PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)

Nomor :
Telah diterima dari Bendaharawan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
Uang Sebesar : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Petugas dalam Rangka Pemeriksaan hemoglobin dan protein urine pada ibu hamil
an. Sunaryo, di Wilayah Kerja Puskesmas Kalibalangan pada Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Puskesmas Kalibalangan Bulan Juni TA. 2019 (daftar penerimaan terlampir)

Rp. 750.000,-

Mengetahui dan Menyetujui Dibayar Tanggal ……………………… Kalibalangan,

KPA BOK Puskesmas Kalibalangan Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Kalibalangan

dr.Hj. Sri Haryati, M.Kes Ns. Ani Yusti Whara, S.Kep Sunaryo, Amd. Kg
NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19830604 201101 2 004 NIP.197804022008011012

Pembebanan terhadap Belanja

Barang tsb telah diterima Pajak yang dipungut
No. Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik dan cukup
1 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 750,000
PPn
PPh
________________ Jumlah
Jumlah Rp 750,000