Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a)

Kelas : 7 dan 8 Semester : I (Ganjil)

Nama Sekolah : Mts Al_Baitul Qadim Airmata Tahun Ajaran: 2019/2020
Nama Puskesmas Pembina : Puskesmas Kupang Kota
Kota : Kupang
Pemantauan TTD
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET
No Nama Siswi Nomor Induk Siswi
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 ATIKA ASYAIDA 1 1 1 1 1 1 1 1
2 HAWANIA 1 1 1 1 1 1 1 1
3 SALSABILAH CINTA 1 1 1 1 1 1 1 1
4 BUNDA KHADIJAH 1 1 1 1 1 1 1 1
5 DIANA ISNAIN 1 1 1 1 1 1 1 1
6 NURLAILA IBRAHIM 1 1 1 1 1 1 1 1
7 RAHIMA IJATUN 1 1 1 1 1 1 1 1
8 REVIANA FADILA 1 1 1 1 1 1 1 1
9 RIRIN DWI INDAH 1 1 1 1 1 1 1 1
10 RENI DJAFAR 1 1 1 1 1 1 1 1
11 SAHARA 1 1 1 1 1 1 1 1
12 SITI FATIMAH 1 1 1 1 1 1 1 1
13 SUKKMA A LEWE 1 1 1 1 1 1 1 1
14 ZAHRA 1 1 1 1 1 1 1 1
15 WULANDARI PUTRI 0 0 0 0 0 0 0 0
16 RIZKY Z. BALICH 1 1 1 1 1 1 1 1
17
18
19
20
21
22

Total

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak Terima/Minum TTD
1 : Terima/Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):

Tanda Tangan Guru

Sahidastuti Ilyas Duru, S.Pd