PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/375/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Fhiony eltavia Zendri

NIK : 1312056006180001

Tempat Tanggal Lahir : Kinali/20 Juni 2018

Alamat : Air Meruap Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit OMSK (Otitis Media

Supuratif Kronik).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 13 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/380/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : M. JUNER

NIK : 1312050303760008

Tempat Tanggal Lahir : Lb Anau / 03 Maret 1976

Alamat : Lubuk Anau Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Ulkus Peptikum .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 14 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 391 /PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Ny. Tatik Lestari

NIK : 1312054911910005

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap /09 November 1991

Alamat : Air Meruap Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, Ibu hamil G4P3A0H3 dengan usia kehamilan

belum cukup bulan / Preterem ( 33-34 mg ) dan mengeluarkan air-air
(Ketuban) pecah sejak pukul 05.00 WIB
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 16 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 392 /PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Saidah

NIK : 1312054308830004

Tempat Tanggal Lahir : Padang Sidempuan/03 Agustus 1983

Alamat : Sidodadi Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, Pasien mengalami depresi dengan gajala sering

termenung, kehilangan semangat, adanya bisikan bunuh diri, marah-marah.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 16 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/431/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Sidi Naumar

NIK : 1312051101520001

Tempat Tanggal Lahir : Bc Basung/11 Januari 1952

Alamat : Rajang jorong Langgam Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Episklera Bleeding.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 22 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/435/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Rosma Jamil

NIK : 1312056705480002

Tempat Tanggal Lahir : Mandiangin/20 Januari 1944

Alamat : Kp. Dalam jorong Langgam Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit HHD (Hypertensive

Heart Disease).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 23 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/438/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nur bay

NIK : 1312057112660015

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Balai/31 Desember 1966

Alamat : Panco Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Post Stroke.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 23 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/526/PKM-KNL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nurlaili

NIK : 1312054502620002

Tempat Tanggal Lahir : Bonjol/05 Februari 1962

Alamat : Simpang SKB Kinali, Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …glukoma……………

……………………………………………………………
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 28 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/534/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nova Rina

NIK : 1312054910840002

Tempat Tanggal Lahir : dr, Kilangan/09 Oktober 1984 1966

Alamat : Pasar Durian Kilangan Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… …………

susp. hypertiroid…………………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 02 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/538/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Bayar

NIK : 1312051404750005

Tempat Tanggal Lahir : Tapalan/14 April 1975

Alamat : Pasar Durian Kilangan Jorong

Langgam Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ………

burger deseases………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 02 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
Nip.19850520 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/569/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Imam Safe’i

NIK : 1312052510550001

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap/25 Oktober 1955

Alamat : Kampung Dalam Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ………………

……………..coronary artery disease…………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 06 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/588/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Sakerudin

NIK : 1312050510500002

Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Talang/05 Oktober 1950

Alamat : Bunut, Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ………

hearing loss + tinnitus………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Nomor : 445/589/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Rosnimar

NIK : 1312054501600002

Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Anau/05 Januari 1960

Alamat : Lubuak Anau jorong Langgam Saiyo

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ……

katarak……….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/590/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Juana

NIK : 1312054812600001

Tempat Tanggal Lahir : Koto Panjang/08 Desember 1960

Alamat : Koto Panjang jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ……chf

+ pjk………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/591/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Asni

NIK : 1312054507730001

Tempat Tanggal Lahir : Koto Panjang/05 Juli 1973

Alamat : Koto Panjang jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ………

hhd………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/593/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Kamsina

NIK : 1312055108660002

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kandang/11 Agustus 1966

Alamat : Durian Kandang jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………… ……

stroke…………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/599/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nuryanti

NIK : 1312057112821024

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi/31 Desember 1982

Alamat : Sidodadi, jorong Limau Puruik

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien ……G3P2A0H2………dg KPD…………

……………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 09 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/602/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yaffi Riziq Pratama

NIK : 1312052912160004

Tempat Tanggal Lahir : Padang/29 Desember 2016

Alamat : Air Rau, jorong VI Koto Selatan

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit……………………

………………………kelenjar getah bening……… ……………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 10 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Fia
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/610/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Anisa

NIK : 1312055005911010

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Lambah/10 Mei 1991

Alamat : Kp. Lambah Air Tabit, Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

……corpus alieum + keratitis……………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 14 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/611/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Magek

NIK : 1312051010590003

Tempat Tanggal Lahir : Kp. Kinali/10 Oktober 1959

Alamat : Rajang jorong Langgam, Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

………katarak……………….……………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 14 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/613/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Juli Eka Saputra

NIK : 1312050307951005

Tempat Tanggal Lahir : Sari Mulyo/03 Juli 1995

Alamat : Sarimulyo jorong Bangun Rejo

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

…LBP……………….……………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 14 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/614/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Erlina

NIK : 1312054506670005

Tempat Tanggal Lahir : Koto Alam/05 Juni 1967

Alamat : Alamanda Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

…Neuropathy + tth + Hnp……….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 15 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 620 /PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Agus Yarsianto

NIK : 1312051408980007

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Empat/14 Agustus 1998

Alamat : Sidodadi Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

… soft Tissue Tumor ……….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 16 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/628/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Siska Fatmawati

NIK : 1312055805930003

Tempat Tanggal Lahir : Sumber Agung/18 Mei 1993

Alamat : Koto Gadang jaya Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. …..

impacted teeth…………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 17 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Drg. Eramaili
19730524 200501 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/627/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Jariman

NIK : 1312050208730003

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap/02 Agustus 1973

Alamat : Air Rau jorong VI Koto Selatan

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ……………………. ….

of phalanx proximal middle finger + crush injury………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 17 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/632/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Karyono

NIK : 1312052510730001

Tempat Tanggal Lahir : Pd. Canduh/25 Oktober 1973

Alamat : Padang Canduh jorong Bangun Rejo

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

…………………bph………………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 20 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/658/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Upik

NIK : 1312056111680003

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Kurai/21 November 1968

Alamat : Kampung Kurai Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

…………fatty liver……………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/659/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Rahmad Taufiq

NIK : 1306060305880001

Tempat Tanggal Lahir : Sianok/03 Mei 1988

Alamat : Bateh Uba jorongLanggam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

…………epilepsy……………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/660/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Legiono
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

NIK : 1312050101700015

Tempat Tanggal Lahir : Jateng/01 Januari 1970

Alamat : Sidodadi Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……………pterigium………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Agustina

NIK : 1371015708950007

Tempat Tanggal Lahir : Mentawai/17 Agustus 1995

Alamat : Bangun Rejo jorong Padang Canduah

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

………dermatitis+disorder of skin…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 27 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. HelniaRahmadani
Nip.19850520 201412 2 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nuraini

NIK : 1312056611780001

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Jambu/26 November 1978

Alamat : Kampung Jambu Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

…… benign neoplasma of skin ………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 28 Maret 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Putri

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/684/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Pira Depita

NIK : 1312055101951009

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kandang/10 Januari 1995

Alamat : Durian Kandang jorong Sigunanti

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……hemorrhoid grade 3……………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 30 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/685/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Mutiara Putri Verani

NIK : 1312055611200010

Tempat Tanggal Lahir : Kinali/16 November 2020

Alamat : Durian Kandang jorong Sigunanti

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

………susp bronchopneumonia+GEA…………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 30 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/688/PKM-KNL/III/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Putri Susanti

NIK : 1312054807970003

Tempat Tanggal Lahir : Aur Serumpun/08 Juli 1997

Alamat : Lagan jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… abortus insipiens…………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 31 Maret 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/ /2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : …………………………………..

NIK : …………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………..

Alamat : …………………………………..

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

………………………………………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, ……………………………

Dokter UPT Puskesmas Kinali

……….…………………

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/749/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Siabik
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

NIK : 1312051711500001

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kandang/17 November 1950

Alamat : Air Meruap jorong Sigunanti

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… …neuropathy……………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/750/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Bustaner

NIK : 1312050102790010

Tempat Tanggal Lahir : Bancah Basung/01 Februari 1979

Alamat : Bancah Basung jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… ……………………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/751/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Hendri Soni

NIK : 1312051103660010

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Ampek/11 Maret 1966

Alamat : Kampung Kurai jorong Anam Koto

Utara Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… …chf…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/755/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Kaidar

NIK : 1312051109760001

Tempat Tanggal Lahir : Basung Indah/11 September 1976

Alamat : Sungai Balai Jorong VI Koto Selatan

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… …Hepatitis…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/756/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yelmi Faluvi

NIK : 1312051506000006

Tempat Tanggal Lahir : Padang Sapo/15 Oktober 2000

Alamat : Kubu Aru Jorong VI Koto Selatan

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… …Hepatitis…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/757/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Kamsinar

NIK : 1312055512850008

Tempat Tanggal Lahir : Basung Indah/15 Desember 1985

Alamat : Basung Indah jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… …Hepatitis…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/758/PKM-KNL/IV/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nurhalimah

NIK : 1312054102960005

Tempat Tanggal Lahir : Kp. Cubadak/ 1 Februari 1996

Alamat : Kampung Cubadak Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan G1P0A0H0 inpartu kala 1

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/769/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Parisal
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

NIK : 1312050708850007

Tempat Tanggal Lahir : Ladang Panjang/07 Agustus 1985

Alamat : Padang Kadok jorong VI Koto Selatan

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… hhd…..…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 06 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/814/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : M. Ilham Meviwa

NIK : 1312052105130001

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Ampek/21 Mei 2015

Alamat : Kampung Jambu Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………………….

……… Kista Ganglion…..…………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 12 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/831/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Dila Elci Marsanda Dewi

NIK : 1312056010970004

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kandang / 20 Oktober 1997

Alamat : Durian Kandang Jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan G1P0A0H0 inpartu kala 1

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 14 April 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/936/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Julian Alvaro

NIK : 1312050807220001

Tempat Tanggal Lahir : Kinali / 08 Juli 2022

Alamat : Kubu Aru VI Koto Selatan Dusun

Anam Koto Selatan Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …… …

limpoma……… ……………………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 29 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/937/PKM-KNL/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yenti Ardila

NIK : 1312054704920004

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Talang / 07 April 1992

Alamat : Kampung Talang jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan …G4P1A2H1 UK 28 minggu +

BB tidak bertambah………… ……………………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 29 April 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Dewi Riyanti

NIK : 1312054612930004

Tempat Tanggal Lahir : Koja / 06 Desember 1993

Alamat : Sidodadi, Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit … cacosmia…+…

……sinusitis……………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 02 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/956/PKM-KNL/V/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Sier

NIK : 1312054504740005

Tempat Tanggal Lahir : Lagan / 05 April 1974

Alamat : Lagan Jorong Langgam , Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ………………. ……

lbp…………...
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/979/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Iswanto
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

NIK : 1312052907740003

Tempat Tanggal Lahir : Semarang / 29 Juli 1974

Alamat : Koto Gadang Jaya , Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Post Orif

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 16 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/982/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Siaf

NIK : 1312050406840006

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 04 Juni 1984

Alamat : Air Meruap jorong Sigunanti, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit ………… ….……

stroke…………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 08 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/984/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Ijuih

NIK : 1312055205650003

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 12 Mai 1965

Alamat : Air Meruap jorong VI Koto Utara,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit …………….…kolik

abdomen + isk……….……….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Kinali, 08 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/983/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nelpia Reswita

NIK : 1312054107911116

Tempat Tanggal Lahir : Afdeling / 01 Juli 1991

Alamat : Kampung jambu, Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan G3P2A0H2 dengan riwayat

SC + hipertensi
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 22 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/987/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Zakir

NIK : 1312053112501024

Tempat Tanggal Lahir : Durian Tibarau / 31 Desember 1950

Alamat : Panco jorong Langgam,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Low Back Pain (LBP).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 09 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/989/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Dwi Astuti

NIK : 1312055506960004

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi / 15 Juni 1996

Alamat : Sidodadi, Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G2P1A0H1 dengan riwayat

SC + anjuran SC tgl 11 Mei 2023.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 10 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/994/PKM-KNL/V/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Emeldawati

NIK : 1302055010900002

Tempat Tanggal Lahir : Aia Luo / 10 Oktober 1990

Alamat : Sidodadi, Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit fibroadenoma

mammae (FAM).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 10 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1000/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Mira Fitriani

NIK : 1312055210930002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Tempat Tanggal Lahir : Silambau / 12 Oktober 1993

Alamat : Silambau, Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit asma.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 11 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1001/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Epi Karlina

NIK : 1312056711940003

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 27 September 1994

Alamat : Air Meruap jorong Sigunanti, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Dyspepsia.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 11 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1004/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Minsyahri

NIK : 1312054707601005

Tempat Tanggal Lahir : Siligawan Gadang / 07 Juli 1960

Alamat : Baskem VI Koto Selatan, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Katarak.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Kinali, 12 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1005/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Nurai

NIK : 1312054601790003

Tempat Tanggal Lahir : Dr Kilangan / 06 Januari 1979

Alamat : Rajang jorong Langgam, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Pterygium + Low

Vision.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 12 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1021/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : M.Ilham Meviwa

NIK : 1312052105130001

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Ampek / 21 Mei 2015

Alamat : Kampung Jambu jorong Langgam,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Kista Ganglion.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 15 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1042/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Imul

NIK : 1312054802660008

Tempat Tanggal Lahir : Rajang / 08 Februari 1966

Alamat : Rajang jorong Langgam,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Post Op Katarak.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 17 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1043/PKM-KNL/V/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yul Hendri

NIK : 1308130703840002

Tempat Tanggal Lahir : Binjai / 07 Maret 1984

Alamat : Jorong Sigunanti, Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Hemorrhoid Grade 4

+ Hematochezia.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 17 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1047/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Gusmala Dewi

NIK : 1312054509930004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Tempat Tanggal Lahir : Padang Jirat / 05 September 1993

Alamat : Pd.Jirat Jorong Alamanda, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G1P0A0H0 uk 16 minggu dengan

diagnosa Kista diluar rahim .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 19 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1056/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Endridar Sugiarti

NIK : 1312054508880007

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kilangan / 05 Agustus 1988

Alamat : Durian Kilangan Jorong Langgam,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien G3P2A0H2 Ibu inpartu kala 1 .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 20 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1091/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : WISMA LENI

NIK : 1312034101901015

Tempat Tanggal Lahir : Silambau / 01 Januari 1990

Alamat : Silambau Jorong Langgam Sepakat,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G4P3O0H3,, UK= 9-10 MG + Abortus

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 23 Mei 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1093/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Muhammad Ilham

NIK : 1312050508970007

Tempat Tanggal Lahir : Wonosari / 05 Agustus 1997

Alamat : Wonosari Jorong Bancah Kariang,

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Trauma Okuli

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 23 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1094/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : MULYONO

NIK : 1312052003680003

Tempat Tanggal Lahir : Sari Mulyo / 20 Maret 1968

Alamat : Jorong Bangun Rejo, Kec. Kinali.

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Hernia Nukleus

Pulposus (HNP)
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 27 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : NITIA ARTI

NIK : 1312054406880002

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Balai / 4 Juni 1988

Alamat : Sungai Balai, Jorong VI Koto Selatan,

Kec. Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan G4P3A0H3, UK=37-38MG

dengan tafsiran Melahirkan dalam minggi ini.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/V/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : SAROPAH

NIK : 1312056808780004

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi / 28 Agustus 1978

Alamat : Sidodadi, Jorong Sidodadi,

Kec. Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Katarak

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1098/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : MIMI ROSPITA

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

NIK : 1312054906950005

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 09 Juni 1995

Alamat : Air Meruap, Jorong Sigunanti,

Kec. Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G2P1A0H1, UK=37-38MG

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 24 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/116/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Ika

NIK : 1312055308380001

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Balai / 13 Agustus 1938

Alamat : Sungai Balai, Jorong Anam Koto

Selatan, Kec. Kinali. Kab. Pasaman

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Mistenia Gravis

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 25 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/117/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Aker

NIK : 1312051812800003

Tempat Tanggal Lahir : Kubu Aru / 18 Desember 1980

Alamat : kubu Aru, Jorong Anam Koto

Selatan, Kec. Kinali. Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Schizophrenia

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 25 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/118/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Riska Putri

NIK : 1312054904940003

Tempat Tanggal Lahir : Air Rau / 09 April 1994

Alamat : Air Rau, Jorong VI Koto Selatan,

Kec. Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G4P3A0H2, Taksiran Persalinan 20

Mei 2023.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 25 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1124/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Rabak’ani

NIK : 1312056104700002

Tempat Tanggal Lahir : Silambau / 21 April 1970

Alamat : Silambau, Kec. Kinali. Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Anomalies of

pupillary function.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 26 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1141/PKM-KNL/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yosi

NIK : 1312055305920007

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 13 Mei 1992

Alamat : Pdg Sungkai Tinggi Air Meruap,

Jorong VI Koto Utara, Kec. Kinali.

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G2P1A0H1, riwayat jantung + anemia

Hb : 10.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 30 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1142/PKM-KNL/V/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Epi

NIK : 1312054102791007

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi / 01 Februari 1979

Alamat : Sidodadi jorong Limau Puruik, Kec.

Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Low Back Pain (LBP).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 30 Mei 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1155/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yulida

NIK : 1312055512940005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Tempat Tanggal Lahir : Koto Panjang / 15 Desember 1994

Alamat : Koto Panjang VI Koto Utara, Kec.

Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Soft Tissue Tumor

(STT).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/ /2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama :

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit………………………

……………………………………………………………….

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1162/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yuliarni

NIK : 1312054407850001

Tempat Tanggal Lahir : Basung Indah / 04 Juli 1985

Alamat : Basung Indah jorong Langgam, Kec.

Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit kista atheroma.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Kinali, 05 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1163/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Neneng Sriyati

NIK : 1312055104930003

Tempat Tanggal Lahir : Pd Canduh / 04 Juli 1985

Alamat : Jorong Alamanda, Kec.

Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien G4P3A2H2 + UK 7 Minggu dengan

Abortus in Komplit.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 05 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1171/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : EMILISA

NIK : 1312054105780004

Tempat Tanggal Lahir : Palo Banda / 01 Juni 1978

Alamat : Palo Banda Jorong Sigunanti, Kec.

Kinali. Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien Bumil Resti G7P6A0H5 UK=38MG +

Letak Sunsang.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 07 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1182/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Maspupah

NIK : 1312055212800007

Tempat Tanggal Lahir : Sidodadi / 12 Desember 1980

Alamat : Dusun III Sidodadi jorong Limau

Puruik, Kec. Kinali. Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Fibroadenoma

mammae (FAM).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 09 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Anis

NIK : 1312054502780005

Tempat Tanggal Lahir : Silambau / 05 Februari 1978

Alamat : Silambau jorong Langgam Kec. Kinali.

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit schizophrenia.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 09 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Anis

NIK : 1312054502780005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Tempat Tanggal Lahir : Silambau / 05 Februari 1978

Alamat : Silambau jorong Langgam Kec. Kinali.

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit schizophrenia.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 09 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1191/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yulisman

NIK : 1312051205800003

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 12 Mei 1982

Alamat : Base Camp jorong VI Koto Selatan

dusun Anam Kec. Kinali, Kab.

Pasaman Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus

(DM).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 12 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1192/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Khairunas

NIK : 1312051011880005

Tempat Tanggal Lahir : Bangun Rejo / 10 November 1988

Alamat : Bangun Rejo jorong Padang Canduah

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Oedema + susp

hernia
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Kinali, 12 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1198/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Yelfiani Asrita

NIK : 1312054701750005

Tempat Tanggal Lahir : Pasaman Baru / 07 Januari 1975

Alamat : Pasar Durian Kilangan jorong

Langgam Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Neuropathy +

Vertigo.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 13 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1238/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Devi Susanti

NIK : 1312055206940004

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 12 Juni 1994

Alamat : Air Meruap jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit limfadenopati.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 15 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Titen Asmara

NIK : 1312104205680001

Tempat Tanggal Lahir : Kubu Gadang / 02 Mei 1968

Alamat : Silambau jorong Langgam, Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Low Vision.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 19 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Kisar

NIK : 1312050205670003

Tempat Tanggal Lahir : Koto Padang / 02 Mei 1967

Alamat : Kampung Lambah jorong Anam Koto

Utara, Kec. Kinali, Kab. Pasaman

Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus

(DM).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 19 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Robi Candra Herman

NIK : 1312050703020004

Tempat Tanggal Lahir : Aur Badidik / 07 Maret 2002

Alamat : Aur Badidik jorong Langgam Kec. Kinali,

Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit tuberculosis.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 20 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

Dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Delfia Aria Susanti

NIK : 1312056603830001

Tempat Tanggal Lahir : Koto Alam / 26 Maret 1983

Alamat : Air Rau Jorong VI Koto Selatan Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Schizophrenia.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 21 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1278/PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : TOMI HIDAYAT

NIK : 1312051005990005

Tempat Tanggal Lahir : Lubuak Karak / 10 Mei 1999

Alamat : Lubuak Karak Jorong Langgam Kec.

Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit appendicitis.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 22 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Lala Bunga

NIK : 1312056009160004

Tempat Tanggal Lahir : Bateh Uba / 20 September 2016

Alamat : Bateh Uba Jorong Langgam Sepakat

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Hernia Inguinalis.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kinali, 23 Juni 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1314 /PKM-KNL/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Armaneli

NIK : 1312055411790002

Tempat Tanggal Lahir : Air meruap / 14 November 1979

Alamat : Air Meruap Jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit prolaps mitral

(katup) nonreumatik .
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Julli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1315 /PKM-KNL/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : M. Nur

NIK : 1312050404720004

Tempat Tanggal Lahir : Air Meruap / 04 April 1972

Alamat : Kinali Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Keratitis.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Nomor : 445/ 1316 /PKM-KNL/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Indra Gunawan

NIK : 1312052508840004

Tempat Tanggal Lahir : Mandailing Natal / 25 Agustus 1984

Alamat : Kinali Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit stroke iskemik.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1317 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Andika Agus Saputra

NIK : 1312051708080001

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Cubadak / 17 Agustus 2008

Alamat : Kinali Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Low Vision.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1319 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Ramadana

NIK : 1312055208710001

Tempat Tanggal Lahir : Bancah Inai / 12 Agustus 1971

Alamat : Kinali Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Low Vision.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 03 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1320 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : KEMIS

NIK : 1312051412550001

Tempat Tanggal Lahir : Bandung / 14 Desember 1955

Alamat : Padang Canduh Jorong Bangun Rejo

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Katarak.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1321 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : SALMEN

NIK : 1312050107531073

Tempat Tanggal Lahir : Bangun Rejo / 01 Juli 1953

Alamat : Padang Canduh Jorong Bangun Rejo

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Katarak.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 04 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1337 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : SAMSIDIR

NIK : 1312050101450002

Tempat Tanggal Lahir : Bateh Uba / 01 Januari 1945

Alamat : Silambau Jorong Langgam Sepakat

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Other disorders of

lung.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 06 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1340 /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Indra Toni

NIK : 1312030207820001

Tempat Tanggal Lahir : Kinali / 02 Juli 1982

Alamat : Lubuak Karak Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien menderita penyakit Diabetes mellitus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 07 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1341 /PKM-KNL/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Liza Zirmawati

NIK : 1312056805940004

Tempat Tanggal Lahir : Durian Kandang / 28 Mei 1994

Alamat : Durian Kandang Jorong VI Koto Utara

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan G4P4A0H3 UK=40 MG, jadwal sc

tanggal 10 Juli 2023
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 07 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 1350 /PKM-KNL/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Rusyani

NIK : 3209235303890008

Tempat Tanggal Lahir : Cirebon / 13 Maret 1989

Alamat : Alamanda Jorong Bunuik

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan penyakit Diabetes Militus

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 07 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Jimo

NIK : 1312050203690007

Tempat Tanggal Lahir : Semarang / 02 Maret 1969

Alamat : Koto Gadang Jaya Jorong Koja

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan penyakit herniated nucleus

pulposus + Neuropathy.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 10 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Eka Putri Ramadhani

19910330 202203 2 007

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : Mastun

NIK : 1312055712510001

Tempat Tanggal Lahir : Lubuak Karak / 17 Desember 1951

Alamat : Lubuak Karak Jorong Langgam

Kec. Kinali, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan penyakit Katarak.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 11 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-KNL/VII/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum Puskesmas Kinali
telah malakukan pemeriksaan terhadap pasien :

Nama : M. Ardiyan

NIK : 1312030903130001

Tempat Tanggal Lahir : Rimbo Binuang / 09 Maret 2013

Alamat : Dusun Tigo Jorong Rimbo Binuang

Kec. Pasaman, Kab. Pasaman Barat

Dari hasil pemeriksaan, pasien dengan penyakit Otorrhea.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kinali, 11 Juli 2023

Dokter UPT Puskesmas Kinali

dr. Ahmad Riski

19910713 201902 1 001