KETERANGAN TTD
PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / KELUA
KETERANGAN TTD
HASIL ANALISIS IDENTIFIKASI KELUHAN
Tanggal
No. Keluhan/ Permasalahan Tanggal Media yang digunakan Rencana tindak lanjut Pelaksanaan Penanggung jawab/ pelaksana
Pelaksanaan
Evaluasi terhadap
Keterangan
Pelaksanaan tindak lanjut
BUKTI MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
Kondisi selama
Tgl/Jam Nama Pasien Umur Diagnosa/alasan dirujuk A B C TD HR RR T Perdarahan
Proses rujukan
Ket.
BUKTI MONITORING PASIEN SELAMA DAN SETELAH ANASTESI / PEMBEDAHAN
Keadaan
Tgl/Jam Nama Pasien Umur Tindakan TD HR RR T Perdarahan Ket.
Umum