Daftar Isi Amplop Rape Kit

No Item barang Jumlah Nomor amplop Keterangan

1 Form A. Tata cara 1 lembar Lihat Form di
pemeriksaan dan Nomor 1: bawah tabel
pengumpulan barang bukti Tata Cara Penggunaan
Form B. Alur pelayanan 1 lembar Penggunaan Kit Lihat Form di
korban kekerasan terhadap Kekerasan Seksual bawah tabel
perempuan dan anak
Amplop uk
Label yang berisi tgl, bulan, 2 buah 110 mm X 230 mm
tahun pemeriksaan

2 Form C. Informed 1 lembar Nomor 2: Lihat Form di

consent/lembar persetujuan Informed consent dan bawah tabel
pemeriksaan Anamnesis Kekerasan
Form D. Riwayat 1 lembar Seksual Lihat Form di
kasus/anamnesis bawah tabel
Amplop uk
110 mm X 230 mm
3 Kertas flipchart (putih)/kain 1 lembar Pada bagian
putih, Uk 60x85 depan ditulis:
Nomor 3A:
Plastik berperekat (plastik 2 buah - Nama
Pakaian Luar
obat) Uk. 7x10 - Tgl/bln/thn/jam
Nomor 3B:
- Dikumpulkan
Pakaian Dalam
oleh
Nomor 3C:
- Jenis barang
Benda asing disekitar
- Pakaian luar
tubuh korban
tidak
dikumpulkan
Amplop cokelat ukuran
karena
besar (F4)
- TTD pengumpul
barang bukti
4 Plastik berperekat (plastik 1 buah Pada bagian
obat) Uk. 15x10 depan ditulis:
- Nama
- Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
oleh
- Jenis barang:
Nomor 4: ( ) sperma
Kotoran dan cairan di kering/basah
sekitar tubuh korban ( ) ludah
kering/basah
Amplop uk ( ) darah
110 mm X 230 mm kering/basah
( ) kerokan
Plastik berperekat (plastik 1 buah kuku
obat) Uk. 7x10 ( ) lain-lain
Tusuk gigi 4 buah - Tidak
dikumpulkan
Tusuk telinga/Cotton bud 4 buah karena
- TTD pengumpul

1
No Item barang Jumlah Nomor amplop Keterangan
barang bukti
5 Kertas flipchart (putih)/kain 1 lembar Pada bagian
putih, Uk 60x42 cm depan ditulis:
Sisir Serit/ sisir yang rapat 1 buah - Nama
Amplop Kecil Uk 11x7 2 buah - Tgl/bln/thn/jam
Plastik berperekat (plastik 1 buah Nomor 5: - Dikumpulkan
obat) Uk. 15x10 Sisiran Rambut oleh
Plastik berperekat (plastik 2 buah Kelamin Korban - Jumlah helai
obat) Uk. 7x10 rambut
Amplop uk - Tidak
110 mm X 230 mm dikumpulkan
karena
- TTD pengumpul
barang bukti

6 Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah Pada bagian

Plastik berperekat (plastik 2 buah depan ditulis:
obat) Uk. 7x10 - Nama
- Tgl/bln/thn/jam
Nomor 6: - Dikumpulkan
Cabutan Rambut oleh
Kelamin Korban - Jumlah helai
rambut
Amplop uk - Tidak
110 mm X 230 mm dikumpulkan
karena
- TTD pengumpul
barang bukti

7 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian

Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah depan ditulis:
Spuit 20 cc/ml 1 buah - Nama
Kaca obyektif 2 buah - Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
Nomor 7: oleh
Swab dan Pulasan - Tidak
Vaginal Korban dikumpulkan
karena
Amplop uk - TTD pengumpul
110 mm X 230 mm barang bukti
- Cat: (*)Simpan
di wadah dalam
keadaan kering
suhu kamar

8 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian

Nomor 8:
Kaca obyektif 2 buah depan ditulis:
Swab dan Pulasan
Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah - Nama
Anus Korban
- Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
Amplop uk
oleh
110 mm X 230 mm
- Tidak

2
No Item barang Jumlah Nomor amplop Keterangan
dikumpulkan
karena
- TTD pengumpul
barang bukti
- Cat: (*)Simpan
di wadah dalam
keadaan kering
suhu kamar
9 Kapas lidi panjang (steril) 2 buah Pada bagian
Kaca obyektif 2 buah depan ditulis:
Amplop kecil Uk. 11x7 2 buah - Nama
- Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
Nomor 9:
oleh
Swab dan Pulasan
- Tidak
Mukosa Pipi Korban
dikumpulkan
karena
Amplop uk
- TTD pengumpul
110 mm X 230 mm
barang bukti
- Cat: (*)Simpan
di wadah dalam
keadaan kering
suhu kamar
10 Plastik berperekat (plastik 2 buah Pada bagian
obat) Uk. 7x10 depan ditulis:
- Nama
- Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
oleh
Nomor 10:
- Jumlah helai
Cabutan Rambut
rambut
Kepala Korban
- Tidak
dikumpulkan
Amplop uk
karena
110 mm X 230 mm
- TTD pengumpul
barang bukti
- Cat: (*)Rambut
dicabut dengan
akarnya, jmlh:
Min 10 lembar
11 Tampungan Urine yang telah 1 buah Pada bagian
diberi label (pastikan tidak depan ditulis:
mudah tumpah) - Nama
- Tgl/bln/thn/jam
Nomor 11: - Dikumpulkan
Sampel Urine Korban oleh
- Tidak
Amplop uk dikumpulkan
110 mm X 230 mm karena
- TTD pengumpul
barang bukti

3
No Item barang Jumlah Nomor amplop Keterangan
12 Spuit 10 ml 1 buah Pada bagian
13 Vacutainer 2ml (utk tampung 2 buah depan ditulis:
darah) - Nama
- Tgl/bln/thn/jam
- Dikumpulkan
oleh
Nomor 12: - Tidak
Sampel Darah Korban dikumpulkan
karena
Amplop uk - TTD pengumpul
110 mm X 230 mm barang bukti

14 Sarung tangan uk. 7,5 2 buah

15 Kotak kardus untuk 1 buah Pada bagian depan kardus, bertuliskan:

mengumpulkan barang bukti KIT PENGUMPULAN BARANG BUKTI
(Kotak kardus Uk.18 x 26cm, KASUS KEKERASAN SEKSUAL:
atau 25 x 25 cm) Di isi oleh dokter pemeriksa:
Nama korban:
Nama dokter:
Instansi/RS:
Barang bukti dikemas oleh:
Nama:
Jabatan:
Tanggal: / / jam:

Diisi oleh petugas:

Diterima dari:
Tanggal: / / jam:
Penerima barang bukti:
Pangkat/NRP:
Jabatan:
Disegel oleh:
Pangkat/NRP:
Tanggal: / / jam:

Diisi oleh petugas laboratorium:

Diterima dari:
Tanggal:
Penerima:
Nama:
Nomor polisi:
No.Reg Laboratorium: