Pada jam 09.30 pagi hari ini, Saudara sebagai dokter di Puskesmas Ketandan
Wetan menemukan bahwa lemari pendingin tempat penyimpanan vaksin tidak
dilakukan monitoring suhu sejak 3 hari yang lalu, dan suhu yang Saudara lihat
pada saat itu adalah 10° C. Pada pagi hari ternyata 3 bayi mendapat vaksinasi
campak, yaitu Bayi Anton dari Desa Kepuh Wetan usia 9 bulan anak dari Ny.
Hartono(No RM: 06-00253-04), Bayi Andi dari Desa Kepuh Selatan usia 9 bulan
anak dari Ny. Karsidi (No RM 07-00456-05), dan bayi Susilowati Anak dari desa
Sucen anak dari Ny. Karsono (No RM: 08-00612-05).
Susun laporan terhadap kasus tersebut kepada Kepala Puskesmas dan Tim
Keselamatan Pasien.
Kasus 2
Ternyata pasien tersebut, yang bernama: Bp. Susilo (tanggal lahir 16 April 1950,
No RM 09-00378-01, dari Desa Candi Wetan Kecamatan Sidorejo) habis minum
obat tablet alprazolam 0,5 mg dan tablet cimetidine 400 mg, yang diresepkan
oleh dokter Nugroho, karena gangguan lambung dan kecemasan, kurang lebih 20
menit yang lalu segera setelah mendapat obat dari Farmasi Puskesmas. Baik
dokter yang memeriksa maupun petugas farmasi tidak memberikan penjelasan
tentang indikasi maupun risiko dari obat pada pasien maupun anak perempuan
yang mengantar pasien tersebut.
Buat Laporan kejadian tersebut kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim
Keselamatan Pasien.