Anda di halaman 1dari 6

Pembuatan Rape Kit

Daftar Isi Amplop Rape Kit


Nomor amplop
No Item barang Jumlah amplop uk Keterangan
110 mm X 230 mm
1 Form tata cara pemeriksaan dan 1 lembar
pengumpulan barang bukti
Nomor 1:
Form alur pelayanan korban 1 lembar
Tata Cara Penggunaan
kekerasan terhadap perempuan dan
Penggunaan Kit
ank
Kekerasan Seksual
Label yang berisi tgl, bulan, tahun 2 buah
pemeriksaan
2 Form informed consent/lembar 1 lembar Nomor 2:
persetujuan pemeriksaan Informed consent dan
Form Riwayat kasus/anamnesis 1 lembar Anamnesis Kekerasan
Seksual
3 Kertas flipchart (putih)/kain putih, Uk 1 lembar Gunakan amplop cokelat Pada bagian depan
60x85 besar ditulis:
Nomor 3A: - Nama
Pakaian Luar - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 3B: - Dikumpulkan
Pakaian Dalam oleh
Nomor 3C: - Jenis barang
Benda asing disekitar - Pakaian luar
tubuh korban tidak
dikumpulkan
karena
- TTD pengumpul
barang bukti
Daftar Isi Amplop Rape Kit
Nomor amplop
No Item barang Jumlah amplop uk Keterangan
110 mm X 230 mm
4 Plastik berperekat (plastik obat) Uk. 1 buah Pada bagian depan ditulis:
15x10 - Nama
Plastik berperekat (plastik obat) Uk. 1 buah - Tgl/bln/thn/jam
7x10 - Dikumpulkan oleh
Tusuk gigi 4 buah - Jenis barang:
Tusuk telinga/Cotton bud 4 buah Nomor 4: ( ) sperma kering/basah
Kotoran dan Cairan ( ) ludah kering/basah
di sekitar tubuh ( ) darah kering/basah
( ) kerokan kuku
( ) lain-lain
- Tidak dikumpulkan karena
- TTD pengumpul barang
bukti
5 Kertas flipchart (putih)/kain putih, 1 Pada bagian depan ditulis:
Uk 60x42 cm lembar - Nama
Sisir Serit/ sisir yang rapat 1 buah - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 5: - Dikumpulkan oleh
Amplop Kecil Uk 7x10 2 buah
Sisiran Rambut - Jumlah helai rambut
Plastik berperekat (plastik obat) Uk. 1 buah Kelamin - Tidak dikumpulkan karena
15x10 - TTD pengumpul barang
Plastik berperekat (plastik obat) Uk. 2 buah bukti
7x10
Daftar Isi Amplop Rape Kit
Nomor amplop
No Item barang Jumlah amplop uk Keterangan
110 mm X 230 mm
6 Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah Pada bagian depan ditulis:
Plastik berperekat (plastik 2 buah - Nama
obat) Uk. 7x10 Nomor 6: - Tgl/bln/thn/jam
Cabutan Rambut - Dikumpulkan oleh
Kemaluan Korban - Jumlah helai rambut
- Tidak dikumpulkan karena
- TTD pengumpul barang bukti
7 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian depan ditulis:
Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah - Nama
Spuit 20 cc/ml 1 buah - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 7:
Kaca obyektif 2 buah - Dikumpulkan oleh
Swab dan Pulasan
- Tidak dikumpulkan karena
Vaginal Korban
- TTD pengumpul barang bukti
- Cat: (*)Simpan di wadah dalam
keadaan kering suhu kamar
8 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian depan ditulis:
Kaca obyektif 2 buah - Nama
Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 8:
- Dikumpulkan oleh
Swab dan Pulasan
- Tidak dikumpulkan karena
Anus Korban
- TTD pengumpul barang bukti
- Cat: (*)Simpan di wadah dalam
keadaan kering suhu kamar
Daftar Isi Amplop Rape Kit
Nomor amplop
No Item barang Jumlah amplop uk Keterangan
110 mm X 230 mm
9 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian depan ditulis:
Kaca obyektif 2 buah - Nama
Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 9:
- Dikumpulkan oleh
Swab dan Pulasan
- Tidak dikumpulkan karena
Mukosa Pipi Korban
- TTD pengumpul barang bukti
- Cat: (*)Simpan di wadah dalam
keadaan kering suhu kamar
10 Plastik berperekat (plastik 2 buah Pada bagian depan ditulis:
obat) Uk. 7x10 - Nama
- Tgl/bln/thn/jam
Nomor 10: - Dikumpulkan oleh
Cabutan Rambut - Jumlah helai rambut
Kepala Korban - Tidak dikumpulkan karena
- TTD pengumpul barang bukti
- Cat: (*)Rambut dicabut dengan
akarnya, jmlh: Min 10 lembar
11 Tampungan Urine yang telah 1 buah Pada bagian depan ditulis:
diberi label (pastikan tidak - Nama
mudah tumpah) Nomor 11: - Tgl/bln/thn/jam
Sampel Urine korban - Dikumpulkan oleh
- Tidak dikumpulkan karena
- TTD pengumpul barang bukti
Daftar Isi Amplop Rape Kit
Nomor amplop
No Item barang Jumlah amplop uk Keterangan
110 mm X 230 mm

12 Spuit 10 ml 1 buah Pada bagian depan ditulis:


Vacutainer 2ml (utk tampung 2 buah - Nama
darah) - Tgl/bln/thn/jam
Sarung tangan uk. 7,5 2 buah Nomor 12: - Dikumpulkan oleh
Sampel Darah - Tidak dikumpulkan
Korban karena
- TTD pengumpul
barang bukti

13 Kotak kardus untuk 1 buah Pada bagian depan kardus dibubuhkan form:
mengumpulkan barang bukti KIT PENGUMPULAN BARANG BUKTI
(Kotak kardus Uk.18 x 26 KASUS KEKERASAN SEKSUAL (sesuai
cm, atau 25 x 25 cm) form)

Anda mungkin juga menyukai