Pedoman Puskesmas Pembantu

PEDOMAN
PUSKESMAS PEMBANTU
1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
SURABAYA 2013
PEDOMAN
PUSKESMAS PEMBANTU
2
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
SURABAYA 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya, maka buku Pedoman Puskesmas pembantu dapat diselesaikan.
Mengingat banyaknya jumlah sarana Pelayanan Kesehatan di Jawa Timur yang ada pada
saat ini, maka untuk mendukung tercapainya indikator pelayanan yang ditetapkan dalam
Standar Pelayanan Minimal (SPM), pendekatan yang dilaksanakan Puskesmas Pembantu
adalah pelayanan yang terintegrasi pada upaya kesehatan wajib dan upaya pengembangan.
Untuk meningkatkan kinerja perawat dan bidan sebagai petugas di Puskesmas Pembantu
yang optimal dalam memberikan kontribusi terhadap tercapainya indikator SPM dan sekaligus
mencapai angka kredit jabatan fungsionalnya, maka Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur,
memandang perlu untuk menyusun buku pedoman Puskesmas Pembantu.
Pedoman Puskesmas Pembantu merupakan acuan minimal bagi perawat dan bidan serta
pihak yang terkait, sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kemampuan kabupaten/kota.
3
Pada kesempatan ini, kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun yang terdiri dari wakil Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota serta petugas Puskesmas Pembantu juga pihak lain yang berperan dalam
penyusunan buku pedoman ini.
Saran serta masukan untuk penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan, juga
dukungan berbagai pihak untuk dapat mewujudkan kinerja perawat dan bidan di Puskesmas
Pembantu yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih
bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Semoga Tuhan yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua,
Amin.
Surabaya, September 2013
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
DR. HARSONO
TIM PENYUSUN
1. Dr. Harsono Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. dr. Herlin Ferliana, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

3. drg. Rochendah, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. dr. Yunihan Gustam, M.M.Kes. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
5. Sri Suhartatik, SKep. NS. M.Kes. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
6. dr. Any Juliharti Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
7. drg. Zuhrianah, MARS. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4
8. dr. Roestina Soehardi, M.M.Kes. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
9. dr. Ali Husni, M.Kes. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
10. Eddy Suroso, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
11. Lestari Rahajoe, SKM Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
12. Dedy Suprijadi, ST Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
13. Siti Fatimah, S.Pd. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
14. dra. Rahmi, Apt. M.Kes. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
15. drg. Christina Ariyani Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
KONTRIBUTOR
1. dr. Sri Setiyani Dinas Kesehatan Kota Surabaya
2. St. Anis Susalwati, SKM.M.Kes. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

3. drg. Ratry Rarasasri Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
4. Mamik Sulih Rahmanto, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
5. Nurhayati, SP Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
6. Mimik Christiani, S. ST. Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
7. Lis Wulandari, S.Sos. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
8. drg. Yuni Sri Wulandari Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
5
9. Putut Heru Siswaya, S.Sos. MSi. Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
10. drg. Nuryani Mubayin Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
11. Arie Risdiyanti Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
12. Tunwantoko, SKep. Ners. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
13. Retno Yuliati, Amd. Kep. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
14. Adhing Supriyadi, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
15 Pasidi Shidiq, SKep. MKes. Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
16 Fatimah Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
17 Mira Kurniawati, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
18 Jaka Harnunanta, SE.M.MKes. Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
19 I’ah Novi Maslahah, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
20 dr. Budi Murisni Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
21 Sri Susanti, M.Mkes. Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
22 Dwi Hunun Pratiwi, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
23 Devy Ayu Trisnawati, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
24 Sutrisno, S.Sos. M.Si. Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
25 dr. Shodikin Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
26 dr. Bambang Susilo, M.MKes. Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
27 Itafiqoh, S. Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
28 Subagyo, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
29 dr. Erna Hidayati, M.Kes. Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
30 Winarno, SKM. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
31 Nurseto, SAp. M.Ap. Dinas Kesehatan Kota Batu
32 Koko Widiyantoro, SKM. Dinas Kesehatan Kota Kediri
33 Suprayogi, SE. Dinas Kesehatan Kota Blitar
34 dr. Rohana Dinas Kesehatan Kota Malang
35 drs. Heny Ananto, Apt. Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
36 Nuzulyati, S.Kep. NS. Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
37 drg. Rini Utami Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
6
38 Sudewa, SKM. Dinas Kesehatan Kota Madiun
39 Joko Sigit, SKM. Pustu Kabupaten Tulungagung
40 Susi Prayitno, Amd.Kep. Pustu Kabupaten Pacitan
41 Mansur, Amd.Kep. Pustu Kabupaten Banyuwangi
42 Titik Susihandari, Amd.Kep. Pustu Kabupaten Lumajang
43 Sugiarti, Amd.Kep. Pustu Kabupaten Bondowoso
44 Syaiful Kusmulyanta, SKM. Pustu Kota Blitar
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..............................................................................................................................................i
Tim Penyusun................................................................................................................................................ii
Kontributor.....................................................................................................................................................iii
Daftar Isi..........................................................................................................................................................iv
Daftar Lampiran............................................................................................................................................v
BAB I. PENDAHULUAN.........................................................................................................................9
1.1. Latar Belakang........................................................................................................................9

1.2. Dasar Hukum...........................................................................................................................10
1.3. Pengertian.................................................................................................................................11
1.4. Tujuan........................................................................................................................................12
1.5. Manfaat.................................................................................................................................12
1.6. Ruang Lingkup........................................................................................................................12
BAB II. MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI............................................................................14
2.1.1 Kelembagaan..................................................................................................................14
2.1.2 Visi, Misi, Tujuan dan Fungsi........................................................................................15
2.1.3 Struktur Organisasi............................................................................................................15
2.1.4 Kedudukan dan Tanggung Jawab.................................................................................16
7
2.1.5 Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi Kegiatan ................................... 16
2.1.6 Jenis Pelayanan........................................................................................ 16
2.1.7 Alur Pelayanan........................................................................................ 17
2.1.8 Waktu Pelayanan .................................................................................... 18
2.1.9. Rekam Medik .......................................................................................... 18
2.1.10 Standar Operasional Prosedur (SOP) ..................................................... 19
2.1.11 Informed Consent..................................................................................... 20
2.1.12 Pendelegasian Pengobatan Dasar ............................................................ 20
2.1.13 Hak dan Kewajiban Penderita ................................................................. 21
2.1.14 Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan................................................... 22
2.2Sumber Daya Puskesmas Pembantu............................................................... 22
2.2.1 Bangunan ...............................................................................................22
2.2.2 Sumber Daya Manusia ........................................................................... 23
2.2.3 Peralatan................................................................................................... 24
2.2.4 Obat-Obatan............................................................................................. 34
2.2.5 Pembiayaan ............................................................................................. 36
BAB III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN .................................................... 37
3.1 Upaya Kesehatan Wajib........................................................................... 37
3.1.1 Upaya Promkes........................................................................................ 37
3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan.................................................................. 41
3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu, Anak serta KB..................................................... 43
3.1.3.1 Upaya Kesehatan Ibu ........................................................................... 43
3.1.3.2 Upaya Kesehatan Anak .......................................................................... 44
3.1.3.3 Upaya Kesehatan KB . ......................................................................... 45
3.1.3.4 Upaya Perbaikan Gizi............................................................................. 46
3.1.3.5 Upaya Pemberantasan Penyakit.............................................................. 47
3.1.3.6 Upaya Pengobatan Dasar........................................................................ 59
3.2 Upaya Kesehatan Pengembangan................................................................. 60
3.2.1 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat............................................... 60
BAB IV. PENCATATAN PELAPORAN DAN MONITORING EVALUASI ...........
4.1. Pencatatan dan Pelaporan........................................................................ 64
4.1.1 Jenis pelaporan........................................................................................ 65
4.1.2 Alur dan Mekanisme pelaporan ..............................................................67
4.1.3 Monitoring Evaluasi ............................................................................... 68
8
4.1.3.1 Jenis monitoring...........................................................................................................68
4.1.3.2 Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring Evaluasi..........................................................68
BAB V : PENUTUP....................................................................................................................................70
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................................71
LAMPIRAN-LAMPIRAN........................................................................................................................73
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Indikator Kinerja
Lampiran 2 Denah Puskesmas pembantu
Lampiran 3 Form pelaporan awal kejadian bencana
Lampiran 4 Form kejadian luar biasa
Lampiran 5 Form pendelegasian tugas kepada perawat dan bidan
Lampiran 6 Formulir hasil pemeriksaan jentik
Lampiran 7 Kuesioner kajian PHBS tatanan rumah tangga
Lampiran 8 Formulir laporan bulanan promosi kesehatan
Lampiran 9 Form pengukuran tahapan pengembangan desa/kelurahan siaga aktif
Lampiran 10 Asuhan Keperawatan Keluarga
9
Lampiran 11 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Lampiran 32 Format penilaian Puskesmas pembantu
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang

Undang-Undang Dasar 1945 hasil amandemen Pasal 28 H ayat (1) mengamanatkan
kepada kita, bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal
dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Tahun 2012 menyebutkan antara lain bahwa
tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan Nasional.
10
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik pasal 15 mengamanatkan bahwa Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
berkewajiban menyusun dan menetapkan standar pelayanan agar pelayanan dapat
dilaksanakan sesuai dengan standar serta penyelenggara dapat memberikan
pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang diselenggarakan.
Millenium Development Goals (MDGs) menetapkan delapan tujuan dan tujuan ke

1, 4, 5, 6 dan 7 adalah menurunkan prevalensi balita gizi kurang dan gizi buruk,
menurunkan angka kematian balita, menurunkan angka kematian ibu dan mewujudkan
akses kesehatan reproduksi bagi semua, mengendalikan penyebaran dan menurunkan
jumlah kasus baru HIV/AIDS dan menurunkan jumlah kasus baru Malaria dan TB, serta
meningkatkan akses masyarakat terhadap sumber air minum dan sanitasi dasar yang layak.
Target yang ditetapkan adalah menurunkan Angka Kematian Balita sebesar 2/3 dan Angka
Kematian Ibu (AKI) sebesar ¾ dalam kurun waktu 1990-2015. Indonesia masih
memerlukan komitmen tinggi dan kerja keras semua pihak, pemerintah & masyarakat
untuk mampu mencapai angka yang ditargetkan dalam MDGs.
Visi pembangunan nasional tahun 2005-2025 adalah “Indonesia yang Mandiri,

Maju, Adil dan Makmur”. Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah Nasional
(RPJMN) Tahun 2010-2014 ditujukan untuk lebih memantapkan penataan kembali
Indonesia di segala bidang dengan menekankan pada upaya peningkatan kualitas sumber
daya manusia termasuk pengembangan kemampuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
penguatan daya saing perekonomian.
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)

Provinsi Jawa Timur Tahun 2009–2014, maka pembangunan kesehatan diselenggarakan
berdasarkan arah dan kebijakan pembangunan daerah yang dilakukan oleh semua potensi
yang terdiri dari masyarakat, swasta dan pemerintah secara sinergis dan berhasil guna
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Masyarakat sehat merupakan investasi yang sangat berharga untuk mencapai Visi
Pembangunan di Jawa Timur yaitu: “Mewujudkan Masyarakat Jawa Timur yang Makmur
dan Berakhlak di dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia” dengan Misinya: “Makmur
Bersama Wong Cilik”.
11
Untuk mewujudkan Visi Pembangunan di Jawa Timur tersebut, perlu dilakukan
pendekatan akses dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di Jawa
Timur. Salah satu programnya adalah pengembangan Puskesmas Pembantu
(Pustu) menjadi Puskesmas Pembantu Gawatdarurat & Observasi (Pustu Gadarsi)
1.2. Dasar Hukum

࿿#碵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿$湆畈࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿%䳞湓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿& Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
sebagai Perubahan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian;
tentang Pemerintahan Daerah;
tentang Praktik Kedokteran, bidan/perawat boleh melakukan diluar kewenangan
bila tidak ada dokter;
tentang Penanggulangan Bencana;
࿿#碵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿$湆畈࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿%䳞湓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿& Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
tentang Kesehatan;
࿿#碵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿$湆畈࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿%䳞湓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿& Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;
࿿#碵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿$湆畈࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿%䳞湓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿& Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun
1991 tentang Pedoman Penanggulangan Wabah;
࿿#碵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿$湆畈࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿%䳞湓࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿& Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria
obat yang dapat diserahkan tanpa resep;
0 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
1 Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan
2 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
0 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
0 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/MENKES/PER/I/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan;
12
0 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :2269/Menkes/Per/ /
2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 0701/YANMED/RSKS/GDE/VII/

1991 tentang Pedoman Pelayanan Gawat Darurat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan masyarakat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1193/MENKES/
SK/X/2004 Tentang Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 564/MENKES/SK/
VIII/2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK/
2010 Tentang PedomanUmum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
1.3. Pengertian
1. Pedoman adalah:
Acuan yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Puskesmas Pembantu adalah :
Unit pelayanan kesehatan yang berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih
kecil. Wilayah kerja Puskesmas Pembantu minimal adalah satu (1) desa, namun
demikian dalam keadaan tertentu wilayahnya dapat mencakup dua (2) desa atau lebih
dengan jumlah penduduk antara 2.500 sampai 10.000 jiwa.
1.4. Tujuan
1.4.1. Tujuan Umum
Tersedianya penyelenggaraan Pedoman Puskesmas Pembantu sehingga tercapai
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, efektif dan efisien agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal di desa yang masuk wilayah kerja Puskesmas
Pembantu.
1.4.2. Tujuan Khusus
13
Menyusun pedoman sarana dan prasarana Puskesmas Pembantu.
Menyusun pedoman pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan Puskesmas
Pembantu.
1.5. Manfaat
Tersedianya Pedoman Puskesmas Pembantu maka dapat diperoleh manfaat sebagai
berikut,
1 . Bagi Masyarakat
Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;
Bagi Petugas Pustu
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;
Bagi Puskesmas
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan evaluasi pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya;
Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas Pembantu.
Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran.
1.6. Ruang Lingkup

a. Pedoman manajemen dan administrasi
b. Pedoman sumber daya
c. Pedoman upaya pelayanan kesehatan
d. Pedoman pencatatan dan pelaporan
e. Pedoman monitoring dan evaluasi
BAB II
MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan jaringan Puskesmas yang

berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan
Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
14
Wilayah kerja Puskesmas Pembantu minimal adalah 1 (satu) desa, namun
demikian dalam keadaan tertentu wilayahnya dapat mencakup 2 (dua) desa atau lebih dengan
jumlah penduduk antara 2.500 sampai 10.000 jiwa.
2.1. Manajemen dan Administrasi Puskesmas Pembantu

Puskesmas Pembantu mempunyai organisasi dan pengelolaan administrasi serta
manajemen yang meliputi :
a.Kelembagaan
Visi dan Misi
c.Struktur Organisasi
d. Kedudukan dan Tanggungjawab e.Perencanakan,
Pelaksanaan, dan Evaluasi Kegiatan f. Jenis
Pelayanan
g. Alur Pelayanan h.
Waktu Pelayanan i.
Rekam Medik
j. Standar Operasional Prosedur (SOP)
k. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)
l. Pendelegasian Pengobatan Dasar
m. Hak dan Kewajiban Pasien
2.1.1. Kelembagaan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 30
bahwa semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus mempunyai perijinan yang
dikeluarkan oleh Pemerintah, termasuk Puskesmas Pembantu sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan diharapkan mempunyai ijin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh Pemkot
yang berwenang. Sedangkan PuskesmasPembantu merupakan jaringan Puskesmas, ijin
operasionalnya menjadi satu dengan Puskesmas.
2.1.2. Visi, Misi, Tujuan dan Fungsi
1. Visi
Visi Puskesmas Pembantu adalah “Terwujudnya Desa/ Kelurahan Sehat Menuju
Kecamatan Sehat“. Visi tersebut merupakan pengembangan dari visi Puskesmas yakni
terwujudnya kecamatan sehat.
2. Misi
15
Untuk mewujudkan visi tersebut diatas, maka misi yang dilaksanakan adalah,
a. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas
Pembantu ;
b. Menggerakkan masyarakat desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Pembantu,
agar menciptakan lingkungan desa/ kelurahan yang sehat;
Mendorong kemandirian bagi keluarga dan masyarakat di desa/ kelurahan di wilayah
kerja Puskesmas Pembantu;
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat desa/
kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Pembantu;
Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas SDM, manajemen dan administrasi serta
pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;
4. Fungsi
Sebagai acuan Kabupaten/Kota agar pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu
sesuai dengan pedoman yang ada.
2.1.3. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PEMBANTU
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Penanggung jawab Koordinator

Pustu Pustu Gadarsi Ponkesdes
Pelaksana Pelaksana Pelaksana
Keterangan:
Garis koordinasi
16
Garis pertanggung jawaban
2.1.4. Kedudukan Dan Tanggungjawab

Kedudukan :
Puskesmas Pembantu sebagai unit pelayanan jaringan Puskesmas
Puskesmas Pembantu melaksanakan sebagai tugas Puskesmas
Puskesmas Pembantu mengkoordinir kegiatan dari Ponkesdes di wilayah kerjanya.
Tanggungjawab :
Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
Penanggung jawab bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas
2.1.5. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Kegiatan

Puskesmas Pembantu harus membuat perencanaan kegiatan pelayanan
kesehatan setiap awal tahun sebagai bagian perencanaan Puskesmas. Perencanaan
kegiatan disampaikan pada microplanning di Puskesmas. Pelaksanaan rencana kegiatan
harus di evaluasi berdasarkan indikator yang telah ditentukan:
P1 Perencanaan Tingkat Puskesmas meliputi Persiapan, Analisis Situasi, rencana
Usulan Kegiatan, Rencana Pelaksanaan Kegiatan/Plan Of Action;
Mengikuti kegiatan P2 (Pelaksanaan Lokakarya Mini) di Puskesmas
P3 Penilaian Kinerja Puskesmas (dilaksanakan Puskesmas)
2.1.6. Jenis Pelayanan

Puskesmas Pembantu melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri
dari upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat yang disesuaikan
dengan tenaga yang ada di Puskesmas. Upaya tersebut dikelompokkan menjadi:
1. Upaya Kesehatan Wajib
Adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan komitmen
nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap
peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam pelayanan kesehatan dasar yaitu,
Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
Upaya Kesehatan Lingkungan;
17
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular, dan
Upaya Pengobatan.
2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Adalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan
di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan
Pustu Gadar & Observasi setempat. Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi:
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Sekolah
Upaya Kesehatan Indera Penglihatan
Upaya Kesehatan Indera Pendengaran
Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
Upaya Kesehatan Kerja
Upaya kesehatan Olahraga
Upaya Kesehatan Jiwa
Upaya Usia Lanjut
10. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
2.1.7. Alur Pelayanan
Alur pelayanan yaitu kemudahan atau tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat untuk memudahkan dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan
kesehatan.
18
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS PEMBANTU
Pasien datang ------Loket-------------Periksa--------------------Obat--------------Pulang/Rujuk
Penderita
Pendaftaran
UGD (Penderita Gawat):

Penderita Tidak Gawat: Apotik Tindakan (konsul dokter)
BP Laborat Observasi (konsul dokter)
Poli KIA KB
Pulang Rujuk Pulang Rujuk
2.1.8. Waktu Pelayanan

Jam Buka Puskesmas Pembantu adalah jam kerja yang berlaku di
Kabupaten/Kota masing-masing yang meliputi pelayanan di dalam gedung dan
pelayanan di luar gedung.
2.1.9. Rekam Medik

Rekam medik berisikan catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, sebagai
alat bukti yang sah menurut hukum,dan hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
1. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas;
19
Rekam medik harus sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan;
Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan;
Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat,
Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaaan);
Tanggal dan waktu (kunjungan);
Hasil anamnesa,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
Diagnosis;
Rencana penatalaksanaan;
Pengobatan dan /atau tindakan ;
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,dan
Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan.
Tenaga Kesehatan (Perawat dan Bidan) bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medik;
Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib disertai
dengan pemberian catatan pada berkas rekam medik, dan pasien rujukan harus
disertai dengan informasi alasan rujukan.
2.1.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur keperawatan dan kebidanan bermanfaat sebagai
acuan dan dasar bagi perawat dan bidan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
bermutu sehingga setiap tindakan dan kegiatan yang dilakukan berorientasi pada
budaya mutu. Selain hal tersebut standar dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi
pekerjaan, dapat meningkatkan motivasi dan pendayagunaan staf, dapat dipergunakan
untuk mengukur mutu pelayanan keperawatan dan kebidanan serta melindungi
masyarakat dari pelayanan yang tidak bermutu. Contoh SOP yang harus ada di
Puskesmas Pembantu:
SOP mencuci tangan steril
SOP menerima pasien baru
SOP menilai kesadaran dengan pemeriksaan GCS
SOP pemeriksaan Pasien
SOP memberi injeksi Intra Muskuler
SOP memberikan injeksi Intravena
20
SOP memberikan injeksi secara Sub Cutan
SOP memasang infus
SOP memberikan O2 dengan nasal kanula/masker
SOP memasang kateter tetap
SOP perawatan luka dan luka gangren di kaki
SOP lain yang digunakan Puskesmas dalam melaksanakan program sesuai kewenangan.
2.1.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan perawat dan bidan terhadap pasien .
Setiap tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan;
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta;
Persetujuan/ penolakan dapat diberikan secara tertulis oleh pasien setelah yang
bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga kesehatan
( lampiran);
Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh
orang tua/wali;
Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak mempunyai orang
tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,persetujuan diberikan oleh keluarga
terdekat;
Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat
dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan
tindakan medik segera untuk kepentingannya , tidak diperlukan persetujuan dari
siapapun.
2.1.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar dan Pelayanan Gawat Darurat
Pendelegasian ini diberikan oleh dokter puskesmas dengan mengetahui Kepala
Puskesmas kepada perawat/bidan yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu untuk
melaksanakan pengobatan dasar dan pelayanan gawat darurat berdasarkan Undang-
Undang dan sesuai dengan SOP yang ada (contoh lampiran). Kepala Puskesmas
21
bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima laporan dari penanggung jawab
Puskesmas Pembantu.
2.1.13. Hak dan Kewajiban Penderita

2.1.13.1. Hak penderita
Setiap penderita mempunyai hak:
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;

Memperoleh layanan yang bermutu, aman , nyaman , adil , jujur dan manusiawi;
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
Mendapat informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan ;
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2.1.13.2. Kewajiban penderita
Kewajiban penderita antara lain:
Memeriksakan diri sedini mungkin;

Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu ,dan
Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu.
Membayar biaya sesuai peraturan yang berlaku.
Mentaati semua peraturan yg berlaku
2.1.14. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

2.1.14.1. Hak penyedia layanan
Penyedia layanan mempunyai hak:
1. Memperoleh informasi tentang kronologis penyakit dengan jujur
22
Melakukan pemeriksaan dan pengobatan dengan sarana dan prasarana yang memadai
Mendapat informasi kepuasan terhadap pelayanan yang dilakukan
2.1.14.1. Kewajiban penyedia layanan
Memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur
Melakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai prosedur
Segera melakukan rujukan apabila tidak dapat ditangani
2.2 Sumber daya Puskesmas Pembantu

2.2.1. Bangunan
Luas tanah Puskesmas Pembantu minimal sebesar 200 m2.
Ruangan yang harus tersedia minimal adalah:
Luas bangunan utama 86 m2 terdiri dari:
Ruang administrasi/pendaftaran/rekam medik 12 m2
Ruang Poliklinik umum/BP 12 m2
Poliklinik KIA/KB 12 m2
Kamar Mandi/WC, 2 ruang masing – masing 3 m2
Luas bangunan Tambahan 47 m2 terbagi menjadi:
Ruang tunggu 12 m2
Halaman parkir dan taman sesuai kebutuhan
Pengembangan sesuai kebutuhan
Tanah dan bangunan milik Pemerintah Daerah.
Lokasi mudah dijangkau oleh masyarakat, bebas dari pencemaran, banjir dan tidak
berdekatan dengan rel kereta api, tempat bongkar muat barang, tempat bermain anak,
pabrik industri dan limbah pabrik.
Jenis Bangunan: Permanen
Kriteria bangunan yang memenuhi syarat minimal kesehatan:
Bangunan harus kuat, utuh,dinding tidak berlubang, atap kuat, luas ventilasi 20 %
luas lantai, penerangan cukup, lantai kedap air, sirkulasi udara yang baik.
Pada setiap ruangan periksa harus tersedia wastafel dengan air mengalir.
Ruangan-ruangan tersebut harus ditata menurut alur kegiatan dan memperhatikan ruang
gerak petugas.
23
9. Pelayanan administrasi umum hendaknya berdekatan dengan pintu utama Pustu
Gadar dan Observasi.
Fasilitas ruangan yang ada harus dirawat dengan baik. Bangunan Pustu Gadar dan
Observasi harus terpelihara, mudah dibersihkan dan dapat mencegah penularan
penyakit serta kecelakaan.
Ruangan Pustu Gadar dan Observasi ( baik untuk pemeriksaan, pelayanan gawat darurat,
persalinan, maupun kamar mandi) harus terlihat bersih, tidak ada sampah berserakan ,
tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat tidak ada sarang laba-laba.
2.2.2. Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan di Puskesmas Pembantu menurut SPM terdiri dari 1 (satu)
orang Perawat dan 1 (satu) orang Bidan, dan 1 (satu) tenaga administrasi, dimana
tenaga tersebut diharapkan bertempat tinggal di desa atau kelurahan wilayah kerjanya.
Perawat yang melaksanakan tugas di Puskesmas Pembantu harus mempunyai
Surat Ijin Perawat (SIP)/Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Kerja Perawat
(SIKP) atau Bidan mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB).
Perawat dan Bidan dapat melaksanakan praktik keperawatan/kebidanan pada
sarana pelayanan kesehatan atau Puskesmas Pembantu adalah Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dan sudah pengalaman kerja minimal 2 tahun. Perawat dan Bidan tersebut
diangkat oleh Bupati/ Walikota atau yang diangkat oleh Menteri Kesehatan. Tenaga
Perawat dan Bidan di Puskesmas Pembantu adalah lulusan minimal DIII keperawatan
atau DIII kebidanan. Serta ditambah dengan tenaga administrasi minimal
berpendidikan SLTA atau sederajat.
Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di Puskesmas
Pembantu meliputi:
a. Kompetensi Perawat:
Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/Basic Cardiac Life Support (BCLS)/

Basic Trauma Life Support (BTLS)/Basic Life Support (BLS)
Immunisasi
Konseling
Asuhan Keperawatan
24
Pendidikan Kesehatan
Perawatan Kesehatan Masyarakat
Kompetensi Bidan:
Asuhan Persalinan Normal (APN) dan Uji Kompetensi

Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang ( SDIDTK) Manajemen
Terpadu Balita Sakit/Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBS/MTBM)
Pelayanan Keluarga Berencana/CTU
Konseling
Penanganan Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
Penanganan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Imunisasi
2.2.3. Peralatan
Peralatan (minimal) dan bahan yang harus dimiliki oleh Puskesmas Pembantu
baik dalam gedung maupun luar gedung terdiri dari:
1. Set Peralatan Umum
2. Set Peralatan Poliklinik Umum
3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB
4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi
5. CHN Kit
1. Set Peralatan Umum
Nomor Nama Alat Jumlah
1 Tempat Tidur Periksa 2
2 Almari obat 1
3 Meja 2
4 Kursi lipat 4
5 Kursi tunggu panjang 1
6 Rak instrument/alat 2
25
7 Rak status pasien/rekam medik 1
8 Filling kabinet 1
9 Tempat Sampah tertutup/khusus 1
10 Komputer Set ( Desktop ) 1
11 Penggerus Obat 1
12 Blender Obat 1
13 Timbangan Obat 1
14 APD Kerja 1
15 Jam/timer 2
16 Kompor Elpiji (Portable) 1
17 Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain 1
Set Peralatan Poliklinik Umum

1 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak 2
2 Stetoskop 2
3 Timbangan Dewasa 1
4 Termometer Klinik 1
5 Kaca Pembesar 1
6 Meteran 1
7 Pulsameter, Alat Ukur Nadi 1
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm 2
9 Gunting Bedah Standar, Lurus 2
10 Gunting Pembalut (Lister) 2
11 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat 12
12 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga 12
13 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat 12
14 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga 12
26
15 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) 12
20 Kateter, Karet O. 10 (Nelaton) 24
21 Kateter, Karet O. 14 (Nelaton) 1
22 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 1
23 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1
24 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) 1
25 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1
26 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2
27 Pinset Anatomis, 18 cm 2
28 Pinset Anatomis, (untuk specimen) 1
29 Pinset Bedah, 14,5 cm 2
30 Pinset Bedah, 18 cm 2
31 Pisau Cukur Set 2
32 Semprit, Gliserin 1
33 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc 2
37 Sikat Tangan 3
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 3
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 6
40 Sterilisator (Pemanas Alkohol) 1
41 Duk Lubang, Sedang 1
42 Sarung Tangan, No. 6 ½ 2
43 Sarung Tangan, No. 7 3
44 Sarung Tangan, No. 7 ½ 3
45 Baki Logam Tempat Alat Steril 3
46 Lampu Senter 1
47 Mangkok Untuk Larutan 1
48 Meja Instrument/Alat 2
27
49 Silinder Korentang Steril 1
50 Standar Waskom, Tunggal 2
51 Toples Kapas/Kasa Steril 1
52 Torniquet Karet 1
53 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) 3
54 Waskom Bengkok 1
55 Waskom Cekung 2
56 Jarum Suntik, Disposible (No.02) 2
60 Disposible Syringe, 1 cc 12
64 Pisau Silet 5
65 Gunting Benang 1 dos
66 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 2
67 Waslap 3
68 Pispot 2
69 Urinal 1
70 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
71 Tempat Sampah Bertutup 2
72 Termometer For Infant 1
73 Air Sound Timer 1
74 Gambar Anatomi Mata 1
75 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, 2
76 Sedang 1
77 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen 1
78 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator 2
79 Pinset Bayonet P.245 1
80 Lampu Spiritus 1
81 Aligator Forceps P.247 1
82 Lampu Kepala/Head Lamp 1
28
Set Peralatan Poliklinik KIA/KB
1 Partus Set 1 set

Klem Kelly atau 2 Klem Kocher
Gunting tali pusat
Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet
Kateter Nelaton
Gunting episiotomi
Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ kocher
Sarung tangan DTT/steril
Kapas gulung basah (menggunakan air DTT)
Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
Kain bersih atau kering
2 Hechting set 1 set
Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril (sekali pakai)
Pinset
Pemegang jarum
Jarum jahit tajam
Sarung tangan DTT atau steril
Kain bersih dan kering
3 IUD Kit 1 set
Cocor bebek
Tenakulum
Sonde
29
4. Gunting
5. Mangkuk
6. Klem Bengkok
7. Timba besar
8. Baki besar
4 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir 1 set
1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut dan hidung)
2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap (baru dan
bersih)
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk mengeringkan dan
menyelimuti bayi
4. Lampu 60 watt
5 Peralatan Persalinan 1set
1. Apron Plastik tebal 1
2. Bak Instrumen 1
3. Blood Lancet 28 G steril 1 box
4. Autoclick Device (alat penusuk jari) 1
5. Bowel Metal 1
6. Baby Scale 7 kg + celana 1
7. Timbangan Bayi 20 kg 1
8. Catgut plain 2.0/3.0 1 box
9. Nelathon Catheter no 12 steril 1
10. Funduscope kayu 1
11. Gunting episiotomi 14 cm 1
12. Duk steril 60x60 cm 1
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 1
14. Gunting tali pusar 16 cm 1
15. Kocher lurus 16 cm 2
16. Setengah kocher 14 cm 1
17. Hb Sahli 1
18. Hechting nald GR 12 1 sachet
19. Infusion Set Dewasa 5
20. Infusion Set Pediatric 5
21. IV catheter no 18 G 5
30
22. IV catheter no 18 G untuk bayi 5
23. Jarum Disposible 23 G 1 box
24. Wing Needle no 25 dan 27 G 10
25. Mucous extractor 5
26. Needle Holder Mayo 14 cm 1
27. Nierbeken 20 cm 1
28. Pinset anatomis 14 cm 4
29. Pinset chirurgis 14 cm 1
30. Pinset chirurgis 18 cm 1
31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6½/7/7½ 15
32. Senter + 3 baterei besar 1
33. Sheet plastik 1
34. Sikat tangan halus 1
35. Tensimeter 1
36. Resusitator 1
37. Lampu 1
38. Spuit disposible 1 cc 1 box
39. Stetoscope duplex dewasa 1
40. Tas Bidan Kit Mobile 1
41. Thermometer digital 1
42. Timbangan dewasa 1
43. Ukuran pita 150 cm 1
44. Selimut bayi 1
45. Umbilical cord klem 5
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran 1
47. Ukuran lengan ibu hamil 1
48. Air timer untuk bayi standar UNICEF 1
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16 1
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible 1
51. Tas Bidan kit 1
52. Resusitator 1
6 Implant Kit 1
7 Tensimeter 1
8 Stetoscope binoculer 1
31
9 Stetoscope monoculer 1
10 Timbangan dewasa 1
11 Timbangan bayi 1
12 Pengukur panjang bayi 1
13 Termometer 1
14 Oksigen dengan regulator 1
15 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) 1
16 Penghisap lendir 1
17 Lampu/sorot 1
18 Penghitung nadi 1
19 Sterilisator 1
20 Bak Instrument dengan tutup 1
21 Reflek hammer 1
22 Pita pengukur 1
23 Plastik penutup instrument steril 1
24 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 1
25 Apron/celemek 1
26 Masker 1
27 Pengaman mata 1
28 Sarung kaki plastik 1
29 Infus set 1
30 Standar infus 1
31 Semprit disposible 1
32 Tempat kotoran/sampah 1
33 Tempat kain kotor 1
34 Tempat plasenta 1
35 Pot 1
36 Piala ginjal/bengkok 1
37 Sikat sabun ditempatnya 1
38 Kertas lakmus 1
39 Vacum exstraktor set 1
40 Semprit glycerin 1
41 Gunting verband 1
42 Kain pengukur darah 1
32
43 Spatel lidah 1
44 Gergaji obat 1
4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

Nomo Kebutuhan
r
Air mengalir untuk mencuci tangan

Ember untuk menyiapkan larutan klorin
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan
4Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
Sikat
Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
7Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
8Cairan desinfektan
9Celemek / Apron
10 Sarung tangan rumah tangga
11 Pelindung mata / masker
12 Penutup Kepala
13 Sepatu karet tertutup
14 Sabun
15 Deterjen
16 Handuk / lap tangan pribadi
17 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga
18 Kain lap
33
Kain pel
Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai
Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah

Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi
CHN Kit
Nomor Nama Alat
Tas CHN Kit

Stetoskop Duplek Dewasa
3Sphygnomanometer Hg
4Pen light
5Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm
6Alat Pengukur Berat Badan
Termometer
Nierbeken 23 cm
9Bak Instrumen
10 Bowel Metal
11 Kaca Pembesar
12 Hechting set
Bahan Pakai Habis
Nomor Nama Bahan Pakai Habis

Kapas
Kain kassa
3Kasa steril
4Alkohol 70 %
Plester
Sarung tangan steril
7Betadine
34
Larutan klorin
9Safety box
B. Peralatan Non Medis

a.Promosi kesehatan (Promkes) Kit;
b. Promkes kit adalah media yang dibutuhkan untuk penyuluhan kesehatan berupa
leaflet, lembar balik, Poster, standard flipchard, wireless & mic , meghaphone
(toagh);
c.Transportasi (kendaraan roda dua);
d. Meja, kursi dan tempat tidur;
e. Papan data dan papan nama puskesmas pembantu
2.2.4. Obat-obatan
Jenis obat yang dapat diberikan oleh perawat dan bidan atas perintah dokter
Label obat yang memadai
Daftar obat yang tersedia untuk Perawat dan Bidan sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
a. Daftar obat yang tersedia untuk perawat berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 148/MENKES/PER/X/2010,
No Jenis Obat Perawat
Jenis Obat Bebas
Analgetika
Anti piretik
Anti histamin
Anti emetik
Oralit
Anti Diare
Obat batuk
Roborantia
Antibiotika sederhana
Anestesi lokal
Obat keluarga berencana (KB) 2
Obat Emergency
35
Ringer Laktat
NaCl 0,9%
Dextrose 5 %
3Infus set
b. Daftar obat yang tersedia untuk bidan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010,
No Jenis Obat Bidan
Roborantia
Vaksin
Syok Anafilaktik
Adrenalin 1:1000
Antihistamin
Hidrokortison
Aminophilin 240 mg/10 ml
Dopamin
Antibiotika
Uterotonika
Antipiretika
Koagulantia
8 Anti Kejang
9 Cairan infuse
10 Obat luka
11 Cairan desinfektan (termasuk Chlorine)
12 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir
Bahan pakai habis yang minimal ada di Puskesmas Pembantu meliputi ,
No Jenis Bahan pakai habis
Kapas
Kain kasa ,kasa steril dan perban
3Plester
36
Handuk kecil
Disposible syringe berbagai ukuran
6Infus set dan jarum infus
Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikan;
Pengelolaan yang meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan;
Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek samping obat;
Pemberian informasi kepada pasien maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan dan
penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan tentang obat demi meningkatkan
kepatuhan dalam penggunaan obat;
Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat, dan pengaturan persediaan dan
perencanaan obat .
2.2.5. Pembiayaan
Pembiayaan penyelenggaraan Puskesmas Pembantu diperoleh dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota, APBD Propinsi, APBN, dan
sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
37
BAB III
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas Pembantu

sama dengan yang dilakukan di Puskesmas, disesuaikan dengan jenis dan kompetensi
yang ada.
3.1. Upaya Kesehatan Wajib

Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi
terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Ada enam pelayanan kesehatan dasar
yaitu ,
Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
Upaya Kesehatan Lingkungan;
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular,dan
(tanggap darurat bencana)
Upaya Pengobatan Dasar.
Pelayanan kesehatan di Pustu Gadarsi dititik beratkan pada kegiatan promotif dan
preventif dan gawat darurat.
3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

A. Deskripsi
Promosi Kesehatan adalah Upaya untuk meningkatkan pengetahuan, kemauan
dan kemampuan masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat agar mereka dapat menolong dirinya sendiri serta mengembangkan upaya
38
kesehatan yang bersumberdaya masyarakat sesuai sosial budaya setempat dan didukung
oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
Tujuan promosi kesehatan adalah agar masyarakat mau dan mampu menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat. Indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
rumah tangga yang diharapkan adalah 10 (sepuluh) indikator komposit yaitu :
Pertolongan persalinan oleh Nakes

Memberi bayi ASI Eksklusif
Menimbang bayi dan balita setiap bulan
Menggunakan air bersih
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Menggunakan jamban sehat
Memberantas jentik di rumah
Makan sayur dan buah setiap hari
Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Tidak merokok di dalam rumah
Jenis komunikasi dalam promosi kesehatan :
Komunikasi perorangan (Komunikasi interpersonal)
Komunikasi kelompok
Komunikasi massa
Macam metode dalam Promosi Kesehatan :
Ceramah
Diskusi Kelompok
Curah pendapat
Demonstrasi, konseling dll.
Pemilihan metode harus dilakukan dengan memperhatikan kemasan
informasinya, keadaan penerima informasi (termasuk sosial budayanya) dan hal-hal
lain seperti ruang dan waktu.
Agar pesan dapat mudah diterima oleh sasaran, maka sebaiknya dalam
melaksanakan penyuluhan menggunakan alat bantu atau media penyuluhan. Jenis
media penyuluhan :
Leaflets, Poster, lembar balik, stiker
39
Spanduk
Umbul – umbul
Banner
Media Elektronik (Audio, Video Spot dll)
Pemberdayaan Masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non
instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar mampu
mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya dengan
memanfaatkan potensi setempat.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat
berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
Antara Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat merupakan dua hal
yang tidak dapat dipisahkan. Promosi Kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan Pemberdayaan Masyarakat selalu harus diawali
dengan pemberian informasi yang terus menerus.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa Siaga .
Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk dari,
oleh , untuk dan bersama masyarakat.
Jenis-jenis UKBM :
Posyandu
Poskesdes
Poskestren
Pos UKK, dll
B. Kegiatan promosi kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas Pembantu :
a. Kegiatan didalam gedung
1). Tempat Pendaftaran
Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet yang bisa dipasang didepan
loket pendaftaran. Adapun jenis informasi yang disediakan, yaitu :
40
Informasi kesehatan yang menjadi isu pada saat itu
Peraturan kesehatan seperti larangan merokok, dilarang meludah sembarangan,
membuang sampah pada tempatnya, dll.
Ruang BP
Petugas memberikan penyuluhan perorangan di ruang BP. Disediakan pula media

promosi : lembar balik, poster, gambar atau model anatomi atau leaflet
Ruang Tunggu
Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang penyakit dan
pencegahannya dan kotak saran
Ruang Pelayanan KIA dan KB
Petugas memberikan penyuluhan perorangan di KIA.
b)Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai penyakit yang menyerang
bayi & balita,(resiko tinggi ibu hamil bayi dan balita) pentingnya memeriksakan
kehamilan teratur, pentingnya tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap

pada bayi, dll
Dinding
Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan gedung
Taman
Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya ) dll
Kegiatan diluar gedung
1). Kunjungan rumah: dilakukan petugas Pustu sebagai tindak lanjut dan upaya promosi
kesehatan di dalam gedung Pustu yang telah dilakukan kepada pasien/keluarga
2). Pemberdayaan berjenjang di berbagai tatanan (rumah tangga, institusi pendidikan, tempat
kerja, dll) dengan urutan tahapan:
Petugas Pustu mengembangkan kemitraan dan memberdayakan para pemuka
masyarakat
41
Pemuka masyarakat memilih dan merekrut kader, lalu memberdayakan kader
Para kader memberdayakan masyarakat
Melakukan Penyuluhan kelompok yang ada ( pengajian, arisan, karang taruna dsb)
Melakukan pengembangan dan pembinaan UKBM yang berkembang di desa
( Posyandu, Poskestren, Pos UKK, Poskesdes dsb)
Mengembangkan Desa Siaga Aktif
Memberdayakan Masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
Pengorganisasian masyarakat, petugas Pustu membantu para pemuka
masyarakat dalam melakukan SMD (Survey Mawas Diri) dan MM (Musyawarah
Masyarakat). Selanjutnya pemuka masyarakat dibimbing untuk memberdayakan kader
dalam persiapan pelaksanaan kegiatan. Kemudian Pustu dan pemuka masyarakat
melakukan dukungan, pemantauan dan bimbingan.
3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan;

A. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingkungan
yang sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang
mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, mencakup lingkungan
permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi, serta tempat dan fasilitas umum, yang bebas
dari unsur-unsur yang menimbulkan gangguan kesehatan, antara lain:
limbah cair;
limbah padat;
limbah gas;
sampah yang tidak diproses sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan pemerintah;
binatang pembawa penyakit;
zat kimia yang berbahaya;
kebisingan yang melebihi ambang batas;
radiasi sinar pengion dan non pengion;
air yang tercemar;
udara yang tercemar; dan
makanan yang terkontaminasi.
Salah satu kebutuhan penting akan kesehatan lingkungan adalah masalah air
bersih, persampahan dan sanitasi, yaitu kebutuhan akan air bersih, pengelolaan sampah
yang setiap hari diproduksi oleh masyarakat serta pembuangan air limbah yang langsung
42
dialirkan pada saluran/ sungai. Hal tersebut menyebabkan pendangkalan saluran/ sungai,
tersumbatnya saluran/ sungai karena sampah. Pada saat musim penghujan selalu terjadi
banjir dan menimbulkan penyakit.
Beberapa penyakit yang ditimbulkan oleh sanitasi, pembuangan sampah dan air
limbah yang kurang baik diantaranya adalah:
Diare
Demam berdarah
Disentri
Hepatitis A
Kolera
Tiphus
Cacingan
Malaria B.
Pengertian
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Pustu Gadarsi UGD 24 jam adalah ketentuan yang
bersifat teknis kesehatan lingkungan yang harus dipenuhi dalam upaya melindungi,
memelihara, dan atau mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
2. Penyehatan Lingkungan Pustu Gadarsi UGD 24 jam adalah segala upaya untuk
menyehatkan dan memelihara lingkungan Pustu sehingga tidak mengganggu
kesehatan manusia dan lingkungan sekitarnya.
Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Mengingat Pustu Gadarsi UGD 24 jam merupakan jaringan puskesmas sebagai
bagian Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota serta sebagai ujung
tombak pembangunan kesehatan dalam meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat, maka Pustu Gadarsih UGD 24 jam juga berfungsi sebagai
model bangunan sehat, yang diharapkan mampu memotivasi kemandirian masyarakat
untuk meniru dan menerapkannya di rumah.
1. Kegiatan Dalam Gedung
Puskesmas Pembantu dalam rangka mewujudkan lingkungan yang sehat
yang dapat memberikan perlindungan bagi pengunjung dan, sehingga petugas dapat
melakukan upaya kegiatan berupa :
a). meningkatkan prasarana dan sarana air minum/ air bersih dan penyehatan
lingkungan.
43
b). Memberikan konseling dan penyuluhan tentang hygiene dan sanitasi kepada
pasien Puskesmas Pembantu dengan penyakit berbasis lingkungan.
Kegiatan Luar Gedung.
Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah setempat agar mendapat
dukungan dalam pengembangan sarana sanitasi dasar (air bersih, limbah cair,
limbah padat, dan jamban) bagi masyarakat.
Membina hubungan kerjasama dengan para tokoh masyarakat/agama di desa.
Melakukan kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan, Lembaga Sosial
Masyarakat ( LSM) , Tokoh Masyarakat ( TOMA) dan Tokoh Agama
( TOGA).
Melakukan inspeksi terhadap sarana sanitasi dasar berupa obsevasi, wawancara
terhadap pemilik/ pengguna sarana sanitasi, pengisian format data.
e). Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan.
D. Penunjang Kegiatan Kesehatan Lingkungan

Untuk pelaksanaan kegiatan di dalam maupun diluar gedung petugas
puskesmas pembantu perlu didukung dengan instrumen penunjang kegiatan berupa :
1.Kuesioner sanitasi lingkungan luar gedung puskesmas pembantu yang ditujukan
pada rumah tangga yang berisikan tentang :
Air
Air limbah
Sampah
Penggunaan bahan kimia
Ternak/hewan peliharaan
Sumber pencemaran di sekitar rumah
Kuesioner penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan dalam gedung (inspeksi
sanitasi) Puskesmas Pembantu yang memuat variabel upaya kesehatan lingkungan
tentang :
Bangunan luar gedung
Bangunan dalam gedung
Sarana fasilitas sanitasi
Manajemen dalam ketertiban
Ruang tambahan
44
3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
3.1.3.1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
A. Deskripsi
Upaya Pemerintah dalam rangka meningkatkan kesehatan wanita yang
berkaitan dengan fungsi keibuannya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya, dan akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak
periode usia subur, kehamilan, persalinan, nifas dan meneteki.
B. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu;
Kegiatan didalam gedung
Pelayanan dan Konseling pada Calon Pengantin
Pelayanan Konseling pada masa Pra Hamil termasuk Wanita Usia Subur (WUS)
Pelayanan Ante natal pada kehamilan normal, termasuk upaya P4K

Pelayanan Persalinan normal dengan inisiasi menyusui dini (IMD)
Pelayanan Ibu Nifas normal
Pelayanan Ibu Menyusui
Pelayanan Konseling pada masa antara dua kehamilan.
Melakukan kasus rujukan KTP {Kekerasan terhadap Perempuan)
Pelayanan dan konseling pada Calon Pengantin
Pelayanan konseling pada masa pra hamil
Penyuluhan pada Wanita Usia Subur (WUS)
Pelayanan ante natal pada kehamilan normal termasuk upaya P4K
Pelayanan Ibu nifas normal(termasuk Kunjungan Nifas/KF)
Pelayanan dan konseling Ibu menyusui
3.1.3.2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak

A. Deskripsi
Upaya Pemerintah dalam rangka meningkatkan Kesehatan Anak untuk
mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, memiliki kebugaran jasmani,
kecerdasan intelektual, emosional dan spiritual melalui upaya pemenuhan,
peningkatan dan perlindungan hak anak, mulai dari terwujudnya bayi lahir sehat
45
dengan lahir normal, mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang secara optimal
sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai usia dewasa.
B. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak

Asuhan Bayi Normal
Penatalaksanaan awal kegawatdaruratan neonatal (termasuk asfiksia, BBLR,
hipotermi) dilanjutkan dengan perujukan
Pemeriksaan kesehatan bayi /balita dengan format MTBM/MTBS
Pemberian Imunisasi rutin sesuai Program Pemerintah
Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah
(SDIDTK/ stimulasi deteksi dan Inervensi Dini Tumbuh Kembang)
Pemberian konseling dan penyuluhan
Pemberian Surat Keterangan Kelahiran
Melakukan kasus rujukan KTA {Kekerasan terhadap anak)
Kunjungan rumah (KN)
Pemberian Imunisasi rutin sesuai Program Pemerintah (Posyandu)
Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah (SDIDTK) di
Posyandu,TK,PAUD
Pemberian konseling dan penyuluhan ( Posyandu, Kunjungan Rumah )
Bina Keluarga Balita (BKB)
3.1.3.3. Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

A. Deskripsi
Upaya Pemerintah dalam mengendalikan laju pertambahan penduduk dan
akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) melalui pencegahan Kehamilan
yang Tidak Diinginkan (KTD) dengan menggunakan kontrasepsi, termasuk
penanganan komplikasi dan efek samping
B. Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana
Pelayanan Konseling Keluarga Berencana
46
Pelayanan Keluarga Berencana Cafetaria ( IUD, MOP, MOW, Inplant, Suntik, Pil,
Kondom )
Pelayanan efek samping KB dan melalukan rujukan kasus dan komplikasi
Pelayanan Konseling Keluarga Berencana
Pelayanan Keluarga Berencana dengan Tim Keluarga Berencana Keliling
(TKBK)
Pelayanan dengan momen khusus ( Safari – TNI KB Kes )
Pendataan sasaran Keluarga Berencana ( 4 T, Unmetneed, Keluarga Miskin)
3.1.3.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

A. Deskripsi
Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 disebutkan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat bertujuan ntuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan
masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku
sadar gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai
dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh para petugas gizi
puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di
dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program maupun
intas sektor
Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat
Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi
Melaksanakan Program Kesehatan Gizi Masyarakat dengan sasaran Ibu hamil, ibu
nifas, bayi dan balita
Memotivasi Ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif ( IMD)
Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil
Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) Ibu hamil
Pemberian kapsul Vitamin A
Pojok Gizi
Perawatan Gizi buruk
47
Penyuluhan kelompok
Pemberian kapsul Vitamin A
Memotivasi Ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif
Penimbangan setiap bulan dan pemantauan pertumbuhan bayi, anak balita di Posyandu
Pengukuran Tinggi Badan dan Penimbangan Berat Badan bayi dan balita
Penyuluhan, pemantauan status gizi dan konsultasi gizi
Pemetaan Kadarzi
Monitoring garam beryodium
Penyuluhan Kelompok
Pemberian makanan pendamping ASI pada usia 6-24 bulan yang Bawah Garis Merah
(BGM)
Balita gizi buruk yang mendapat perawatan
Pemberian tablet tambah darah
Balita gizi buruk mendapat PMT Pemulihan
Balita BGM (Bawah Garis Merah)
3.1.3.5. Upaya Pemberantasan Penyakit

Upaya Pemberantasan Penyakit yang bisa dilaksanakan di semua puskesmas
pembantu meliputi beberapa program yaitu :
Program Pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Program P2 Tuberkulosis
Program P2 Demam Berdarah
Program P2 Malaria
Program P2 Kusta
1. Program Pengendalian ISPA

ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) adalah infeksi akut yang menyerang
salah satu bagian/lebih saluran pernapasan mulai dari hidung sampai alveoli termasuk
48
adnexanya (sinus, rongga telinga tengah dan pleura). Sedangkan Pneumonia (termasuk
salah satu penyakit ISPA) adalah infeksi akut yang mengenai alveoli/jaringan paru.
Hingga saat ini penyakit Infeksi saluran pernafasan akut, khususnya pneumonia
masih menjadi penyebab kematian terbesar pada bayi dan Balita, Namun masalah
tersebut hingga saat ini kurang mendapatkan perhatian sehingga dunia menyebutnya
sebagai “ the forgotten killer of children”
Pada beberapa tahun terakhir masalah penyakit pneumonia selain pada bayi dan
Balita juga menjadi masalah pada usia dewasa. Hal ini terlihat dengan adanya wabah
penyakit atypical pneumonia seperti SARS (2003) yang menyerang berbagai Negara.
Setelah SARS mereda, dunia menghadapi adanya penyakit Avian Influenza/Flu Burung
(H5N1) terutama di Asia yaitu Vietnam, China, Kamboja, Thailand, Indonesia (sejak
bulan Juni tahun 2006) dan Negara lainnya. Hingga bulan Maret 2010, di Indonesia
dilaporkan sebanyak 163 kasus konfirmasi H5N1 dan 135 orang diantaranya meninggal
(CFR=82,82%). Kemudian tahun 2009 di dunia (termasuk di Indonesia) terjadi Pandemi
Influenza A Baru (H1N1). Di Indonesia dilaporkan ribuan kasus konfirmasi dengan
angka CFR kurang lebih 1 %.
Dalam program pengendalian ISPA kriteria untuk mengklasifikasikan
Pneumonia Balita berdasarkan 3 (tiga) hal :
Ada tidaknya tanda bahaya
Menghitung napas
Ada tidaknya TDDK (Tarikan Dinding Dada bagian bawah Ke dalam)
49
PENENTUAN 3
TANDA BAHAYA
UMUR 2 BULAN UMUR <2 BULAN

s.d. <5 TAHUN • Kurang bisa minum
• Tidak bisa minum • Kejang
• Kesadaran menurun
• Kejang
• Stridor
• Kesadaran menurun • Wheezing
• Stridor • Demam/ dingin
• Gizi buruk
Anak yang mempunyai salah satu tanda bahaya harus

segera dirujuk ke sarana kesehatan 16
Dalam menghitung napas (dengan ARI Sound Timer atau jam yang ada jarum detiknya):
KLASIFIKASI UMUR DIANGGAP NAPAS CEPAT

BILA
< 2 BULAN 60 KALI/MENIT ATAU LEBIH
2 BULAN s/d < 1 TAHUN 50 KALI/MENIT ATAU LEBIH
1 TAHUN s/d < 5 TAHUN 40 KALI/MENIT ATAU LEBIH
Sedangkan Klasifikasi Penyakit pada Balita dikelompokkan menjadi 2(dua):

Kelompok umur 2 bulan s/d < 5 tahun
Kelompok umur < 2 bulan
50
Untuk memudahkan petugas kesehatan (dokter, perawat dan bidan) memeriksa
penderita Pneumonia Balita maka untuk puskesmas yang tidak melaksanakan MTBS,
dibuatkan stempel Pneumonia pada status penderita balita yang datang dengan keluhan batuk
dan atau kesukaran bernapas.
51
Umur: tahun bulan Batuk: hari Gangguan Napas: hari
Tanda bahaya: Tidak bisa minum Kejang
YA / TIDAK Kurang bisa minum Stridor
Kesadaran menurun Wheezing
Demam/dingin Gizi buruk PENY. SANGAT BERAT
Frekuensi napas : kali per TDDK: YA / TIDAK

menit
· Klasifikasi: Batuk Bukan Pneumonia Pneumonia Pneumonia Berat
· ·
· Tindak lanjut: Rawat jalan Rujuk ke:

· ·
· Obat yang Antibiotika:
· diberikan: Obat lain:

·
· Nasihat: Kontrol ulang: hari
Cara minum obat:
Pemberian makanan-minuman
Kegiatan di Dalam dan di Luar Gedung

Melakukan pemeriksaan penderita pnemonia sesuai standar
Melakukan tatalaksana penderita pnemonia sesuai standar
Melakukan rujukan kasus pnemonia balita
Pelayanan konseling
Pencatatan dan pelaporan
Program P2 Diare
Diare adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk & konsistensi tinja
lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya (biasanya
lebih dari 3 kali).
Prinsip Tatalaksana Diare adalah “LINTAS DIARE” (Lima Langkah Tuntaskan Diare)
yaitu:
Pemberian oralit osmolaritas rendah

Pemberian tablet zinc selama 10 hari berturut-turut
ASI dan makanan pendamping ASI
Antibiotika secara selektif
Nasehat bagi orang tua/pengasuh
52
Kegiatan di puskesmas pembantu untuk melakukan pemeriksaan penderita diare
atau prosedur tatalaksana diare adalah sebagai berikut :
Menanyakan Riwayat Penyakit :
Anamnese (menanyakan berapa lama diare, berapa kali diare, adakah darah dalam tinja,
muntah, demam, jenis makanan yang dimakan sebelumnya, dll)
Menilai derajat dehidrasi :
melihat keadaan umum penderita (baik, sadar, gelisah, rewel, lesu,
tidak sadar)
melihat mata penderita (tidak cekung, cekung)
melihat tanda keinginan untuk minum (normal/tidak ada rasa haus, ingin
minum terus/ada rasa haus, atau malas minum)
d. melihat turgor kulit (kembali segera, kembali lambat atau
kembali sangat lambat).
Menentukan derajat dehidrasi penderita diare :
. a. Diare tanpa dehidrasi
Diare dehidrasi ringan/sedang
Diare dehidrasi berat
Menentukan rencana pengobatan. Sesuai dengan derajat dehidrasinya :
Rencana terapi A
Rencana Terapi B
Rencana Terapi C
Kegiatan di dalam gedung
Pengamatan perkembangan penyakit (data kesakitan dan kematian) menurut karakteristik
epidemiologi (waktu, tempat dan orang) dalam rangka kewaspadaan dini dan respon
KLB (Kejadian Luar Biasa).
Membuat pemetaan daerah rawan KLB diare disertai analisis faktor penyebab.
Melakukan pemeriksaan dan tatalaksana penderita diare
Melakukan rujukan diagnosis dan rujukan kasus diare yang tidak bisa ditangani di
Puskesmas Pembantu
Pelayanan konseling
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 diare
Kegiatan di luar gedung
a. Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB
53
b.Melakukan pelacakan ke wilayah KLB dan menentukan wilayah rawan potensi KLB
diare
c. Mengambil tindakan darurat pengobatan dan melakukan rujukan sesegera
mungkin d.Melakukan pelayanan di posyandu
e. Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di desa/ kelurahan setempat
f. Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka pencegahan
dan pengendalian diare.
3. Program P2 Tuberkulosis
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sebagian besar menyerang pada organ tubuh
paru, namun dapat juga menyerang organ tubuh yang lain seperti usus, tulang, kulit dan
otak.
Diagnosis TB berdasarkan strategi DOTS dan International Standard for TB Care
adalah menemukan kuman dengan pemeriksaan mikroskopis langsung. Bahan yang
diperiksa bila yang diserang adalah paru adalah dahak dengan pengambilan dahak
sebanyak 3 kali (sewaktu-pagi-sewaktu).
Pengobatan menggunakan obat anti TB kombinasi dosis tetap (Fixed Dose
Combination/FDC) yang dibedakan menjadi 2 kategori pengobatan, yaitu kasus baru
diberi kategori 1 (minimal 6 bulan pengobatan) dan pengobatan ulang diberi kategori 2
(minimal 8 bulan pengobatan dengan suntikan streptomisin selama 2 bulan pertama).
FDC merupakan obat kombinasi yang terdiri dari Rifampisin, INH, Pirazinamid dan
Ethambutol (4FDC) dan kombinasi Rifampisin dan INH (2FDC).
Kondisi gawat darurat pada kasus TB ada beberapa, yaitu:
Batuk darah
Alergi obat anti TB
Tata laksana batuk darah
Batuk darah adalah salah satu kondisi komplikasi pada penderita TB, baik saat
dalam pengobatan maupun ketika sudah dinyatakan sembuh. Penyebab terjadinya batuk
darah adalah pecahnya pembuluh darah di organ paru.
Ketika ada kasus batuk darah, terutama yang masif (diperkirakan volume darah
yang keluar adalah 500 cc), maka perlu tindakan segera dan tepat. Upayakan pasien tetap
bebas jalan napasnya dengan meminta tidur posisi miring ke arah sisi yang sakit yang
diduga menjadi sumber keluar darah. Bila darah keluar banyak dan menutup saluran
54
napas atas, segera bersihkan gumpalan darah yang biasanya menyumbat. Upayakan
pasien tetap sadar dan tidak menahan batuknya. Segera rujuk ke puskesmas dengan
perawatan atau rumah sakit terdekat
4. Tata laksana alergi obat anti TB

Pemberian obat anti TB berisiko untuk terjadi alergi. Kondisi alergi dapat ringan
sampai berat. Kondisi alergi yang ringan biasanya berupa gatal di kulit yang dapat diatasi
dengan pemberian anti histamin. Pada kondisi alergi berat dapat terjadi syok anafilaktik
maupun sindroma Steven Johnson. Pada kondisi alergi berat, harus dirujuk ke rumah
sakit untuk mendapatkan pertolongan yang lebih intensif. Sebelum merujuk, perlu
dipasang infus untuk suportif.
Observasi pada tatalaksana TB Pengobatan TB di Indonesia menggunakan
strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse). Dengan strategi ini observasi
menelan obat menjadi hal yang pokok. Observasi ini ditujukan untuk memastikan pasien
menelan obat yang diberikan. Pengawasan menelan obat selain dilakukan oleh petugas,
juga dilakukan oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengawasan menelan obat di Pustu
Gadarsi oleh petugas dilakukan setiap kali pasien TB datang mengambil obat. Pasien
diminta untuk menelan obat didepan petugas dan sisa obat untuk keperluan satu minggu
diberikan ke pasien untuk ditelan di rumah sesuai jadwal dengan pengawasan oleh PMO.
Selain terkait dengan menelan obat, observasi juga dilakukan pada klinis dan berat badan
pasien.
Obat TB adalah obat program untuk pasien yang dalam pengobatannya ada 2
kategori / 2 kategori pengobatan yaitu kategori 1 pengobatan selama 6 bulan, kategori 2
selama 8 bulan.Obat TB harus dikonsumsi sesuai dengan jangka waktu yang diberikan
dan harus terus menerus karena apabila lupa tidak mengkonsumsi satu hari, maka
pengobatan sebelumnya akan gagal, oleh sebab itu untuk pengawasan dan kemudahan
bagi penderita,mungkin untuk obat program TB perlu di sediakan di pustu, karena jika
harus ke puskesmas induk jarak tempuh dari rumah pasien terlalu jauh,maka persedian di
pustu boleh disediakan sesuai wilayah tempat tinggal pasien.
5. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan pasien TB dilakukan dengan mengisi TB.01 dan TB.02. TB.01
adalah kartu pengobatan pasien. Petugas mengisi TB.01 dengan memberi tanda rumput
saat pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas. Pada kolom
tanggal pasien menelan obat di rumah, diberi tanda garis. TB.02 adalah kartu perjanjian
55
pasien datang mengambil obat. Kartu ni diisi setiap kali pasien datang mengambil obat.
Selain jadwal mengambil obat, pada TB.02 juga digunakan untuk mengingatkan pasien
tentang jadwal pemeriksaan dahak.
Pengamatan perkembangan penyakit (data kesakitan dan kematian) menurut
karakteristik epidemiologi (waktu, tempat, dan orang) dan efek samping obat.
Membuat pemetaan daerah rawan TB dengan indikator cakupan penemuan penderita
BTA +, dengan disertai analisis faktor penyebab
c. Melakukan penjaringan suspek TB
d. Melakukan rujukan ke Puskesmas satelit/ Puskesmas Rujukan Mikroskopis
e. Pengambilan obat dan pengawasan minum obat
f. Pelayanan konseling
g. Melakukan pencatatan pengobatan (TB 01 dan TB 02) dan pelaporan kegiatan
2. Kegiatan di luar gedung
a.Melakukan penyuluhan di posyandu dalam rangka penjaringan suspek
Melakukan pelacakan kasus mangkir
c.Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka pencegahan
dan pengendalian TBC
Program P2 Demam Berdarah Dengue Kegiatan

yang bisa dilakukan di Pustu Gadarsi :
1 Penyuluhan DBD
Memberikan informasi kepada masyarakat tentang cara pencegahan, cara penularan
dan cara penanggulangan DBD. Sehingga tidak terjadi kematian DBD yang
disebabkan karena keterlambatan membawa ke RS.
Sasaran : Masyarakat
Penyuluh : Petugas kes / masy terlatih (kader jumantik)
Topik : Penyakit DBD
Metode : - Penyuluhan langsung
Media elektronik (radio, TV)
Media cetak (leaflet, koran)
2 Gerakan PSN DBD
Menggerakkan masyarakat untuk melakukan PSN DBD secara rutin, teratur dan
berkesinambungan dengan cara membentuk Pokja2 DBD dan membentuk kader
56
Jumantik (Juru Pementau Jentik).
b. Mengupayakan agar setiap RT ada 1 (satu) orang kader jumantik yang
bertanggung jawab terhadap kondisi jentik di RT nya masing-masing, dengan
cara melakukan pemeriksaan jentik secara rutin dan melaporkan ke Pustu.
Contoh blangko laporan terlampir (lampiran-1).
c. Melakukan pemantauan kinerja Jumantik dengan melakukan pemeriksaan jentik
secara samling ke rumah-rumah penduduk dan menganalisa laporan hasil
pemeriksaan jentik RT untuk dilaporkan ke Puskesmas induk. Contoh blangko
laporan terlampir (lampiran-2)
Penemuan Penderita sedini mungkin.
Pencarian penderita DBD / penderita panas tanpa sebab jelas yang dicurigai DBD
untuk dilakukan pengobatan segera atau dirujuk. Contoh blangko rujukan
terlampir (lampiran-3).
Menyarankan kepada masyarakat apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan
gejala penyakit DBD :
Segera memberikan pertolongan pertama yaitu memberi minum yang banyak,
kompres dengan air biasa dan memberikan obat penurun panas yang tidak
mengandung asam salisilat.
Segera diperiksakan ke unit pelayanan kesehatan terdekat.
Pertolongan Pertama Pada Penderita DBD :

Apabila ada pasien tersangka / penderita DBD segera memberikan pengobatan sesuai
dengan keadaan penderita dan kemempuan Pustu.
Merujuk pasien ke Unit Pelayan Kesehatan yang memadai (Puskesmas perawatan /
Rumah Sakit). Contoh blangko rujukan terlampir. (lampiran-3)
Penanggulangan DBD :
Melakukan pengamatan.
Bila diwilayah kerjanya ada penderita/tersangka DBD, petugas Pustu bersama
petugas Puskesmas melaksanakan kegiatan PE (Penyelidikan Epidemiologi)
untuk mengetahui luasnya penyebaran/penularan penyakit dan upaya yang harus
dilakukan.
Adapun kegiatan PE adalah melakukan pengamatan di 20 rumah sekitar
penderita (radius 100 meter), yaitu :
57
Pencarian penderita DBD yang lain dan
Pemeriksaan jentik
Melakukan penanggulangan seperlunya.
Dilakukan bersama dengan petugas Puskesmas dan masyarakat untuk membatasi
penyebaran penyakit.
Jenis kegiatan yang dilakukan disesuaikan dengan hasil penyelidikan epidemiologi sebagai
berikut :
1) Bila :
- ditemukan tersangka/penderita demam berdarah dengue
lainnya
dan atau
- ditemukan 3 atau lebih penderita panas tanpa sebab
yang jelas dan ditemukan jentik dilakukan pengasapan insektisida (2 siklus
interval 1 minggu) disertai penyuluhan di rumah tersangka/penderita dan

sekitarnya dalam radius 200 meter dan sekolah yang bersangkutan bila
penderita/tersangka adalah anak sekolah.
Bila tidak ditemukan keadaan seperti diatas, dilakukan
penyuluhan di RW/Dusun yang bersangkutan.

Pengamatan perkembangan penyakit (data kesakitan dan kematian) menurut karakteristik
epidemiologi (waktu, tempat dan orang) dalam rangka kewaspadaan dini dan respon
KLB (Kejadian Luar Biasa).
Melakukan pemeriksaan dan pengobatan DBD
Rujukan DBD
Kegiatan di luar gedung
a. Melakukan penyuluhan DBD
b. Gerakan PSN DBD
c. Pemeriksaan jentik berkala (PJB)
d. Penyelidikan epidemiologi
e. Pengasapan/ Fogging
f. Larvasidasi
58
5. Program P2 Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh Plasmodium dan
ditularkan oleh Nyamuk Anopheles betina. Penyakit ini banyak berjangkit di daerah tropis
dan sub tropis. Di Indonesia penyakit ini berjangkit diseluruh wilayah Provinsi termasuk
di Jawa Timur. Sampai saat ini penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat
di Jatim terutama di daerah endemis dan reseptif yang tersebar di wilayah pantai Selatan,
Kepulauan Sumenep dan wilayah sekitar gunung Wilis.
Kegiatan pokok dalam pengendalian penyakit malaria ini adalah :
Pencegahan dan penanggulangan faktor resiko
Penemuan penderita dan tatalaksana penderita
Peningkatan surveilans epidemiologi & penangulangan wabah
Peningkatan KIE untuk pencegahan & pemberantasan
Kegiatan di puskesmas pembantu sebagai unit pelayanan terdepan, adalah
membantu kegiatan Puskesmas induk sebagai berikut :
1. Kegiatan di dalam gedung
a. Melakukan pemeriksaan terhadap
tersangka malaria meliputi :
Anamnese
Pemeriksaan fisik
Pengambilan Sediaan darah tetes tebal untuk diagnosa pasti
b. Melakukan pengobatan terhadap penderita positif malaria ringan sesuai hasil
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Puskesmas Induk di wilayah
kerjanya.
c. Membantu Puskesmas melakukan Follow up pengobatan malaria di wilayah kerjanya
d. Pencatatan dan pelaporan
2. Kegiatan di luar gedung
a. Melakukan pemeriksaan terhadap
tersangka malaria meliputi :
Anamnese
Pemeriksaan fisik
Pengambilan Sediaan darah tetes tebal untuk diagnosa pasti
Mengirimkan Sediaan Darah ke Puskesmas
Bekerjasama dengan kelurahan setempat dalam kegiatan Surveilans Migrasi
59
Membantu Puskesmas melakukan Follow up pengobatan malaria di wilayah kerjanya
Merujuk penderita malaria berat ke Puskesmas
Membantu kegiatan Puskesmas Induk dalam upaya pengendalian vector malaria di
wilayah kerjanya.
Penyuluhan kepada masyarakat tentang penyakit malaria diwilayah kerjanya.
Mengirimkan hasil kegiatan penemuan penderita ke Puskesmas Induk
(Format terlampir)
6. Program P2 Kusta
Penyakit Kusta adalah penyakit menular menahun yang disebabkan oleh
Mycobacterium Lepra yang menyerang syaraf tepi, kulit dan organ kecuali susunan
syaraf pusat.
Kegiatan di Dalam Gedung
Melakukan pemeriksaan suspect/tersangka kusta
Merujuk pasien ke Puskesmas Induk
Pengambilan obat MDT kusta
Kegiatan di Luar Gedung
Melakukan penyuluhan
Pencarian suspect kusta
Pelacakan kasus mangkir
d. Melakukan koordinasi lintas sektor/lintas program dalam rangka pencegahan dan
pengendalian kusta di wilayah kerjanya
3.1.3.6. Upaya Pengobatan Dasar

A. Deskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan. Dalam
proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan
ketrampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan
resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan
pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan
yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap
saat dan harga terjangkau.
60
Kegiatan Pengobatan Dasar:
Screning penyakit
Diagnosa dan terapi dasar
Emergensi dasar
Rujukan pasien

Pengobatan sederhana secara massal dibawah pengawasan dokter Puskesmas
Deteksi dini pada keluarga dan masyaraka
Pertolongan Pertama pada kecelakaan atau gawat darurat penyakit
3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan Puskesmas Pembantu setempat meliputi,\
a.Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat b. Upaya Kesehatan Sekolah
c.Upaya Kesehatan Indera Penglihatan

Upaya Kesehatan Indera Pendengaran
e.Upaya Kesehatan Kerja
f. Upaya kesehatan Olahraga
g. Upaya Kesehatan Jiwa
h.Upaya Usia Lanjut
i.Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

A. Deskripsi
Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat
dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan
promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif
dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
61
kelompok dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses
keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang
berpenghasilan rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah
kesehatan atau dengan (Vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu
hamil/nifas/menyusui (termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik
menular maupun tidak menular.
Kegiatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, meliputi kegiatan di dalam
maupun di luar gedung puskesmas pembantu baik Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) dan atau Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Kegiatan Keperawatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Asuhan Keperawatan terhadap pasien
Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien
Penyuluhan/pendidikan kesehatan
Pemantauan keteraturan berobat
Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain
Pemberian nasehat (konseling) keperawatan
Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan kewenangan yang
diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan (contoh pengobatan,
penanggulangan kasus gawat darurat, dll)
Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di puskesmas
pembantu
Dokumentasi keperawatan
Melakukan kunjungan rumah ke keluarga/kelompok/masyarakat untuk
melakukan asuhan keperawatan di keluarga/kelompok/masyarakat
a) Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah (individu
dalam konteks keluarga) dengan melibatkan peran serta aktif keluarga. Kegiatan
yang dilakukan antara lain :
· Penemuan suspek/kasus kontak serumah
62
Penyuluhan/Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarganya
Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan
Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana
Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak langsung
(indirect care)
Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan
Asuhan keperawatan keluarga
Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin yang mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di rumah keluarga.
Kegiatan yang dilakukan antara lain :
Identifikasi keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin dengan masalah

kesehatan di masyarakat
Penemuan dini suspek/kasus kontak serumah
Pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga (lingkup keluarga)
Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana
Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak langsung
(indirect care)
Pelayanan kesehatan sesuai rencana, misalnya memantau keteraturan berobat
pasien dengan pengobatan jangka panjang
Pemberian nasehat ( konseling) kesehatan/keperawatan di rumah
Asuhan keperawatan kelompok khusus
Merupakan asuhan keperawatan pada kelompok rawan kesehatan yang
memerlukan perhatian khusus, baik dalam suatu institusi maupun non institusi.
Kegiatan yang dilakukan antara lain:
Identifikasi faktor-faktor resiko terjadinya masalah kesehatan di kelompok
Pendidikan/penyuluhan kesehatan kelompok sesuai kebutuhan
Pelayanan keperawatan langsung (direct care) pada penghuni yang
memerlukan keperawatan
63
Memotivasi pembentukan, membimbing, dan memantau kader-kader kesehatan
sesuai jenis kelompoknya
Pencatatan dan pelaporan.
Asuhan Keperawatan masyarakat di daerah binaan.
Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada masyarakat yang
rentan atau mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan.
Kegiatan yang dilakukan antara lain:
Identifikasi masalah kesehatan yang terjadi di suatu daerah dengan masalah

kesehatan spesifik
Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan memotivasi masyarakat
untuk membentuk upaya kesehatan berbasis masyarakat
Pendidikan/penyuluhan kesehatan masyarakat
Memotivasi pembentukan,mengembangkan dan memantau kader-kader
kesehatan di masyarakat
Ikut serta melaksanakan dan memonitor kegiatan PHBS
Pencatatan dan pelaporan.
64
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
4.1. Pencatatan dan Pelaporan

Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan suatu proses
untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan medik
dan manajemen pelayanan kesehatan. Data dan informasi yang dihasilkan harus akurat dan
dapat dipercaya.
4.1.1. Jenis Pelaporan
No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen

1 Upaya Promosi Kesehatan 1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan
Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Tahunan Promosi
Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Kuesioner inspeksi rumah dan sarana
kesehatan lingkungan memuat tentang :
1) Komponen rumah ;
2) Sarana Sanitasi ;
3) Perilaku Penghuni ;
2. Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas
pembantu tentang :
a) Bangunan luar gedung.
65
b) Bangunan dalam gedung.
c) Sarana fasilitas sanitasi.
d) Manajemen dalam ketertiban.
e) Ruang tambahan.
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak serta KB
a. Upaya Pelayanan Kesehatan Pencatatan:
Ibu 1) Kartu ibu
Formulir partograf
Buku KIA
Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR)
Register Kohort ibu
Form pelacakan kematian maternal (OVM)
Register pelayanan korban tindak kekerasan
terhadap perempuan, anak dan KDRT
Formulir Asuhan Kebidanan
Pelaporan:
PWS-KIA (Ibu)
LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
Laporan kematian Ibu
Laporan Penggunaan buku KIA
Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Laporan P4K
Laporan Pelayanan Korban Tindak Kekerasan
terhadap Perempuan, Anak dan
KDRT
b. Upaya Pelayanan Kesehatan Pencatatan:
Anak 1) Kartu anak
Formulir MTBM dan MTBS
Buku KIA
Register kohort bayi
Register kohort anak balita
Register kohort anak prasekolah
66
Register penyimpangan tumbuh kembang
Form pelacakan kematian perinatal (OVP)
Register anak usia Sekolah
Formulir skrining anak usia Sekolah
Register pelayanan korban tindak kekerasan
terhadap perempuan, anak dan
KDRT
Pelaporan:
Laporan buku KIA
Laporan kematian bayi dan balita.
PWS-KIA ( Anak )
LB3KIA
Laporan kegiatan kesehatan remaja.
Laporan bulanan program Kesehatan anak
usia sekolah
Upaya Pelayanan Keluarga Pencatatan:
Berencana 1) Kartu status KB (K1)
2) Kartu peserta KB (K4)
3) Register kohort KB
4) Register alat & obat kontrasepsi
Pelaporan:
1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia Subur )
2) PWS KB
3) Laporan PMTCT (PPIA)
4 Upaya Perbaikan Gizi 1) LB 3 Gizi

Masyarakat 2) Peta Kadarzi
3) Balita gizi buruk yang mendapat perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi
5) PWS Gizi
5 Upaya Pelayanan Pencegahan 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence
dan Pemberantasan Penyakit Berbasis Masy)
Menular dan Tidak Menular 2) Form Surveillance terpadu penyakit
( Laporan Bulanan)
67
Laporan Minggguan Wabah/PWS KLB.
Laporan KLB (W1)bila ada KLB
Laporan suspek kasus TB baru ditemukan
Laporan suspek baru kusta ditemukan
Laporan kasus Pneumonia Balita ditemukan
dan di obati/ dirujuk
Laporan kasus diare ditemukan dan di
obati/ dirujuk
Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
Hasil Pemeriksaan Jentik
Laporan Imunisasi
RHA/Rapid Health Assesment
Form B1
Upaya Pengobatan Dasar dan Laporan Kasus Penyakit (LB1)
Pelayanan Gawat Darurat LB4
Register Rawat Jalan
Pola penyakit ( 10 terbanyak)
Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari
Laporan Kegawatdaruratan Bencana
Upaya Keperawatan Kesehatan
Formulir Dokumentasi Keperawatan
Masyarakat individu ( Form 1 Perkesmas)
Family Folder (Form 2 Perkesmas)
Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan
(Form 3 Perkesmas)
Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan
(R-1 Perkesmas)
1) Laporan Lab Bulanan
Laboratoratorium Sederhana 9
Obat
LPLPO
4.1.2. Alur dan Mekanisme Pelaporan

Alur dan mekanisme pelaporan adalah sangat penting dan sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati oleh Puskesmas yang akan diteruskan ke dinas kesehatan.
68
Penanggungjawab Puskesmas pembantu mengumpulkan pelaporan dan harus sudah
diserahkan ke Puskesmas selambat-lambatnya tanggal 1 bulan berikutnya. (penutupan
pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap tanggal 25 bulan berjalan)
Laporan Bulanan Puskesmas pembantu dianalisa dengan Monitoring dan Evaluasi Kinerja
Pusksmas pembantu Triwulan I/II/III/IV (lampiran) dan dilaporkan ke Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya,
selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Provinsi beserta laporan pelaksanaannya
(lampiran)
Untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat (telaah UKBM) karena penilaiannya 1 (satu)
tahun sekali maka digunakan laporan tahunan (Formulir laporan tahunan Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat) sebagaimana terlampir.
4.1.3. Monitoring Evaluasi Dan Pengendalian Mutu

4.1.3.1. Jenis Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi Puskesmas pembantu adalah proses pemantauan dan
penilaian kemajuan keberhasilan Puskesmas pembantu. Proses monitoring dan evaluasi ini
ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas pembantu serta untuk
menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai Pustkesmas pembantu menuju visi
dan tujuan yang ingin dicapai.
A. Pengawasan:
Pengawasan internal dilakukan oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan
Pengawasan eksternal dilakukan melalui :
a). Pengawasan oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan masyarakat
b). Pengawasan dilakukan oleh institusi terkait
Pembinaan
Pembinaan tingkat Puskesmas
Pembinaan tingkat Kabupaten / Kota
Pembinaan tingkat Provinsi
4.1.3.2. Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring Evaluasi

Setiap bulan Penanggungjawab Puskesmas pembantu melakukan evaluasi pelayanan
dan melaporkan serta membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai,
sehingga perbaikan dapat segera dilakukan.
69
Secara berkala, tiap 3 bulan dilakukan Pemantauan kinerja Puskesmas pembantu
(Lampiran) dilakukan oleh Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan Pemantauan Kinerja dan Laporan Pelaksanaan
(Lampiran) setiap 3 (tiga bulan) ke Dinas Kesehatan Provinsi mengenai kegiatan pelayanan
kesehatan yang dilakukan ke Dinas Kesehatan.
Untuk memudahkan dalam melakukan monitoring dan evaluasi maka perlu acuan atau
instrument monitoring dan evaluasi . Instrumen berupa check list .
70
BAB V
PENUTUP
Pedoman Puskesmas Pembantu Pembantu ini diharapkan dapat membantu

penyelenggaraan pelayanan kesehatan agar dapat berjalan dengan baik sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang
terjangkau dan berkualitas.
Pedoman Puskesmas Pembantu merupakan acuan kabupaten/kota dalam

mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah
masing-masing. Diharapkan Pedoman ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu.
Penyusunan Pedoman ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya dengan melibatkan

beberapa unsur terkait dan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Namun demikian
tentu masih terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu kami
mengharap saran, perbaikan dan penyempurnaan pedoman ini dari berbagai pihak demi
kesempurnaan buku ini.
71
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI no PER/25/M.PAN/05/2006,

Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 279/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Pedoman

Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES/SK/V/2007 Tentang

Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008

Tentang Rekam Medis. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan

Kefarmasian. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 Tentang Registrasi

Tenaga Kesehatan.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan

Kualitas Air Minum. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan. Jakarta
72
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan Perorangan, Jakarta
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan

Organisasi. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 50/MENKES/SK/1998 Tentang Klasifikasi Statistik

Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Penyelenggaraan

Pengobatan Tradisional. Jakarta
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI no KEP/25/M.PAN/2/2004,

Tentang Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar

Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman

Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang

Daftar Obat Esensial Nasional, Jakarta
Depkes RI, (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program Perawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI
Depkes RI, (2002). Standar Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
Jakarta
73
Depkes RI, (2004). PedomanPengembangan Pelayanan Obstetri-neonatal Emergensi Dasar
(PONED). Direktorat Kesehatan Keluarga. Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta
Depkes RI, (2005). Depkes RI, (2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta
RSUD dr Soetomo, (2005). Pelatihan GELS (General Emergency Life Support/PPGD)

Penanggulangan Penderita Gawat Darurat. Surabaya
Depkes RI, (2006). Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di

Puskesmas. Jakarta
Depkes RI, (2006). Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat. Jakarta
Yayasan Gerontologi Abiyoso, (2006). Lanjut Usia di Jawa Timur. Surabaya
Depkes RI, (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi
Komunitas dan Klinik. Jakarta
Depkes RI, (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan
Masyarakat.Jakarta
Depkes RI, (2007). Pedoman Tata Ruang Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan
Masyarakat.Jakarta
74
Depkes RI, (2007). Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas. Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik Dasar. Direktorat Bina
Pelayanan Medik Dasar. Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Pelayanan Medik di Klinik Departemen dan Perusahaan.
Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes RI, (2009). Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang
Medik . Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes RI, (2009). Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Dasar. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2010). Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM. Surabaya
Depkes RI, (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran di
Puskesmas. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2011).Rencana Aksi Daerah Percepatan Pencapaian Tujuan Pembangunan
Millenium ( MDGs) di Provinsi Jawa Timur 2011-2015. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2011).Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

Pembantu. Bidang Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya
75
Depkes RI, (2011). Daftar Obat Esensial Nasional. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan. Jakarta.
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Provinsi Jawa
Timur. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan. Surabaya
Lampiran 1
Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
Promosi Kesehatan
Kriteria Desa Siaga Aktif Desa Siaga yang memiliki Poskesdes yang telah Desa Siaga Bina : memenuhi kriteria 0,1,
berfungsi (minimal pada strata Madya ) dan berada Desa Siaga Tumbuh : Bina + 2 kriteria
pada tahap tumbuh, kembang & paripurna. Desa Siaga Kembang : Bina + 4 kriteria
Desai Siaga Paripurna : Bina + 6 kriteria
Cakupan Rumah Tangga Sehat Jumlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah Jumlah rumah tangga sehat
kerja pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah ____________________________ x 100 %
seluruh rumah tangga yang disurvei di satu wilayah Jumlah rumah tangga yang disurvei
kerja pada kurun waktu yang sama
c Cakupan Penyuluhan Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada Frekuensi / jumlah penyuluhan
pada kelompok kelompok di satu wilayah kerja pada kurun waktu kelompok selama 1 tahun
tertentu
Cakupan Posyandu Puri Jumlah Posyandu dengan strata Purnama dan Jumlah Posyandu dengan strata
Mandiri di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu Purnama dan Mandiri di suatu
tertentu wilayah kerja dalam kurun
waktu tertentu X 100 %
Jumlah Posyandu yang ada di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama
2 Upaya Kesehatan Lingkungan

Cakupan Rumah Sehat Jumlah bangunan tempat tinggal yang memenuhi
Jumlah rumah sehat x 100%
4) Komponen rumah kebutuhan fisiologis, men-cegah terjadinya Jml rumah yg ada
76
5) Sarana Sanitasi ; penularan penyakit dan kecelakaan di suatu
6) Perilaku Penghuni ; wilayah kerja pd kurun waktu tertentu.
7) Binatang Peliharaan
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

aUpaya Pelayanan Kesehatan Ibu
Cakupan K1 Kontak pertama kali ibu hamil dengan petugas Jumlah K1 Akses x100%
kesehatan untuk mendapat pelayanan ANC sesuai Jumlah sasaran Ibu hamil
standar minimal 7 T tanpa memandang umur
kehamilan.
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan Jml Ibu hamil yang mempero
antenatal sesuai dengan standar minimal 4 kali leh pelayanan antenatal K-4
K4
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu x100%
Jml sasaran ibu hamil di satu
Wilayah dalam kurun waktu
yang sama
3) Cakupan komplikasi Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah Jumlah komplikasi kebidanan yang
kebidanan yang ditangani kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat mendapat penanganan definitive
penanganan definitive sesuai standar oleh tenaga di satu wilayah kerja pada kurun
kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan waktu tertentu x100 %
rujukan ( polindes,puskesmas, puskesmas Jumlah ibu dengan komplikasi
PONED,RB,RSIA/RSB, RSU,RSU PONEK) Kebidanan di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
4) Cakupan pertolongan Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan Jumlah ibu bersalin yang ditolong
persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki oleh tenaga kesehatan di satu
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di satu wilayah kerja pada ilayah kerja dalam kurun waktu
kompetensi kebidanan
kurun waktu tertentu tertentu x 100 %
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu

wilayah dalam kurun waktu yang sama
5) Cakupan pelayanan ibu Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3
nifas jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai kali pelayanan nifas sesuai standar di satu
wilayah kerja pada kurun
standar
waktu tertentu x100 % Seluruh ibu nifas di
satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang
sama
3b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
1) Kontak pertama kali neonatal ( umur 6 -48 ) jam Jumlah KN 1 Murni x 100 %
Cakupan Kunjungan Jumlah penduduk sasaran bayi
dengan petugas kesehatan untuk mendapat
Neonatal KN-1 pelayanan neonatal sesuai standar,
Cakupan Pelayanan Neonatal Pelayanan kepada neonates pada masa 6 jam s/d 28 Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3
hari setelah kelahiran sesuai standar kali pelayanan kunjungan neonatal sesuai
(KN Lengkap)
standar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu x100 % Seluruh sasaran
bayi di satu wilayah kerja dalam ku yang sama
77
Cakupan neonatal dengan Neonatus dengan komplikasi di satu wilayah kerja Jumlah neonatus dengan komplikasi
pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai yang tertangani x100%
komplikasi yang
standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh Jumlah seluruh neonates dengan
ditangani sarana pelayanan kesehatan komplikasi yang ada
4) Cakupan Kunjungan Cakupan bayi post neonatal yang memeperoleh Jumlah bayi post neonatal memperoleh pelayanan k
Bayi pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh sesuai standar
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki di satu wilayah kerja pada kurun
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di waktu tertentu x 100%
satu wilayah kerja pada kurn waktu tertentu Jumlah seluruh sasaran bayi
Cakupan pelayanan anak balita anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh Jumlah anak balita yg memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x pelayanan sesuai standar disuatu
setahun, pemantauan perkembangan minimal 2 x wilayah kerja pd waktu tertentu x 100 % Jumlah
setahun, pemberian vitamin A 2 x setahun seluruh anak balita disuatu wilayah kerja da tahun
Cakupan MTBS Kunjungan Balita sakit di fasilitas kesehatan dasar Jumlah kunjungan balita sakit yg memperoleh pela
yang dilayani dengan Tatalaksana Manajemen dengan Tatalaksana Manajemen Terpadu Balita Sa
Terpadu Balita Sakit satu periode x100 % Jumlah kunjungan balita sakit
disuatu wil. kerja dalam periode yang sama
Cakupan Pelayanan Anak Pra Cakupan pelayanan anak pra sekolah ( 60 – 83 Jumlah anak pra sekolah yg memperoleh
bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pelayanan pemantauan pertumbuhan,
Sekolah
pertumbuhan minimal 8 x setahun, dan pemantauan minimal 8 x setahun dan pemantauan perkembanga
perkembangan 2 x setahun 2x disuatu
wilayah kerja pd waktu tertentu . x 100%
Jumlah seluruh anak pra sekolah disuatu
wil. kerja dalam 1 tahun
Cakupan penjaringan kesehatan cakupan siswa SD dan setingkat yang diperiksa Jml murid SD dan setingkat yg diperiksa kesehatan
kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga tenaga kesehatan atau tenaga terlatih disatu wilayah
siswa SD dan siswa
terlatih (guru UKS/dokter kecil) melalui pada kurun waktu tertentu .x10
setingkat penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah kerj
kurun waktu. kurun waktu yg
sama
3c Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

Cakupan peserta Jumlah peserta KB baru dan lama yang masih aktif
Jumlah Peserta KB aktif x 100%
Keluarga Berencana aktif memakai alokon terus menerus hingga saat ini Jumlah Pasangan Usia Subur
untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan .
4 Upaya Perbaikan Gizi masyarakat,

a Pemberian kapsul Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul vitamin A
Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul vitamin A
vitamin A dosis tinggi biru (100.000 IU) di satu wilayah kerja pada kurun ( 100.000 IU ) x 100 %
pada bayi waktu tertentu. Jumlah bayi (6-11 bln) yang ada
( 6-11 bln)
78
b Pemberian kapsul Jumlah anak balita (12-59bulan)mendapat kapsul Jumlah anak balita (12-59 bulan)mendapat kapsul
vitamin A dosis tinggi vitamin A merah (200.000IU)2X pertahun di satu vitamin A merah (200.000IU) x 100%
pada balita 2 kali setahun wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Jumlah anak balita (12-59bulan)
c Pemberian tab Besi (Fe) Jumlah ibu hamil yang selama kehamilannya yg ada di wilayah kerja
Jumlah ibu hamil dapat tablet

pada ibu hamil mendapat tablet besi sebanyak 90 tablet di satu Fe 90 tablet (kumulatif) x100%
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Jumlah sasaran bumil
d Cakupan pembe-rian Jumlah balita (6-24bulan) BGM yang mendapat
Jumlah balita (6-24bulan)
makanan pendamping PMT pemulihan selama 90 hari di satu wilayah BGM yang mendapat MP-ASI x100%
ASI pada usia 6-24 bulan kerja pada kurun waktu tertentu. Jumlah balita (6-24 bulan) yang ada diwilayah kerj
yang BGM tahun
e Cakupan balita gizi Jumlah balita gizi buruk ( < -3 SD indeks BB/TB) tertentu
Jumlah balita gizi buruk yg mendapat perawatan se

buruk mendapat yang ditemukan dan mendapat perawatan sesuai standar x100%
perawatan standar di satu wilayah kerja pada kurun waktu Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
tertentu.
f Kasus balita gizi buruk Jumlah kasus balita gizi buruk ( < -3 SD indeks
Jumlah balita gizi buruk yang
BB/TB) yang ditemukan di satu wilayah kerja pada ditemukan x100%
kurun waktu tertentu. Jumlah balita yang ada
g Cakupan Penimbangan Jumlah balita yang ditimbang di satu wilayah kerja
Jumlah balita yang ditimbang x100%
D/S pada kurun waktu tertentu. Jumlah balita yang ada
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan penyakit menular
Cakupaan desa/kelurahan UCI Desa yang memenuhi kriteria dengan mencapai Melihat cakupan akses dan kelengkapan perlindung
(Univrsal Child Universal
target minimal yaitu akses (cakupan BCG, DPT- target minimal. Jika tercapai target minmal maka d
Imunization)
HB1 dan Polio 1 > 95%) serta kelengkapan tersebut dikategorikan UCI.
perlindungan DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2, Polio
3, Polio 4 dan Campak >90%)
Imunisasi Dasar Lengkap pada Jumlah bayi usia < 1 tahun yang mendapat Jumlah bayi < 1 tahun yang mendapat
bayi unia <1 tahun imunisasi dasar lengkap (BCG 1 kali, polio 4 kali, imunisasi dasar lengkap (BCG 1 kali,
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 dan campak 1 kali) ditambah perlindungan dini Polio 4 kali dan campak 1 kali) dan
kali, Polio 4 kali, dengan imunisasi hepatitis B < 7 hari di satu imunisasi Hepatitis B x100% Jumlah sasaran
campak 1 kali) ditambah wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.. bayi < 1 tahun di wilayah kerjanya.
perlindungan Dini
imunisasi Hepatitis B <
7 hari.
Cakupan Desa/Kelurahan Desa/kelurahan yang mengalami KLB dan Jumlah KLB di Desa/kelurahan yang ditanggulangi
mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan penyelidikan <24 jam oleh pada periode
dilakukan penyelidikan ponkesdes terhadap KLB pada periode waktu waktu tertentu x100% Jumlah KLB yang terjadi
epidemiologi<24 jam tertentu. pada wilayah desa/kelura
79
periode/kurun
d Penemuan penderita Jumlah penderita Pneumonia Balita yang waktu yang sama.
Jumlah penderita Pneumonia
pneumonia balita ditemukan dlm periode tertentu dari perkiraan Balita yang ditemukan x100 %
penderita Pneumonia Balita di wilayah kerja 10/100 x Jumlah balita
tersebut
e Penemuan penderita Jumlah penderita diare yang ditemukan dlm Jumlah penderita diare yang
diare periode tertentu dari perkiraan penderita Diare di ditemukan x100 % 411/1000 x Jumlah
wilayah kerja tersebut penduduk
f Penemuan suspek Jumlah suspek penderita TB paru yang harus
107 / 10.000 x Jumlah penduduk
penderita TB paru ditemukan
g Penemuan penderita Jumlah penderita kusta (+) baru yang ditemukan
Jumlah penderita kusta (+) baru x100 %
kusta baru diantara seluruh suspek penderita kusta yang Jumlah suspek yang ditemukan
ditemukan
h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk Jumlah penderita dan tersangka DBD
penderita DBD yang diantara seluruh penderita dan tersangka DBD yang yang dirujuk x100 %
dirujuk ditemukan Jumlah penderita dan tersangka
i Angka Bebas Jentik Persentasi rumah dan atau tempat umum yang tidak DBD yang ditemukan
Jumlah rumah diperiksa - Jumlah
ditemukan jentik pada pemeriksaan jentik berkala rumah yang ada jentiknya x100 %
Jumlah rumah diperiksa
Upaya Pengobatan Dasar Jumlah seluruh kunjungan
Jumlah Kunjungan Kasus Jumlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang
dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya di kasus baru dan lama x100%
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Jumlah Penduduk
7 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Jumlah keluarga rawan yang
% Keluarga rawan dibina Keluarga yang mempunyai anggota yang rentan

dibina oleh perawat dan bidan x100%
terhadap masalah kesehatan terutama keluarga yang
2,66 % x jumlah penduduk
mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasukbalitanya),usialanjut,penderita penyakit
kronis menular maupun tidak menular yang dibina
oleh perawat dan bidan di satu wilayah pada kurun
waktu tertentu dari perkiraan jumlah keluarga
rawan
80
Lampiran 2
81
DENAH BANGUNAN MINIMAL PUSKESMAS
PEMBANTU
Lampiran 3
82
Form B-1
Form Pelaporan Awal Kejadian bencana
Jenis bencana
.................................................
Deskripsi bencana
..................................................
Lokasi bencana
1. Dusun : ....................................
2. Desa/kelurahan : ....................................
3. Kecamatan : .....................................
4. Kabupaten/Kota : ....................................
5. Provinsi : ....................................
6. Letak geografi :
a. Pegunungan : ......................................
b. Pulau/Kepulauan : ......................................
c. Pantai : .....................................
d. Lain-lain (sebutkan) : ....................................
d. Waktu kejadian
/......................
Pukul ...................
/20....
..................................
e. Jumlah korban
: ....................................
1. Meninggal jiwa
: ...................................
2. Hilang jiwa
: ...................................
3. Luka berat jiwa
4. Luka ringan : ................................... jiwa
: ................................... jiwa .............................
5. Pengungsi KK
6. Lokasi pengungsian : ...................................
Fasilitas umum
Akses ke lokasi kejadian bencana :
Mudah dijangkau, menggunakan .........................
Sukar, karena .........................................................
Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan
Keadaan jaringan listrik
Baik
Terputus
Belum tersedia/belum ada
Sarana kesehatan yang rusak

a. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan
Sarana kesehatan Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Gudang Farmasi
Polindes/ponkesde s
Sumber air bersih yang digunakan

Cukup
Tidak cukup
83
Upaya penanggulangan yang telah dilakukan
1. .................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
Bantuan segera yang diperlukan
1. ................................................................
2. ................................................................
3. .................................................................
................./................/20.......
Kepala Puskesmas
(.................Nama................. )
NIP. ..................................
Lampiran 4
FORM :
BA-1
84
FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM
JENIS BENCANA
TANA
BANJIR ANGIN PUYUH GEMPA BUMI H LAINNYA,………

LONGSOR
LOKASI BENCANA
1 Desa/Kelurahan * : ….
. ………… ………… ……………..
2 Kecamatan : ….
. ………… ………… ……………..

3 Kab/Kota * : ….
. ………… ………… ……………..

4 Waktu kejadian : tgl………. s/d……… bln. …………
5 Jenis daerah bencana : Pegunungan Pedalaman
Lainnya,
Pantai sebutkan
6 Jenis lokasi bencana : Pedesaan Perkotaan
Pedesaan dan Perkotaan

7 Bila banjir, ketinggian air mencapai : Meter
8 Lama tergenang : Jam
9 Peta lokasi banjir : Tidak (Buat peta lokasi banjir)

ada
C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA
1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :
a) Rumah Sakit : buah b) Puskesmas/Pustu : buah
c) Gudang Farmasi : buah d) Lainnya, sebutkan : buah
2
Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan Buah b) Rusak berat buah
3 Jumlah sumber air bersih
a) Sumur : buah b) Sumur tercemar : buah
c) PMA : buah d) PMA yang rusak : buah
4 Keadaan jalan/transportasi : Baik

terputus (untuk roda 4)
5 Keadaan sarana komunikasi/telpon : Baik
terputus, komunikasi yang masih ada
6 Keadaan penerangan listrik : baik terputus
D. KONDISI KORBAN
85
1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun : orang
b) > 5 tahun : orang
c) Jumlah ibu hamil : orang
2 Jumlah balita dengan gizi buruk : orang

Jumlah a) Luka
3 korban : ringan or b) Luka berat or

c) Mati or d) Hilang or
f) Dirujuk or g) Dievakuasi or
5 Jumlah penduduk yang memerlukan orang

pelayanan kesehatan lingkungan darurat :
halama
n -1
KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN
bangunan
1 Jenis tempat penampungan : bangunan permanen darurat
2 Kapasitas penampungan pengungsi : Memadai (min.: 12 m2 / or) Tidak memadai
3 Kapasitas penyediaan air bersih : Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Tidak memadai
4 Sarana MCK : Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) Tidak memadai
5 Tempat pembuangan sampah : Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) Tidak memadai
Sarana
6 SPAL : Memadai (min.: 4 m dari penampungan) Tidak memadai
UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1 Tim Penaggulangan Bencana : Ada Tidak ada

2 Jumlah POSKES : buah.
3 Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES: orang
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
86
G
KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
KESIAPAN LOGISTIK
1 Persediaan obat-obatan : Tidak ada Kurang Cukup
2 Persediaan kaporit : Tidak ada Kurang Cukup
3 Persediaan PAC : Tidak ada Kurang Cukup
4 Persediaan Aquatab : Tidak ada Kurang Cukup
5 Keadaan logistik program P2P-M : Baik Rusak

(gunakan form BA-2)
I. KLASIFIKASI BENCANA
Ringan Sedang Berat
BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
K.RENCANA TINDAK LANJUT
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Lampiran 5
PENDELEGASIAN TUGAS KEPADA PERAWAT DAN BIDAN
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..

No. …………………………………………
87
TENTANG
PENDELEGASIAN PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN TINGKAT DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Permenkes Nomor 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin Praktik Dokter dan

Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Permenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan Kesehatan bagi
petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas ................................
dan keterbatasan tenaga medis di UPT puskesmas ................. maka perlu diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan tingkat dasar kepada perawat di balai
pengobatan umum (BP Umum)
No Nama NIP Pangkat / Golongan Puskesmas Desa

Pembantu
5 dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di UPT puskesmas ............................ tersebut diatas dinilai
mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar
(Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan prosedur (SOP) yang telah dibuat
sesuai dengan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki.
88
KEDUA : Pendelegasian pemeriksaan dan pengobatan tingkat dasar di UPT
Puskesmas ...................... kepada perawat dilakukan apabila:
Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat karena
tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin.
Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa (KLB).
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima laporan
langsung dari perawat Puskesmas Pembantu.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT PKM....................
......................................
NIP : ............................
Lampiran 6
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN JENTIK DI RT
Nama petugas : ..................................................

RT : ……………………………......……...….
Desa/Kec : ……………………………......…...…….
Bulan : ………………… Tahun : ………….…
89
No NAMA KK ALAMAT JENTIK KETERANGAN
POST. NEG.
1 2 3 4 5 6
TOTAL
…………………. tgl. ……………………..
Pemeriksa Jentik
…………………………… ……………………………
Lampiran 7
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH
90
FORM
REKAPITULASI DASAWISMA :
INDIKATOR PERILAKU SEHAT
No Nama KK ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas

. Persalinan Eksklu- Air Bersih PSN
sif bang Tangan Sehat dan Buah Fisik
Jumlah
Persen
Lampiran 8
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
91
KECAMATAN :
NO KRITERIA SIAGA
BELUM
AKTIF
(1) (2) (3)

1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
O
. BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
Berjalan, setiap tribulan
.
Berjalan, setiap bulan
.
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
O
. BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
Ada, 6 - 8 orang
.
Ada, 9 orang atau lebih
.
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
0 TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
Ya
.
Ya
.
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
0. POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif
.
Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif
.
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
(masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat
. & dunia usaha)
D Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat
92
. & dunia usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
.
Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
.
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan
Ada, sudah direalisasikan
.
Ada, sudah direalisasikan
.
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada
.
Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
.
KONDISI DESA/KEL SIAGA
Ket :
Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tand
"A", dst
Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM
AKTIF
Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF
PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
93
Lampiran 9
FORMULIR LAPORAN BULANAN

PROMOSI KESEHATAN
DI PONKESDES :
PUSKESMAS :
KAB / KOTA :
BULAN :
TAHUN :
PENYULUHAN KELOMPOK DENGAN FREKUENSI JML SASARAN

MATERI
a. KIA dan KB
b. Gizi ( Asi Eksklusif , Garam Yodium,dll)

c. P2 (Penyakit Menular & Peny. Tidak
Menular )
d. Kesehatan Lingkungan
e. Narkoba ( Napza ) & HIV / AIDS
f. Kesehatan Reproduksi Remaja
g. Kesehatan Usila
h. Kesehatan Gigi Mulut
i. Kesehatan Jiwa
j. PHBS
k.Lain-lain. ( sebutkan)
JUMLAH
PENYULUHAN PERORANGAN
TOTAL SASARAN YANG DISULUH
PELAPOR
94
Lampiran 10
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas klien /keluarga:
Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga

Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: ________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
Tugas Perkembangan Keluarga:
Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
1 (L/P ) Dg KK
95
Tipe Keluarga :
H. Spiritual:
Keluarga Inti
Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Besar
Kepercayaan yg berlawanan
Keluarga Campuran
dengan kesehatan Ya / Tidak
Single Parent
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
I. Psikososial:
Pola Makan baik / kurang
Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum baik / kurang
Istirahat baik / kurang · Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang · Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang · Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang · Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang · Stres Ya / Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat:
Konflik dengan keluarga Ya /
Merokok Ya / Tidak
Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya /
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak
Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
dan zat adiktif
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
digunakan: __________________________
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan:
Obesitas Ya / Tidak
______________________________________
Status gizi kurang Ya / Tidak
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD:__________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR :__________________ Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB ________________ Suhu : ______ Hb :- Kadar Asam Urat:
Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:

Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:_____________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum
Sistem integumen:
96
Cianosis Sistem perkemihan:
Akral Dingin
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal:
Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Sistem persyarafan: Colostomy
Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : _____________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent
Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
Catatan Keperawatan keluarga
Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
97
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas
1/1 Sesak nafas 1. Memberikan 1. Sesak
1 posisi berkurang
2. Batuk efektif 2. Keluarga
3. Penyuluhan TB mengerti
Paru tentang TB
Paru
Catatan :
Form 1,2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian/kunjungan rumah
Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup membawa form 3
( catatan keperawatan keluarga )
Lampiran 11
SOP MENCUCI TANGAN STERIL
KOP PUSKESMAS
MENCUCI TANGAN STERIL
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
98
PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT :
.................................
DIBUAT OLEH MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Mencuci tangan secara steril yang dilakukan oleh perawat/ bidan
sebelum melakukan tindakan keperawatan

TUJUAN Mencegah infeksi
PELAKSANA Perawat/Bidan
PROSEDUR a. Persiapan Sabun desinfektan pada tempatnya
alat Sikat steril pada tempatnya
Lap tangan / handuk steril
b. Pelaksanaa Menggunting/memeriksa kuku jari tangan
n Melepas cincin, jam tangan, gelang
Memakai skort plastik, masker, topi
Membuka kran air
Membasahi kedua tangan dan lengan bawah
sampai siku dibawah air mengalir
Mengambil sabun desinfektan sebanyak 5
ml (1x pompa), gosok pada kedua tangan
dan lengan bawah sampai siku selama 1
menit
Ambil sikat steril, bersihkan kuku, sela-sela
jari tangan, telapak dan punggung tangan
selama 1 menit
Bilas dengan air mengalir posisi kedua
tangan menghadap keatas
Ambil kembali sabun desinfektan sebanyak
5 ml (1x pompa), gosok kembali kedua
tangan dan lengan bawah selama 1 menit
Bilas dengan air mengalir sampai bersih,
posisi kedua tangan tetap menghadap
keatas
Tutup tuas kran dengan siku
Lap kedua tangan dengan handuk steril satu
persatu dari ujung jari kearah siku
Lampiran 12
SOP PASIEN BARU
99
KOP PUSKESMAS MENERIMA PASIEN BARU
PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT : ...............................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. .......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Menerima pasien baru dari BP/KIA/Ponkesdes

TUJUAN 1. Mengidentifikasi sejauh mana masalah yang ditemukan
Untuk mempermudah langkah kegiatan lebih lanjut
Sebagai dokumentasi apabila ada pihak lain/ keluarga yang
menggugat
4. Mengetahui riwayat penyakit yang pernah diderita
PROSEDUR a. Persiapan Buku register.
alat Alat-alat tulis.
Buku laporan
pasien. Termometer.
Tensimeter.
Jam tangan (timer).
Buku injeksi.
Lembar inform konsen.
b. Persiapan Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan
pasien tentang prosedur yang ada di ruangan.
c. Pelaksanaa Petugas menerima px, menyapa px.

n Operan dengan petugas pengirim px
Operan kondisi px.
Operan obat-obatan/therapi yang sudah
dilakukan.
Petugas melakukan anamnesa (pada
px/keluarga px).
a.Nama.
b.Umur.
c.Alamat
d.Riwayat penyakit sekarang/dahulu.
Melakukan pemerikaan fisik.
Pemeriksaan dari head toe-toe (dari
kepala s/d kaki).
100
- Perspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
2. Pemeriksaan gejala cardinal.
- suhu,nadi, tensi, rr.
Petugas mendaftar di buku register
(mencatat no register).
Mendokumentasikan hasil anamnesa +
pemeriksaan fisik di buku laporan perawat +
kartu status px.
Mengecek kembali kelengkapan.
Alat-alat dirapikan.
Selesai.
Lampiran 13
SOP PEMERIKSAAN PASIEN BARU
KOP PUSKESMAS
PEMERIKSAAN PASIEN BARU
101
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Memeriksa pasien baru dan pasien lama sesuai dengan gejala
yang dikeluhkan
TUJUAN UMUM Untuk memenuhi permintaan pasien dan
memberi pelayanan kepada pasien
KHUSUS Melakukan pemeriksaan dengan alat yang
sesuai dengan keluhan pasien
PROSEDUR a. Persiapan Tensimeter
alat Stetoskop
b. Persiapan Mengatur posisi pasien (tidur terlentang)
pasien
c. Pelaksanaan Mencuci tangan.
Menilai respon pasien
Menilai respon bicara
Menilai respon gerakan tubuh pasien
Mencuci tangan
Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
pada status keperawatan pasien
Lampiran 14
SOP MENGUKUR TEKANAN DARAH
KOP PUSKESMAS MENGUKUR TEKANAN DARAH

102
PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT : .................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Mengukur desakan darah pada dinding arteri.
TUJUAN UMUM Untuk menentukan diagnosa.

KHUSUS Untuk mengetahui daya kerja jantung,
membantu memberikan terapi.
PROSEDUR a. Persiapan Tensimeter.
alat Stetoskope.
Buku catatan.
b. Persiapan Pasien diberitahu dan dianjurkan supaya

pasien berbaring dengan tenang.
c. Pelaksanaa Lengan baju dibuka atau digulung ke atas.
n Manset dari tensimeter dipasang pada
lengan atas 3 jari diatas dengan pipa
karetnya berada disisi luar lengan siku.
Membalutnya jangan terlalu kuat atau terlalu
longgar.
Pompa dipasangkan.
Menentukan denyut arteri brachialis, lalu
stetoskope ditekankan pada daerah
tersebut.
Sekrup dalam karet ditutup, pengunci air
raksa dibuka, balon dipompa sampai denyut
arteri tidak terdengar lagi dan air raksa di
dalam pipa gelas naik.
Kemudian sekrp balon dibuka sehingga air
raksa turun berlahan-lahan, sambil melihat
turunnya air raksa, dengarkan denyutan.
Skala permukaan air raksa pada waktu
terdengar denyutan pertama sebagai
tekanan sistolik, denyutan menghilang
sebagai diastolic
Sekrup dilepas sampai air raksa berada di
bawah
Melepas manset dan memberitahukan hasil
pengukuran kepada pasien
Dokumentasi pada status perawatan
103
Lampiran 15
SOP MENGUKUR SUHU TUBUH
KOP PUSKESMAS MENGUKUR SUHU TUBUH

KEPALA PUSKESMAS
104
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Suatu cara untuk menilai keadaan suhu tubuh pasien.
TUJUAN UMUM Menilai tingkat/derajat suhu tubuh pasien

melalui oral, axial,
KHUSUS Mengetahui suhu tubuh yang mengalami suatu
infeksi, hipertermi.
PROSEDUR a. Persiapan Termometer.
alat Botol yang berisi larutan sabun/saflon dan
bawahnya diberi kasa.
Botol yang berisi air bersih dasar botol diberi
kasa.
Potongan tisu pada tempat tertentu.
Buku catatan suhu.
Sarung tangan bersih.
Bengkok.
Vaselin/jelly.
b. Persiapan Sapa dengan salam maaf dan senyum
pasien kemudian pasien diberi penjelasan prosedur
untuk mengukur suhu.
Pelaksanaa n Alat dibawa ke pasien.
Salam dan sapa
pasien. Cuci tangan.
Sarung tangan bersih dipakai.
Menurunkan termometer dibawah analog
termometer.
Di oral :
Meminta pasien buka mulut.
Meletakkan termometer di bawah mulut dan
meletakkan termometer di sudut mulut
kemudian px suruh menutup bibir rapat-
rapat.
Termometer diangkat setelah 5 menit. Di
axila :
Meminta pasien untuk membuka salah satu
ketiaknya kemudian dibersihkan dengan
tissu bila basah.
Letakkan termometer ± 5-10 menit di ketiak
pasien kemudian suruh menutup kembali
rapat-rapat.
Angkat setelah 10-15 menit.
105
Lampiran 16
SOP MENILAI KESADARAN DENGAN PEMERIKSAAN GCS
KOP PUSKESMAS MENILAI KESADARAN DENGAN PEMERIKSAAN GCS

.................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
106
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Menilai tingkat kesadaran pasien dengan pemeriksaan GCS
(Glasgow Coma Scale)

TUJUAN UMUM Untuk memenuhi kebutuhan dasar pengobatan
melalui alat injeksi. Menilai kesadaran dengan
pemeriksaan GCS
KHUSUS Memberikan pengobatan dengan alat injeksi
melalui jaringan kulit luar. Menilai kesadaran
dengan pemeriksaan GCS
PROSEDUR d. Persiapan Lampu senter (yang ada ukuran diameter
alat pupil)
Reflek hammer
e. Persiapan Mengatur posisi pasien (tidur terlentang)
pasien
f. Pelaksanaan Mencuci tangan.
Menilai respon membuka mata meliputi:
Diameter pupil
Miosis/midriasis
Isokor/anisokor
Refleks terhadap cahaya
Menilai respon bicara
Menilai respon gerakan lengan tungkai
Mencuci tangan
dan score GCS pada status keperawatan
pasien
Lampiran 17
SOP MEMBERI INJEKSI INTRA MUSKULAR
KOP PUSKESMAS MEMBERI INJEKS I.M

KEPALA PUSKESMAS
107
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Pemberian obat kedalam jaringan otot dengan menggunakan

alat injeksi.
Untuk memenuhi kebutuhan dasar
TUJUAN UMUM pengobatan melalui alat injeksi.
melalui jaringan otot.
PROSEDUR a. Persiapan Spuit disposible.
alat Obat yang diperlukan.
Kapas alkohol 70%.
Cairan pelarut (aquabides
inj). Gergaji ampul.
Bak injeksi.
Bengkok.
Kontener jarum/sampah medis.
Buku daftar injeksi.
Form catatan perawat.
b. Persiapan Beri penjelasan pada pasien tentang
pasien tindakan pemberian injeksi.
c. Pelaksanaa Petugas cuci tangan.
n Bawa alat-alat ke dekat pasien.
Siapkan obat pada spuit sesuai dosis.
Cocokan nama obat dan nama pasien pada
daftar injeksi.
Atur posisi pasien sesuai dengan keadaan
dan lokasi injeksi.
Lakukan disinfeksi pad alokasi injeksi
dengan kapas alkohol 70%.
Jarum ditusukkan tegak lurus (90 derajat)
pada lokasi injeksi.
Penghisap ditarik sedikit (bila ada darah
jarum langsung ditarik).
Bila tak ada darah obat dimasukkan
perlahan-lahan.
Setelah obat masuk seluruhnya jarum
dicabut dengan cepat.
Tekan dan masage pada lokasi penyuntikan
menggunakan kapas alkohol.
Pasien dirapikan dan alat-alat dibereskan.
Petugas cuci tangan.
Dokumentasikan ke dalam form catatan
perawt (jenis, dosis, jam, reaksi dari
pemberian obat).
108
Lampiran 18
SOP MEMBERIKAN INJEKSI INTRA VENA
KOP PUSKESMAS MEMBERIKAN INJEKSI IV

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
109
PENGERTIAN Suatu cara pemberian obat ke dalam tubuh, melalui alat injeksi.
TUJUAN UMUM Membantu pasien memenuhi kebutuhan
dasar pengobatan melalui alat injeksi.
KHUSUS Memberikan bantuan kepada pasien yang
membutuhkan pengobatan darurat.
PROSEDUR a. Persiapan Spuit disposibel.
Kapas alkohol 70% dalam tempat cairan
pelarut/aqua bides.
Gergaji ampul.
Bak injeksi.
Bengkok.
Kontainer jarum/split bekas berisi larutan
klorin.
Hand schoen 1 pasang.
Persiapan Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan
tentang prosedur tindakan injeksi IV (lewat
pasien
infus).
Pelaksanaan Petugas mencuci tangan kemudian
memakai handschoen.
Bawa alat-alat ke dekat pasien.
Siapkan obat pada spuit sesuai dengan
dosis.
Cocokan nama obat dan nama basien
(baca min 3x selama menyuntikan kepada
px).
Atur posisi pasien sesuai keadaan umum
dan lokasi injeksi.
Dilakukan tes alergi dengan injeksi obat
subcutan, jika ada reaksi alergi maka obat
jangan dimasukkan, tetapi jika tidak ada
alergi obat dapat dimasukkan.
Selang infus dimatikan.
Lakukan desinfeksi pada lokasi injeksi
(pada karet selang infus dengan kapas
alkohol 70%.
Baca basmalah.
Jarum distusukkan di lokasi injeksi (pada
karet selang infus) dengan posisi 450
kemudian obat dimasukkan pelan-pelan
sampai dengan habis.
Spuit dicabut, kemudian didesinfeksi pada
lokasi injeksi.
Selang infus dinyalakan kembali dan diatur
jumlah tetesan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien dirapikan dan diberitahu tindakan
sudah selesai.
110
Alat-alat dibereskan.
Petugas melepas
handschoen. Mencuci tangan.
perawatan jenis obat, dosis, rute, jam
pemberian, reaksi obat.
Selesai.
Lampiran 19
SOP MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUB CUTAN
KOP PUSKESMAS MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUB CUTAN (S.C)

.................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
111
PENGERTIAN Pemberian obat ke dalam jaringan kulit luar dengan
menggunakan alat injeksi.
Untuk memenuhi kebutuhan dasar
TUJUAN UMUM pengobatan melalui alat injeksi.
melalui jaringan kulit luar.
PROSEDUR a. Persiapan Spuit steril 1cc / 2,5cc dengan jarum sesuai
alat ukuran
Kapas alkohol 70%
Obat injeksi yang diperlukan (vial/ampul)
Kasa steril untuk membuka ampul
Gergaji ampul kalau
perlu Sarung tangan on
steril Baki injeksi
Daftar obat injeksi
a. Mengidentifikasi pasien
Persiap Memberitahu pasien maksud dan tujuan
an pasien tindakan
Mengatur posisi pasien dan membuka
lengan baju
Perawat cuci tangan.
b. Pelaksa Membuka vial/ ampul
naan Menghisap obat ke dalam spuit sesuai
program
Mengeluarkan udara dari spuit
Perawat menggunakan sarung tangan
Menentukan lokasi suntikan
Melakukan desinfeksi lokasi suntikan
Masukkan jarum dengan sudut 450
Mengontrol jarum suntik mencapai poisi
tepat / tidak
Memasukkan obat secara perlahan-lahan
sampai obat habis
Mencabut jarum dari lokasi suntikan
Merapikan pasien dan membereskan alat-
alat
Perawat mencuci tangan
Mendokumentasikan tindakan pada status
keperawatan pasien
112
Lampiran 20
SOP MEMBERIKAN OBAT PER-ORAL
KOP PUSKESMAS MEMBERIKAN OBAT PER-ORAL

.................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
113
PENGERTIAN Memberikan obat yang diberikan melalui mulut.
TUJUAN UMUM Mencegah, mengobati penyakit serta
mengurangi rasa sakit.
KHUSUS Membantu menegakkan diagnosa. Mengobati
pasien sesuai dengan penyakitnya.
PROSEDUR a. Persiapan Daftar obat px.
alat Buku obat px.
Tempat obat + tutup serta etiket nama px
menurut kamar.
Lumpang obat (martir) dan alu.
Baki/ tempat obat
Kertas puyer
Plastik klip
b. Persiapan Menjelaskan pada keluarga px bahwa px
pasien akan diberi obat minum.
c. Pelaksanaa Mencuci tangan.
n Mengatur tempat obat dalam baki,
mengambil daftar/buku obat.
Menyiapkan obat-obat yang diperlukan.
Membaca daftar obat, mengambil obat
sesuai dengan jenis, jumlah, masukkan ke
dalam tempat obat px lalu kembalikan ke
tempat obat semula.
Letakkan baki obat, daftar/buku obat diatas
meja obat berada.
Dorong meja obat ke kamar px.
Periksa kembali obat, lalu berikan ke px,
tunggu sampai semua obat ditelan.
Px yang tidak dapat minum obat sendiri
dibantu perawat.
Obat yang sudah diminum diberi tanda (√)
pada buku obat dibubuhi tanda tangan si
pemberi obat di kolon catatan perawatan.
Bahaya :
Salah memberi obat.
Tersedak.
Alergi.
114
Lampiran 21
SOP MEMASANG INFUS
KOP PUSKESMAS MEMASANG INFUS

................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
115
PENGERTIAN Memberikan infus melalui intravena.
TUJUAN UMUM Mencukupi kebutuhan tubuh terhadap cairan dan
elektrolit.
KHUSUS 1. Mengatasi dehidrasi
Mencegah komplikasi dehidrasi
Mengatasi terjadi syok
PROSEDUR a. Persiapan Karet pembendung/ tourniket
alat Perlak kecil.
Jarum/surflo no. 22, 24, 26.
Cairan RL, D5, dll.
Spalk + perban.
Micro/macro infus.
Tiang infus.
Plester + gunting.
Jam tangan yang ada jarum detik.
Handscoon
b. Persiapan Memberitahu dan menjelaskan pada px tujuan
pasien dipasang infus.
d. Pelaksanaan Memberitahu dan menjelaskan pada px.
Membawa alat-alat ke dekat
px. Mengatur letak baring px.
Mencuci tangan.
Membuka pakaian pada daerah yang akan
dipasang infus.
Memasnag alas dibawah anggota badan yang
akan dipasang infus.
Menggantungkan botol cairan pada tiang infus.
Membuka dan menberikan tutup botol dengan
kapas alkohol lalu menusukkan jarum
micro/macro infus ke dalam, tutup infus,
membuka klem botol, mengalirkan cairan,
mengeluarkan udara, mengisi pipa infus sampai
½ dari gelas kemudian pipa infus diklem
kembali.
Menutpj arum infus dengan penutupnya.
Anggota badan yang akan diinfus
dibendung/distuwing sehingga vena terlihat
jelas.
Menghpushamakan kulit dengan kapas alkohol.
Menusukkan jarum infus ke dalam vena dengan
lobang jarum mengara ke atas. Bila darah
mengalir ke dalam pipa infus, menandakan
jarum masuk tepat ke dalam vena. Karet
pembendung dilepaskan, kemudian penjebit
dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan
mengalir.
116
Menghitung tetesan cairan dengan instruksi.
Merekatkan pangkal jarum dengan plester pada
kulit.
Memasang spalk 6/diperlukan.
Merapikan px.
Membereskan alat-alat.
Mencatat :
Nama p x/kamar px.
Tanggal dan jam pemberian dan pemasangan
infus.
Macam dan jumlah cairan yang diberikan.
Jumlah tetesan per menit.
Tanggal dan jam berakhirnya pemberikan infus.
Perhatian :
Sterilitas harus tetap dipertahankan.
Mengawasi reaksi px selama 15 menit pertama
setelah pemasangan infus dengan mancaat
N, S, RR, warna kulit, gatat-gatal, menggigil.
Mengawasi kelancaran tetesan untuk jumlah per
menit.
Cairan infus di dalam botol tidak bobel sampai
habis agar udara tidak masuk ke dalam pipa
infus.
Bahaya :
Infeksi.
Trauma vena yang dapat mengakibatkan
hematom.
Lampiran 22
SOP MENGHITUNG TETESAN INFUS
MENGHITUNG TETESAN INFUS

KOP PUSKESMAS
TANGGAL TERBIT : ..................................

PROSEDUR TETAP
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
117
PENGERTIAN Mengatur tetesan infus adalah mengatur masuknya cairan
dalam butuh yang sesuai dengan kebutuhan cairan tubuh
pasien.
TUJUAN UMUM Mengatur kebutuhan cairan tubuh.
KHUSUS Memenuhi kebuituhan cairan tubuh terutama
pada px dehidrasi, shock/kehilangan cairan
tubuh.
PROSEDUR a. Persiapan Infus/cairan infus.
alat Micro/macroset.
Jam tangan.
Buku catatan.
Tissu potongan pada tempatnya.
Advis dari tentang tetes infus.
Handskun.
b. Persiapan Sapa, salam, maaf dan senyum kemudian
pasien jelaskan prosedur menghitung tetes infus.
c. Pelaksanaa Memberitahu px (persiapan px).
n Dekatkan alat ke pasien.
Mencuci tangan.
Memakai sarung tangan.
Meletakkan jam tangan di tempat infus
yang terpasang dengan meletakannya
sejajar dengan tetes infus melalui tetes
infus set waktu/micro/bloosid.
Kemudian mulai menghitung tetes infus
sesuai dengan advis data dengan rumus :
Volume cairan × faktor tetes
───────────────── = tetes/menit
Waktu dalam detik
Setelah mendapat hasil kemudian dihitung

dalam waktu 1 menit penuh.
Setelah menghitung infus kunci putaran,

infus set sesuai dengan jumlah tetes
kebutuhan infus.
Cuci tangan.
Catat semua yang dilakukan.
118
Lampiran 23
SOP MENGGANTI CAIRAN INFUS
KOP PUSKESMAS MENGGANTI CAIRAN INFUS

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan untuk mengganti cairan infus yang telah habis
atau mengganti cairan infus yang lain.
Untuk memenuhi kebutuhan dasar pengobatan
TUJUAN UMUM pasien.
KHUSUS Untuk mencukupi kebutuhan cairan tubuh sesuai
terapi.
PROSEDUR b. Persiapan Cairan infus yang sesuai dengan terapi.
alat Kapas alkohol pada tempatnya.
Jam tangan dengan penunjuk detik.
Alat tulis dan buku catatan.
c. Persiapan Beri penjelasan pada pasien dan keluarga tentang
pasien prosedur penggantian infus.
d. Pelaksanaa Alat-alat dibawa ke dekat pasien.
n Matikan atau klem slang infus terlebih dahulu.
Cabut slang infus pada infus lama.
Buka tutup baru dan disinfectan dengan kapas
alkohol.
Masukan slang infus pada infus yang baru tersebut
dengan erat.
Buka klem slang infus sambil mengatur tetesan
infus sesuai dengan terapi selama 1 menit penuh.
Rapikan pasien dan alat-alat dibereskan.
Mencatat/dokumentasi pada status pasien.
119
Lampiran 24
SOP MEMBERIKAN INJEKSI INTRA VENA MELALUI INFUS
KOP PUSKESMAS MEMBERIKAN INJEKSI IV


KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Suatu cara pemberian obat ke dalam tubuh, melalui alat injeksi.
TUJUAN UMUM Membantu pasien memenuhi kebutuhan

dasar pengobatan melalui alat injeksi.
KHUSUS Memberikan bantuan kepada pasien yang
membutuhkan pengobatan injeksi melalui
selang infuse.
PROSEDUR a. Persiapan Spuit disposibel.
Kapas alkohol 70% dalam tempat cairan
pelarut/aqua bides.
Gergaji ampul.
Bak injeksi.
Bengkok.
Kontainer jarum/split bekas berisi larutan
klorin.
Hand schoen 1 pasang.
Persiapan Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan
tentang prosedur tindakan injeksi IV (lewat
infus).
Pelaksanaan Petugas mencuci tangan kemudian
memakai handschoen.
Bawa alat-alat ke dekat pasien.
Siapkan obat pada spuit sesuai dengan
dosis.
Cocokan nama obat dan nama basien
(baca min 3x selama menyuntikan kepada
px).
Atur posisi pasien sesuai keadaan umum
120
dan lokasi injeksi.
Dilakukan tes alergi dengan injeksi obat
subcutan, jika ada reaksi alergi maka obat
jangan dimasukkan, tetapi jika tidak ada
alergi obat dapat dimasukkan.
Selang infus dimatikan.
Lakukan desinfeksi pada lokasi injeksi
(pada karet selang infus dengan kapas
alkohol 70%.
Baca basmalah.
Jarum distusukkan di lokasi injeksi (pada
karet selang infus) dengan posisi 450
kemudian obat dimasukkan pelan-pelan
sampai dengan habis.
Observasi reaksi dari suntikan (reaksi alergi
atau tidak).
Bila ada reaksi alergi, maka injeksi jangan
diteruskan (injeksi di stop dan lapor dokter).
Spuit dicabut, kemudian didesinfeksi pada
lokasi injeksi.
Selang infus dinyalakan kembali dan diatur
jumlah tetesan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien dirapikan dan diberitahu tindakan
sudah selesai.
Alat-alat dibereskan.
Petugas melepas
handschoen. Mencuci tangan.
perawatan jenis obat, dosis, rute, jam
pemberian, reaksi obat.
Selesai.
Lampiran 25
SOP MEMBERIKAN OBAT MELALUI RECTUM
121
KOP PUSKESMAS MEMBERIKAN OBAT MELALUI RECTUM
.................................
KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Pemberian obat supositoria melalui rectum
TUJUAN UMUM Untuk memenuhi kebutuhan dasar

pengobatan melalui alat injeksi rectum
melalui jaringan kulit luar melalui rectum
PROSEDUR Persiapan Obat yang diperlukan
alat Bengkok
Sarung tangan on
steril Kain kassa
Gunting
Persiapan Memberitahu pasien maksud dan tujuan
pasien tindakan
Memberitahu pasien untuk menarik nafas
panjang dan tidak mengejan saat obat
dimasukkan ke dalam anus
Pelaksanaan Petugas cuci tangan.
Perawat mengenakan sarung tangan
Melepas pakaian bawah pasien
Mengatur posisi pasien miring ke kiri
Memasukkan obat melalui anus sambil
menganjurkan pasien menarik nafas
panjang
Setelah obat masuk, menyarankan pasien
miring ke kiri selama ±20 menit
Melepas sarung tangan dan meletakan
pada bengkok
Merapikan pasien dan lingkungan
Membersihkan dan mengembalikan alat-
alat pada tempatnya
Mendokumentasikan tindakan yang
dilakukan pada status keperawatan pasien
122
Lampiran 26
SOP MEMBERIKAN O2 DENGAN NASAL KANULE/MASKER
KOP PUSKESMAS
MEMBERIKAN O2 DENGAN NASAL KANULE/MASKER
123

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Memberikan terapi oksigen pada pasien dengan menggunakan
nasal kanule atau masker

TUJUAN UMUM Untuk memenuhi kebutuhan dasar melalui alat
injeksi memberikan O2 dengan nasal kanule/
masker
melalui jaringan kulit luar. memberikan O2
dengan nasal kanule/ masker
PROSEDUR a. Persiapan Tabung oksigen (pada pemberian oksigen
alat yang tidak melalui central oksigen)
Flow meter
Humidifier berisi aquadest sesuai
ukuran Nasal kanule/masker
b. Persiapan Menjelaskan tentang tindakan yang akan
pasien dilakukan
Mengatur posisi pasien yang nyaman
c. Pelaksanaa Perawat mencuci tangan.
n Memasang flow meter dan humidifier
Membuka flow meter dan mengalirkan
oksigen pada selang oksigen, lalu menutup
flow meter kembali
Memasang kanule secara tepat pada hidung
(pada pemberian oksigen melalui nasal
kanule)
Memasang selang masker pada perangkat
oksigen dan memakaikan masker pada wajah
pasien (pada pemberian dengan masker)
Mengatur volume aliran oksigen pada flow
meter sesuai instruksi
Mengevaluasi toleransi pasien terhadap
pemberian oksigen
pada status keperawatan pasien
124
Lampiran 27
SOP MEMASANG KATETER TETAP
KOP PUSKESMAS MEMASANG KATETER TETAP


KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Memasang kateter secara permanen untuk mempermudah
pasien buang air kecil

TUJUAN UMUM Untuk memenuhi kebutuhan dasar pengobatan
melalui alat injeksi memasang kateter tetap
melalui jaringan kulit luar perawatan dengan
memasang kateter tetap.
PROSEDUR a. Persiapan Kateter folley
alat steril Jelly steril
Pinset anatomis steril
Sarung tangan steril (1 pasang)
Kain kasa steril 1 pasang
Kapas savlon 1% (untuk pasien wanita)
Betadine 1% (untuk pasien pria)
Bengkok
Urine bag steril dan tali pengikat
Hipafix (plester)
Spuit disposible 20 cc steril (tanpa jarum)
Aquades steril / NaCl 0,9% steril sebanyak 5
– 10 cc
Gunting verband
Alas bokong
(perlak) Gelas ukur
b. Persiapan Memberitahu maksud dan tujuan tindakan
pasien Menyarankan pasien untuk rileks dan tidak
boleh mengejan
125
c. Persiapan Menutup pintu dan daun jendela
Lingkungan Memasang sampiran atau korden disekitar
tempat tidur pasien
d. Pelaksanaa Dikerjakan oleh 2 orang perawat/ bidan
n Perawat/ bidan cuci tangan.
Melepas pakaian bawah pasien
Memasang alas bokong (perlak)
Mengatur posisi pasien
- Dorsal recumbent (untuk wanita)
- Supinasi (untuk pria)
Meletakkan bengkok diantara kedua kaki
Perawat memakai sarung tangan steril
Test balon kateter
Membersihkan daerah mulut uretra dan
sekitarnya dengan:
- Kapas savlon 1% (untuk wanita)
- Betadine 1% (untuk pria)
Melumasi kateter dengan jelly steril
sepanjang:
- 4 – 5 cm (pada wanita)
- 15 – 18 cm (pada pria)
Memasukkan kateter kedalam kandung kemih
dengan memakai pinset anatomis steril
sampai urine keluar, sambungkan urine bag
Isi balon kateter dengan NaCl 0,9% atau
aquades sebanyak 5 – 10 cc, disesuaikan
dengan nomer kateter (2/3 x no. kateter)
Tarik kateter pelan-pelan sampai ada tahanan
balon
Fiksasi kateter menggunakan plester atau
hipafix pada daerah inguinal pasien
Gantungkan urine bag dengan posisi lebih
rendah dari vesica urinaria
Melepas sarung tangan dan taruh pada
bengkok
Rapikan pasien dan lingkungan
Bereskan alat-alat dan kembalikan pada
tempatnya
Mencatat hasil tindakan pada status
perawatan (jumlah retensi urine, warna)
Lampiran 28
126
SOP MELEPAS KATETER TETAP
KOP PUSKESMAS MELEPAS KATETER TETAP


KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Melepas kateter tetap yang dipakai oleh pasien
TUJUAN UMUM Melepas kateter tetap

KHUSUS Memberikan rasa nyaman kepada pasien
PROSEDUR a. Persiapan Spuit Bersih disposible 20cc
alat Alkohol 70%
Perlak
Bengkok
Tissue
Was lap lembab
Sabun
Sarung tangan bersih satu pasang
b. Persiapan Menjelaskan tentang tindakan yang akan
pasien dilakukan dan mengatur serta posisi pasien
Menyarankan agar pasien menarik nafas
dalam dan rileks saat kateter dilepas
Menjelaskan perasaan yang akan dialami
setelah kateter dilepas
PelaksanaanPerawat mencuci tangan dan memakai sarung
tangan
Meletakkan bengkok dekat daerah genetalia
Melepas fiksasi kateter dan membersihkan
dengan alkohol 70%
Menghisap cairan dari balon kateter sampai
habis
Menarik keluar kateter dan meletakkannya
dalam bengkok
Membersihkan daerah genetlia dengan
wash lap dan sabun, dibilas sampai bersih
dan dikeringkan dengan tissue
Mengukur urine dari urine bag
127
Membereskan alat-alat, melepas sarung
tangan
dilakukan pada status perawatan pasien:
jam pelaksanaan
Lampiran 29
SOP PERAWATAN KATETER TETAP
KOP PUSKESMAS
PERAWATAN KATETER TETAP
128

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Merawat kateter tetap yang dipakai oleh pasien untuk mencegah
infeksi
TUJUAN UMUM Untukmemenuhi kebutuhandasar
pengobatan melalui alat injeksi perawatan
kateter tetap
melalui jaringan kulit luar perawatan pada
pemakaian kateter tetap
PROSEDUR Persiapan Sarung tangan bersih satu pasang
alat Kapas
Cairan antiseptik (savlon 1%) untuk wanita
Betadine 3% (untuk pria)
Perlak
Bengkok satu buah
Korentang steril
Pincet anatomis steril
Kassa steril
Persiapan Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan
pasien perawatan kateter
Pelaksanaan Perawat mencuci tangan

Atur posisi pasien: dorsal recumbent untuk
wanita dan supinasi uantuk pria
Letakkan perlak dibawah bokong pasien
Petugas memakai sarung tangan
Buka daerah neatus urinarius
Kaji keadaan neatus urinarius dan jaringan
sekitarnya radang pembengkakan, adanya
cairan, kotoran dan keluhan perih
Bersihkan daerah mulut uretra dan
sekitarnya dengan:
- Kapas savlon 1% (untuk wanita)
129
- Kasa betadine 3% (untuk pria)
Bersihkan ujung kateter dekat neatus

sepanjang 10cm, dengan cairan antiseptik
(savlon 1%) dengan arah melingkar keluar
(pada pasien wanita)
Beri betadine pada daerah neatus dari
ujung kateter sepanjang 2,5cm (pada
pasien pria)
Bereskan alat dan kembalikan pada
tempatnya
Melepas sarung tangan lalu cuci tangan
Dokumentasikan pada status perawatan:
kondisi neatus dan jaringan disekiarnya dan
keluhan-keluhan pasien
Lampiran 30
SOP PERAWATAN LUKA DAN LUKA GANGREN DI KAKI
KOP PUSKESMAS PERAWATAN LUKA GANGREN DI KAKI

130
.................................

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Merawat luka karena sakit dibetes mellitus pada kaki

pengobatan melalui alat injeksi.
Mengembalikan jaringan / kulit kembali
normal.
Memberikan rasa nyaman pada pasien
Mencegah infeksi sekunder
PROSEDUR a. Persiapan Obat sesuai instruktur dokter
alat NaCl 0,9 % steril (fles)
H2O2 3% (k/p)
Tromol berisi kasa steril
Korentang steril
1 set steril perawatan luka berisi pinset,
gunting, mangkok dan depper
Spuit 10 cc / 20 steril ( kp )
Kom berisi larutan savlon 1 %
Hidrophil verband
Sarung tangan bersih 1 pasang
Perlak
Bengkok 2 buah
skort
b. Persiapan Memberitahu maksud dan tujuan tindakan
pasien yang akan dilakukan
c. Persiapan Memasang sampiran atau korden disekitar
Lingkungan tempat tidur pasien
131
Pelaksanaa n Semua alat dan bahan perawatan luka diatur
dekat tempat tidur pasien
Perawat mencuci tangan, memakai skort
dan sarung tangan
Membuka balutan luka, menempatkan
pembalut tersebut pada bengkok
Merendam luka dalam larutan savlon 1 %
selama ± 20 menit
Mengeluarkan pus dan melakukan
nekrotomi pada jarinagn yang mati
Membersihkan luka dengan H2O2 3% ( kp )
menggunakan spuit
Membilas luka dengan Nacl 0,9 %
Memasang perlak dan bengkok di atas
tempat tidur
Meletakan kaki di atas bengkok
Mengompres luka dengan Nacl 0,9 % /
memberi obat pada luka lalu di tutup dengan
kasa steril
Membalut luka dengan hidrofil verband /
winsel
Perawat melepas sarung tangan dan skort
Membereskan alat – alat dan
mengembalikan pada tempatnya
Mencuci tangan
dilakukan pada status keperawatan pasien
Lampiran 31
SOP MERAWAT DEKUBITUS
KOP PUSKESMAS
MERAWAT DEKUBITUS
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMA
132
N
.................................

KEPALA PUSKESMAS
........................ ........................
NIP. ......................... NIP. .........................
PENGERTIAN Memasang kondom kateter sesuai indikasi. Kerusakan jaringan
epidermis
pengobatan melalui alat injeksi.
Mengembalikan jaringan/ kulit kembali normal
Memberikan rasa nyaman pada pasien
Mencegah infeksi sekunder
PROSEDUR d. P Obat sesuai instruktur dokter
ersiapan alat Kom steril berisi larutan NaCl 0,9 %
Kom steril berisi larutan H2O2 3% (k/p)
1 set steril perawatan luka yang berisi :
pinset, gunting, magkok dan depper steril
Kasa steril dalam tromol
Korentang steril
Spuit 10 cc 20 cc ( kp )
Gunting
Plester
Sarung tangan bersih satu pasang
Perlak
Bengkok
Hair dryer ( kp )
Kom berisi es batu ( kp )
skort
P Memberitahu maksud dan tujuan tindakan
yang akan dilakukanersiapan
133
P Memasang sampiran atau korden disekitar
ersiapan tempat tidur pasien
Penerangan ruangan cukup
P Perawat mencuci tangan lalu memakai skort
elaksanaandan sarung tangan
Menempatkan bengkok dekat pasien
Membuka balutan luka
Membersihkan luka dengan H2O2 3 %
Membilas luka dengan larutan Nacl 0,9 %
Nekrotomi jaringan luka yang mati
Gosok luka dengan es batu ( kp ) lalu pinggir
luka dimassage
Luka dikeringkan dengan hair dryer
Luka dikompres atau diberi obat sesuai
instruksi dokter
Menutup luka dengan kasa steril lalu
diplester
Perawat melepaskan sarung tangan
Membereskan alat dan mengembalikan
pada tempatnya
Mencuci tangan
dilakukan pada status pasien
Lampiran 32
Penilaian Standar Puskesmas Pembantu
134

Pedoman Puskesmas Pembantu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Puskesmas Pembantu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Surabaya, September 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

2. dr. Herlin Ferliana, M.Kes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

2. St. Anis Susalwati, SKM.M.Kes. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

1.1. Latar Belakang........................................................................................................................9

Lampiran 1 Indikator Kinerja

Lampiran 2 Denah Puskesmas pembantu

Lampiran 3 Form pelaporan awal kejadian bencana

Lampiran 4 Form kejadian luar biasa

Lampiran 5 Form pendelegasian tugas kepada perawat dan bidan

Lampiran 6 Formulir hasil pemeriksaan jentik

Lampiran 7 Kuesioner kajian PHBS tatanan rumah tangga

Lampiran 8 Formulir laporan bulanan promosi kesehatan

Lampiran 9 Form pengukuran tahapan pengembangan desa/kelurahan siaga aktif

Lampiran 10 Asuhan Keperawatan Keluarga

Lampiran 32 Format penilaian Puskesmas pembantu

1.1. Latar belakang

Millenium Development Goals (MDGs) menetapkan delapan tujuan dan tujuan ke

Visi pembangunan nasional tahun 2005-2025 adalah “Indonesia yang Mandiri,

Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)

(Pustu) menjadi Puskesmas Pembantu Gawatdarurat & Observasi (Pustu Gadarsi)

1.2. Dasar Hukum

1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 0701/YANMED/RSKS/GDE/VII/

1.4.2. Tujuan Khusus

1.6. Ruang Lingkup

Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan jaringan Puskesmas yang

2.1. Manajemen dan Administrasi Puskesmas Pembantu

2.1.3. Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PEMBANTU

Penanggung jawab Penanggung jawab Koordinator

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

2.1.4. Kedudukan Dan Tanggungjawab

2.1.5. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Kegiatan

Mengikuti kegiatan P2 (Pelaksanaan Lokakarya Mini) di Puskesmas

P3 Penilaian Kinerja Puskesmas (dilaksanakan Puskesmas)

2.1.6. Jenis Pelayanan

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

2.1.7. Alur Pelayanan

Pasien datang ------Loket-------------Periksa--------------------Obat--------------Pulang/Rujuk

UGD (Penderita Gawat):

Pulang Rujuk Pulang Rujuk

2.1.8. Waktu Pelayanan

2.1.9. Rekam Medik

2.1.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)

2.1.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

2.1.13. Hak dan Kewajiban Penderita

Setiap penderita mempunyai hak:

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;

2.1.13.2. Kewajiban penderita

Kewajiban penderita antara lain:

Memeriksakan diri sedini mungkin;

2.1.14. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

Penyedia layanan mempunyai hak:

1. Memperoleh informasi tentang kronologis penyakit dengan jujur

Memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur

Melakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai prosedur

Segera melakukan rujukan apabila tidak dapat ditangani

2.2 Sumber daya Puskesmas Pembantu

2.2.2. Sumber Daya Manusia

Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/Basic Cardiac Life Support (BCLS)/

Asuhan Persalinan Normal (APN) dan Uji Kompetensi