LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER-
22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
DAERAH DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KESEHATAN

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga
Kabupaten Lombok Utara.

2. Nama pegawai yang diperintahkan Triana Ulfi

3. a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/ Instansi b.Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga

(PIS-PK)

5. Alat angkutan yang digunakan Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Gangga

b. Tempat tujuan b. Dusun Pasiran Biloan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7. b. Tanggal berangkat b. Januari 2019
c. Tanggal harus kembali c. Januari 2019

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1. Yeni Apriliana 1. Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga
2. 2.
3. 3.

9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran Kegiatan b.

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Gondang
Pada tanggal : Januari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kabupaten Lombok Utara

Nursin, S.Kep.Ners
NIP. 19690221 199001 1 001
 I

Berangkat dari
tempat kedudukan

:UPT BLUD Puskesmas

Gangga
Ke
: Dusun Pasiran Biloan

Pada Tanggal : Januari 2019

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kabupaten Lombok Utara

Nursin, S.Kep.Ners
NIP. 19690221 199001 1 001
II Tiba di : Dusun Pasiran Biloan Berangkat dari : Dusun Pasiran Biloan
: UPT BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : Januari 2019 Ke Gangga
Pada Tanggal : Januari 2019

III Tiba di : Dusun Pasiran Biloan Berangkat dari : Dusun Pasiran Biloan
: UPT BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : Januari 2019 Ke Gangga
Pada Tanggal : Januari 2019

IV Tiba di : Dusun Pasiran Biloan Berangkat dari : Dusun Pasiran Biloan

: UPT BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : Januari 2019 Ke Gangga
Pada Tanggal : Januari 2019

Tiba kembali : UPT BLUD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V di Gangga perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-
Pada tanggal : Januari 2019 singkatnya

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gangga Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gangga
Kabupaten Lombok Utara Kabupaten Lombok Utara

Nursin, S.Kep.Ners Nursin, S.Kep.Ners

NIP. 19690221 199001 1 001 NIP. 19690221 199001 1 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan, tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kelupaannya ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 Desember 1974 No. N.296/MK/I/4/1974)
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ I /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Pasiran Biloan
TGL KUNJUNGAN : Januari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 10 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Pasiran Biloan, terdapat 6 KK yang
BAB ke sungai (BABS) ke sungai, semua keluarga
mengggunakan sumber air bersih dari PAMDes.
Terkadang air macet sehingga masyarakat harus
menyediakan stok jika sewaktu-waktu air macet.

 Terdapat 7 orang KK yang anggota keluarga serumah

tidak merokok

- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai

KESIMPULAN / SARAN : pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Menjelaskan bahwa BABS itu dapat mencemari
sumber air dan menimbulkan berbagai penyakit.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Januari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Pelaksana Kegiatan
Gangga
1. Triana Ulfi ( )

2. Yeni Apriliana ( )
Nursin, S.Kep.Ners
NIP. 19690221 199001 1 001
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ I /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Pasiran Biloan
TGL KUNJUNGAN : Januari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 10 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Pasiran Biloan, 4 keluarga
menggunakan jamban yang saniter dan sumber air
bersih dari PAMDes.
Sumber air bermasalah pasca gempa, terkadang air
macet sehingga masyarakat harus menyediakan stok
jika sewaktu-waktu air macet.
 Terdapat 1 KK yang tidak melaksanakan ASI Eksklusif

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan bahwa BABS itu dapat mencemari
sumber air.
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Januari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan

1. Triana Ulfi ( )

Nursin, S.Kep.Ners 2. Yeni Apriliana ( )

NIP. 19690221 199001 1 001
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ I /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Pasiran Biloan
TGL KUNJUNGAN : Januari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 10 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Pasiran Biloan, terdapat 2 KK yang
anggota keluarganya ada yang memiliki riwayat
hipertensi, namun 1 di antaranya tidak meminum obat
tekanan darah secara teratur.
 Terdapat 6 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 3 keluarga tidak menggunakan jamban yang saniter
dan air bersih yang bersumber dari PDAM.

KESIMPULAN / SARAN : - Surveyor langsung melakukan edukasi kepada

keluarga terkait pentingnya minum obat hipertensi
secara teratur.
- Warga harus lebih sering diedukasi tentang BAB
di jamban.
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Januari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Triana Ulfi ( )

2. Yeni Apriliana ( )
Nursin, S.Kep.Ners
NIP. 19690221 199001 1 001