Siscobikes Puskesmas

versi
KEMBALI
Informasi Lokasi
Mohon isi data pada bagian dibawah ini
Provinsi
Kab/kota
Puskesmas
Alamat Institusi
Nama Pelaksana/ Pengimput
No Telpon/HP Pengimput
Alamat Email Pengimput
Tanggal Selesai Pengisian data
Perhatian :
Wajib Untuk Mengisi Warna Hijau Saja
Dilarang untuk menamba kolom dan tabel
Dilarang untuk mengimput diluar warnah hijau
Data yang di imput data real kebutuhan dan rencana kerja
Data Tersebut di butuhkan segera untuk kepentingan Kementerian Kesehatan
Data dalam bentuk Soft Copy harap dikumpul di Perencanaan Dinas Kesehatan dan diteruskan ke kementerian
kesehatan melalui APLIKASI SISCOBIKES
1.10
atan dan diteruskan ke kementerian

Bagian ini bukan membuat daftar inventaris barang, t
KEMBALI SARPRAS 1 Oleh karena itu, isi hanya pada jenis SPM yang membu
Daftar Ketersediaan dan Kebutuhan Alat, Bahan Habis Pakai, dan Peralatan untuk Program SPM
1. BUMIL 2. BULIN 3. BAYI 4. BALITA 5.PENDAS 6. PRODUKTIF
Alat Medis
jumlah minimal standar

No Sasaran Paket Alat Jenis alat per puskesmas Kebutuhan
1 Ibu hamil Set Pemeriksaan KehamilaStetoskop

Timbangan badan 1
alat ukur tinggi badan 1
Tensimeter dewasa 1
Pita LILA 2
Meteran/ metline 2
Doppler/linac
Total Dana
2 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Bak Instrumen bertutup kecil 1 buah
Bak Instrumen dengan Tutup 1 buah 1
Klem Arteri 2 buah 2
Gunting Tali Pusat 1 buah 3
Gunting Episiotomi 1 buah 3
Gunting Benang 3 buah 3
½ Klem Kocher 1 buah 1
Pinset anatomis 1 buah 3
Pinset Sirurgis 1 buah 3
Needle Holder 1 buah 3
Apron plastik (putih) 2 buah 390
Doppler 1 buah 1
Kacamata (Google) 1 buah 2
Lampu periksa Halogen 1 buah 1
Perlak 1 buah 5
Sepatu tertutup kedap air 2 pasang 2
Standar infus 1 buah 1

Tempat sampah infeksius
dengan plastik warna kuning 1 buah
2
Tempat sampah non
infeksius dengan plastik 1 buah
warna hitam
2
Tensimeter dewasa 1 buah 1
Termometer dewasa 1 buah 1
Topi (APD) 2 buah 2
Toples Kapas dan Kasa Steril 1 buah 1
Torniquet 1 buah 1
Tromol kasa 1 buah 1
Waskom Cekung 1 buah 1
Waskom tempat kain kotor 1 buah 1
Waskom tempat plasenta 1 buah 1
Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
Total
Set Kegawatdaruratan MatGaun (lengan panjang) 2 buah 2

Palu Reflek 1 buah 1
Penjepit Uterus 1 buah 3
Spekulum Sims 1 buah 5
Endotracheal Tube Dewasa 1 buah 1
Klem Fenster/Klem Ovum 1 buah 3
Masker Oksigen + Kanula Nas 1 buah 2
Oxygen Concentrator 1 buah 1
Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1
Resusitator Dewasa (Kit Resusitasi dewasa)
1 set 1
Total
3 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru laPengukur panjang bayi 1 buah 1
Timbangan bayi 1 buah 1
Penghisap Lendir DeLee (neo 2 buah 185
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1
Termometer klinik (Digital) 1 buah 1
handuk bersih 1 buah 5
Total
Set kegawatdaruratan neoBalonsungkupdengankatup P 1 buah

Infant t-piece resuscitatord 1 buah
Infant t-piece system 1 set
laringoskop neonatus bilah 1 set
lurus 3 ukuran
LMA 1 buah
Pulse oxymetri 1 buah
Mejaresusitasidenganpemanas/ Infant1warmer
buah
Oksigenkonsentrator 1 set
Baby Suction / pengisap 1 set

Set umbilikal emergency
a. Bak Instrumen 1 buah
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah
c. Duk Bolong 1 buah
d. Gagang Pisau 1 buah

e. Gunting 1 buah
f. Gunting kecil 1 buah
g. Jarum 1 set
h. Kateter umbilikal 3 buah
i. Klem bengkok kecil 3 buah
j. Klem lurus 1 buah

k. Mangkuk kecil 1 buah
l. Needle Holder 1 buah
m. Pinset arteri 1 buah
n. Pinset chirurgis 1 buah

o. Pinset lurus 1 buah
p. Pisaubisturi No. 11 2 buah
q. Pita pengukur 1 buah
Total
4 Balita Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Posyandu Kits Alat Permainan Edukatif 2 set 2
Food Model 1 set 1

Gunting Perban 1 buah 1
Timbangan Bayi 1 unit 1
Timbangan Dacin dan perlen 1 set 1
Timbangan Dewasa 1 unit 1
Termometer Anak 1 buah 1
microtoise 1 unit 1
length board 1 unit 1
Total
Set Imunisasi Vaksin Carrier 1 unit

Vaccine Refrigator 1 unit
Total
Botol susu bertutup tanpa 1 buah

SDIDKT Kit dot plastik t:7cm 1
Kubus Kecil 5 warna (kuning,
hijau, putih, biru dan 10 buah
merah), @ 2 biji. 10
Balok Besar 5 warna
( (kuning, hijau, putih, biru 5 buah
dan merah), @ 1 biji 5
Lonceng warna dari bahan 1 buah
besi yang berbunyi 1
Pom-pom wol merah 1 buah 1
Cangkir plastik 1 buah 1
Botol kecil 1 buah 1
Boneka minimal panjang ± 1 buah
20 cm. 1
Bola tenis 1 buah 1
Meteran ukur 1 buah 1
Botol dengan tutup ulir 1 buah 1
Pensil warna minimal 6 warna 6
Kertas Origami putih 20 lembar 20
Sendok dan garpu plastik 1 pasang 1
Sapu tangan satin, ukuran ± 1 lembar
30 cm x 30 cm 1
Kartu bergambar ayah, 5 buah
burung, kucing, kuda, anjing
5
Kartu warna 5 warna 5
Tes daya lihat (E test) 1 paket 1
Tes daya dengar 1 buah

( kerincingan) 1
Kartu bertuliskan "Untuk
stimulasi dan deteksi dini
motorik halus, Puskesmas 1 buah
menyediakan benda kecil
yang aman atau tidak
membahayakan anak"
1
Box Penyimpanan 1 buah 1
Total
5 Pendidikan Dasar (setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

(UKS Kits, disesuaika Status Gizi 1. Timbangan berat badan dewasa 2
2. Pengukur tinggi badan 2
Pemeriksaan tanda vital 1. Stetoskop 2

2
2. Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
dengan manset anak
dan dewasa
3. Termometer Klinis 2
4. Timer 2
Pemeriksaan gigi dan

1. Senter / Penlight
mulut 2
2. Kaca Mulut 2
3. Sonde gigi 2
4. Pinset dental 2
5. Baki logam tertutup tempat alat steril 2
6. Toples kapas alkohol 2
7. Tempat pembuangan kapas 2
Pemeriksaan ketajaman p 1. Snellen Chart 2

2. Kartu E 2
3. Pinhole 2
4. Buku Ishihara 2
5. Garputala ukuran 512 Hz 2
6. Spekulum telinga 3 ukuran (kecil, sedang, besar) 2
7. Head lamp 2
8. Otoskop 2
Total
6 Usia Produktif
Kit Posbindu PTM a. Tas Kit 2 buah 2
2 kit b. Alat ukur lingkar perut 2 buah 2
Kegiatan Puskesmas luar
gedung c. Alat ukur tinggi badan 2 buah 2
d. Glucometer 2 buah 2
e. Alat ukut berat badan 2 buah 2
f. Tensimeter 2 buah 2
Total
Kit Pemeriksaan IVA a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa

- Ukuran S : 10 buah 10
- Ukuran M : 30 Buah 30
- Ukuran L : 10 buah 10
d. Tampon Tang : 1 buah 1
e. Pinset anatomis ukuran 2 : 1 buah 1
g. Lampu sorot : 1 unit 1
- Fokus lampu bisa diatur
- Frekwensi : 50 - 60 Hz; 350 mA
- Suitable for power source 85V - 265 V AC
- Lifetime : ± 30.000 jam
i. Waskom diameter 40cm : 1 buah 1
j. Mangkok kecil diameter 7, : 1 buah 1
k. Box container untuk mena : 1 buah 1
Total
7 Usia Lanjut
Pengadaan Lansia Kit Tensimeter Digital 1 bh 2
Stetoskop 1 bh 2
Timbangan Badan Dewasa 1 bh 2
Termometer Digital 1 bh 2
Alat Monitor untuk Glucosa 1 bh 2
Alat Monitor untuk Kolestrol 1 bh 2
Alat Monitor untuk Asam Ura 1 bh 2
Pen Light 1 bh 2
Pinset Anatomi 1 bh 2
Pinset Bengkok 1 bh 2
Kaca Mulut 1 bh 2
Meteran Kain 1 bh 2
Pengukur Tinggi Badan (Micro 1 bh 2
Total
8 Hipertensi
a. Tas Kit 2 buah 2
Alat pemeriksaan b. Alat ukur lingkar perut 2 buah 2
Kesehatan Hipertensi di
FKTP (Kegiatan dalam c. Alat ukur tinggi badan 2 buah 2
Gedung) e. Alat ukut berat badan 2 buah 2
Total
Note : Untuk Alat Hipertensi dan DM bisa dijadikan 1 saja karena dalam program saling berkaitan (terintegrasi)
9 Diabetes Melitus Glucometer 2
a. Tas Kit 2 buah 2

b. Alat ukur lingkar perut 2 buah 2
Alat pemeriksaan
Kesehatan DM di FKTP c. Alat ukur tinggi badan 2 buah 2
(Kegiatan dalam 2
d. Glucometer 2 buah
Gedung)
e. Alat ukut berat badan 2 buah 2
Total
10 ODGJ
a. Alat fiksasi fisik untuk

tangan dan kaki yang aman.
Alat fiksasi fisik dapat dibuat
dari bahan atau kain yang
kuat tetapi halus seperti
kain blacu. Manset fiksasi
tersebut memiliki 2 tali Dewasa: Ukuran kain
pengikat, satu tali pengikat blacu untuk Fiksasi
digunakan untuk mengikat manset tangan=
manset, tali lainnya yang 30cm*15 cm; ukuran
lebih kokoh digunakan untuk fiksasi tungkai=
Kits berisi alat fiksasi mengikat ke tempat tidur, 40cm*18cm. Anak-anak:
Alat fiksasi disiapkan empat ukuran kain blacu utk
buah, masing-masing dua fiksasi tangan
untuk lengan dan dua untuk 20cm*10cm. Ukuran
tungkai tungkai 30cm*15cm
TB & HIV untuk alat dan bahan habis pakai dapat langsung diiisikan pada sheet SPM
h
t
a
m
h
i
n
i
L
m
Ia
lN
uat daftar inventaris barang, tetapi menghitung kebutuhan alat, bahan habis pakai, dan peralatan penunjang lainnya yang dibutuhkan untu
K
s
a pada jenis SPM yang membutuhkan : alat, bahan, dan penunjang lainnya saja. Jika tidak butuh, agar dikosongkan.
) t
a.
n
untuk Program SPM d
M
a
ri
s
RODUKTIF 7. LANSIA 8. HIPERTENSI
p
a e
rl
k
p
a
D
u
n
o
s Bahan Habis Pakai
n
,k
e
o
sr
jm
u
a
Ketersediaan Selisih sA
m
g
l
e
- a Vaksin
n Td
h
1 - Tablet
c tambah darah
1 y
- Spuit
D 3cc
- 1 a spuit 5 cc
1 1 n alkohol swab
a
1 1 Total
- R
p
Pengadaan set pemeriksaan laboratorium bumil / Alat deteksi risiko ibu hamil
. tes kehamilan
1
pemeriksaan Hb
j
u pemeriksaan golongan darah
t Pemeriksaan glukoprotein urin
a
Total
,
- m
1 - a
1 1 k
AKDR
1 2 a
Alkohol
2 1 Alkohol Swab / kapas alcohol
j
2 1 Aquades
i pro injeksi (25 ml)
- 1 k
Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3/0
- 3 a
Cairan handrubs
3 - Desinfektan
b
- 3 Extention
e tube
- 390 Gelang
r Bayi
- 1 a
Infus Set Dewasa
s
Jarum Jahit Tajam
- 2
a
1 - Jarum
l Jahit Tumpul
- 5 Kantong Urin
- 2 d
Kapas
a
r
i
2
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
1 - Kassa
n
steril
c
Kassa
y non steril
- 2
Kateter Folley dewasa

- 2
- 1 Kateter Nelaton
- 1 Kateter intravena
- 2 Pembalut
- 1 Plastik bening
- 1 Plester Non Woven
- 1 Plester Putih
- 1 Sabun Cair untuk Cuci Tangan
- 1 Sarung Tangan Steril
- 1 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
- 1 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Three-way Stopcock (steril)
Masker
Total
- 2 Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique)

1 - Nasal pronge
2 1
1 4
- 1 Cairan Ringer Laktat/Ringer Asetat
2 1 MgSO4
- 2 Ca glukonas
1 - Infus Set Dewasa
- 1 Dexamethasone
- 1 Ampicilin
Ceftriaxone
Total
- 1
1 - Vit K
- 185 Vaksin Hepatitis
- 1 Salep oksitetrasiklin 1%
- 1 popok
- 5 Cairan desinfektan
Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril
Total
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
n
- c
Spuit 1 cc
- y
-
-
-
- Set infusbayi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 2 Alkohol
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
- 1 Cairan
n
Desinfektan atau Povidones Iodin
- Kasa
1 c Steril
- 1 y
Kapas
- 1 Perban
- 1 Plester
- 1 Masker
- 1 Sarung tangan
- 1
Total
- Alat Suntik sekali pakai 1 ml

- Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alkohol swab kemasan box isi 100 lembar
Vaksin
Total
Benang wol merah

- 1
Pensil warna
- 10
Kertas Origami putih

- 5
Sendok dan garpu plastik
- 1
- 1 Kartu bergambar ayah, burung, kucing, kuda, anjing
- 1 Kartu warna
- 1 Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan deteksi dini motorik halus, Puskesmas menyediakan benda kecil yang aman atau ti
- 1 Total
- 1
- 1
- 1
- 6
- 20
- 1
- 1
- 5
- 5
- 1
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
- 1 n
c
y
- 1
- 1
4 (2)
1 1
1 1
1 1
3 (1)
- 2
1. Sudip lidah / spatel tongue kayu

2 -
1 1 2. Kapas
1 1 3. Alkohol 70%
1 1 4. Kassa Steril
1 1 5. Sarung tangan bersih
1 1 6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%)
1 1 7. Masker
Total
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
- 2
- 2
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
n
c
y
1 1 1. Gluco Test strip
1 1 2. Lancet
1 1 3. Alkohol swab
2 -
2 - Total
2 -
b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box

- 10
- 30 - Klorin 5,25% volume 1 liter per botol
- 10 - Alkohol 70% volume 1 liter per botol
- 1 - Gliserin volume 30cc per botol
- 1 f. Asam cuka 25% perbotol 150cc
- 1 h. Kapas gulung
l. Bahan habis pakai jelly 200cc per botol
Total
- 1
- 1
- 1
2 - Strip Uji Glucose

2 - Strip Uji Kolesterol
2 - Strip Uji Asam Urat
2 - Lancet
2 - Alkohol swab
2 - Handscoen
2 -
2 - Total
2 -
2 -
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
2 - n
2 - c
2 - y
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 -
1 1 1. Gluco Test strip

1 1 2. Lancet
1 1 3. Alkohol swab
2 -
1 1 Total
1 1
e
r
p
D
u
so
kn
e
o
sr
m
a
g
e
n
c
y
- -
KEMBALI SARPRAS 1
10 8.
. HI
2. BULIN O 9. DM
PE
1. BUMIL 3. BAYID 5.PENDAS
RT 4. BALITA
GJ EN
SI
Bahan Habis Pakai

No Sasaran Paket Alat Jenis Alat per puskesmas Kebutuhan
1 Ibu hamil Set Pemeriksaan KehamilaVaksin Td pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Tablet tambah darah pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Spuit 3cc 204
spuit 5 cc
alkohol swab 204
Total
Pengadaan set pemeriksaan laboratorium bumil / Alat deteksi risiko ibu hamil
tes kehamilan 204
pemeriksaan Hb 204
pemeriksaan golongan darah 204
Pemeriksaan glukoprotein urin 204
Total
2 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sarung tangan bersih 2 pasang 390
Sarung tangan steril 2 pasang 390
AKDR 1 buah 195
Alkohol Sesuai Kebutuhan 195
Alkohol Swab / kapas alco Sesuai Kebutuhan
Aquades pro injeksi (25 m Sesuai Kebutuhan
Benang Chromic Catgut N Sesuai Kebutuhan 195
Cairan handrubs Sesuai Kebutuhan
Desinfektan Sesuai Kebutuhan 195
Extention tube 2 set
Gelang Bayi 1 buah 185
Infus Set Dewasa 1 buah 195
Jarum Jahit Tajam 1 buah
Jarum Jahit Tumpul 1 buah
Kantong Urin 1 buah
Kapas Sesuai Kebutuhan
Kassa steril Sesuai Kebutuhan
Kassa non steril 1 buah

195
Kateter Folley dewasa 1 buah

195
Kateter Nelaton 1 buah 5
Kateter intravena 1 buah 5
Pembalut Sesuai Kebutuhan
Plastik bening Sesuai Kebutuhan 195
Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan
Plester Putih Sesuai Kebutuhan 40
Sabun Cair untuk Cuci Ta Sesuai Kebutuhan 20
Sarung Tangan Steril 2 pasang 390
Spuit/Disposable Syringe (steril)
Sesuai
1 mlKebutuhan
Sesuai
3 mlKebutuhan
Sesuai
10 ml
Kebutuhan
Three-way Stopcock (steril) 5 buah
Masker 2 buah 390
Total
Set Kegawatdaruratan MatLaringeal Mask Airway (L 1 buah 1

Nasal pronge 1 buah 1
Spuit 3 cc 2 buah 2
Spuit 10 cc 2 buah 2
Cairan Ringer Laktat/Ring Sesuai Kebutuhan 195
MgSO4 Sesuai Kebutuhan 1
Ca glukonas Sesuai Kebutuhan 1
Infus Set Dewasa 1 buah 204
Dexamethasone Sesuai Kebutuhan 1
Ampicilin Sesuai Kebutuhan 1
Ceftriaxone Sesuai Kebutuhan 1
Total
3 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru laSpuit 1 cc 1 buah 185
Vit K 1 ampul 185
Vaksin Hepatitis 1 buah 185
Salep oksitetrasiklin 1% Sesuai Kebutuhan 185
popok Sesuai Kebutuhan 185
Cairan desinfektan Sesuai Kebutuhan 185
Pengikat tali pusat/Penjepi Sesuai Kebutuhan 185
Total
Set kegawatdaruratan neoSpuit 1 cc Sesuai Kebutuhan 28

Spuit 3 cc Sesuai Kebutuhan 28
Spuit 20 cc Sesuai Kebutuhan
28
Set infusbayi Sesuai Kebutuhan 28
Kapasbulat Sesuai Kebutuhan 28
Kateterintravena no. Sesuai Kebutuhan
24G 28
Threeway Sesuai Kebutuhan 28
Alkohol swab Sesuai Kebutuhan 28
Kassa steril ukuran 3 x 4 Sesuai Kebutuhan
cm 28
Kertas alas (Uk. 25 x 25
cm / untukalat – alat di Sesuai Kebutuhan
mejatroli) 28
Plastikbening Sesuai Kebutuhan
(ukuranbesar) 28
Suction catheter Sesuai Kebutuhan 28
OGT Sesuai Kebutuhan 28
ETT tanpa Cuf Sesuai Kebutuhan 28
Extension tube Sesuai Kebutuhan 28
Nasal prong Sesuai Kebutuhan 28
Set sungkup lengkap Sesuai Kebutuhan
(ukuran 00, 0, 1) 28
Plester putih Sesuai Kebutuhan 28
Plester ukuran 5 x 5 cm Sesuai Kebutuhan 28
Plester steril ukuran
Sesuai Kebutuhan
panjang 28
Plester steril ukuran Sesuai Kebutuhan
kotak 28
Gunting biasa Sesuai Kebutuhan 28
Stylet Sesuai Kebutuhan 28
Dextrose 10% Sesuai Kebutuhan 28
Epinefrin / adrenalin Sesuai Kebutuhan 28
Sulfas atropin Sesuai Kebutuhan 28
NaCl 0,9% 25cc Sesuai Kebutuhan 28
NaCl 0,9% 100cc Sesuai Kebutuhan 28
Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan 28
Total

Posyandu Kits Alkohol 1 botol 1
Cairan Desinfektan atau P1 botol 1

Kasa Steril 1 kotak 1
Kapas 1 kotak 1
Perban 1 roll 1
Plester 1 roll 1
Masker sesuai kebutuhan 1
microtoise Sarung tangan sesuai kebutuhan 1
length board
Total
Set Imunisasi Alat Suntik sekali pakai 1 sesuai kebutuhan 1

Alat Suntik Sekali Pakai 3 sesuai kebutuhan 3
Alkohol swab kemasan box1 box 1
Vaksin sesuai kebutuhan 1
Total
Benang wol merah 1 buah

SDIDKT Kit 1
Pensil warna minimal 6 warna

1
Kertas Origami putih 20 lembar

1
Sendok dan garpu plastik 1 pasang
1
Kartu bergambar ayah, bur5 buah 5
Kartu warna 5 warna 5
Kartu bertuliskan "Untuk 1 buah 1
Total

(UKS Kits, disesuaika Status Gizi 1.alkohol Swep 15
2.Lancet 15
3.Strep HB 60
Pemeriksaan tanda vital 5.Masker 20

1. Sudip lidah / spatel tongue kayu
mulut 2
2. Kapas 2
3. Alkohol 70% 20
4. Kassa Steril 10
5. Sarung tangan bersih 2
6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) 10
7. Masker 22
Total
Pemeriksaan ketajaman p
1. Kapas 2
2. Alkohol 70% 2
3. Kassa Steril 20
4. Sarung tangan bersih 10
5. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) 2
6. Masker 10
7. Batre A3 22
6 Usia Produktif
Kit Posbindu PTM 1. Gluco Test strip 7,750
2 kit 2. Lancet 7,750
Kegiatan Puskesmas luar Disesuaikan dengan
gedung 3. Alkohol swab sasaran SPM di Kab/kota 7,750
Total
Kit Pemeriksaan IVA b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box 2

c. Desinfektan
- Klorin 5,25% volume : 2 botol 2
- Alkohol 70% volume 1: 2 botol 2
- Gliserin volume 30cc : 5 buah 5
f. Asam cuka 25% perboto: 5 botol 5
h. Kapas gulung : 1 kg 1
l. Bahan habis pakai jelly : 1 buah 1
Total
7 Usia Lanjut
Pengadaan Lansia Kit Strip Uji Glucose pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Strip Uji Kolesterol pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Strip Uji Asam Urat 1,350
Lancet 1,350
Alkohol swab 1,350
Handscoen 50
Total
8 Hipertensi
Alat pemeriksaan
FKTP (Kegiatan dalam
Gedung)
9 Diabetes Melitus Glucometer
1. Gluco Test strip 7,750

2. Lancet 7,750
Alat pemeriksaan Disesuaikan dengan
Kesehatan DM di FKTP 3. Alkohol swab sasaran SPM di Kab/kota 7,750
(Kegiatan dalam
Gedung)
Total
10 ODGJ
Kits berisi alat fiksasi
atan untuk Program SPM
Ketersediaan Selisih
pengisian dibagian SPM jika diperlukan

204
-
204
at deteksi risiko ibu hamil

204
204
204
204
390
390
195
195
-
-
195
-
195
-
185
195
-
-
-
-
195
195
5
5
-
195
-
40
20
390
-
-
-
-
390
1 -
1 -
2 -
2 -
- 195
- 1
- 1
- 204
- 1
- 1
- 1
- 185
- 185
- 185
- 185
- 185
- 185
- 185
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 28
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 3
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 1
- 5
- 5
- 1
0 15
0 15
0 60
0 20
2
2
20
10
2
10
- 22
- 2
- 2
- 20
- 10
- 2
- 10
- 22
7,750
7,750
7,750
2
2
5
5
1
1

1,350
1,350
1,350
50
an (terintegrasi)
7,750
7,750
7,750
KEMBALI SARPRAS 1
10 8.
. HI
2. BULIN O 9. DM
PE
1. BUMIL 3. BAYID 5.PENDAS
RT 4. BALITA
GJ EN
SI
Perlengkapan

1 Ibu hamil Set Pemeriksaan KehamilaBajukanguru / kain panjang untuk Sesuaikebutuhan 3

Kain Bedong Sesuaikebutuhan 3
Kimono atau Baju berkancing depan Sesuaikebutuhan 1
Lemari Alat 1 buah 1
Lemari Obat 1 buah 1
Troli Emergency 1 buah 1
Total
2 Ibu bersalin Set Persalinan Normal

Set Kegawatdaruratan Mat
3 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru la

Set kegawatdaruratan neo

Posyandu Kits Tas kanvas tempat kit 1 buah 1
microtoise
length board
Set Imunisasi Kotak penyimpanan jarum bekas 1 buah 1

Tas kanvas tempat kit 1 buah 1
Total
SDIDKT Kit

(UKS Kits, disesuaika Status Gizi
Pemeriksaan tanda vital

mulut
Pemeriksaan ketajaman p
6 Usia Produktif
Kit Posbindu PTM
2 kit
Kegiatan Puskesmas luar
gedung
Kit Pemeriksaan IVA
7 Usia Lanjut
Pengadaan Lansia Kit Savety box 1
Tas Ransel KIT 1
Total
8 Hipertensi
Alat pemeriksaan
FKTP (Kegiatan dalam
Gedung)
9 Diabetes Melitus Glucometer
Alat pemeriksaan
Kesehatan DM di FKTP
(Kegiatan dalam
Gedung)
10 ODGJ
Kits berisi alat fiksasi
tuk Program SPM
- 3
- 3
- 1
1 -
- 1
- 1
1
1 -
1
1 -
1 -
Bagian ini terdiri atas 2 bagian, yaitu: 1) detail kebutuhan biaya menurut aktivitas per jenis SPM; 2) sumber pembiayaan dari tiap aktivitas.
KEMBALI Ingat, isi aktivitas sesuai dengan kebutuhan dari tiap jenis layanan SPM yang mampu diselenggarakan daerah untuk mencapai target yang ditetapkan.
1. BUMIL 2. BULIN 3. BAYI 4. BALITA 5. SEKOLAH 6. PRODUKTIF 7. LANSIA 8. HIPERTENSI 9. DM
KEBUTUHAN BIAYA PROGRAM STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN - KAB/KOTA
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
SPM Langah Kegiatan VARIABEL KOMPONEN

Urusan
IBU HAMIL
1 02 xx 16 01 1. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
1 02 xx 16 01 Formulir Pengadaan Paket Pendataan
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01 2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal)
1 02 xx 16 01 a. Pelayanan dalam gedung Petugas Pelayanan Antenatal
1 02 xx 16 01 Alat kesehatan Pengadaan set pemeriksaan kehamilan
1 02 xx 16 01 Bahan habis pakai
1 02 xx 16 01 Perlengkapan
Pengadaan set pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
1 02 xx 16 01 bumil
1 02 xx 16 01 Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)
1 02 xx 16 01 Vaksin Pengadaan Paket Imunisasi Td
1 02 xx 16 01
b. Pelayanan luar gedung Biaya transport petugas/BBM (Pelayanan
1 02 xx 16 01 Petugas Antenatal)
Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan
1 02 xx 16 01 Alat kesehatan
(Antenatal)
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 01 Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet)

1 02 xx 16 01
3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
Petugas Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 01
Buku KIA
Buku KIA
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Pengadaan Register Kohort ibu (Antenatal,
Register ibu
1 02 xx 16 01 bersalin, nifas)
Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu
1 02 xx 16 01
Pengadaan formulir kartu ibu, form
Formulir dan ATK
1 02 xx 16 01 pelaporan, dan ATK
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01 5. Rujukan Petugas Pelayanan Kegawat-daruratan maternal
1 02 xx 16 01 Biaya transport petugas/BBM
IBU BERSALIN
1 02 xx 16 02 2. Ibu Bersalin 1. Pendataan ibu bersalin Petugas Biaya transport petugas/BBM

1 02 xx 16 02 Formulir Pengadaan Paket Pendataan
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 2. Pelayanan Persalinan Alat kesehatan Pengadaan Set persalinan (normal)
1 02 xx 16 02 (*Pengadaan alkes tidak harus setPengadaan Set Resusitasi Bayi
1 02 xx 16 02 Pengadaan Set Perawatan Pasca Persalinan
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 02 Obat Pengadaan paket obat dan BHP untuk persa

1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 Formulir Partograf Pengadaan formulir partograf
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 3. Pengisian dan Pemanfaatan Buku KIA Buku KIA Pengadaan buku KIA (Sesuai Kebutuhan)
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Ibu Register Kohort ibu Pengadaan Register Kohort Ibu
1 02 xx 16 02 Kartu Ibu
1 02 xx 16 02 ATK Pengadaan ATK
1 02 xx 16 02
1 02 xx 16 02 5. Rujukan pertolongan persalinan Petugas Pelayanan Kegawatdaruratan maternal
1 02 xx 16 02 (jika diperlukan) Biaya transport petugas/BBM
1 02 xx 16 02 Alat kesehatan Set Kegawatdaruratan maternal
1 02 xx 16 02 Pendamping Ibu Bersalin Biaya transport petugas/BBM
1 02 xx 16 02 Rumah Tunggu Biaya sewa/operasional (jika diperlukan)
BAYI BARU LAHIR
1 02 xx 16 03 3. Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir 1. Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
1 02 xx 16 03 2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
1 02 xx 16 03 a. Pelayanan dalam gedung Formulir bayi Baru lahir Pengadaan formulir bayi baru lahir
1 02 xx 16 03 Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
1 02 xx 16 03 Alat kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 jam)
1 02 xx 16 03 Bahan Habis Pakai
1 02 xx 16 03 Set kegawatdaruratan neonatal
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 03 Bahan Habis Pakai

1 02 xx 16 03 Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
1 02 xx 16 03 Salep / Tetes Mata Anti Biotik Pengadaan salep/tetes mata antibiotik
1 02 xx 16 03 Pedoman Pelayanan Kesehatan NeoPengadaan pedoman
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 b. Pelayanan luar gedung Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
1 02 xx 16 03 Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
1 02 xx 16 03 Alat Kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0-6 Jam)
1 02 xx 16 03 Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
1 02 xx 16 03 Salep / Tetes Mata Anti Biotik Pengadaan salep/tetes mata
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA Buku KIA Pengadaan buku KIA sesuai kebutuhan
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 4. Pencatatan dan Pelaporan Register Kohort Bayi Pengadaan register Kohort bayi
1 02 xx 16 03 Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP
1 02 xx 16 03 Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03
1 02 xx 16 03 5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi
Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
1 02 xx 16 03 Alat kesehatan Pengadaan Set Kegawatdaruratan maternal
1 02 xx 16 03 Pendamping Bayi Baru Lahir Biaya transport petugas/BBM
BALITA
1 02 xx 16 04 4. Balita 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan Petugas Biaya Transport Petugas/BBM

1 02 xx 16 04 Formulir Pengadaan Formulir
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 2. Pelayanan Kesehatan Balita
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 04 a. Pelayanan dalam gedung Alat Kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kesehatan Ana
1 02 xx 16 04 Pengadaan Set Imunisasi
1 02 xx 16 04 Pengadaaan SDIDTK KIT
1 02 xx 16 04 Formulir deteksi dini pertumbuh Pengadaan Formulir DDTK
1 02 xx 16 04 Formulir Kuisioner Pra Skrining P Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrinin
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 b. Pelayanan luar gedung Petugas Biaya Transport Petugas/BBM
1 02 xx 16 04 Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posyandu - bahan habis paka
1 02 xx 16 04 Perlengkapan kit posyandu
1 02 xx 16 04 Pengadaan Kit Imunisasi - bahan habis paka
1 02 xx 16 04 Perlengkapan kit imunisasi
1 02 xx 16 04 Pengadaan SDIDTK KIT - bahan habis pakai
1 02 xx 16 04 Formulir deteksi dini pertumbuh Pengadaan Formulir DDTK
1 02 xx 16 04 Formulir Kuesioner Pra Skrining Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrinin
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA Buku KIA Pengadaan Buku KIA
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 4. Pencatatan dan pelaporan Balita Data Jumlah Balita
1 02 xx 16 04 Register Kohort bayi, Kohort Balit Pengadaan Register Kohort Balita
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 5. Pelayanan Rujukan Petugas kesehatan Pelayanan kesehatan rujukan
PENDIDIKAN DASAR
1 02 xx 16 05 5. Pendidikan dasa1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran Petugas puskesmas Biaya transport
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan Petugas Biaya transport petugas/ BBM
1 02 xx 16 05 Alat Kesehatan UKS Kit
1 02 xx 16 05 Instrumen Pencatatan Pengadaan buku pencatatan
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 Formulir rekapitulasi hasil skree Pengadaan formulir rekap di sekolah/luar s
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining keseha Formulir Rujukan Pengadaan
Pengadaan formulir laporan/rekapitulasi
Formulir laporan/rekapitulasi skr Kab/Kota
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 Petugas Puskesmas Biaya transport
USIA PRODUKTIF
1 02 xx 16 06 6. Usia Produktif 1. Skrining Faktor Resiko PTM

1 02 xx 16 06 a. Usia 15–59 tahun Petugas Pelayanan Skrining
1 02 xx 16 06 Alat Kesehatan Pengadaan Kit Skrining PTM
Semua orang sesuai sasaran usia 15-59
Suspek Penderita
1 02 xx 16 06 tahun
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 b. Usia 30–50 tahun Petugas Pelayanan Skrining
1 02 xx 16 06 Alat Kesehatan Pengadaan Kit Pemeriksaan IVA
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan

1 02 xx 16 06 Suspek Penderita (perempuan) Data Jumlah sasaran usia 30-50 tahun
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 2. Konseling tentang faktor risiko PTM Petugas Pelayanan Konseling
1 02 xx 16 06 Media konseling PTM Pengadaan Media konseling PTM
Data Jumlah penderita dengan faktor
Penderita dengan faktor risiko
1 02 xx 16 06 risiko
1 02 xx 16 06
3. Pelayanan rujukan kasus ke Fasilitas Kesehatan Petugas Pelayanan kesehatan kasus faktor risiko PT
1 02 xx 16 06
Penderita dengan faktor risiko PT Data Jumlah Penderita faktor risiko PTM
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 Alat Kesehatan Pengadaan Kit peralatan PTM

Pengadaan paket pemeriksaan
1 02 xx 16 06 Laboratorium
Laboratorium
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 4. Pencatatan dan pelaporan faktor risiko PTM Petugas Pencatatan dan pelaporan
1 02 xx 16 06 Suspek dengan Faktor Risiko Data jumlah orang dengan Faktor Risiko
1 02 xx 16 06
USIA LANJUT
Biaya transport petugas/BBM untuk pendataan

Petugas sasaran usia lanjut
1 02 xx 16 07 7. Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 2. Skrining Kesehatan Lansia Alat Kesehatan Pengadaan Lansia Kit
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 07 Strip uji pemeriksaan kadar gula darah dan

1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 Form instrumen pemeriksaan Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviat
1 02 xx 16 07 Petugas Biaya transpot/BBM
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberianBuku Kesehatan Lansia pengadaan buku
1 02 xx 16 07 Formulir pencatatan dan pelaporaPengadaan formulir
1 02 xx 16 07 ATK ATK
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 4. Pelayanan rujukan Petugas Biaya transport petugas/BBM(1)
HIPERTENSI
1 02 xx 16 08 8. Hipertensi 1. Melakukan Pendataan penderita hipertensi menurut

Petugas Biaya transport petugas/BBM
1 02 xx 16 08 Penderita Hipertensi Data Jumlah penderita Hipertensi
1 02 xx 16 08 Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM sesuai Permenkes yang berlaku
1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08 Petugas
2. Melakukan penemuan kasus Hipertensi untuk se Pelayanan Skrining
1 02 xx 16 08 Alat Kesehatan Pengadaan Tensimeter digital
1 02 xx 16 08 Penderita Hipertensi Data Jumlah Penderita Hipertensi
1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08 3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar,Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE pada penderita Hipertensi
Data Jumlah Penderita Hipertensi yang
Penderita Hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
1 02 xx 16 08 standard
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 08 Media KIE Pengganda-an bahan/ media KIE

1 02 xx 16 08 Obat Pengadaan Obat Hipertensi
1 02 xx 16 08
Pelayanan rujukan kasus hipertensi sesuai
Petugas
1 02 xx 16 08 4. Melakukan rujukan ke FKRTL sesuai kriteria kriteria rujukan
Data Jumlah Penderita Hipertensi yang
Penderita Hipertensi
1 02 xx 16 08 dirujuk
DIABETES MELITUS
1 02 xx 16 Petugas
09 9. Diabetes Melitu1. Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah Biaya transport petugas/BBM (1)
1 02 xx 16 09 Penderita DM Data Jumlah penderita DM
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 2. Melakukan skrining penderita DM untuk seluruhPetugas Pelayanan Skrining
1 02 xx 16 09 Alat Kesehatan Pengadaan Glucometer
1 02 xx 16 09 Penderita DM Data Jumlah Penderita DM
1 02 xx 16 09
Pelayanan Kesehatan dan KIE pada
Petugas
1 02 xx 16 09 3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, penderita DM
1 02 xx 16 09 Penderita DM Data Jumlah Penderita DM
1 02 xx 16 09 Bahan edukasi Penggandaan bahan edukasi
1 02 xx 16 09 Obat Pengadaan Obat DM, yang tidak termasuk
1 02 xx 16 09 Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 4. Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahanPetugas
1 02 xx 16 09 Penderita DM Data Jumlah Penderita DM yang dirujuk
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 5. Penyediaan peralatan kesehatan DM Pemeriksaan Kesehatan DM Pengadaan Alat dan Reagen (Bahan Habis P
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 6. Penyediaan obat DM Obat DM Pengadaan Obat DM
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 7. Pencatatan dan Pelaporan
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 8. Monitoring dan Evaluasi
Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)
1. Penderita ODGJ berat menurut data

Pendataan ODGJ berat, Biaya transport
estimasi wilayah kerja Fasilitas Tenaga Kesehatan petugas/BBM
1 02 xx 16 10 10. ODGJ Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
1 02 xx 16 10 Materi KIE Penggandaan materi
1 02 xx 16 10 Buku Kerja (ODGJ, Perawat, Kader) Penggandaan buku kerja
Paket Formulir Pencatatan dan Penggandaan Formulir
1 02 xx 16 10 Pelaporan
1 02 xx 16 10
2. Melakukan diagnosis terduga ODGJ berat dan
melakukan penatalaksanaan medis Dokter PPDGJ–III (ICD-10)
1 02 xx 16 10
Data riil hasil Diagnosis jumlah
1 02 xx 16 10 ODGJ berat
ODGJ berat
1 02 xx 16 10
3. Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE
Keswa, melatih perawatan diri, minum obat
Tenaga kesehatan (Dokter dan
sesuai anjuran dokter dan
atau perawat)
berkesinambungan, kegiatan rumah tangga Biaya transpor petugas/BBM per
1 02 xx 16 10 dan aktivitas bekerja sederhana) kunjungan rumah
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 10
Dokter dan atau perawat
4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau
Fasilitas Kesehatan Tingkat Biaya transpor petugas/BBM per
Rumah Sakit Jiwa (RSJ)
1 02 xx 16 10 Pertama (FKTP) Rujukan
1 02 xx 16 10 Kit Berisi 2 Alat Fiksasi Alat Fiksasi tangan dan kaki
1 02 xx 16 10
1 02 xx 16 10 5. Laporan Data monitoring dan evaluasi Teritegrasi dengan laporan SPM di FKTP
TB
1 02 xx 16 11 11. TB 1. Pemeriksaan Klinis.

1 02 xx 16 11 a. Pemeriksaan klinis diluar gedung Petugas Transpot
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 b. Pemeriksaan klinis dalam gedung Petugas Jasa Pelayanan
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 2. Pemeriksaan Penunjang Alat bahan Pot dahak
1 02 xx 16 11 Pendataan Formulir
1 02 xx 16 11 Pemeriksaan Kaca Slide
1 02 xx 16 11 Reagen
1 02 xx 16 11 Cartridge Tes cepat molekuler
1 02 xx 16 11 Mikroskop
1 02 xx 16 11 Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil imersi, dll)
1 02 xx 16 11 Alat pelindung diri Masker rumah tangga
1 02 xx 16 11 Masker N95
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 3. Edukasi Petugas Transport
1 02 xx 16 11 Media KIE Cetak Media KIE
1 02 xx 16 11 peserta Konsumsi
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 4. Rujukan Alat dan bahan Formulir rujukan
HIV
1 02 xx 16 12 12. HIV 1. Penentuan sasaran Orang berisiko terinfeksi HIV Ibu hamil
1 02 xx 16 12 Populasi kunci
1 02 xx 16 12 Jumlah Pasien IMS dan TBC
1 02 xx 16 12 Akses WBP
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 2. Pemetaan penemuan kelompok sasaran Petugas Biaya transport petugas/BBM
1 02 xx 16 12 Penemuan sasaran Pelayanan pasif /aktif
1 02 xx 16 12 Data individu sasaran KTP/NIK
Pengadaan kartu penerima pelayanan
Formulir
1 02 xx 16 12 dasar SPM Kesehatan
1 02 xx 16 12
Penyiapan, penyusunan dan Pengadaan
3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan Media KIE
1 02 xx 16 12 media KIE, termasuk koneksi internet
Petugas Biaya transport petugas/ BBM dan honor

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan Tim / kelompok kerja Penyiapan Jejaring kerja, jaringan kerja dan
Petugas pd jejaring kerja & mitra Peningkatan kapasitas petugas pada
1 02 xx 16 12 jejaring kerja dan mitra
1 02 xx 16 12 Petugas Biaya transport petugas/BBM
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
Reagen dan BMHP, Rujukan Bahan/Spesimen

1 02 xx 16 12 Bahan/Spesimen
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Pelaporan dan komunikasi Komunikasi dan koneksi internet
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 5. Sosialisasi Pencegahan Petugas Program HIV Dinkes kese Transport + uang harian
1 02 xx 16 12
Penyiapan, penyusunan dan penggandaan

Materi Sosialisasi materi sosialisasi pencegahan
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Narasumber Honor dan transport
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Materi Pencegahan bahan habis pakai pencegahan
1 02 xx 16 12
Ibu hamil, penderita TB, penderit Data penerima layanan (Nomor KTP/NIK,
6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV
1 02 xx 16 12 komputer, formulir penerima layanan)
1 02 xx 16 12
Data jumlah ibu hamil, pasien TB, pasien
Kunjungan Ibu hamil, penderita TBIMS, penjaja seks, LSL, transgender,
1 02 xx 16 12 1. Pelayanan dalam gedung penasun, dan WBP
Petugas Medis, Paramedis Petugas
Petugas
1 02 xx 16 12 Laboratorium, Petugas pendukung
Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes
Alat Kesehatan
1 02 xx 16 12 cepat HIV (RDT)) sesuai kebutuhan
1 02 xx 16 12
Lokasi sasaran populasi penjaja s Lokasi sasaran populasi kunci dan
1 02 xx 16 12 2. Pelayanan luar gedung lapas/rutan dalam wilayah
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
Petugas Medis, Paramedis Petugas

Petugas
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes
Alat Kesehatan
1 02 xx 16 12 cepat HIV (RDT)) sesuai kebutuhan
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 7. Pencatatan dan Pelaporan Petugas pencatatan-analisis-pelapBerbasis NIK
1 02 xx 16 12 Formulir pencatatan & pelaporan dPengadaan ATK dan Fotokopi/komputer
1 02 xx 16 12
Paket perangkat lunak dan perangkat
Sistem Informasi
1 02 xx 16 12 keras jaringan internet
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 8. Monitoring dan Evaluasi Petugas Puskesmas ke desa/lokasiTransport
s + uang harian
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Petugas Dinas Kesehatan ke PuskeTransport + uang harian
1 02 xx 16 12
Penggandaan Daftar Tilik Monev HIV &
Daftar Tilik Monev HIV & IMS
1 02 xx 16 12 IMS
Laporan dalam bentuk elektronik dan
Umpan Balik hasil Monev
1 02 xx 16 12 laporan tertulis
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 9. Peniaian Kinerja SPM Tim / Petugas Transport + uang harian
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Kompilasi beban internal dan bebaBiaya rapat
1 02 xx 16 12 Pelaporan Capaian Pelaksanaan PePembuatan laporan capaian
Bidang urusan
Kegiatan
Organisasi
Program
Urusan
Petugas Medis, Paramedis, Petugas

Petugas
1 02 xx 16 12
Ibu hamil dng HIV, penderita TB d Pengadaan Pemeriksaan lain yang
1 02 xx 16 12 10. Rujukan jika diperlukan diperlukan
1 02 xx 16 12 Pengadaan buku saku bagi Odha
1 02 xx 16 12
Refreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT (on
Petugas Medis/ ParaMedis/ job training) kompetensi, kewenangan dan
Lainnya
1 02 xx 16 12 penugasan bila diperlukan
ap aktivitas.
target yang ditetapkan.
9. DM 10. ODGJ 11. TB 12. HIV
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
5 1 5 1 25
204 1 1 1 204
lihat sheet sarpras
204 3 1 1 612
204 1 1 1 204
5 1 5 1
25
diintegrasikan dengan layanan dalam gedung

PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan pelayanan Antenatal

204 1 1 1
Jumlah buku sesuai
sasaran bumil 204
1 Paket x Jumlah 1 7 1
desa 7
1 Paket x jumlah ibu 204 1 1 1
hamil 204
Formulir 204 1 1 1
204
ATK 204 1 1 1 204
(bila diperlukan)
5 1 5 1 25
(Terintegrasi PIS PK) 5 1 5 1 25

5 1 5 1 25
Alat set Obstetri & Ginekologi

Alat set Set Resusitasi Bayi -
alat set Perawatan Pasca Persalinan -
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Obat 195 1 1 1 195
Bahan habis pakai
Pengadaan formulir 195 1 1 1 195
Dapat Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil
(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)

(terintegrasi dengan pengadaan kohort ibu hamil)
Sudah terintegrasi dengan pengadaan ATK ibu hamil
5 1 5 1 25
Alat Set Kegawatdaruratan maternal
5 1 5 1 25
Paket operasional rumah tunggu 1 1
(terintegrasi dng PIS PK) 5 1 5 1 25

185 1 1 ` 185
185 1 1 1 185
185 1 1 1 185
Alat set pelayanan bayi baru lahir
Alat Set Kegawatdaruratan neonatal

PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
185 1 1 1 185
1 tube utk 5 pasien 185 1 1 1 185
-
transpot 5 1 5 1 25
Terintegrasi dengan pengadaan formulir MTBM pada pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi lahir (0-6 jam) pada pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan kesehatan ibu hamil
1 7 1 7
terintegrasi dengan pengadaan formulir SIP pela -
Pengadaan formulir 185 1 1 1 185
ATK 185 1 1 1 185
Transpot 9 1 5 1 45
Terintegrasi dengan paket pengadaan Set kegawa -
Transpot 5 1 5 1 25
Transpot 5 1 5 1 25
Formulir 742 1 1 1 742
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Set pemeriksaan anak
Set imunisasi
Set SDIDKT kit
Formulir 742 1 1 1 742
Formulir 742 1 1 1 742
Transpot 1 12 4 1 48
terintegrasi dng set pemeriksaan kesehatan dalam gedung
Terintegrasi dengan Pengadaan Set Imunisasi pada pelayan
Terintegrasi dengan Pengadaan SDIDTK dalam gedung

Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung
Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Penggandaan 1 1 7 1 7
Penggandaan 742 2 1 1 1,484
ATK 742 2 1 1 1,484
Transpot 5 1 5 1 25
Transpot 1 3 15 1 45
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Transpot daerah 1 3 4 1
jauh 12
Transpot 6 3 15 1 270
Alat kit UKS
Buku Rapor kesehata 1185 1 1 1 1,185

Buku pemantauan ke 1 3 26 180 14,040
Kuesioner skrining 4 3 8 180 17,280
Formulir rekap di sek 2 3 22 15 1,980
Formulir rekap di lua 2 3 22 15 1,980
Formulir rekap di pu 2 3 22 15 1,980
Formulir 1 3 22 50 3,300
Formulir 2 3 22 15
1,980
Transpot 1 4 4 1 16
Transport 3 10 4 1 120
Terintegrasi dengan paket pengadaan peralatan Puskesmas
transpot 3 3 4 1 36
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
2 1 4 1 8
Pengadaan -
Transpot 1 1 4 1 4
Terintegrasi dengan paket pengadaan perala -
Penggandaan 1 12 1 1 12
ATK 1 12 1 1 12
5 1 5 1
Transpot
Formulir 1350 1 1 1 1,350
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Strip uji kolesterol 1350 1 5 2 13,500
Strip uji gula darah 1350 1 5 2 13,500
Bahan habis pakai lainnya
Perlengkapan
Scale (GDS), Instrumen Abbreviat 5 1 5 3 75
9 1 5 1 45
pengadaan buku 1350 1 1 1 1,350

pengadaan form 1350 1 1 1 1,350
ATK 9 1 5 1 45
Transpot 9 1 5 1 45
data jmh penderita
suai Permenkes yang berlaku
Penggandaan 3075 1 1 1 3,075
Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan pras -
da penderita Hipertensi 2 4 4 1 32
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Pengadaan 3075 1 1 1 3,075
Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puske -
Transpot 1 3 4 1
12
Transpot 2 2 5 1 20
Formulir 530 1 1 1 530
3 12 4 1 144
Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM
144
3 12 4 1
Penggandaan 7750 7,750

Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puske -
Terintegrasi dengan pengadaan sarana dan prasarana skrining PTM
Transpot 1 1 4 1 21
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
Alat
Reagen / bahan habis pakai
Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puskesmas
Terintegrasi dengan pencatatan dan pelaporan SPM
Terintegrasi dengan monitoring dan evaluasi layanan dan mutu SPM bidang kesehatan lainnya
2 4 4 1
32
30 1 1 1 30
5 1 1 1 5
30 1 1 1
30
30 1 1 1
30
1 8 4 1
32
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
1 3 4 1
12
minimal 2 alat fiksasi per puskesmas
Transpot 2 12 5 1 120
bahan habis pakai 400 2 1 1 800

36 1 1 1 36
bahan habis pakai 0 0 0 0 -
Alat Kesehatan 1 0 0 0 -
(dapat terintegrasi d 1 6 36 1 216

penggandaan 10 1 10 1 100
konsumsi 360 1 1 1 360
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
100 1 1 1 100
Terintegrasi 204
50
250
transpot 3 3 4 36
Penggadaan
250 1 1 1
250
25 1 1 1
25
Penggandaan
4 1 1 1
4
Transpot
Honor -
Terintegrasi
4 1 1 1
4
Transpot
4 1 1 1 4
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
250 1 1 1
250
Reagen
Bahan Habis Pakai 250 1 1 1 250
dapat terintegrasi 12 1 1 1 1
Uang Harian 0 0 0 0 -
3 1 1 1
3
Penggandaan
Transport
Honor 3 1 1 1 3
Bahan habis pakai 250 1 1 1 250
Terintegrasi
Terintegrasi
Terintegrasi
250 1 1 1
250
jumlah sasaran
Terintegrasi
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
3 3 4 1
36
Transpot
Honor 0 0 0 0 -
Paket full day 0 0 0 0 -
-
Terintegrasi
terintegrasi
ATK 12 1 1 1 12
Fotocopy/komputer 1 1 1 1 1
12 1 1 1
12
Paket Perangkat Luna
Jaringan Internet 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
Formulir
Transpot 1 1 1 1 1
uang harian 1 1 1 1 1
-
PERHITUNGAN
VOLUME
ORANG
Keterangan
LOKASI
HARI
FREK
JML
1 1 1 1
1
-
6 1 1 1
6

Siscobikes Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siscobikes Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

versi

atan dan diteruskan ke kementerian

1. BUMIL 2. BULIN 3. BAYI 4. BALITA 5.PENDAS 6. PRODUKTIF

jumlah minimal standar

1 Ibu hamil Set Pemeriksaan KehamilaStetoskop

Standar infus 1 buah 1

Set Kegawatdaruratan MatGaun (lengan panjang) 2 buah 2

Set kegawatdaruratan neoBalonsungkupdengankatup P 1 buah

Baby Suction / pengisap 1 set

a. Bak Instrumen 1 buah

b. Benang jahit silk 3,0 2 buah

c. Duk Bolong 1 buah

d. Gagang Pisau 1 buah

i. Klem bengkok kecil 3 buah

j. Klem lurus 1 buah

l. Needle Holder 1 buah

m. Pinset arteri 1 buah

n. Pinset chirurgis 1 buah

4 Balita Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Food Model 1 set 1

Set Imunisasi Vaksin Carrier 1 unit

Botol susu bertutup tanpa 1 buah

Tes daya dengar 1 buah

5 Pendidikan Dasar (setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

Pemeriksaan tanda vital 1. Stetoskop 2

Pemeriksaan gigi dan

Pemeriksaan ketajaman p 1. Snellen Chart 2

Kit Pemeriksaan IVA a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa

9 Diabetes Melitus Glucometer 2

a. Tas Kit 2 buah 2

a. Alat fiksasi fisik untuk

Kateter Folley dewasa

- 2 Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique)

- Alat Suntik sekali pakai 1 ml

Benang wol merah

Kertas Origami putih

1. Sudip lidah / spatel tongue kayu

b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box

2 - Strip Uji Glucose

1 1 1. Gluco Test strip

Bahan Habis Pakai

jumlah minimal standar

Kassa steril Sesuai Kebutuhan

Kassa non steril 1 buah

Kateter Folley dewasa 1 buah

Set Kegawatdaruratan MatLaringeal Mask Airway (L 1 buah 1

Set kegawatdaruratan neoSpuit 1 cc Sesuai Kebutuhan 28

4 Balita Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Cairan Desinfektan atau P1 botol 1

Set Imunisasi Alat Suntik sekali pakai 1 sesuai kebutuhan 1

Benang wol merah 1 buah

Pensil warna minimal 6 warna

Kertas Origami putih 20 lembar

5 Pendidikan Dasar (setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

Pemeriksaan gigi dan

Kit Pemeriksaan IVA b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box 2

9 Diabetes Melitus Glucometer

1. Gluco Test strip 7,750

Kits berisi alat fiksasi

pengisian dibagian SPM jika diperlukan

at deteksi risiko ibu hamil

pengisian dibagian SPM jika diperlukan

jumlah minimal standar