Anda di halaman 1dari 14

PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

No. TANGGAL NAMA JENIS INFORMASI


EMPAT PENDAFTARAN

KETERANGAN TTD
PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / KELUA

No. TANGGAL NAMA ALAMAT


KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

KETERANGAN TTD
HASIL ANALISIS IDENTIFIKASI KELUHAN

Tanggal
No. Keluhan/ Permasalahan Tanggal Media yang digunakan Rencana tindak lanjut Pelaksanaan Penanggung jawab/ pelaksana
Pelaksanaan
Evaluasi terhadap
Keterangan
Pelaksanaan tindak lanjut
BUKTI MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Kondisi selama
Tgl/Jam Nama Pasien Umur Diagnosa/alasan dirujuk A B C TD HR RR T Perdarahan
Proses rujukan
Ket.
BUKTI MONITORING PASIEN SELAMA DAN SETELAH ANASTESI / PEMBEDAHAN

Keadaan
Tgl/Jam Nama Pasien Umur Tindakan TD HR RR T Perdarahan Ket.
Umum

Anda mungkin juga menyukai