PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai–VI Koto Selatan Kec. Kinali, Kode Pos 26367

SURAT REKOMENDASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS
BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Helnia Rahmadani
Jabatan : Dokter Umum
Nama FKTP : UPT Puskesmas Kinali
No Telp/Hp : 085263184248

Dengan ini memberikan rekomendasi pemeriksaan penunjang Peserta Prolanis bagi Peserta
Prolanis berikut :
Nama :
No Kartu JKN-KIS :
Alamat :
No Hp (jika ada) :
Prolanis : DM HT
Klub Prolanis :
Jenis Pemeriksaan : Kimia Darah HbA1C

Apabila di kemudian hari Rekomendasi ini tidak benar dan menimbulkan kerugian, maka
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kinali, ....................................2023

Pimpinan UPT Puskesmas Kinali

dr. Helnia Rahmadani

NIP.19850520 201412 2 001