Buku Pedoman PKP 2019 Cetakpdf PDF Free

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga buku Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas untuk tahun 2019 dapat
diselesaikan dengan baik. Buku ini merupakan penyempurnaan buku Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun 2017.
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja,
mempunyai posisi yang strategis dalam rangka mewujudkan masyarakat yang mandiri untuk
hidup sehat, sehingga masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang optimal.
Buku Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini merupakan acuan minimal yang
diperlukan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sehingga lebih
bermutu, komprehensif dan berkesinambungan.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini, kami mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini masih belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua.
Surabaya, November 2018
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas i

TIM PENYUSUN
1. DR.dr. Kohar Hari Santoso, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Sp.An.,KIC.,KAP
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. dr. Dian Islami, M.Kes
3. drg. Lili Aprilianti
4. dr. Roestina Soehardi, M.MKes
5. drg. Agus Salim
6. Lestari Rahajoe, SKM
7. Edy Suroso, SKM
8. Susri Rahayu, SKM
9. Wari Iin Dehasworo, SKM
10. Dedy Suprijadi, SST
11. Avie Sri Harivianti R, SKM, M.Kes
12. Dewi Ratih, SKM
13. Yohana Rina Sunday, SKM, MPH
14. Hugeng Susanto, SKM
15. drg.Dilla Dewi Prestiana
16. dr. Any Juliharti, M.Kes
17. Aminarti, SST
18. Wieka Rafelina B., S.Farm. Apt
Dinas Kesehatan Kota Surabaya
19. dr. Sri Hawati
20. dr. Lolita Riamawati, M.Kes
21. Febriari Megahayati, SKM
Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
22. drg. Ratri Rarassatri
23. dr. Rini Sulistyoasih
24. dr. Rahaju Nugrahani
25. dr. Siti Hafida
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ii

KONTRIBUTOR
1 Eka Putri Lestari, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

2 Nurmah Indrijati, SKM.,M.MKes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3 dr. Faridha Cahyani Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4 dr. Sylvia Sari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
5 Siti Haripi, SKM., M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
6 Herry Riyadi, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
7 dra. Susilo Ari Wardani, Apt, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
8 drg. Ida Shafiansyah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
9 drg. Meilia Ameriyanti Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
10 drg. Christina Ariyani Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
11 Ir. Bambang Hari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
12 Sujud Mardi Raharja, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
13 Endang W Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
14 Endang Nuraini, ST., MM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
15 Sri Suhartatik, S.Kep.NS., M.Si Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
16 Yuni Ramawati, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas iii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................... i

Tim Penyusun ............................................................................................................ ii
Kontributor ............................................................................................................... iii
Daftar Isi ................................................................................................................... iv
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas di Jawa Timur ......................................... ... v
Daftar Lampiran ......................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ................................................................................... 1
1.2. Tujuan ................................................................................................ 3
1.3. Manfaat .............................................................................................. 3
1.4. Ruang Lingkup................................................................................... 4
BAB II INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS .................................................. 6
BAB III PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS.................................................... 8
3.1. Penetapan Target ................................................................................ 8
3.2. Pengumpulan Data ........................................................................... 9
3.3. Pengolahan Data ................................................................................ 9
3.4. Penyajian Data Hasil PKP ................................................................. 10
3.5. Analisa Kerja dan Rencana Tindak Lanjut………………………..... 10
BAB IV PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS.................. 11
4.1. Penilaian ............................................................................................. 11
4.2. Tata Cara Penghitungan dan Rekapitulasi Data `............................... 11
4.3. Interpretasi Nilai PKP ........................................................................ 13
BAB V MONITORING, EVALUASI SERTA PELAPORAN ........................ 14
BAB VI PENUTUP ................................................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 18
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas iv

DAFTAR TABEL
Tabel 1 : Indikator Kinerja Puskesmas.................................................................. 5
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data Dasar Puskesmas X Tahun (N-1) .... .....................................

Lampiran 2. Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas …………………...................................................... ....
Lampiran 3. Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Esensial Puskesmas ……
Lampiran 4. Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas. ……………………………………………………..
...
Lampiran 5. Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas ………………
Lampiran 6. Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas ………………
Lampiran 7. Rekapitulasi Penilaian Kinerja Puskesmas………………..............
Lampiran 8. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja UKM
Essensial Puskesmas ..................................................................... ..
Lampiran 9. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja UKM
Pengembangan Puskesmas …………………………………………
Lampiran 10.Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja UKP
Puskesmas …………………………………………………………..
Lampiran 11. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu
Puskesmas ………………………………………………………….
Lampiran 12. Lembar Verifikasi Data PKP Puskesmas........................................
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas v

Scanned by
Scanned by
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat atau Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, yang melaksanakan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventtif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas bertanggung jawab atas
satu kecamatan atau bagian dari kecamatan dalam menuju target hasilnya dan kegiatan.
Dalam menyelenggarakan fungsi UKM, Puskesmas berwenang untuk melaksanakan:
a. Perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan
pelayanan yang diperlukan.
b. Advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
c. Komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan.
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentiﬁkasi dan menyelesaikan masalah kesehatan
pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain terkait.
e. Pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat.
f. Peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas.
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan.
h. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan.
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi UKP, Puskesmas berwenang untuk

menyelenggarakan:
a. Pelayanan Kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu.
b. Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif.
c. Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
d. Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan
pengunjung.
Pedoman Penilaian Kinerja 1

e. Pelayanan Kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi.
f. Melaksanakan rekam medis.
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan
kesehatan.
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan.
i. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama di wilayah kerjanya.
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.
Manajemen Program/ manajemen Pelayanan Kesehatan Puskesmas dilaksanakan melalui

3 (tiga) tahapan, yaitu:
1. Perencanaan (P1), adalah tahap menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) yang didasari fakta dan data.
2. Penggerakan Pelaksanaan (P2), adalah tahap melaksanakan hal-hal yang sudah tercantum
dalam RPK dan mendorong pencapaiannya melalui Lokakarya Mini (lokmin) secara berkala.
3. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian (P3) adalah tahap memantau perkembangan
pencapaian (yang juga dilakukan melalui lokmin berkala), melakukan koreksi pelaksanaan
kegiatan, dan menilai pencapaian kegiatan dengan melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP) yang mencakup penilaian kinerja Manajemen, UKM esensial, UKM pengembangan,
UKP dan Mutu Puskesmas. Penilaian kinerja ini dilakukan oleh internal Puskesmas (self
assesment).
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum:
Meningkatkan kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam mendukung
pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
1.2.2. Tujuan Khusus:

1. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun yang akan
datang.

2. Melakukan identifikasi dan analisis masalah, sera solusi masalah kesehatan di
wilayah kerjanya.
3. Menetapkan kegiatan untuk dilaksanakan pada tahun yang akan datang berdasarkan
prioritasnya.
4. Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas berdasarkan urutan kategori kelompok
penilaian.
1.3. Manfaat
1.3.1. Bagi Puskesmas:
1. Mendapatkan gambaran kemampuan kinerja serta tingkat pencapaian/prestasi
Puskesmas.
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan Puskesmas berdasarkan
kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas (output dan outcome) sebagai dasar
perencanaan.
3. Sebagai dasar untuk melakukan pembinaan kepada penanggung jawab dan
pelaksana Program serta jaringan Puskesmas, serta melakukan koordinasi dengan
lintas sektor, sehingga pembinaan dan dukungan yang diberikan lebih terarah.
1.3.2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota:
1. Mendapatkan gambaran tingkat perkembangan prestasi Puskesmas di wilayah
kerjanya.
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan Puskesmas.
3. Mendapatkan gambaran kemampuan manajemen Puskesmas.
4. Sebagai dasar untuk melakukan pembinaan kepada Puskesmas.
1.4. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi:
1.4.1. Indikator dan Penilaian Kinerja:
1. Administrasi dan Manajemen
2. UKM Esensial
3. UKM Pengembangan

4. UKP
5. Mutu
1.4.2. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas, meliputi penetapan target, pengumpulan dan
pengolahan data, penyajian data, analisa kinerja dan rencana tindak lanjut
1.4.3. Penghitungan Penilaian Kinerja Puskesmas, meliputi penilaian, tata cara penghitungan
dan interpretasi nilai PKP
1.4.4. Monitoring evaluasi dan pelaporan
Jenis kegiatan Puskesmas yang terdapat dalam lampiran buku Pedoman Penilaian
Kinerja Puskesmas ini merupakan jenis kegiatan yang memungkinkkan dilaksanakan di seluruh
Puskesmas (sebagai “ Daftar Menu”). Sesuai dengan kebutuhan dan permasalahan, masing-
masing Kabupaten/Kota akan menetapkan jenis kegiatan yang direncanakan untuk
dilaksanakan, dan kemudaian hasilnya dinilai berdasarkan rencana yang telah disusun.
Hasil kegiatan Puskesmas yang diperhitungkan meliputi kegiatan-kegiatan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas dan jaringannya di wilayah kerja Puskesmas, baik itu kegiatan
yang dilaksanakan di dalam maupun di luar gedung
Komponen input sumberdaya dan lingkungan tidak termasuk dalam variabel penilaian,
akan tetapi kedua komponen tersebut dipergunaakan sebagai bahan pertimbangan dalam proses
penyusunan rencana dan penerapan besaran target Puskesmas. Selanjutnya dalam melakukan
analisa permasalahan/kesenjangan kegiatan Puskesmas, maka komponen input sumberdaya dan
lingkungan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan, baik dalam mencari penyebab masalah
maupun penetapan alternatif pemecahan masalah

BAB II
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil
kerja/prestasi Puskesmas dengan cara menilai sendiri hasil kegiatan dan mutu pelayanan di
Puskesmas.
Indikator kinerja Puskesmas ini merupakan acuan minimal yang diperlukan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sehingga lebih bermutu, komprehensif dan
berkesinambungan.
Indikator kinerja Puskesmas, merupakan indikator yang terdiri dari indikator Administrasi
dan Manajemen, UKM esensial, UKM pengembangan, UKP serta Mutu.
Tabel 1. Indikator Kinerja Puskesmas

No. Indikator Kinerja Program
2.1. Administrasi dan 1. Manajemen Umum
Manajemen 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
2.2. UKM Esensial 1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular
2.3. UKM 1. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Pengembangan 2. Pelayanan kesehatan Jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5. Pelayanan kesehatan olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Kerja
7. Pelayanan kesehatan indera
8. Pelayanan kesehatan lanjut usia
9. Pelayanan kesehatan Matra
2.4. UKP 1. Pelayanan non rawat inap
2. Pelayananan gawat darurat
3. Pelayanan kefarmasian
4. Pelayanan laboratorium
5. Pelayanan rawat inap
2.5. Mutu 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas, Puskesmas harus melaksanakan manajemen
umum Puskesmas (Perencanaan, Penggerakan dan Pelaksanaan, Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian) secara efektif dan efisien. Siklus Manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan
rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam penyelenggaraan berbagai
upaya kesehatan secara bermutu, yang harus selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan
dikendalikan sepanjang waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam satu siklus
“Plan - Do - Check - Action (P-D-C-A)”. Siklus Manajemen Puskesmas harus menyesuaikan dengan
siklus manajemen di tingkat Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembahasan PKP dan menetapkan indikator
PKP yang berlaku di Kabupaten/ Kota masing-masing. Penetapan besar target setiap kegiatan yang
akan dicapai masing-masing Puskesmas sifatnya spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang
bersangkutan berdasarkan pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
Puskesmas pada saat penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas.

BAB III
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah Penilaian yang dilakukan oleh tenaga Puskesmas sebagai
instrumen mawas diri untuk mengukur tingkat capaian kinerja Puskesmas.
Penilaian kinerja Puskesmas dilakukan melalui tahapan, meliputi:
1. Penetapan Target
2. Pengumpulan data
3. Pengolahan data meliputi pengisian dan penghitungan capaian hasil PKP
4. Penyajian data PKP 3 ( tiga) bulanan, 6 (enam) bulanan dan tahunan dalam bentuk grafik sarang
laba-laba
5. Analisa Kinerja dan rencana tindak lanjut
3.1. Penetapan Target

Target Puskesmas yaitu tolok ukur dalam bentuk angka nominal atau persentase yang akan
dicapai Puskesmas. Penetapan besar target setiap kegiatan yang akan dicapai masing-masing
Puskesmas sifatnya spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan berdasarkan
pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan Puskesmas pada saat
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas
Penetapan target Puskesmas dilakukan dengan mempertimbangkan:
1. Besarnya masalah yang dihadapi Puskesmas N-4 tahun
2. Keberhasilan tahun lalu
3. Hambatan maupun permasalahan dalam penanganannya
4. Ketersediaan sumberdaya, termasuk pemetaan sumberdaya manusia serta sarana prasarana
5. Lingkungan fisik (geografis, iklim, transport dll) dan non fisik (sosial budaya, tingkat
pendapatan ekonomi rakyat, pendidikan masyarakat, dll)

3.2. Pengumpulan data
Sumber data yang dikumpulkan adalah:
1. Data Dasar
Data dasar wajib dibuat oleh setiap Puskesmas. Data dasar diperlukan untuk mengetahui
kemampuan wilayah dalam upaya kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas, terutama
sebagai basis data dalam mengukur tingkat pencapaian kinerja Puskesmas dan memahami
situasi epidemiologi wilayah kerja Puskesmas
Data dasar meliputi:
a. Data Umum
1) Data Wilayah
2) Data kependudukan
3) Pendidikan
b. Data khusus:
1) Derajat Kesehatan
2) Ketenagaan
3) Sarana Kesehatan
4) Peran Serta Masyarakat
5) Kesehatan Lingkungan
2. Data kegiatan
Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan Puskesmas dan Jaringan, yaitu
Puskesmas Pembantu, Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes), Pondok Bersalin Desa (Polindes)
dan Puskesmas keliling di wilayah kerja Puskesmas pada bulan Januari sampai dengan
Desember. Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan dalam manajemen
Puskesmas.
Data yang diperoleh dari data Administrasi dan Manajemen, data program UKM
Esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu Puskesmas.
3.3. Pengolahan data

Pelaksanaan pengolahan data di tingkat Puskesmas dilakukan oleh Penanggung Jawab
Upaya beserta Pelaksana Program dan dilaporkan kepada kepala Puskesmas.

Kegiatan pengolahan data penilaian kinerja Puskesmas meliputi :
1. Kegiatan untuk meneliti kelengkapan dan kebenaran data yang dikumpulkan (cleaning and
editing)
2. Kegiatan perhitungan khususnya untuk mendapatkan nilai keadaan dan pencapaian hasil
kegiatan Puskesmas (calculating)
3. Kegiatan memasukan data dalam suatu tabulasi/grafik sarang laba-laba yang akan menjadi
suatu informasi yang berguna dalam pengambilan keputusan (tabulating)
3.4. Penyajian data hasil PKP

Perhitungan hasil kegiatan diharapkan dapat memberikan gambaran kepada masing-
masing penanggung jawab dan pelaksana di Puskesmas tentang tingkat pencapaian hasil dari
jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya dan sebagai bahan evaluasi/penilaian
prestasi kerjanya yang diperhitungkan sendiri.
Untuk memudahkan melihat capaian hasil kinerja Puskesmas, maka cakupan kegiatan
UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP, Manajemen dan Mutu Kinerja Puskesmas disajikan
dalam bentuk grafik sarang laba-laba yang disajikan secara periodik tribulanan, semester dan
tahunan, sehingga dapat digunakan sebagai bahan pemantauan dan identifikasi masalah sedini
mungkin.
3.5. Analisa kinerja dan Rencana Tindak Lanjut

Dari hasil analisis data kinerja, dilaksanakan perumusan masalah dari kesenjangan
antara target dan pencapaian. Dari masalah yang ada dicari akar penyebab masalah tersebut.
Beberapa metode yang dapat dipergunakan dalam mencari akar penyebab masalah yaitu diagram
tulang ikan/fish bone, pohon masalah, dan selanjutnya menyusun pemecahan masalah sebagai
rencana tindak lanjut dari akar penyebab masalah yang telah diidentifikasi. Dalam menetapkan
pemecahan masalah dapat melalui kesepakatan berdasarkan brainstorming (curah pendapat).
Hasil kesepakatan dipergunakan sebagai bahan penyusunan rencana usulan kegiatan.

BAB IV
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan

masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, terutama upaya promotif dan preventif.
Penilaian Kinerja Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
4.1 Penilaian
1. Penilaian Administrasi dan Manajemen dinilai dengan skor 0, 4, 7, 10 sesuai dengan kriteria
yang tercantum dalam masing-masing kolom
2. Penilaian UKM esensial dan UKM pengembangan
3. Penilaian UKP
4. Penilaian Mutu
4.2 Tata Cara Penghitungan Data
4.2.1. Penghitungan Penilaian Kinerja Administrasi Manajemen

1. Skor masing-masing penilaian administrasi manajemen dijumlahkan dan di rata-rata.
2. Jumlahkan Skor Manajemen I-V bagi 5 sehingga didapatkan nilai rata- rata untuk
Kinerja Administrasi dan Manajemen
4.2.2. Penghitungan Penilaian Kinerja UKM esensial, UKM pengembangan, UKP dan Mutu
Puskesmas.
Berikut keterangan dan cara penghitungan Instrumen Penghitungan Kinerja UKM
Esensial dan UKM Pengembangan Puskesmas :
1. Kolom 1 : Nomor
2. Kolom 2: Upaya pelayanan kesehatan/Program/Variabel/Sub Variabel Program
3. Kolom 3 : Target Tahun 2019 (dalam %) atau tahun berjalan
4. Kolom 4 : Satuan Sasaran adalah satuan kegiatan program seperti orang, ibu hamil,

bayi, balita dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
5. Kolom 5 : Total Sasaran adalah sasaran target keseluruhan ( 100%).Sasaran adalah
jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
6. Kolom 6 : Target Sasaran adalah jumlah dari sasaran atau area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian terdahulu, dengan
rumus: Target Sasaran (kolom 6) = Target tahun 2019 (kolom 3) dikali total sasaran
(kolom 5).
7. Kolom 7: Pencapaian adalah hasil masing-masing kegiatan Puskesmas dalam satuan
sasaran selama kurun waktu tertentu.
8. Kolom 8 : Prosentase cakupan riil adalah cakupan yang sebenarnya, dibandingkan
dengan Total Sasaran, diperoleh dengan menghitung Pencapaian hasil kegiatan
(kolom 7) dibagi Total Sasaran (kolom 5) dikali 100%.
9. Prosentase Penilaian Kinerja Puskesmas (kolom 9 sd 11), Prosentase penilaian
kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah:
 Penilaian terhadap ketercapaian Target Sasaran, dihitung dari pencapaian kinerja
Puskesmas (kolom 7) dibandingkan dengan Target Sasaran (kolom 6)
 Prosentase kinerja Puskesmas untuk indikator yang mempunyai nilai negatif
mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum didalam tabel Indikator
Kinerja Puskesmas Tahun 2019.
10. Kolom 9: Prosentase kinerja Sub Variabel adalah Pencapaian dalam satuan sasaran
(kolom 7) dibandingkan dengan Target Sasaran (kolom 6) dikali 100%.
11. Kolom 10: Prosentase Kinerja Variabel adalah rata- rata prosentase kinerja Sub
Variabel (bila ada subvariabel), dihitung dari penjumlahan prosentase kinerja Sub
Variabel (kolom 9) dibagi sejumlah Sub Variabel
Apabila tidak mempunyai subvariabel, maka kinerja langsung dituliskan dalam
kolom variabel
12. Kolom 11 : Prosentase kinerja program adalah hasil kinerja program UKM esensial,
UKM pengembangan, UKP dan Mutu Puskesmas, didapat dari hasil penjumlahan
kinerja variabel Puskesmas (kolom 10) dibagi sejumlah variable

13. Kolom 12 : Ketercapaian target: Tercapai atau tidak tercapai, yang dimaksud adalah
analisa tercapainya cakupan riil dibandingkan dengan target tahun n.
14. Kolom 13 : Analisa akar penyebab masalah
15. Kolom 14 : Rencana Tindak Lanjut
4.3 Interpretasi Nilai PKP:

Penilaian kinerja ditetapkan menggunakan nilai ambang untuk tingkat kelompok Puskesmas,
yaitu :
A. Rata- rata nilai UKM Esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1. Baik bila tingkat pencapaian hasil : 91 %
2. Cukup bila tingkat pencapaian hasil : 81 - 90 %
3. Kurang bila tingkat pencapaian hasil : 80 %.
B. Manajemen Puskesmas
1. Baik, bila nilai rata-rata :  8.5
2. Cukup, bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,4
3. Kurang, bila nilai rata-rata : < 5,5
3 (tiga) kelompok tingkat kinerja Puskesmas:

1. Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
2. Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
3. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

BAB V
MONITORING, EVALUASI SERTA PELAPORAN
Monitoring evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas adalah proses pemantauan dan penilaian
kemajuan keberhasilan dalam mengelola Puskesmas. Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan
untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai menuju visi, misi, tata nilai dan tujuan yang ingin dicapai.
Setiap bulan Koordinator program melakukan evaluasi pelayanan, melaporkan dan
membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, melakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut sehingga perbaikan dapat segera dilakukan.
Penanggung jawab program melakukan monitoring tindak lanjut rencana kegiatan yang
merupakan kelanjutan dari capaian kinerja yang tidak terpenuhi, dilakukan dengan kejelasan 5W1H
(What, Who, When, Where, Why).
Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan Puskesmas melakukan Evaluasi Kinerja Tribulan
I/II/III/IV dengan data kumulatif dan melaporkan capaian kinerjanya serta hasil evaluasi ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan evaluasi kinerja Puskesmas minimal 2 (dua)
kali setahun dan melaporkan hasil evaluasi kinerja Puskesmas ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur.
Verifikasi data kinerja Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota merupakan salah
satu bentuk pengawasan dan pembinaan Puskesmas. Pada awal tahun (n+1) dilakukan verifikasi
kinerja Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk memperoleh informasi tentang
kebenaran data, evaluasi, permasalahan kinerja Puskesmas dan pembinaan program yang ada di
Puskesmas. Contoh lembar verifikasi data penilaian kinerja puskesmas terlampir (lampiran 12).
Pada akhir tahun kepala Puskesmas melaporkan capaian kinerja Puskesmas dalam laporan
tahunan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Laporan Tahunan, disusun dengan daftar isi sebagai berikut:
Bab I : Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.2 Visi, Misi, Moto dan Janji layanan
1.3 Tujuan dan Sasaran Strategis
Bab II : Gambaran Umum Puskesmas
2.1. Keadaan Geofrafis
2.2. Kependudukan jumlah penduduk, piramida penduduk
2.3. Jumlah Pemberdayaan Masyarakat
2.4. Jumlah Jaringan Puskesmas dan Jejaring
2.5. Situasi Upaya/Pelayanan Kesehatan : upaya kesehatan (pelayanan kesehatan,
akses dan mutu pelayanan kesehatan, perilaku hidup masyarakat, keadaan
lingkungan): UKM Esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
2.6. Persyaratan Pelayanan
2.7. Struktur Organisasi
Bab III: Gambaran Sarana, Prasarana dan Ketenagaan Puskesmas
3.1 Gambaran Kondisi Sarana dan Prasarana
3.2 Gambaran Kondisi Peralatan
3.3 Analisa Sarana dan Peralatan
3.4 Penjelasan Gambaran Ketenagaan
3.5 Analisa Ketenagaan
3.6 Kebutuhan Tenaga Tahun (n) dan Rencana Pemenuhan Kebutuhan
3.7 Gambaran Pelatihan-pelatihan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis
Bab IV: Pelayanan Non Rawat Inap
4.1 Kunjungan Non Rawat Inap
4.2 Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Cara Pembayaran
4.3 Sepuluh Besar Penyakit Non Rawat
Inap Bab V : Pelayanan Rawat Inap
5.1 Kegiatan Rawat Inap
5.2 Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien

Bab VI: Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
6.1 Penilaian Kinerja Administrasi Manajemen
6.2 Penilaian Kinerja UKM Esensial
6.3 Penilaian Kinerja UKM Pengembangan
6.4 Penilaian Kinerja UKP
6.5 Penilaian Kinerja Mutu
Bab VII: PENUTUP

BAB VI
PENUTUP
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan menilai kinerja Puskesmas, baik Puskesmas non
rawat inap maupun Puskesmas rawat inap dimaksudkan agar pelayanan kesehatan dapat berjalan
dengan baik, sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui
pelayanan kesehatan yang terukur dan berkualitas.
Buku Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas menjadi acuan Kabupaten/Kota dalam
mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing-
masing. Buku ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam
melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Penyusunan buku Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini telah diusahakan dengan sebaik-
baiknya dengan melibatkan beberapa unsur terkait, namun demikian mungkin masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini. Saran perbaikan dan penyempurnaan Buku
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait atau tertarik
dengan pelayanan kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang Kawasan Tanpa
Rokok
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Reproduksi
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan
Air Minum
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010
tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 736/MENKES/PER/36/2010 tentang
Tata Laksana Kualitas Air Minum.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1501/Menkes/Per/X/2010 Tahun
2010 tentang Penyakit Menular yang dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1995/Menkes/SK/XII/2010 Tahun
2010 tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1077/Menkes/Per/V/2011 tentang

Pedoman Penyehatan Udara Dalam Ruang Rumah
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 755)
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
Pengendalian HIV-AIDS
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2014 tentang Hygiene
Sanitasi Depot Air Minum
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang Akreditasi
Puskesmas
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 tentang Pemantauan
Pertumbuhan, Perkembangan dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2014 tentang Skrining
Hipotiroid Kongenital
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi serta Pelayanan Kesehatan Seksual

Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89 Tahun 2015 tentang Upaya
Kesehatan Gigi dan Mulut
32. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 100 Tahun 2015 tentang Pos Upaya
Kesehatan Kerja Terintegrasi
33. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pengintegrasian Layanan
Sosial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
35. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
36. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
Kesehatan Tradisional Empiris
38. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2016 tentang Program
Penanggulangan TB. Ditjen P2P Ka
39. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang P2 TB
40. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian
41. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Penyelenggaraan Imunisasi
43. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RB Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Pedoman Survei Kesehatan Masyarakat
44. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi

Kesehatan Tradisional Integrasi
Kesehatan Tradisional Komplementer
47. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2018 tentang ASPAK
48. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003
tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
49. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003
tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran
50. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES/SK/XII/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
51. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK/2010 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
52. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK 02.02/MENKES/9/2015
tentang Rencana Aksi Nasional Kesehatan Gigi dan Mulut
53. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktis Klinis bagi Dokter Gigi
54. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK 02.02/MENKES/52/2015
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2015-2019
55. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di FKTP
56. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017
tentang Formularium Nasional
57. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Tahun 2015-2019
58. Rencana Strategis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2019-2023
59. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2003. Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan di Puskesmas
60. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Managemen Laktasi
61. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Panduan Managemen Suplementasi
Vitamin A

62. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Pedoman Upaya Kesehatan Kerja di
Poskesdes melalui Pos UKK
63. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Pedoman Puskesmas Bersih
64. Kementerian Kesehatan Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2012 tentang Pedoman Paket
Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
65. Kementerian Kesehatan Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2012 tentang Pedoman Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
66. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Pedoman Nasional Program Pengendalian
Penyakit Kusta
67. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013. Pedoman Gerakan Pekerja Perempuan
Sehat Produktif (GP2SP)
68. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar
(PAGT)
69. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan
dan Pemeriksaan Berkala di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
70. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016 tentang Pedoman Teknis Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian
71. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016. Panduan Penggunaan Aplikasi Penilaian
Kondisi Kualitas Data Rutin ( PMKDR) Distribusi Kapsul Vitamin A
72. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016. Pedoman Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Puskesmas
73. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Pedoman Penilaian Standar Puskesmas,
74. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Pemantauan Puskesmas Memenuhi
standar
75. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Petunjuk Teknis Penguatan Manajemen
Puskesmas dengan Pendekatan Keluarga edisi 2
76. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Petunjuk Teknis Pelayanan Kefarmasian
77. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Buku Saku Pemantauan Status Gizi
78. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
DBD di Indonesia

79. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Panduan Pemeliharaan Eliminasi Malaria
80. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Petunjuk Teknis Pengukuran Kebugaran
Jasmani Terintegrasi bagi Aparatur Sipil Negara
81. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Buku Saku 1 Petunjuk Praktis Toga dan
Akupresur
82. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018. Petunjuk Teknis Pemberian Makanan
Tambahan Ballita, Ibu Hamil, Anak Sekolah

Lampiran 1
DATA DASAR PUSKESMAS X TAHUN (N-1)
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas :

Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas :
Kategori Puskesmas : Pedesaan/ Perkotaan/ Terpencil
Jenis Puskesmas : Rawat Inap/ Non Rawat Inap
Jenis Rawat Inap : Persalinan/ Umum/ Poned/.....
Kecamatan :
Kabupaten :
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : km2
Wilayah dataran rendah : %
Wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : desa/kel
II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : orang
Laki laki : orang
Perempuan : orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
…………………………………………. 0-1 ……………………………………

…………………………………………. 1-4 ……………………………………
…………………………………………. 5-9 ……………………………………
…………………………………………. 10-14 ……………………………………
…………………………………………. 15-19 ……………………………………
…………………………………………. 20-24 ……………………………………
…………………………………………. 25-29 ……………………………………
…………………………………………. 30-34 ……………………………………
…………………………………………. 35-39 ……………………………………
…………………………………………. 40'44 ……………………………………
…………………………………………. 45-49 ……………………………………
…………………………………………. 50-54 ……………………………………
…………………………………………. 55-59 ……………………………………
…………………………………………. 60-64 ……………………………………
…………………………………………. > 65 ……………………………………
Tambahan:
12
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

4 Jumlah Rumah Tangga : Rumah Tangga
5 Jumlah Rumah rumah
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mempunyai Kartu BPJS : KK
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : Jiwa
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : KK
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : orang
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : orang
11 Jumlah ibu hamil orang
12 Jumlah ibu hamil Miskin orang
13 Jumlah ibu bersalin orang
14 Jumlah Ibu Nifas orang
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : bayi
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
17 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
18 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : buah
a. Taman Kanak-kanak : buah
b. SD / MI/ sederajat : buah
c. SMP / MT /sederajat : buah
d. SMU / MA : buah
e. Akademi : buah
f. Perguruan Tinggi : buah
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : buah
2 JUMLAH MURID : murid

a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI kelas 1-6 : murid
c. SD/MI kelas 1 : murid
d. SLTP / MTs : murid
e. SMU / MA : murid
f. Akademi : mahasiswa
g. Perguruan Tinggi : mahasiswa
h Santri Pondok Pesantren : santri
B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah Kematian Perinatal : orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : orang
4 Jumlah Lahir Mati : orang
5 Jumlah Lahir Hidup : orang
6 Jumlah Kematian Bayi : orang
7 Jumlah Kematian Anak Balita : orang
II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : orang
2 Dokter : orang
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : orang
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : orang
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : orang
d. Dokter dengan STR dan SIP : orang
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : orang
3 Dokter gigi : orang
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : orang
b. Dokter gigi PNS orang
c. Dokter gigi non PNS orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5 Bidan : orang
a. Bidan di Puskesmas : orang
b. Bidan di Pustu : orang
c. Bidan di Ponkesdes/Desa : orang
d. P2B : orang
e. D3 Kebidanan : orang
f. Bidan dengan Pelatihan APN : orang
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR : orang
h Bidan dengan Pelatihan Poned : orang
i Bidan dengan STR dan SIB : orang
6 Perawat Kesehatan : orang
a. Perawat di Puskesmas : orang
b. Perawat di Pustu : orang
c. SPK : orang
d. D3 Keperawatan : orang
e. S1 Keperawatan : orang
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD : orang
g. Perawat dengan STR dan SIPP : orang
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : orang
i Jumlah Perawat Ponkesdes : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
7 Perawat Gigi : orang
a. Perawat Gigi PNS : orang
b. Perawat Gigi non PNS : orang
8 Sanitarian/ D3 Kesling : orang
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
10 Farmasi: :
a. Apoteker : orang
b. Apoteker dengan STR dan SIP : orang
c. Tenaga Teknis Kefarmasian : orang
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan SIP : orang
11 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
12 Juru Imunisasi / juru malaria : orang
13 Tenaga Kesehatan Tradisional
a. D3 Kesehatan Tradisional orang
b. D4 Kesehatan Tradisional orang
c. S1 Kesehatan Tradisional orang
13 Tenaga Administrasi : orang
14 Sopir, penjaga : orang
15 Lain lain : orang
III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : buah
-Rumah Sakit Swasta : buah
- Rumah Sakit Bersalin buah
2 Rumah bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : buah
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) buah
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) : buah
6 Puskesmas Keliling : buah
7 Klinik buah
- Klinik Pratama buah
- Klinik Utama buah
7 Laboratorium : buah
- Laboratorium Kesehatan Daerah buah
- Laboratorium Kesehatan Pratama buah
- Laboratorium Kesehatan Madya buah
- Laboratorium Kesehatan Utama buah
8 Praktek Dokter Spesialis Swasta orang
9 Dokter Praktek Mandiri orang
10 Bidan Praktek Mandiri : orang
11 Praktek Perawat : orang
12 Fasyankestrad : orang
13 Nakestrad Praktek Mandiri : orang
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah Dukun Bayi : orang
2 Jumlah Penyehat Tradisional orang
3 Jumlah kader Posyandu : orang
4 Jumlah Kader Poskesdes : orang
5 Jumlah kader Tiwisada : orang
6 Jumlah Kader Lansia orang
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa orang
8 Jumlah Guru UKS : orang
9 Jumlah Santri Husada : orang
9 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : kelompok
10 Jumlah Taman Posyandu : Tapos
11 Jumlah Posyandu Balita : Pos
12 Jumlah Posyandu Remaja : Pos
13 Jumlah Posyandu Lansia : Pos
14 Jumlah Polindes : Pos
15 Jumlah Poskesdes : Pos
16 Jumlah Poskeskel Pos
17 Jumlah Poskestren : Pos
18 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : Pos
19 Jumlah Posbindu PTM : Pos
20 Jumlah Saka Bhakti Husada : SBH
21 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : kelompok
22 Jumlah Panti Asuhan : buah
23 Jumlah Panti Wreda : buah
24 Jumlah Panti Sehat buah
25 Jumlah PAUD : orang
26 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : desa
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : desa
V Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas : buah
2 Jumlah SAB : buah
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
VI Data Morbiditas
a Angka Kesakitan : %
b Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 1 : ( %)
2 : ( %)
3 : ( %)
4 : ( %)
5 : ( %)
6 : ( %)
7 : ( %)
8 : ( %)
9 : ( %)
10 : ( %)
3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
kasus
Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
Puskesmas
bedasarkan pada analisis tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan masyarakat akan fungsi Puskesmas, Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai Puskesmas, tidak bedasarkan
upaya untuk meningkatkan tidak berdasarkan pada analisis
derajat kesehatan berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat secara optimal pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat dan kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan
tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi actio n,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action ) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat
tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap
POA, briefing penjelasan bulan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin lengkap
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Indikator Keluarga 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
Sehat) dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi awal,
Balita ditimbang entri data dilakukakan dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan gangguan jiwa apalikasi dan dilakukan
mendapat pengobatan, tidak dilakukan analisis data
merokok, JKN, air bersih analisis hasil dan dilakukan
dan jamban sehat yang survei intervensi
dilakukan oleh Puskesmas lanjut`
dan jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD, kerangka
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, acuan,
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada rekapan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil analisis dan
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak jenis kegiatan
menyusun upaya, ada analisis yang
selanjutnya masyarakat dan jenis dibutuhkan
dapat digerakkan untuk kegiatan yang masyarakat dari
berperan serta aktif untuk dibutuhkan hasil SMD.
memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
Tim Mutu (UKM tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan bukti daya serta
evaluasinya evaluasinya pelaksanaan bukti
dan evaluasi pelaksanaan
belum dan
dilakukan evaluasinya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....
risiko di risiko dan membuat dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
Puskesmas register risiko Admin, identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKM dan UKP, membuat risiko, risiko Admin, membuat membuat
laporan insiden KTD, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KPC, admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
KTC,KNC ,melakukan dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
analisa, melakukan tindak laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
lanjut dan evaluasi insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
,membuat pelaporan ke KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
Dinkes Kab/Kota KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa,
,analisa, lanjut dan analisa, rencana tindak
rencana evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak lanjut dan
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta
dan evaluasi Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak data ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, analisa rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak
telpon dll), melakukan lengkap lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut dan
analisa, membuat rencana dengan lanjut dan lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut rencana evaluasi belum evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut, ada ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan a , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
laporan audit internal lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan lanjut (perbaikan/peni (perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/pen ngkatan mutu), ngkatan mutu),
efektifitas sistem mutu ingkatan tindak lanjut tindak lanjut
manajemen mutu dan mutu),belum dan belum dan evaluasi
sistem pelayanan, ada tindak dilakukan
menghasilkan luaran lanjut dan evaluasi
rencana perbaikan serta evaluasi
peningkatan mutu
16.Penyajian/updati Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....

ng data dan dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah 1 kali setahun, 1 kali update
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 dilakukan isian data setahun, Isian minimal 2
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun updating tidak lengkap data lengkap kali setahun.
setiap tanggal 30 Juni dan data Isian data
31 Desember di tahun lengkap.
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil
di Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) rencana rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut , lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang tindak lanjut ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang belum ada evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan belum ada rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi analisa, lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang rencana tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut, tindak evaluasi belum evaluasi
lanjut dan ada
evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Prasarana terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur terawat, bersih)
suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL
PUSKESMAS
Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Tahun % Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam ian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Cakupan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel Masalah
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes
yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po
skeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa

PURI (Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM
tingkat perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB )
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB
kesehatan
86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat 60% TPM

Pengelolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM

kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum (

TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (

STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. KK memiliki Akses terhadap 87% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel
ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM 75% Desa/kel
di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi
hari - 11 bulan
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita
(0 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMP/MTs/SMPLB yang
3. Sekolah setingkat 92,5% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yang
4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia 100% orang
pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
7. Murid kelas X setingkat 92,5% orang
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur
6- 11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita
(BGM)
4.Rumah Tangga 90% RT
mengkonsumsi garam
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang
PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari orang
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang
dan diobati
2.Terduga TBC yang 100% orang
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria 100% orang
yang diobati sesuai
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap)
2. UCI desa 95% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang
usia 18 sd 24 bulan)
sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada anak 98% orang
kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% orang
49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

sasaran) Tahun n
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% orang

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang
rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
tahun 2015
- 2019)
Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Tahun n Masalah
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat
( Home care )
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga
keluarga setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait
program kesehatan jiwa
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang

Jiwa
3.Kasus ODGJ berat dengan kurang orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69 dari 7 %
tahun
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit / (Batas
Spesialis Maksim
al
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang
kesehatan gigi dan mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa
terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat
5. Fasilitas Pelayanan 10% Fasyanke
Kesehatan Tradisional strad
berkelompokyang berijin
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang
Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi.
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Usia Lanjut (usia > 60 tahun)
yang di screening
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang
Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut (
>60 tahun )
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja
% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapai Analisa Akar Rencana
Satuan Total Target (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Sub an Target Penyebab Tindak
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program
Program (dalam %) Variabel Tahun n Masalah Lanjut
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)
4. Setiap penderita 100% orang
hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
5. Setiap penderita 100% orang
diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

informed consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapai Analisa Akar Rencana
Satuan Total Target (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Sub an Target Penyebab Tindak
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program
Program (dalam %) Variabel Tahun n Masalah Lanjut
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 . Ketersediaan obat 85% obat
dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika <8% resep
pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada <1% resep
myalgia
6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu
hamil K1
5. Pengambilan sputum 20% orang
BTA
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40% tempat tidur
Rate (BOR)
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu
Puskesmas

Pencapaia Keterca Analisa
Tahun Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total Target n (dalam %Cakupa paian Akar
No 2019 Sub Tindak
Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Target Penyebab
(dalam Variabel Lanjut
sasaran) Tahun n Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert , LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening ) 100% orang

pasien dengan risiko jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Pencapaia Keterca Analisa
Tahun Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total Target n (dalam %Cakupa paian Akar
No 2019 Sub Tindak
Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Target Penyebab
(dalam Variabel Lanjut
sasaran) Tahun n Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100% ruang
R
5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box
standar
Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / :
Kota
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen dan

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
5. Manajemen PelayananKefarmasian
II UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan

1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra
IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4. Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap
V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Lampiran 8
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah sasaran Institusi
kerja Puskesmas pada kurun waktu Pendidikan dikali 100%
tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga yang
menimbang bayi/balita, menggunakan dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air dibagi jumlah sasaran
yang mengalir & menggunakan sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji
kebersihan tempat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak dihitung
asrama, kepadatan penghuni asrama, sebagai pembagi bila
kebersihan ruang belajar, kebersihan tidak ada Ponpes
halaman, ada kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Balita oleh petugas pada rumah tangga melalui
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas Posyandu Balita yang ada
pada kurun waktu tertentu di wilayah Puskesmas
selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah
kerja puskesmas) dikali
100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali jumlah
pada kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya ( intervensi lain pada
dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Pratama, Madya, Purnama
pada kurun waktu tertentu dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif kali dalam satu bulan di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
untuk program (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
prioritas di dalam Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
gedung Puskesmas memberikan yankesdas primer) program prioritas
dan jaringannya memberikan promosi kesehatan sebanyak 12 (dua belas)
(sasaran program prioritas (Penurunan AKI & kali dalam kurun waktu
masyarakat ) AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, satu tahun kepada
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, masyarakat yang datang ke
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta Taman Puskesmas dan
Posyandu ) kepada masyarakat yang jaringannya dibagi jumlah
datang ke Puskesmas dan Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali jaringannya di satu
dalam satu tahun wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan ( pemberdayaan masyarakat
kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100 %
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, perkembangannya dibagi
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, jumlah seluruh UKBM
SBH, Poskestren) yang ada di wilayah yang ada dikali 100%
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih ( terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu dibagi jumlah SAB yang Bulanan
SAB ) jaringan perpipaan, (PDAM, ada dikali 100 %
sambungan rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
memenuhi syarat secara teknis sudah memenuhi syarat dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan kesehatan dibagi jumlah
sedang), sehingga aman untuk dipakai SAB yang di inspeksi
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk Sanitasi dikali 100 %
kebutuhan makan dan minum) di
waktu tertentu
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun waktu
tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat yang di Bulanan
yang terindikasi tidak memenuhi syarat IS dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab Prioritas yang ada dikali
dan petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, 100 %
SD, SLTP) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan ada, dimana secara teknis cukup aman kesehatan dibagi jumlah
untuk dipergunakan dan tidak memiliki TTU Prioritas yang dibina/
resiko negatif terhadap pengguna, yang diperiksa dikali 100
petugas dan lingkungan sekitar di %
waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/ju
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . mlah
keracunan makanan dan peptisida di pasien
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kumulatif
waktu tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK tersebut akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali Puskesmas
memanfaatkan jamban terdekat 100 %
/mengakses terhadap jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 (satu) tahun berjalan
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang yang sudah ODF dibagi Bulanan
air besar di sembarangan tempat tetapi jumlah desa/kelurahan STBM
sudah buang air besar di tempat yang yang ada dikali 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free ) setiap
tahunnya
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali 100
dapat mengurangi resiko terjadinya %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang jumlah Desa/ Kelurahan
tempat, 2. yang ada dikali 100 %
Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum dan makanan
yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada mendapatkan pelayanan PWS KIA.
trimester I, satu kali pada trimester II dan dua
ibu hamil (K4) kali pada trimester III yang dilakukan bidan
ANC sesuai standar (K4)
dan atau dokter. Pelayanan antenatal adalah dibagi sasaran ibu hamil
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dkali 100%
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar
Lengan Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan denyut
jantung janin (DJJ);
f) Skreening status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan,
pemeriksaan Hemoglobin darah (Hemoglobin,
pemeriksaan golongan darah ( bila belum
pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan
protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan
trimester kehamilan; i) Tata
laksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
j) temu wicara ( konseling) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran
kurun waktu tertentu (Standar ibu bersalin dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 2)
4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompetensi kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kebidanan di fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan
(Pf) kesehatan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan nifas sesuai
(tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca standar dibagi sasaran ibu
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali bersalin dikali 100%
pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari
ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan
dan atau pemasangan KB) pada kurun
waktu tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi ditangani secara definitif (sampai dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) selesai) di fasyankes dasar dan rujukan komplikasi kebidanan
pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayanan sampai selesai
abortus, hiperemisis gravidarum, dibagi 20% sasaran ibu
perdarahan per vagina, hipertensi hamil dikali 100%
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan PWS-KIA
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah sesuai standar pada 6-48
lahir. Pelayanan yang diberikan jam setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), sasaran lahir hidup dikali
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi 100%
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
lengkap) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah standar dibagi sasaran
lahir; lahir hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir
pada kurun waktu tertentu.Neonatal hidup kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang
dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sasaran bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar
(satu) tahun; pemantauan dibagi sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 - memperoleh pelayanan sesuai standar, bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) meliputi penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan balita
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar dibagi
pengukuran panjang/ tinggi badan sasaran balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan data
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan pendidikan (contoh: data PKP 2019 kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan menggunakan data Juli 2018 sd Juni seluruh sekolah setingkat
2019) SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan data
pemeriksaan Puskesmas dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SM SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
ALB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan data
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan penjaringan
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
penjaringan ajaran/tahun kalender pendidikan seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB
yang ada dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja yang diperiksa penjaringan data
Dasar kelas I Puskesmas dalam kurun waktu tahun kesehatan dibagi jumlah penjaringan
setingkat ajaran pendidikan semua murid kelas I tahun lalu.
SD/MI/SDLB SD/MI/SDLB dikali 100%
5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan

Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan di melaksanakan data
Dasar kelas VII wilayah kerja Puskesmas dalam kurun pemeriksaan penjaringan penjaringan
setingkat waktu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
SMP/MTs/SMPLB seluruh murid SMP/MTs/
SMPLB yang ada dikali
100%
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah murid kelas 1 dan 100% Laporan
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan pada kelas 1 dan kelas 7 yang kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kabupaten/kota tersebut penjaringan
skrining kesehatan a) Penilaian status gizi (tinggi badan, yang di periksa tahun lalu.
sesuai standar berat badan, tanda klinis anemia); Penjaringan Kesehatan di
b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, bagi jumlah semua
frekuensi nadi dan napas); murid.dalam kurun waktu
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut; satu tahun ajaran.
d) Penilaian ketajaman indera
penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera
pendengaran dengan garpu tala;
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMALB yang mendapatkan setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/SM pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMA/MA/SMK/SMALB data
ALB yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas dalam kurun yang diperiksa penjaringan penjaringan
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan semua murid kelas X
dikali 100%
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang sekolah dan yang tidak tribulanan ,
mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah yang mendapat data
remaja berupa pemberian Komunikasi, pelayanan kesehatan penjaringan
Informasi dan Edukasi (KIE) pelayanan remaja berupa skrining, tahun lalu.
medis dan konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . konseling dibagi jumlah
remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah kerjanya
pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA hanya
dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi, Catatan untuk kinerja
hematoma, tekanan darah meningkat, Puskesmas:
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. < 3,5% = 100%;
Komplikasi yang terjadi dalam periode 3,5 - 4,5% = 75%;
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 > 4,5-7,5%=50%;
(satu) kali serta dihitung per metode > 7,5 -10%=25%
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan > 10% = 0%
MOW) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat Catatan untuk kinerja
kontrasepsi yang digunakan spooting, Puskesmas:
amenore, pusing, sakit kepala, mual, <12,50% = 100%;
muntah, perubahan berat badan, nyeri 12,50 -15% = 75%;
tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek >15-17,5%=50%;
samping yang terjadi dalam periode 1 >17,5-20%=25%
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) >20% =0
kali serta dihitung per metode IUD,
implant, suntik, pil , MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak 4T dikali 100 %
hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau
anak terakhir belum berusia 2 (dua)
tahun yang menjadi peserta KB di
waktu tertentu
7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan 42 mengikuti KB pasca
(empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
waktu tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 kerja Puskesmas pada kurun waktu kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu) tablet
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per minggu
tambah darah per minggu sepanjang dibagi jumlah remaja putri
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja
badan menurut tinggi badan di bawah - Puskesmas pada kurun
2 SD (menurut Z-score) waktu tertentu dikali 100%
2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja sesuai standar tatalaksana
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun gizi buruk dibagi jumlah
buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita gizi buruk yang
balita yang secara antropometri ditemukan dikali 100%
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun bawah garis merah pada
waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang
disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75% >
22,5 -25%= 50%
> 25 -27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada
periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg yang mendapat IMD di
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn satu wilayah pada periode
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kali 100
%
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari - yang di periksa dikali 100 timbang
2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 %
SD ) berdasarkan standar WHO Antro Catatan kinerja
2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
Target = (20% x si Kasus
843/1000) x jumlah balita Diare di
(sesuai BPS) di wilayah dalam dan
kerja Puskesmas luar
Wilayah
Puskesmas)
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan dan balita yang diberi oralit di Diare
kader di wilayah kerja Puskesmas pada sarana kesehatan dibagi
kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %
3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet Diare
kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B (
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi bulan terakhir dalam Register
(LROA) diare/promosi upaya rehidrasi oral dan periode pelaporan tahun harian
pemberian Zinc berjalan LROA dan
2. Tata laksana diare Laporan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas bulanan
masyarakat tentang diare dan upaya LROA)
pencegahan dan penanggulangannya
4. Pemberian pelayanan penderita diare
dengan dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.
Target balita = 4,45 % x
(10%x jumlah penduduk)
2.1.5.3.Kusta
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan dibagi jumlah kontak dari
asumsi jumlah kontak yang ada kasus Kusta baru
disekitar penderita sejumlah 25 (dua seluruhnya dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 tahun secara rutin dibagi 95% dan MB
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali jumlah seluruh penderita
untuk PB/Pauci Basiler) diantara dalam 1 tahun dikali 100
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan: tidak dihitung
waktu tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun sebelumnya dari kohort PB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun dan MB 2 (dua) tahun 90% dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan sebelumnya
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas menyelesaikan pengobatan
pada kurun waktu tertentu tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB
2 (dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun dan MB yang dari kohort PB
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan menyelesaikan pengobatan 97% dan MB
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score tepat waktu dengan score
bertambah atau kecacatan yang tidak bertambah/ tetap kecacatannya tidak
tetap dari total penderita baru tipe PB dan bertambah / tetap dibagi
MB di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah penderita baru
kurun waktu tertentu yang memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB dibagi jumlah kasus baru
tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) PB/MB yang mendapat
bulan, diantara kasus baru yang pengobatan pada periode
mendapat pengobatan pada periode 1 yang sama dikalikan 100%
(satu) tahun. Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari hadir
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah Jumlah kader kesehatan lebih Daftar
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari hadir
terutama untuk membantu penemuan kusta dibagi jumlah 95%
suspect Kusta di wilayah kerja seluruh kader kesehatan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta tidak
dianggap sebagai pembagi
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / bercak
MI dikali 100% pada anak
SD
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan 07 SITT
dibagi jumlah kasus TBC Online
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
yang mendapatkan mempunyai gejala utama batuk yang mendapatkan
pelayanan TBC minimal 2 minggu dan mendapatkan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart tatalaksana secara baku standart dalam kurun
(Standar Pelayanan Minimal ke 11) waktu tertentu dibagi 6x
target orang dengan TBC
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA (
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah rumah dari PJB
tertentu yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit (
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD yang KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus DBD
menentukan tindakan penanggulangan di wilayah Puskesmas
fokus selanjutnya. yang dilakukan dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah Catatan: tidak dihitung
kerja Puskesmas pada kurun waktu sebagai pembagi bila
tertentu tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
Catatan: tidak dihitung m
tidak ada kasus malaria
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat Sismal
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium pengobatan ACT sesuai online
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax jenis Plasmodium dibagi
dikali atau campuran yang mendapat jumlah kasus Malaria
pengobatan Artesunat Combination dikali 100 %
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
tertentu
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14 telah dilakukan follow up penderita,
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari register
laboratoriumnya negatif di wilayah ke 7, 14 dan 28 sampai laboratoriu
kerja Puskesmas pada kurun waktu hasil pemeriksaan m
tertentu laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang
gigitan HPR yang Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
berindikasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
tidak ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat IDL dibagi bayi
telah mendapatkan 1 (satu) kali jumlah bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, dan
1 (satu) kali imunisasi MR / Measles
Rubella di wilayah kerja Puskesmas
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi 95% Kohort
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta ( yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi bayi
usia 18 sd 24 bulan) usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR
imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi julah baduta dikali
usia 18 bulan sampai dengan < 24 100%
bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 kelas 2 dan 3 yang mendpt imunisasi
2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT dibagi jumlah murid TT
waktu tertentu SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun Laporan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % Imunisasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT
waktu tertentu
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100% Buku
lemari es vaksin vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan (grafik) suhu lemari es grafik suhu
siang pada buku grafik suhu di pagi dan sore tiap hari per lemari
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (lengkap harinya) dibagi es
jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
minimum ditunjukkan dengan %
pengisian buku stock vaksin di wilayah
tertentu
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. waktu dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota desa/kelurahan yang
dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali
100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) untuk penyakit antara lain: jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
Hipertensi, Diabetes Melitus, yang ada diwilayah kerja
Gangguan Indera dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
telinga, gangguan mental emosional
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di Puskesmas dikali 100% setahun
dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di
dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek
api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
Target Sumber
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 100% Layanan
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun jaringannya serta fasilitas pelayanan pelayanan skrining dan
mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama kesehatan sesuai standar jaringannya
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 dibagi jumlah penduduk
sesuai standar tahun sekali meliputi : usia 15 - 59 tahun di
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( wilayah kerja puskesmas
IMT) dan lingkar perut dikali 100%
2.Pemeriksaan tekanan darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥
40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan
obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self
Reporting Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas
Kesehatan (SADANIS) bagi wanita
usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
Lampiran 9
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas
Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah program Indonesia Sehat dengan dikunjungi dalam kumulatif sd
pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua program pendekatan 2019
belas) indikator utama penanda status keluarga dibagi jumlah
kesehatan sebuah keluarga yang terdapat keluarga riil yang ada di
pada wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
penyakit
keluarga rawan menular dan tidak menular termasuk jiwa kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat , ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan KEK, miskin) yang mendapat rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan keperawatan kesehatan masyarakat oleh Jumlah keluarga rawan dan Register
masyarakat ( tim terpadu Puskesmas ( medis, adalah data jamkesmas di Kohort
Home care) paramedis, gizi, kesling dll sesuai Kecamatan x 2,66% Keluarga
kebutuhan) untuk penilaian lingkungan ( Binaan
keadaan rumah, keluarga, keuangan) dan Perkesmas
pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal,
deteksi penyakit, respon terapi dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
pembinaan KM II adalah Keluarga tahu dan dapat dibagi jumlah seluruh Binaan
mengungkapkan masalahkesehatannya keluarga yang dibina Perkesmas
secara benar, dan melakukan tindakan dikali 100%
keperawatan sederhana sesuai anjuran.
KM III adalah Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
dan melakukan tindakan pencegahan
secara aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah program keswa dibagi
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk ke masyarakat yang ada di
Puskesmas di wilayah kerjanya periode wilayah Puskesmas dikali
Januari s/d Desember tahun berjalan 100%
Target
Pengembangan Data
2019
2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kunjungan
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) kerja kab/kota yang pasien jiwa
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan mendapat pelayanan ke
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum kesehatan jiwa promotif puskesmas
obat dan informasi lain terkait obat, preventif sesuai standar dan
mencegah tindakan pemasungan, dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan tahun dibagi Jumlah an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja ODGJ berat (psikotik) Luar
sederhana, dan/atau yang ada di wilayah kerja Gedung
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat kab/kota dalam kurun
,promotif preventif dan mencegah waktu satu tahun yang
terjadinya kekambuhan dan sama dikali 100%
pemasungan (Standar Pelayanan
Minimal ke 10)
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
ringan (Depresif, Neurotik)/Gangguan yang mendapat pelayanan ke
Mental Emosional (GME) yang kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
mendapat pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan
Mental Emosional
adalah : Jumlah ODGJ
berat = 0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total
x 70%
Target = Estimasi ODGJ
Target
Pengembangan Data
2019
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus target penurunan Kasus %
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah
ODGJ berat 0,22/100
x 38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan
kasus pasung s/d tahun
2019 adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<7% = 100%;
7 -8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0
4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Sakit non pasung yang dirujuk mal
Rumah Sakit / / Spesialis kesehatan jiwa di wilayah ke RSU/RSJ dibagi rujuka
Spesialis kerjanya Puskesmas dalam kurun jumlah seluruh kasus n)
waktu satu tahun. Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% = 25%
>45% = 0%
Target
Pengembangan Data
2019
5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
jiwa kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di rumah dalam kurun waktu Buku/Lapor
wilayah kerja Puskesmas periode Januari satu tahun (12 kali dalam an Kegiatan
s/d Desember tahun berjalan 1 tahun setiap pasien) Luar
dibagi Jumlah seluruh Gedung
ODGJ berat (pasung dan Target
non pasung) yang bersifat
ditangani dalam kurun kumupatif.
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemeri gigi dan mulut di wilayah kerja penyuluhan/ pemeriksaan
ksaan gigi dan Puskesmas dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi di wilayah kerja Puskesmas dalam terkait kesehatan gigi dan
dan mulut waktu 1 tahun mulut ke Posyandu
dibagi jumlah Posyandu
di wilayah kerja
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat dibagi jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan yang ada di wilayah Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan kerja Puskesmas dikali
Indonesia, ramuan shinshe) yang 100%
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
Target
Pengembangan Data
2019
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan yang kerja Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah
energi, energi spiritual, SPA dan olah kerja Puskesmas dikali
pikir) yang diperoleh secara turun 100%
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan
3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Asuhan Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki Tribulan
yang terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja kelompok Asuhan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri Mandiri dengan SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa
kesehatan serta mencegah dan mengatasi yang ada di wilayah
masalah.gangguan kesehatan ringan kerja Puskesmas dikali
secara mandiri oleh individu dalam 100%
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada
perawatan kesehatan tradisional di wilayah kerja
empiris yang berijin dan yang Puskesmas dikali 100%
memberikan pelayanan lebih dari 1
(satu) orang penyehat tradisional
(Hattra)
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas 10% Laporan
Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional PKT
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang berijin
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan dibagi jumlah Fasilitas
berijin pelayanan kesehatan tradisional Pelayanan Kesehatan
komplementer yang sudah berijin dan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari berkelompokyang berijin
1 (satu) orang tenaga kesehatan yang ada di wilayah kerja
tradisional (Nakestrad yang lulusan Puskesmas kali 100%
minimal D3)
Target
Pengembangan Data
2019
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat wilayah kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan PKT
oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah
senam usila, senam ibu hamil, senam kelompok/ klub
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran olahraga yang ada dikali
jamah haji dan kelompok 100%
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina
di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran dilakukan Pengukuran Kementeria
Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman yang Kebugaran Jasmani oleh n agama
ada. (Pedoman Pembinaan Kebugaran Puskesmas pada tahun
Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10 12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama dilakukan pengukuran
kurun waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di yang di screening refraksi semester
wilayah kerja pada kurun waktu dikali 100% program
tertentu . kesehatan
indera
Target
Pengembangan Data
2019
2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas dll) yang ditemukan melalui pasien yang di dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di screening dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh usia lebih dari 45 tahun dan data
lima) tahun baik dalam gedung yang dilakukan dasar
maupun luar gedung di wilayah skrening dikali 100%
kerjanyapada kurun waktu tertentu
tahun sebelumnya.
4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada penyakit mata dikali program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. 100% kesehatan
indera.
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga serumen, presbycusis, hearing loss , telinga dibagi jumlah rawat jalan
di puskesmas OMSK, congenital ) yang ditemukan pasien yang di dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung program
dan luar gedung di wilayah Puskesmas kesehatan
pada kurun waktu tertentu tahun indera.
sebelumnya.
2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening /penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan
Target
Pengembangan Data
2019
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada 60 (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
> 60 tahun ) yang standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
di screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai berikut : dalam kurun waktu satu
1. Deteksi Hipertensi dengan tahun di bagi jumlah
mengukur tekanan darah penduduk sasaran lansia
2. Deteksi diabetes melitus usia 60 tahun keatas
dengan pemeriksaan kadar gula yang ada sesuai data BPS
darah. di wilayah dalam kurun
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah. waktu satu tahun
4. Deteksi gangguan Mental perhitungan di kali 100
Emosional dan Perilaku, termasuk %.
kepikunan menggunakan Mini Cog
atau Mini Mental Status Examination
(MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated
Mental Test ( AMT) dan Geriatric
Depression Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )
2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - minimal 1 kali (di fasilitas kesehatan yang mendapat ARU
59) dan Usia dan Posyandu) di wilayah kerja pelayanan kesehatan di
Lanjut (>60 tahun Puskesmas pada kurun waktu satu Fasilitas Kesehatan dan
) tahun. Posyandu dalam kurun
waktu satu tahun di bagi
Jumlah sasaran Pra
Lansia dan Usia Lanjut
pada data Badan Pusat
Statistik (BPS ) di kali
100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari yang mendapat konseling dan Buku
konseling seluruh perusahaan/PNS/sektor formal dibagi jumlah seluruh Register
lainnya yang mendapat konseling (tatap pekerja formal yang Bantu
muka, konsultasi, promotif dan dibina dikali 100% Kesehatan
preventif secara individu) baik didalam Kerja
maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
Target
Pengembangan Data
2019
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja
3. Promotif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
dan preventif (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
yang dilakukan dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok Bulanan
pada kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kesehatan kerja dibagi Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) jumlah seluruh Pos UKK Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap di wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan pemeriksaan kesehatan yang dientry jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan (tiga) bulan sebelum
sebelum sebelum operasional operasional dibagi
operasional dengan jumlah kuota
terdata. jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
Lampiran 10
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah care
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan untuk kinerja
sehat) di Puskesmas Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) 150 permil - 250 per mil =
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa 100%;
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.
2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC) . Catatan kinerja Puskesmas:
Kelayakan rujukan kasus tersebut < 5% = 100%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5- 7,5 % =75%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, >7,5-10 %=50%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >10-15 %=25%
organisasi profesi dengan memperhatikan >15% = 0%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi Klub terdaftar di Puskesmas dikali
(2) Konsultasi Medis 100%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui Catatan untuk kinerja
pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) Senam Prolanis 50% - 90% = 100%;
(5) Home visit/ kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan darah, standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas penderita hipertensi di wilayah
standar fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini Cara menghitung estimasi
dilakukan untuk mempertahankan tekanan penderita hipertensi:
darah pada <140/90 mmHg untuk usia di Prevalensi hipertensi kab/kota
bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk berdasar Riskesdas 2013 dikali
penderita 60 tahun ke atas dan untuk jumlah penduduk ≥ 15 tahun
mencegah terjadinya komplikasi jantung, di wilayah kerja puskesmas.
stroke, diabetes melitus dan penyakit ginjal
kronis. Jika tekanan darah penderita
hipertensi tidak bisa dipertahankan maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaran: penduduk usia 15
tahun ke atas
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi b)Aktifitas kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai fisik c) dibagi jumlah estimasi
standar Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi farmakologis termasuk Puskesmas dikali 100%.
pemeriksaan HbA1c Cara menghitung estimasi
(Standar Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Puskesmas:
> 5% = 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, dibagi jumlah informed UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, consent di pelayanan gawat tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
terhadap 20 item indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, diberi angka 1, bila obat tidak
obat indikator Amoxicillin syr, Dexamethason tab, tersedia untuk pelayanan di
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin Puskesmas maka diberi angka
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 0. Perhitungan diperoleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide dengan cara = Jumlah
40 mg/HCT, Garam Oralit, kumulatif item obat indikator
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 yang tersedia di Puskesmas
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, dibagi 20 dikali 100 %.
Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
< 20% = 100%
20-40 % =75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi < 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 = 100%
2,6 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100- c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia = Jumlah
Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %
b ) % Pengg. AB pada Diare
non Spesifik = Jumlah Pengg.
AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare
non spesifik x 100 %
c )% Pengg. Injeksi pada
Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada myalgia/Jumlah
kasus myalgia x 100 %
d = Rerata item obat yang
diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, jenis pelayanan (50) dikali Kepala
standar Masa perdarahan dan Masa pembekuan. 100% Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, Layanan
SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV
dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar
dan Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium tentang waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten, minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
(PMI) dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi
dibagi jumlah pemeriksaan
dalam 1 (satu) bulan dikali
100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil oleh tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Target
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate (BOR) inap pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah
hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja
Puskesmas: 10% - 40%
= 100%
>40 - 45% = 75%
>45 - 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, rekam medis per bulan di
meliputi kelengkapann pengisian identitas, pelayanan rawat inap dikali
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar 100%
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 11
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - Dokumen survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei 100 Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Penyelenggara Pelayanan Publik
Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam <25 = 0%
layanan 25 - 64,99= 25 %
7. Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 88,31 - 100 = 100%
9. Kualitas. Sarana dan prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total pasien Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi amati kepatuhannya
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR sesuai prosedur dibagi jumlah petugas di kepatuhan
(Situational, Background, Assesment, UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation ) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer /operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal : dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis memberi label obat high alert , LASA alfabetical,
high alert , LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 benar pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, dalam pemberian obat dibagi jumlah LASA, high alert
serta pelaksanaan oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, prosedur yang dinilai dan kadaluarsa serta
5 benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike ) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara pemberian,
benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening ) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
desinfeksi dan/atau precleaning , cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
setelah tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui p enataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur pencegahan
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali penularan infeksi
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100%
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping ), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
Lampiran 12
LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN/KOTA....................
Nama Petugas : 1.
2.
3.
Program/Kegiatan :
Kegiatan Yang Sudah dilakukan :
Capaian Kinerja Program :
Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah
No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

Rencana Tindak Lanjut:
No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket
Saran/Masukan:
No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket
Kab./Kota......................,..........................2019
Verifikator Pelaksana Program Puskesmas
1.
2.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas................
(.......................................................)
NIP.....................................

Buku Pedoman PKP 2019 Cetakpdf PDF Free

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman PKP 2019 Cetakpdf PDF Free

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Surabaya, November 2018

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas i

1. DR.dr. Kohar Hari Santoso, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas ii

1 Eka Putri Lestari, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas iii

Kata Pengantar ........................................................................................................... i

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas iv

Tabel 1 : Indikator Kinerja Puskesmas.................................................................. 5

Lampiran 1. Data Dasar Puskesmas X Tahun (N-1) .... .....................................

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas v

1.1. Latar Belakang

Dalam menyelenggarakan fungsi UKP, Puskesmas berwenang untuk

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Manajemen Program/ manajemen Pelayanan Kesehatan Puskesmas dilaksanakan melalui

1.2.2. Tujuan Khusus:

Pedoman Penilaian Kinerja 2

1.4. Ruang Lingkup

Pedoman Penilaian Kinerja 3

Pedoman Penilaian Kinerja 4

Tabel 1. Indikator Kinerja Puskesmas

Pedoman Penilaian Kinerja 5

Pedoman Penilaian Kinerja 6

3.1. Penetapan Target

Pedoman Penilaian Kinerja 7

3.3. Pengolahan data

Pedoman Penilaian Kinerja 8

3.4. Penyajian data hasil PKP

3.5. Analisa kinerja dan Rencana Tindak Lanjut

Pedoman Penilaian Kinerja 9

Pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan

4.2 Tata Cara Penghitungan Data

4.2.1. Penghitungan Penilaian Kinerja Administrasi Manajemen

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

4.3 Interpretasi Nilai PKP:

3 (tiga) kelompok tingkat kinerja Puskesmas:

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 1

Pedoman Penilaian Kinerja 2

Pedoman Penilaian Kinerja 2

Pedoman Penilaian Kinerja 2

Nomor Kode Puskesmas :

II. DATA KEPENDUDUKAN

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 ……………………………………

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

2 JUMLAH MURID : murid

III. SARANA KESEHATAN

3 Kejadian Luar Biasa

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

16.Penyajian/updati Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

1.3. Manajemen Keuangan