Formulir Pemanta

Kelas : I IPS4
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan

TW - Lalu Bulan : Januari

Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Dapat
Jml Minggu
TTD
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Afifa 0 0 1 1 1 1
2 Hamidah 0 0 1 X 1 1
3 Zulaikhah 0 0 1 1 1 X
4 Vanny 0 0 1 1 1 X
5 Tiska 0 0 1 1 1 1
6 Indah 0 0 1 1 X 1
7 Kamelia 0 0 1 1 1 1
8 Riska 0 0 1 1 X 1
9 Tamara 0 0 1 1 1 1
10 Sinje 0 0 1 1 1 1
11 Intan 0 0 1 1 1 1
12 Aisya 0 0 1 1 1 1
13 Arum 0 0 1 1 1 1
14 Rindang 0 0 1 1 X X
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JUMLAH : 0

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan :I
Tahun : 2018

Bulan : Februari Bulan : Maret TW - Ini

ggu Minggu Minggu
Jml
Jml
Dapat
Minggu
TTD
V I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 12
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 12
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 12
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 X 1 1 - 1 1 X 1 1 13 10
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 12
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- 1 1 1 X - 1 1 1 1 X 13 11
- 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 13 13
- X X X 1 - 1 X X 1 1 13 6
166
 TOTAL KATEGORI
persentase mendapat TTD
Jml
Jml
Dapat ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
Minggu
TTD

22 23 24 25 26
13 13 1
13 12 1
13 12 1
13 12 1
13 13 1
13 10 1
13 13 1
13 12 1
13 13 1
13 13 1
13 13 1
13 11 1
13 13 1
13 6 1
166 1 1 12
 Formulir Pemanta
Kelas : I IPS4
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan

TW - Lalu Bulan : April

Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Dapat
Jml Minggu
TTD
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Afifa 13 13 1 1 1 1
2 Hamidah 13 12 X 1 1 X
3 Zulaikhah 13 12 1 1 1 1
4 Vanny 13 12 1 X X 1
5 Tiska 13 13 1 1 1 1
6 Indah 13 10 1 1 1 1
7 Kamelia 13 13 1 1 1 1
8 Riska 13 12 1 1 1 1
9 Tamara 13 13 1 1 1 1
10 Sinje 13 13 1 1 1 1
11 Intan 13 13 1 1 1 1
12 Aisya 13 11 1 1 1 1
13 Arum 13 13 1 1 1 1
14 Rindang 13 6 1 1 1 1
15 Atik 0 0 - - - -
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 X
27
28
29
30
 JUMLAH : 166

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : II
Tahun : 2018

Bulan : Mei Bulan : Juni TW - Ini

ggu Minggu Minggu
Jml
Jml
Dapat
Minggu
TTD
V I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- X 1 X 1 1 X 1 1 1 - 13 8
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 12
- X 1 1 1 X 1 1 1 1 - 13 9
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 X 1 1 1 1 1 1 - 13 12
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- - - - - - - 1 1 1 - 3 3
174
 TOTAL KATEGORI
persentase mendapat TTD
Jml
Jml
Dapat ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
Minggu
TTD

22 23 24 25 26
26 26 1
26 20 1
26 24 1
26 21 1
26 26 1
26 22 1
26 26 1
26 25 1
26 26 1
26 26 1
26 26 1
26 24 1
26 26 1
26 19 1
3 3 1
340 0 2 13
 Formulir Pemanta
Kelas : I IPS4
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan

TW - Lalu Bulan : Juli

Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Dapat
Jml Minggu
TTD
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Afifa 26 26 1 1 1 1
2 Hamidah 26 20 X 1 X 1
3 Zulaikhah 26 24 1 1 1 1
4 Vanny 26 21 1 X 1 1
5 Tiska 26 26 1 1 1 1
6 Indah 26 22 1 1 1 1
7 Kamelia 26 26 1 1 1 1
8 Riska 26 25 X 1 1 1
9 Tamara 26 26 1 1 1 1
10 Sinje 26 26 1 1 1 1
11 Intan 26 26 1 1 1 1
12 Aisya 26 24 1 1 X 1
13 Arum 26 26 1 1 1 1
14 Rindang 26 19 1 1 1 1
15 Atik 3 3 1 X 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 X
27
28
29
30
 JUMLAH : 340

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : III
Tahun : 2018

Bulan : Agustus Bulan : September TW - Ini

ggu Minggu Minggu
Jml
Jml
Dapat
Minggu
TTD
V I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 X 1 1 X 1 1 1 - 13 9
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 12
- 1 X 1 1 1 1 X 1 X - 13 9
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 12
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 X X X 1 1 X 1 - 13 8
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 X 1 X 1 - 13 10
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 13 13
- 1 X 1 1 X 1 X 1 1 - 13 9
173
 TOTAL KATEGORI
persentase mendapat TTD
Jml
Jml
Dapat ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
Minggu
TTD

22 23 24 25 26
39 39 1
39 29 1
39 36 1
39 30 1
39 39 1
39 34 1
39 39 1
39 33 1
39 39 1
39 39 1
39 39 1
39 34 1
39 39 1
39 32 1
16 12 1
513 0 3 12
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Kelas : I IPS4 Triwulan : IV
Nama Sekolah : SMUN Sidomulyo 2 Tahun : 2018
Nama Puskesmas Pembina : Plaosan
Nama Kabupaten/Kota : Magetan

TW - Lalu Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember

Minggu Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Minggu Jml Dapat
TTD
I II III IV V I II III IV V I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Afifa 39 39 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Hamidah 39 29 1 1 X 1 - 1 X 1 1 1 X 1 X 1
3 Zulaikhah 39 36 1 X 1 1 - 1 1 1 X 1 X 1 1 1
4 Vanny 39 30 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Tiska 39 39 1 1 X 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Indah 39 34 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kamelia 39 39 1 X 1 1 - 1 1 X 1 1 1 1 1 1
8 Riska 39 33 1 1 1 1 - 1 X 1 1 X 1 X 1 1
9 Tamara 39 39 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Sinje 39 39 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Intan 39 39 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Aisya 39 34 1 X X 1 - 1 X 1 1 1 X 1 X 1
13 Arum 39 39 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Rindang 39 32 1 X 1 1 - 1 X 1 X 1 1 1 1 1
15 Atik 16 12 1 1 1 1 - 1 1 1 1 X 1 1 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26 X
27
28
29
30
JUMLAH : 513

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
ram TTD Remaja Putri di Sekolah

Bulan : Desember TW - Ini TOTAL KATEGORI

Minggu persentase mendapat TTD
Jml Jml
Jml Dapat Jml Dapat ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
Minggu Minggu
TTD TTD
V
19 20 21 22 23 24 25 26
- 13 13 52 52 1
- 13 9 52 38 1
- 13 10 52 46 1
- 13 9 52 39 1
- 13 12 52 51 1
- 13 12 52 46 1
- 13 11 52 50 1
- 13 10 52 43 1
- 13 13 52 52 1
- 13 13 52 52 1
- 13 13 52 52 1
- 13 8 52 42 1
- 13 13 52 52 1
- 13 10 52 42 1
- 13 12 29 24 1
168 681 0 2 13
 Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
Nama Sekolah : SMPN 2 Dagangan Tahun : 2019
Nama Puskesmas Pembina : Jetis
Nama Kabupaten/Kota : Madiun

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD

No. Kelas
Jumlah Siswi ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 VII A 10 1 1 12 0 2 13 0 3
2 VII B 10
3 VII C 10
4 VIII A 10
5 VIII B 10
6 VIII C 11
7 IX A 11
8 IX B 11
9 IX C 11
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas
auan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas

TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

12 13 14 15
12 0 2 13

:
:
:
:
:
 Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
Nama Puskesmas Pembina : Jetis Tahun : 2019
Nama Kabupaten/Kota : Madiun

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD

No. Nama Sekolah

Jumlah Siswi ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SMPN 2 Dagangan 192 1 1 12 0 2 13 0 3 12 0 2 13
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut :
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas :
:
:
:
 Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Kabupaten/Kota
Nama Kabupaten/Kota : Magetan Tahun : 2018

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD persentase mendapat TTD

No. Puskesmas
Jumlah Siswi ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SMUN Sidomulyo 2 15 1 1 12 0 2 13 0 3 12 0 2 13
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom Jumlah Siswi terbanyak pada tahun ini di kelas tersebut :
Kolom 4 - 15 diisi dengan jumlah siswi yangmendapat TTD sesuai dengan persentasenya di masing-masing kelas :
:
:
:
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Provinsi

Nama Provinsi : Tahun :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah persentase mendapat TTD persentase Minum TTD persentase mendapat TTD persentase Minum TTD persentase mendapat TTD persentase Minum TTD
No. Nama Kabupaten/Kota
Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Keterangan: Catatan stok:

Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
yang masuk kategori tersebut 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
Catatan :
Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Provinsi

TW 1 - TW 4
persentase mendapat TTD persentase Minum TTD

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
 Tabel Perhitungan Persentase Pemberian TTD

No Jumlah persentase mendapat TTD

Minggu ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%
1 52 ≤ 26 27-41 ≥ 42
2 51 ≤ 25 26-40 ≥ 41
3 50 ≤ 25 26-40 ≥ 41
4 49 ≤ 24 25-39 ≥ 40
5 48 ≤ 24 25-38 ≥ 39
6 47 ≤ 23 24-37 ≥ 38
7 46 ≤ 23 24-36 ≥ 37
8 45 ≤ 22 23-36 ≥ 37
9 44 ≤ 22 23-35 ≥ 36
10 43 ≤ 21 22-34 ≥ 35
11 42 ≤ 21 22-33 ≥ 34
12 41 ≤ 20 21-32 ≥ 33
13 40 ≤ 20 21-32 ≥ 33
14 39 ≤ 19 20-31 ≥ 32
15 38 ≤ 19 20-30 ≥ 31
16 37 ≤ 18 19-29 ≥ 30
17 36 ≤ 18 19-28 ≥ 29
18 35 ≤ 17 18-28 ≥ 29
19 34 ≤ 17 18-27 ≥ 28
20 33 ≤ 16 17-26 ≥ 27
21 32 ≤ 16 17-25 ≥ 26
22 31 ≤ 15 16-24 ≥ 25
23 30 ≤ 15 16-24 ≥ 25
24 29 ≤ 14 15-23 ≥ 24
25 28 ≤ 14 15-22 ≥ 23
26 27 ≤ 13 14-21 ≥ 22
27 26 ≤ 13 14-20 ≥ 21
28 25 ≤ 12 13-20 ≥ 21
29 24 ≤ 12 13-19 ≥ 20
30 23 ≤ 11 12-18 19
31 22 ≤ 11 12-17 ≥ 18
32 21 ≤ 10 11-16 ≥ 17
33 20 ≤ 10 11-16 ≥ 17
34 19 ≤9 10-15 ≥ 16
35 18 ≤9 10=14 ≥ 15
36 17 ≤8 9-13 ≥ 14
37 16 ≤8 9-12 ≥ 13
38 15 ≤7 8-12 ≥ 13
39 14 ≤7 8-11 ≥ 12
40 13 ≤6 7-10 ≥ 11
41 12 ≤6 7-9 ≥ 10
42 11 ≤5 6-8 ≥9
43 10 ≤5 6-8 ≥9
44 9 ≤4 5-7 ≥8
45 8 ≤4 5-6 ≥7
46 7 ≤3 4-5 ≥6
47 6 ≤3 4 ≥5
48 5 ≤2 3-4 ≥5
49 4 ≤2 3-3 ≥4
50 3 ≤1 2 3
51 2 ≤1 1 2
52 1 0 1