KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya, maka revisi buku STANDAR PONKESDES dapat diselesaikan.
Ponkesdes sebagai sarana kesehatan jaringan Puskesmas ditingkat desa, merupakan
wujud nyata program kesehatan yang digagas oleh pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam
rangka peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat Jawa Timur.
Standar Ponkesdes ini merupakan acuan minimal yang diperlukan untuk
meningkatkan kesiapan Ponkesdes dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat sehingga lebih bermutu, komprehensif dan berkesinambungan. Diharapkan
dengan adanya standar ini upaya kesehatan yang dilakukan dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Jawa Timur setinggitingginya.
Buku ini masih jauh dari sempurna, karena itu kami masih menerima saran untuk
perbaikan, sehingga lebih baik dan dapat diimplementasikan di Ponkesdes.
Pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya
pada semua pihak yang telah membantu menyusun Standar Ponkesdes.
Semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua, Amin.

Surabaya, Nopember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

DR. dr. KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An., KIC., KAP

TIM PENYUSUN

1 DR.dr.Kohar Hari Santoso, Sp.An., KIC., KAP Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2 dr. Herlin Ferliana, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3 drg. Lili Aprilianti Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4 dr. Any Juliharti, M.kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
5 Sri Suhartatik, S.Kep.Ners, Msi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
6 Susri Rahayu, SKM, MMkes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Standar Ponkesdes i
 7 Sulistijawati,SKM,MPPM
8 Lestari Rahajoe, SKM
9 drg. Meilia Ameriyanti
10 Avie Sri HR, SKM, M.Kes
11 Anik Madyawati, ST
12 Dra. Susilo Ari W, Apt, M.Kes
13 Bambang Hariyono, STP
14 Nurul Laili, SKM
KONTRIBUTOR
1 drg. Ratry Rarasari
2 dr. Lestari Sudaryanti, M.Kes
3 Rulik Tri Anggraini
4 Lis Wulandari, S.Sos
5 Syahroni Bahtiar, S.Kep.Ners
6 drg. Wendien Sinang Dria
7 Suprihadi, S.Kep.Ners
8 Khusnul Nur Khotimah, S.Kep.Ners
9 Moh. Syikhuddin, Amd.Kep
10 dr. Muji Astuti
Standar Ponkesdes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Puskesmas Cerme Kabupaten Gresik
Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Puskesmas Gunung Mas Kabupaten Jember
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
ii
 11 drg. R. Nawang Yessy Oktiviyanti Puskesmas Gesang Kabupaten Lumajang
12 drg. Tutut Prihartini Puskesmas Klakah Kabupaten Lumajang
13 Jaka Harmunanta, SE Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
14 dr. Helma Evi Yenni Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
15 Retno Yuliati Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
16 Siti Anis Susalwati, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
17 Abd Qodir, S.Kep.Ners Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
18 Bambang Irawan, SKM Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
19 dr. Diani Arisandi Puskesmas Mojoagung Kabupaten Jombang
20 Yuni Ramawati, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
20 Titik Agustini S, SST, MMkes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
20 drg. Dini Yulia Restuti Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................................................... i
Tim Penyusun.......................................................................................................................... ii
Kontributor.............................................................................................................................. iii
Daftar Isi.................................................................................................................................. iv
Daftar Lampiran.......................................................................................................................vi
BAB I Pendahuluan.............................................................................................................1
1.1. Latar Belakang..................................................................................................1
1.2. Dasar Hukum....................................................................................................2
1.3. Pengertian......................................................................................................... 4
1.4. Tujuan............................................................................................................... 4
1.5. Manfaat............................................................................................................ 5
1.6. Ruang Lingkup................................................................................................ 5
BAB II Administrasi dan Manajemen Ponkesdes ............................................................... 6
2.1. Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama............................... 6
2.2. Visi ,Misi dan Tujuan....................................................................................... 8
2.3. Jenis Pelayanan.......................................................................................... 8
2.4. Alur Pelayanan.............................................................................................. 8
2.5. Biaya/tarif................................................................................................ 9
2.6. Indikator Kinerja ............................................................................................. 9

Standar Ponkesdes iii

 2.7. Uraian Tugas.................................................................................................... 9
2.8. Perencanaan Kegiatan ..................................................................................... 9
2.9. Rekam Medik ................................................................................................ 10
2.10 Standar Operasional Prosedur........................................................................ 11
2.11 Informed Consent........................................................................................... 11
2.12 Pendelegasian Pengobatan Dasar............................................................. 12
2.13 Hak dan Kewajiban Pasien............................................................................. 13
BAB III Sumber Daya di Ponkesdes....................................................................................14
3.1. Bangunan .......................................................................................................14
3.2. Pembiayaan.....................................................................................................15
3.3. Peralatan......................................................................................................... 16
3.4. Pelayanan Kefarmasian.................................................................................. 22
3.5. Sumber Daya Manusia ................................................................................. 22
BAB IV Upaya Kesehatan di Ponkesdes...................................................................... 24
4.1. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama............................................. 25
4.1.1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial.....................................................25
4.1.1.1 Pelayanan Promosi Kesehatan............................................................25
4.1.1.2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan......................................................27
4.1.1.3 Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana................. 29
4.1.1.4 Pelayanan Gizi....................................................................................31
4.1.1.5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit........................... 32
4.1.2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan......................................... 35
4.1.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat................................ 35
4.2. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama.......................................... 38
4.2.1. Rawat Jalan............................................................................................... 38
4.2.2. Home Care................................................................................................ 39
BAB V Pencatatan Pelaporan............................................................................................. 40
BAB VI Monitoring Evaluasi dan Pengendalian Mutu Ponkesdes......................................43
BABVII Penilaian Standar Ponkesdes..................................................................................44
BABVIII Penutup.................................................................................................................. 45
Daftar Pustaka........................................................................................................................46

Standar Ponkesdes iv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Alur Pelayanan & Jam Pelayanan................................................................... 48

Lampiran 2. Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja..................... 49
Lampiran 3. Penjelasan Indikator Kinerja........................................................................... 56
Lampiran 4. Uraian Tugas dan Tanggungjawab Perawat.................................................... 58
Lampiran 5. Uraian Tugas dan Tanggungjawab Bidan........................................................ 60
Lampiran 6. Rencana Kegiatan............................................................................................ 62
Lampiran 7. Rekam Medik.................................................................................................. 65
Lampiran 8. SOP Pengukuran Tekanan Darah..................................................................... 66
Lampiran 9. SOP Perawatan Luka....................................................................................... 67
Lampiran 10. SOP Penyuluhan Kesehatan kepada Individu/Keluarga............................... 69
Lampiran 11. SOP Penyelidikan Epidemiologi DBD di Ponkesdes...................................... 70
Lampiran 12. SOP Penimbangan Balita.................................................................................71
Lampiran 13. SOP P2TB dalam gedung Ponkesdes.............................................................. 72
Lampiran 14. Persetujuan Tindakan Medis............................................................................74
Lampiran 15. Penolakan Tindakan Medis..............................................................................75
Lampiran 16. Pendelegasian Pengobatan Dasar.................................................................... 76
Lampiran 17. Denah Bangunan Ponkesdes............................................................................78
Lampiran 18. Evaluasi Kinerja Kumulatif Triwulan I/II/III/IVdi Ponkesdes........................ 79
Lampiran 19. Laporan Pelaksanaan Ponkesdes..................................................................... 85
Lampiran 20. Format Penilaian Standar Ponkesdes...............................................................86

Standar Ponkesdes v