PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581

INFORM CHOIS TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan ini bahwa dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam
kesempatan kali ini untuk memilih tenaga kesehatan yang akan melayani saya sebagai pasien
di puskesmas ini adalah

Sunaryo Amd, Kg :

Sri Gunawanti amd,Kg :

Kalibalangan ,............................20

Penanggung jawab poli Gigi Pasien/keluarga

Sunaryo Amd,Kg ..................................

NIP 19780402 200801 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581

INFORM CHOIS TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan ini bahwa dalam pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan anak
dalam kesempatan kali ini untuk memilih tenaga kesehatan yang akan melayani saya sebagai
pasien di puskesmas ini adalah:

1. .Ana dwi sih Jayanti Amd,Keb

2. Titi Sunarti SsT,M.Kes

3. Eka bakti STR.Keb

4. Nelda Apriyana SsT.M.Kes

5. Ticha yunita Sari Amd, Keb

6. Devi Ratna Sari Amd, Keb

7. Nurma Sulisti Amd, Keb

8. Irnanda Kurnia Amd,Keb

9. Juwita Marlina Amd, Keb

10. Ayu Puspita Sari Amd, Keb

11. Veni Santika Amd,Keb

Kalibalangan ,............................20
Penanggung jawab poli KIA Pasien/keluarga

Ana dwi sih Jayanti Amd,Keb .....................

NIP 19780402 200801 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581

INFORM CHOIS TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan ini bahwa dalam pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan anak
dalam kesempatan kali ini untuk memilih tenaga kesehatan yang akan melayani saya sebagai
pasien di puskesmas ini adalah:

1. dr.Veni Vanista Sari

2. Bambang Tri Wahyono

3. Rina Puspita Sari Amd,Kep

4. Zana Zuani Amd, Kep

5. Yuli Indriati Amd, Kep

6. Fitri Putri Kanker Amd, Kep

7. Neti Susanti Amd,Kep

8. Nina Oktarina Amd, Kep

9. Ani Yustiwara S, Kep

Kalibalangan ,............................20
Penanggung jawab
ruang pengobatan umum Pasien/keluarga

dr.Veni Vanista Sari ......................................

NIP
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581

INFORM CHOIS TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan ini bahwa dalam pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan anak
dalam kesempatan kali ini untuk memilih tenaga kesehatan yang akan melayani saya sebagai
pasien di puskesmas ini adalah:

1. dr Didik

2. Bambang Tri Wahyono

3. Memi Haryati Amd,Kep

4. Rina Puspita Sari Amd,Kep

5. Zana Zuani Amd, Kep

6. Yuli Indriati Amd, Kep

7. Fitri Putri Kanker Amd, Kep

8. Neti Susanti Amd,Kep

9. Nina Oktarina Amd, Kep

10. Ani Yustiwara S, Kep

Kalibalangan ,............................20

Penanggung jawab
ruang pengobatan umum Pasien/keluarga
dr Veni Vanista sari ..................................
NIP