama dgn Orm NIP. 19900713 201704 2 002
EMASYARAKATAN
UNUNGSITOLI

Ruang Lingkup Kemitraan

itoli, JANUARI 2019

LASARA BAHILI

ROMETA, AM.KEB
900713 201704 2 002
 LAPORAN MEDIA PROMOSI
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI

Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK MEDIA INTERNET

No
Jenis Media Tentang Jenis Media Tentang Jenis Media

Nb : Gunungsitoli, JANUARI 2019

1) Dilaporkan setiap bulan Pj. Desa LASARA BAHILI
2) Lampirkan bukti media promosi kesehatan
3) Lampirkan bukti penggunaan media promosi kesehatan
4) Lampirkan Umpan balik tentang media promosi kesehatan

YULIA ROMETA, AM.KEB

PENGATUR
NIP. 19900713 201704 2 002
NGSITOLI

MEDIA INTERNET
Tentang

sitoli, JANUARI 2019

LASARA BAHILI

ROMETA, AM.KEB

900713 201704 2 002

 LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Nama Desa/Kelurahan : LASARA BAHILI

Penanggungjawab : YULIA ROMETA, AM.KEB
Bulan / Tahun : JANUARI 2019

Sasaran Capaian
No Jenis Kegiatan Bulan Bulan Bulan TOTAL
ini % %
Ini Lalu
1 Penyuluhan Kelompok Luar Gedung Puskesmas a.l. :
a. Pasar/Pekan/Desa
b. Rumah Ibadah a.l. :
1) Gereja
2) Mesjid
3) Vihara
4) dll
Jumlah
c. Organisasi
1) Wanita
2) Pemuda
3) Profesi
4) dll
Jumlah
d. Institute Pendidikan
1) PAUD/TK
2) SD-Sederajat
3) SMP-Sederajat
4) SMA-Sederajat
e. UKBM
1) Poskestren
2) Posbindu PTM
3) Posyandu Lansia
4) Posyandu 2
5) Pos TB Desa
6) Posmaldes
7) Pokmair
8) Pos UKK
Jumlah 2
2 Penyuluhan Tentang :
a. PHBS 1
b. Desa Siaga
c. UKBM
d. Kesehatan Lingkungan 1
e. Kesehatan Ibu/Bayi/Balita 1
f. Gizi 1
 g. Penyakit Menular
h. Penyakit Tidak Menular
i. Kesehatan Lanjut Usia 1
j. Kesehatan Sekolah
k. Pengobatan Tradisional,
l. Alternatif
Kesehatandan
JiwaKomplenter
m. Penggunaan NAPZA
Jumlah 5

Nb : Gunungsitoli, JANUARI 2019

1) Dilaporkan setiap bulan Pj. Desa LASARA BAHILI
2) Lampirkan Jadwal Penyuluhan/Sosialisasi Bulanan
3) Lampirkan Materi Penyuluhan/Sosialisasi
4) Lampirkan Undangan Penyuluhan/Sosialisasi
5) Lampirkan Notulen Penyuluhan/Sosialisasi
6) Lampirkan Foto Kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi YULIA ROMETA, AM.KEB
7) Lampirkan Rekapan Umpan Balik dari masy. Tentang Penyuluhan/SosialisaPENGATUR
8) Lampirkan Hasil Pelaksanaan Penyuluhan/Sosialisasi (Laporan ini/LPD) NIP. 19900713 201704 2 002
9) Lampirkan RTL kegiatan Penyuluhan/Sosialisasi
TOLI

%
01704 2 002