Gerakan Masyarakat

Hidup Sehat

DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019

Buku Petunjuk Teknis

Panduan Ponkesdes
(Pondok Kesehatan Desa)

ehatan Provinsi Jawa Timur

Dinas Kes
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya, maka BUKU PANDUAN PONDOK KESEHATAN DESA dapat
diselesaikan.
Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes) sebagai sarana kesehatan jaringan Puskesmas
ditingkat desa, merupakan wujud nyata pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif melalui strategi PERGI BERDANSA DI MASA SENJA (Perawat
Bersinergi Bersama Bidan Di Desa Demi Masyarakat Sehat dan Sejahtera). Strategi
PERGI BERDANSA DI MASA SENJA merupakan inovasi Jawa Timur untuk mendukung
pelaksanaan program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
Buku panduan ini merupakan acuan bagi petugas kesehatan di Ponkesdes dalam
memberikan pelayanan kesehatan untuk mewujudkan Desa Sehat. Buku ini belum
sempurna, karena itu kami masih menerima saran untuk perbaikan.Semoga Tuhan yang
Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, Amin.

Surabaya, Nopember 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

DR. dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An., KIC., KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 198802 1 001

i
Prov
 Buku Panduan Pondok Kesehatan Desa
“Pergi Berdansa di Masa Senja”
Tim Penyusun

1. Dr.dr.Kohar Hari Santoso, Sp.An., KIC., KAP

2. dr. Dian Islami, M.Kes
3. dr. Setyo Budiono, M.Kes
4. dr. A.A. Ayu Kusumayanti, M.Kes
5. drg. Lili Aprilianti
6. dr. Any Juliharti, M.Kes
7. Yuni Ramawati, SKM, M.Kes
8. Bambang Purwanto, SKM, M.Kes
9. drg. Satiti palupi, MM, M.Epid
10. Gito Hartono, SKM, M.MKes
11. Wahyu Wulandari,SKM, M.Kes
12. Siti Murtini, SKM, M.MKes
13. drg. Sulvy Dwi Aggraini, M, Kes
14. Susri Rahayu, SKM, M.MKes
15. Edy Suroso, SKM
16. Dra. Susilo Ari Wardhani, SSi, Apt,M.Kes
17. Nur Munir, SST

Editor
Dr.dr.Kohar Hari Santoso, Sp.An., KIC., KAP

i
Prov
 DAFTAR ISI
HAL
Tim Penyusun i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi dan Lampiran iii
Daftar Isi
BAB I. PENDAHULUAN..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................... 1
1.2 Dasar Hukum...................................................................................... 1
1.3 Pengertian............................................................................................ 2
BAB II. PENYELENGGARAAN PONKESDES.................................................. 3
2.1 Kelembagaan dan Manajemen Ponkesdes........................................... 3
2.1.1 Kelembagaan ............................................................................... 3
2.1.2 Struktur Organisasian dan Tata Hubungan Kerja........................ 4
2.1.3 Waktu Pelayanan.......................................................................... 4
2.1.4 Uraian Tugas................................................................................ 4
2.1.5 Perencanaan Kegiatan.................................................................. 5
2.1.6 Standar Prosedur Operasional (SPO............................................ 5
2.1.7 Pemberian Kewenangan secara Delegatif dan Mandatory.......... 5
2.1.8 Pembiayaan dan Tarif ................................................................. 6
2.1.9 Pengelolaan dan Pelayanan Obat................................................. 6
2.2 Sumber Daya Manusia......................................................................... 6
2.3 Lingkup Pelayanan............................................................................... 7
2.4 Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan.................................................. 8
2.4.1 Bangunan...................................................................................... 8
2.4.2 Peralatan, Obat dan Bahan Habis Pakai....................................... 8
BAB III. INDIKATOR KINERJA TENAGA KESEHATAN DI PONKESDES... 10
BAB IV.PENCATATAN DAN PELAPORAN...................................................... 12
BAB V. MONITORING EVALUASI, PEMBINAAN DAN PENILAIAN
PONKESDES............................................................................................ 13
5.1 Monitoring Evaluasi............................................................................. 13
5.2 Pembinaan Ponkesdes.......................................................................... 13
5.3 Penilaian Ponkesdes............................................................................. 13

i
Prov
BAB VI. PENUTUP.............................................................................................. 14
Daftar Lampiran
1. Buku Kegiatan Petugas....................................................................................... 15
2. Buku Register Ponkesdes.................................................................................... 16
3. Indikator Kinerja dan Target Ponkesdes ............................................................. 17
4. Form Penilaian Ponkesdes.................................................................................. 20

i
Prov
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga merupakan program
nasional dalam upaya menanggulangi masalah-masalah kesehatan yang menjadi prioritas
nasional. Masalah-masalah kesehatan prioritas tersebut antara lain: penurunan angka
kematian ibu dan bayi, penurunan prevalensi balita pendek (stunting), penanggulangan
penyakit menular, dan penanggulangan penyakit tidak menular.
Dalam pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan keluarga (PIS-
PK), Capaian kunjungan keluarga di Jawa Timur sebesar 44% dan Indeks Keluarga Sehat
(IKS) Provinsi Jawa Timur sebesar 0,18 dengan kriteria tidak sehat (Aplikasi Keluarga
Sehat Maret 2019).Beberapa indikator dengan capaian masih rendah yaitu penderita
hipertensi yang berobat teratur (23,27%), penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
(32,18%), penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan (39,18%).
Berdasarkan hasil capaian tersebut diperlukan strategi upaya peningkatan capaian indikator
PIS-PK dan IKS.
Puskesmas dan jaringannya sebagai ujung tombak pembangunan kesehatan
berperan penting dalam pelaksanaan program Indonesia Sehat. Pondok Kesehatan Desa
(Ponkesdes) merupakan jaringan Puskesmas dengan tenaga kesehatan terdiri dari perawat
dan bidan yang pelayanannya mengutamakan upaya promotif dan preventif.. Perawat
bersama Bidan di Ponkesdes bersinergi dalam melaksanakan tugasnya untuk mewujudkan
desa sehat. Oleh karena itu, Jawa Timur menerapkan strategi inovatif “Pergi Berdansa
Dimasa Senja” yang merupakan singkatan dari Perawat Bersinergi Bersama Bidan di
Desa Demi Masyarakat Sehat dan Sejahtera.
Dalam pelaksanaan strategi tersebut, Perawat dan Bidan sebagai pembina keluarga
di desa. Pembina Keluarga di desa mengumpulkan data kesehatan keluarga, melakukan
analisis Prokesga di wilayah binaannya, melakukan koordinasi lintas program dan lintas
sektor untuk intervensi di wilayah binaannya, serta melakukan pemantauan kesehatan
keluarga.
Penerapan strategi inovatif Pergi Berdansa di masa Senja diharapkan dapat
menyelesaikan permasalahan kesehatan di wilayah desa dan mendukung tercapainya
Program Indonesia Sehat.

1.2. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

1
Prov
7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan
Provinsi;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok Kesehatan Desa
Di Jawa Timur.

1.3. Pengertian
1. Pondok Kesehatan Desa yang selanjutnya disingkat Ponkesdes adalah sarana
pelayanan kesehatan yang berada di desa atau kelurahan dengan lebih mengutamakan
promotif dan preventif dalam menjamin derajat kesehatan masyarakat di wilayah
desa/kelurahan.
2. Perawat Bersinergi Bersama Bidan Di Desa Demi Masyarakat Sehat dan Sejahtera
yang selanjutnya disingkat Pergi Berdansa di Masa Senja adalah strategi untuk
mendukung pelaksanaan program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
dimana Perawat Bersinergi Bersama Bidan Di Desa melakukan pelayanan dengan
fokus kegiatan: promotif dan preventif, pembina keluarga, pelayanan
kegawatdaruratan, dan pengobatan dasar.
 Pelayanan Kesehatan Promotif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat
promosi kesehatan untuk meningkatkan dan mempertahankan status kesehatan.
Contoh kegiatan promotif antara lain melakukan aktifitas fisik, makan sayur dan
buah setiap hari.
 Pelayanan kesehatan preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu
masalah kesehatan/penyakit. Contoh kegiatan preventif adalah imunisasi,
melakukan skrining tes kesehatan.
 Pembina keluarga di desa adalah perawat dan bidan Ponkesdes melakukan
kunjungan rumah secara berkala disesuaikan dengan permasalahan kesehatan
keluarga.
 Pelayanan kegawatdaruratan adalah pertolongan pertama/stabilisasi oleh perawat
dan bidan Ponkesdes untuk menyelamatkan nyawa pasien sebelum dirujuk.
 Pengobatan dasar di Ponkesdes adalah Mekanisme pemberian kewenangan
pengobatan dari dokter Puskesmas ke perawat/bidan Ponkesdes secara delegatif
atau mandatory melalui surat oleh Kepala Puskesmas. Pengobatan dasar di
Ponkesdes merupakan pengobatan simtomatis menggunakan obat bebas dan obat
bebas terbatas
3. Desa meliputi desa dan kelurahan.

2
Prov
 BAB II
PENYELENGGARAAN PONKESDES

Dalam menyelenggarakan pelayanan, Ponkesdes harus mempunyai:

1. Kelembagaan dan Manajemen Ponkesdes
2. Sumber daya Manusia
3. Lingkup Pelayanan
4. Sarana Prasarana, Alat Kesehatan dan Anggaran

Tujuan Penyelenggaraan Ponkesdes :

1. Mendorong dan memelihara serta meningkatkan kesehatan perorangan agar tercipta keluarga
sehat.
2. Mendampingi dan menguatkan peran keluarga untuk upaya pencegahan penyakit di setiap
keluarga.
3. Menggerakkan masyarakat agar tercipta lingkungan desa/ kelurahan sehat di mana
masyarakat desa/kelurahan tersebut berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) serta mudah
menjangkau atau dijangkau pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Tujuan penyelenggaraan Ponkesdes tersebut utamanya mendukung pencapaian 12

Indikator Keluarga Sehat tingkat desa/kelurahan yaitu:

1. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB);
2. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan;
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap;
4. Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) ekslusif;
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan;
6. Penderita Tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai standar;
7. Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur;
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan;
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok;
10.Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN); 11.Keluarga mempunyai akses sarana air bersih; dan
12.Keluarga mempunya akses atau menggunakan jamban sehat.
dan permasalahn kesehatan lain yang ada diwilayah.
2.1 Kelembagaan dan Manajemen Ponkesdes.
2.1.1 Kelembagaan
Ponkesdes merupakan jaringan Puskesmas. Salah satu diantara Perawat dan Bidan
ditunjuk sebagai Koordinator Ponkesdes dan bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas. Pengesahan Ponkesdes sebagai institusi/sarana kesehatan di desa ditanda
tangani oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3
Prov
2.1.2 Struktur Organisasi dan Tata Hubungan Kerja

Dalam pelaksanaanya Ponkesdes berkoordinasi dengan Pustu dan Polindes.

Ponkesdes sebagai jaringan Puskesmas bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.
Kader-kader di Posyandu dan Posbindu sebagai mitra dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan. Desa/kelurahan yang tidak memiliki Ponkesdes, maka peran Ponkesdes diambil
alih Polindes atau Pustu.

2.1.3 Waktu Pelayanan

Pelayanan Ponkesdes dilakukan di dalam gedung dan luar gedung. Pelayanan di
luar gedung diutamakan untuk kegiatan promotif dan preventif. Pelayanan dalam gedung
diutamakan untuk konseling pada pasien.
Petugas Ponkesdes bertanggungjawab terhadap wilayah kerjanya selama 24 jam.
Waktu pelayanan disesuaikan dengan jam kerja Puskesmas. Proporsi pelayanan di luar
Gedung 60% dan di dalam gedung 40%. (Contoh jam kerja Ponkesdes jam 07.00-13.00,
maka jam 07.00-09.00 pelayanan dalam gedung dan jam 10.00-13.00 pelayanan luar
gedung atau disesuaikan dengan kondisi wilayah). Pelayanan di luar gedung dapat
dilaksanakan di luar jam kerja Puskesmas.
Pelayanan praktek mandiri diluar jam kerja dapat dilakukan oleh Bidan dan
Perawat mengacu pada peraturan yang berlaku.

2.1.4 Uraian Tugas

Adapun uraian tugas perawat sebagai berikut:
1. Membina Posbindu dan kader yang ada di wilayahnya.
2. Melakukan pendataan statis dan dinamis terhadap sasaran Posbindu.
3. Melakukan kegiatan promotif dan preventif dengan metode kunjungan rumah secara
berkala pada sasaran keluarga rawan masalah kesehatan dan keluarga dengan masalah
kesehatan untuk penyakit menular dan tidak menular serta kesehatan jiwa, termasuk
melakukan pengendalian faktor risiko Contoh: menghilangkan perilaku merokok,

4
Prov
 menurunkan berat badan, rumah tanpa ventilasi, menemukan jentik, Balita yang tidak
dibawa ke Posyandu, pemantauan lingkungan sekitar, dll.
1. Melakukan penanganan kegawatdaruratan.
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan.
3. Membantu bidan dalam melaksanakan kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak.

Adapun uraian tugas Bidan sebagai berikut:

1. Membina Posyandu dan kader yang ada di wilayahnya.
2. Melakukan pendataan statis dan dinamis terhadap sasaran ibu hamil, balita dan
anak pra sekolah, Wanita Usia Subur (WUS) di tingkat desa.
3. Melakukan kegiatan promotif dan preventif dengan kunjungan rumah secara
berkala pada sasaran keluarga rawan masalah kesehatan untuk ibu dan anak
termasuk imunisasi.
4. Melakukan penanganan kegawatdaruratan ibu dan bayi.
5. Melakukan pencatatan kohort ibu dan bayi, anak balita, anak pra sekolah dan KB.
6. Melakukan pelaporan kegiatan.
7. Membantu perawat dalam melaksanakan kegiatan.

Bidan dan perawat Ponkesdes ketika melakukan pelayanan di desa:

1. Fokus pada pelayanan kesehatan komunitas di tingkat desa dengan mengutamakan
kegiatan promotif preventif.
2. Bertugas sebagai bidan dan perawat komunitas dengan tidak diberi tugas tambahan
di luar optimalisasi posyandu dan posbindu tingkat desa serta pembinaan keluarga.
Apabila diberi tugas tambahan, maka harus atas persetujuan tertulis Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Bukan menjadi penanggung jawab program di Puskesmas, tetapi membantu
pelaksanaan program di tingkat desa agar dapat berjalan efektif. Pengelolaan
program ada di tingkat Puskesmas.

2.1.5 Perencanaan Kegiatan

Setiap awal tahun Ponkesdes harus membuat rencana kerja kegiatan, mempunyai
data dasar sasaran, yang digunakan sebagai penghitungan kinerja dan sebagai alat ukur
pemantauan oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan. Koordinator Ponkesdes memberikan
masukan ke Musrenbangdes agar kegiatannya juga terakomodir oleh pihak desa/kelurahan.

2.1.6 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Dalam melaksanakan pelayanan, petugas Ponkesdes harus sesuai SOP yang
berlaku. SOP di Ponkesdes meliputi prosedur pelayanan luar gedung dan dalam gedung.

2.1.7 Pemberian Kewenangan secara Delegatif dan Mandatory

Pemberian Kewenangan secara Delegatif dan Mandatory di Ponkesdes diberikan
oleh dokter Puskesmas untuk pengobatan dasar dan pelayanan kegawatdaruratan, untuk
pemberian obat diberikan oleh Apoteker yang ditunjuk.

5
Prov
 Pemberian Kewenangan tersebut melalui Surat Keputusan (SK) yang di
tandatangani oleh Kepala Puskesmas. Perawat dan bidan Ponkesdes berkewajiban
melaporkan pelaksanaan pelayanan kepada dokter sebagai penanggungjawab.
Pemberian Kewenangan secara Delegatif antara lain:
1. Pelayanan kegawatdaruratan untuk stabilisasi
2. Pemberian obat injeksi untuk ODGJ
Pemberian Kewenangan secara Mandatory antara lain:
1. Semua tindakan medis yang dikerjakan perawat dalam tanggungjawab Dokter,
misalnya: injeksi

2.1.8 Pembiayaan dan Tarif

1. Biaya Penyelenggaraan Ponkesdes diperoleh dari APBD Provinsi, APBD Kabupaten
/Kota, APBN, Dana Desa atau sumber lain yang sah sesuai regulasi yang berlaku
melalui proses perencanaan di tingkat Puskesmas dan tingkat Desa.
2. Tarif pelayanan disesuaikan aturan yang berlaku.

2.1.9 Pengelolaan dan Pelayanan Obat

Pengelolaan dan pelayanan obat yang dilakukan di Ponkesdes meliputi:
1. Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai, meliputi perencanaan, permintaan,
penyimpanan, pencatatan dan pelaporan pengelolaan obat.
2. Pelayanan obat, meliputi kegiatan peracikan obat, penyerahan obat dan pemberian
informasi obat dilakukan secara terbatas dibawah pembinaan dan pengawasan tenaga
kefarmasian di Puskesmas.
4. Pencatatan dalam rekam medis pasien meliputi: jenis obat, dosis obat yang diberikan
dan aturan pakai.
6. Pemberian informasi kepada pasien maupun keluarga pasien meliputi: nama obat,
indikasi obat, dosis obat, cara pemakaian obat, cara penyimpanan obat serta efek
samping obat.

2.2 Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan di Ponkesdes minimal terdiri dari 1 ( satu) orang bidan dan 1
(satu) orang Perawat. Tenaga tersebut diutamakan bertempat tinggal di desa atau kelurahan
wilayah kerjanya. Jenis dan jumlah tenaga di Ponkesdes dapat dikembangkan sesuai
dengan kebutuhan.
Bidan Desa di Ponkesdes harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan SIKB (Surat Izin Kerja Bidan). Demikian pula
Perawat harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIPP (Surat Ijin Praktek
Perawat).

Tenaga Kesehatan yang bekerja di Ponkesdes terdiri dari:

1. Aparatur Sipil Negara (PNS ataupun Non PNS).
2. Tenaga Non ASN, contoh: Tenaga Kontrak yang diberi honor dari dana Bantuan
Keuangan Provinsi dan Kabupaten/Kota, Dana Desa, dan dana lain disesuaikan regulasi
yang berlaku.

6
Prov
2.3. Lingkup pelayanan
Lingkup pelayanan Ponkesdes yaitu:
1. Pelayanan Luar Gedung, meliputi:
a. Kunjungan rumah
Yaitu kegiatan mengunjungi keluarga sasaran yang bemasalah kesehatan untuk
membantu menyelesaikan permasalahan kesehatan pada keluarga tersebut.
b. Konseling
Yaitu bimbingan, penyuluhan yang diberikanoleh bidan/perawat Ponkesdes kepada
sasaran (keluarga,kelompok).
c. Pembinaan UKBM (Posbindu, Posyandu, Taman Posyandu)
Yaitu kegiatan fasilitasi, pendampingan, monitoring, evaluasi dalam upaya untuk
meningkatkan kinerja dan standar pelayanan dan kelembagaan UKBM.
d. Skrining dan Investigasi Kontak
Skrining adalah proses pendeteksian kasus penyakit pada populasi sehat dan pada
kelompok tertentu. Contoh skrining TB.
Investigasi kontak adalah kegiatan untuk mengidentifikasi seseorang yang kontak erat
dengan penderita, memeriksanya apakah ada infeksi dan memberikan terapi yang
sesuai.
Contoh : Investigasi kontak TB
e. Pelacakan
Yaitu pencarian kasus penyakit termasuk kontak erat dan pasien mangkir pengobatan.
Contoh pelacakan TB.
f. Penyisiran
Yaitu pencarian dan validasi data penyakit yang belum terinput ke sistem pencatatan dan
pelaporan program bersumber dari laporan rekam medis dan atau sistem pencatatan dan
pelaporan yang ada di Ponkesdes.
Contoh penyisiran kasus TB.
g. Pendampingan PMO (Pengawas Menelan Obat)
Yaitu melakukan pendampingan, pemantauan dan pembinaan kepada PMO.
h. Membantu penyelesaian masalah kesehatan yang ditemukan di wilayah kerjanya.
Bidan dan perawat Ponkesdes membantu penyelesaian masalah kesehatan selain
tersebut di atas, sesuai tugas dan kewenangan.

2. Pelayanan Dalam Gedung, meliputi:

a. Konseling perorangan
Yaitu bimbingan, penyuluhan yang diberikan oleh bidan/perawat Ponkesdes kepada
sasaran yang melakukan kunjungan sehat/sakit ke Ponkesdes.
b. Pelayanan Kespro-KB
Meliputi pelayanan KIE kepada catin, WUS dan skrining kesehatan pada calon
pengantin (sesuai kesepakatan Puskesmas).
Memberikan kontrasepsi pil KB dan suntik
KB. Me;lakukan rujukan ke Puskesmas

7
Prov
 c. Pelayanan ANC
Meliputi pemeriksaan ibu hamil dan merujuk ibu hamil ke Puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan ANC Terpadu.
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pengobatan dasar terbatas

2.4. Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan

2.4.1 Bangunan
1. Ponkesdes harus didirikan diatas tanah negara dan merupakan bangunan milik
Pemerintah Daerah.
2. Lokasi Ponkesdes hendaknya mudah dijangkau oleh masyarakat.
3. Jenis Bangunan: permanen
4. Kriteria bangunan yang memenuhi syarat minimal kesehatan:
Bangunan harus kuat, utuh, dinding tidak berlubang, atap kuat, luas ventilasi 20 % luas
lantai, penerangan cukup, lantai kedap air, sirkulasi udara yang baik.
5. Pada ruang layanan tersedia wastafel dengan air mengalir.
6. Ruangan yang harus tersedia minimal di Ponkesdes adalah:
No Nama Ruang Jumlah Luas (m2)
minimal minimal
1 Ruang Layanan dan Konseling 1 buah 9
Perawat
2 Ruang Layanan dan Konseling Bidan 1 buah 12
3 Ruang tunggu 1 buah 4,5
4 Kamar mandi/WC 1 buah 3
5 Ruang Pendaftaran 1 buah 4,5
6 Ruang administrasi 1 buah 9
6 Koridor 7
7 Luas Bangunan 49

7. Ruangan-ruangan tersebut harus ditata menurut alur kegiatan dan memperhatikan ruang
gerak petugas.
8. Pelayanan administrasi umum hendaknya berdekatan dengan pintu utama Ponkesdes.
9. Bangunan Ponkesdes, lantai, atap, dinding, pintu & jendela ruangan Ponkesdes harus
bersih, dan terawat tidak ada sarang laba-laba, tidak ada sampah berserakan, tersedia
tempat sampah, atap bersih.

2.4.2 Peralatan, Obat dan Bahan Habis Pakai

Peralatan, obat dan bahan habis pakai yang ada di Ponkesdes meliputi peralatan,
obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan promotif dan preventif, penanganan gawat
darurat dan pengobatan dasar terbatas.
Obat yang disediakan di Ponkesdes merupakan obat-obat sederhana yang dapat
digunakan untuk pengobatan dasar terbatas yang terdiri dari golongan obat bebas dan obat

8
Prov
bebas terbatas. Obat yang disediakan di Ponkesdes disimpan pada tempat yang aman, dapat
disimpan dalam lemari, rak atau ruangan tersendiri (disesuaikan dengan jumlah yang
disimpan) yang memenuhi syarat.
Peralatan (minimal), obat dan bahan habis pakai yang harus dimiliki oleh
Ponkesdes terdiri dari:
1. Kit Bidan
2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)
3. Kit Posyandu
4. Kit Posbindu
5. Kit Imunisasi
6. Kit Promosi Kesehatan
a. Poster
b. Form telaah kemandirian desa siaga dan UKBM
c. Leaflet
d. Lembar balik
e. Formulir PHBS
f. Stiker
g. Media lainnya
7. Kit PSN
9. Kit Pemeriksaan Penderita TB (lembar balik, leaflet, masker, pot dahak, plastik, karet
dan mini sterofoam box, handscone)
10. Alat penunjang lainnya
a. Papan peta wilayah
b. Transportasi (kendaraan roda dua).
c. Papan data.
d. Papan nama Ponkesdes.
e. Mebelair Ponkesdes minimal terdiri dari:
No Uraian Jumlah Satuan
1. Lemari obat 1 Buah
2. Meja di ruang layanan 2 Buah
Meja di ruang administrasi 2 Buah
Meja di ruang pendaftaran 1 Buah
3. Tempat tidur periksa 3 Buah
4. Kursi ruang layanan 6 Buah
Kursi ruang administrasi 2 Buah
Kursi pendaftaran 1 Buah
5. Kursi tunggu 2 Buah
6. Lemari penyimpanan rekam medis di ruang 1 Buah
pendaftaran
Lemari penyimpanan berkas di ruang 1 Buah
administrasi

9
Prov
 BAB III
INDIKATOR KINERJA TENAGA KESEHATAN DI PONKESDES

Indikator kinerja tenaga kesehatan di Ponkesdes adalah sebagai berikut:

1. Tersedianya data dan hasil analisis masalah kesehatan tingkat desa;
2. Tersusunnya dokumen perencanaan Ponkesdes;
3. Terlaksananya pelayanan Ponkesdes;
4. Tersedianya Pencatatan dan Pelaporan;
5. Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di
wilayah desa;
6. Adanya kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa;

No Indikator Kinerja Kegiatan

1 Tersedianya data dan hasil 1. Melakukan pendataan Keluarga Sehat
analisis pelaksanaan 2. Melakukan analisis hasil pendataan Keluarga
Keluarga Sehat tingkat Sehat
desa
2 Tersusunnya dokumen 1. Menghadiri Musyawarah Masyarakat Desa (
perencanaan Ponkesdes MMD).
2. Membuat usulan perencanaan kegiatan
Ponkesdes untuk pemenuhan administrasi
manajemen, sumber daya, dan intervensi
Keluarga Sehat Menyampaikan pada saat
Lokakarya Mini puskesmas.
3. Menyampaikan usulan perencanaan kegiatan
pada waktu Musrenbangdes.

3 Terlaksananya Pelayanan Bidan

Ponkesdes 1. Penyuluhan kesehatan / penyebarluasan
informasi kesehatan.
2. Pelayanan di Posyandu.
3. Pelayanan dalam gedung.
4. Pembinaan keluarga melalui Kunjungan rumah
antara lain dengan melakukan Konseling dari
Pintu ke Pintu (KOPIPU), Perkesmas

Perawat
1. Penyuluhan kesehatan/ penyebarluasan
informasi kesehatan.
2. Pelayanan Posbindu PTM.
3. Pelayanan dalam gedung
4. Pembinaan keluarga melalui Kunjungan rumah
antara lain dengan melakukan Konseling dari
Pintu ke Pintu (KOPIPU), Perkesmas
4 Tersedianya Pencatatan 1. Membuat mapping sesuai sasaran (KIA, P2P,
dan Pelaporan keluarga sehat, pra sehat, tidak sehat)
2. Membuat pencatatan kegiatan di luar dan di
dalam gedung.

1
Prov
No Indikator Kinerja Kegiatan
3. Membuat pencatatan hasil SMD.
4. Membuat hasil analisa dan rencana pemecahan
masalah kesehatan di wilayah kerjanya.
5. Membuat laporan kegiatan

5 Adanya komitmen dan 1. Membuat dokumen komitmen untuk intervensi

pelaksanaan intervensi dengan lintas sektor dan lintas program
bersama Puskesmas dan 2. Menyusun strategi inovatif terpadu sesuai
lintas sektor di wilayah permasalahan yang ada di wilayah kerjanya.
desa 3. Melaksanakan intervensi terpadu sesuai strategi
yang disusun.
6 Adanya kenaikan 1. Melakukan evaluasi hasil intervensi terpadu
prosentase Keluarga Sehat sesuai strategi yang disusun.
tingkat desa 2. Melakukan koordinasi dengan Puskesmas
terkait tindak lanjut hasil evaluasi dan up date
data aplikasi Keluarga Sehat.

1
Prov
 BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan di Ponkesdes merupakan suatu proses untuk

mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan di desa.
Data dan informasi yang dihasilkan harus akurat dan dapat dipercaya. Pencatatan dan
pelaporan yang dilakukan di Ponkesdes meliputi:
1. Data Dasar
a. Identitas Ponkesdes (antara lain: nama Ponkesdes, alamat, nama petugas)
b. Wilayah Kerja
c. Sumber daya
d. Sasaran Program (antara lain: jumlah penduduk, jumlah Balita, jumlah bayi, jumlah ibu
hamil, jumlah Posyandu, jumlah Posbindu)
2. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
1. Family Folder (kartu ibu, formulir MTBM, kartu anak, pengkajian gizi).
2. Kohort Ibu, Bayi, anak balita dan anak pra sekolah.
3. Buku KIA.
4. Register Kunjungan Rawat Jalan.
5. Buku Kegiatan Petugas.
6. Buku Register Ponkesdes.

1
Prov
 BAB V
MONITORING EVALUASI, PEMBINAAN
DAN PENILAIAN PONKESDES

5.1 Monitoring Evaluasi

Monitoring dan evaluasi Ponkesdes adalah proses pemantauan dan penilaian
kemajuan keberhasilan Ponkesdes. Setiap bulan Koordinator di Ponkesdes melakukan
evaluasi pelayanan, membuat analisis pencapaian indikator kinerja dan membuat rencana
tindak lanjut, dan melaporkan kepada Puskesmas
Setiap 3 bulan dilakukan evaluasi kinerja Ponkesdes oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, selanjutnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan Laporan
Pelaksanaan Ponkesdes setiap 3 (tiga bulan) kepada Dinas Kesehatan Provinsi.
Pada akhir tahun Ponkesdes melakukan penilaian mandiri, kemudian dilakukan
verifikasi oleh Puskesmas. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan Penilaian
terhadap Ponkesdes sesuai format dalam lampiran dan melaporkan hasil penilaian ke Dinas
Kesehatan Provinsi.

5.2 Pembinaan Ponkesdes

Pembinaan Ponkesdes dapat dilakukan melalui:
1. Pembinaan tingkat Puskesmas.
2. Pembinaan tingkat Kabupaten / Kota.
3. Pembinaan tingkat Provinsi.
Pengawasan Ponkesdes dapat dilakukan secara internal oleh Puskesmas maupun
Dinas Kesehatan dan eksternal oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan.

5.3 Penilaian Ponkesdes

Penilaian Ponkesdes diperlukan untuk memantau mutu pelayanan kesehatan di
Ponkesdes serta kinerja bidan dan perawat Ponkesdes. Penilaian dilakukan setahun sekali
dengan menggunakan format Penilaian Ponkesdes.
Cara penghitungan Penilaian Ponkesdes:
Sub total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 10
Sub total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 20
Sub total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 20
Sub total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 10
Sub total 5 (Komitmen dan Intervensi bersama Puskesmas dan Lintas Sektor) 30
Sub total 6 (Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa) 10
Jumlah 100

Nilai Ponkesdes = Sub total 1 + Sub total 2 + Sub total 3 + Sub total 4+ Sub total 5 + Sub
total 6

Kriteria Penilaian:
1. Baik , bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 55 -70,diwakili warna kuning
3.Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili dengan warna
merah

1
Prov
 BAB VI
PENUTUP

Buku Panduan Ponkesdes merupakan acuan kabupaten/kota dalam

mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah
masing – masing. Diharapkan buku panduan ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Ponkesdes.
Penyusunan buku Panduan Ponkesdes ini tentu masih terdapat kekurangan, untuk
itu saran perbaikan kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait demi kesempurnaan
buku ini.

1
Prov
Lampiran 1

Buku Kegiatan Petugas

No Hari/Tanggal Uraian Kegiatan Masalah Tindak lanjut

1 Kamis Mengunjungi rumah px Penghuni rumah Koordinasi dengan
24 Oktober TB tidak mau periksa Puskesmas
2019 Investigasi kontak dahak

dst

Keterangan:
2. Kolom pertama berisi nomor urut.
3. Kolom ke dua berisi hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan.
4. Kolom ke tiga berisi uraian kegiatan yang dilaksanakan bidan/perawat Ponkesdes.
5. Kolom ke empat berisi masalah kesehatan yang ditemukan pada pelaksanaan kegiatan.
6. Kolom ke lima berisi tindak lanjut yang diputuskan dan dilakasanakan oleh
bidan/perawat Ponkesdes.

1
Prov
Lampiran 2

Buku Register Ponkesdes

Kegiatan Sasaran Intervensi

No Hari/Tanggal Konseling Pembinaan Rujukan Lain-lain
(frekuensi) (frekuensi) (frekuensi) (frekuensi)
1 Kamis Kunjungan 1 KK 1x 1x 2x Narasumber
24 Oktober Rumah 1x
2019

Keterangan:
1. Kolom 1 berisi nomor urut.
2. Kolom 2 berisi hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan.
3. Kolom 3,4 berisi uraian kegiatan yang dilaksanakan bidan/perawat Ponkesdes.
Dibedakan menjadi kegiatan Kunjungan Rumah dan di luar kunjungan rumah (lain-
lain).
4. Kolom 5,6,7,8 berisi intervensi yang telah dilaksanakan oleh Ponkesdes, yang
dibedakan menjadi Konseling, Pembinaan, Rujukan, lain-lain bila intervensi selain 3
kegiatan tadi.
Diisikan berapa kali kegiatan intervensi dilakukan.

1
Prov
Lampiran 3
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET

No Indikator kinerja Kegiatan Definisi Operasional Target

1 Tersedianya data dan Melakukan pendataan Melakukan pendataan Seluruh
hasil analisis Keluarga Sehat Keluarga Sehat terhadap keluarga
pelaksanaan Keluarga seluruh keluarga di
Sehat tingkat desa wilayah kerja desanya
Melakukan analisis hasil Melakukan analisis hasil Setiap
pendataan Keluarga Sehat pendataan dan membuat bulan
laporan hasil analisis
kepada Kepala
puskesmas
2. Tersusunnya dokumen Menghadiri Musyawarah Mengikuti acara 1-2x/thn
perencanaan Masyarakat Desa ( Musyawarah masyarakat
Ponkesdes MMD). Desa bersama kepala
Desa dan perangkatnya,
toma, toga, kader,
pengurus desa siaga
untuk membahas hasi
Survey mawas diri dan
menyepakati rencana
tindaklanjut
Membuat usulan Ponkesdes membuat 1
perencanaan kegiatan usulan rencana kegiatan dokumen
Ponkesdes untuk 1 (satu) tahun yang minggu 1
pemenuhan administrasi terdiri dari: Januari
manajemen, sumber daya, a. usulan perencanaan
dan intervensi Keluarga kegiatan KIA-KB
Sehat Menyampaikan oleh bidan
pada saat Lokakarya Mini b. usulan perencanaan
puskesmas kegiatan penyakit
menular dan
penyakit tidak
menular oleh
perawat
b. usulan perencanaan
kebutuhan obat
sederhana dan
penanganan
kegawatdaruratan di
Ponkesdes
c. usulan perencanaan
untuk pemenuhan
sarana prasarana
Ponkesdes
Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes Setiap
perencanaan kegiatan menyampaikan usulan bulan
pada waktu perencanaan Ponkesdes
Musrenbangdes. pada waktu Mini
lokakarya Puskesmas
Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes 1x /tahun
perencanaan kegiatan menyampaikan usulan
pada waktu perencanaan Ponkesdes
Musrenbangdes pada waktu
Musrenbangdes
3. Terlaksananya Bidan
Pelayanan Ponkesdes Penyuluhan kesehatan / Menyampaikan 24x/thn

1
Prov
No Indikator kinerja Kegiatan Definisi Operasional Target
penyebarluasan informasi informasi kesehatan
kesehatan kepada masyarakat baik
individu, kelompok
dengan menggunakan
media promosi yang
dilaksanakan di dalam
dan di luar gedung
Pelayanan di Posyandu Memfasilitasi kegiatan 12x/thn
pada hari buka posyandu
dengan memberikan
pelayanan kesehatan
seperti imunisasi,
konseling KB, pemberian
TTD, vitamin A, yang
dilaksanakan di meja 5
Pelayanan dalam gedung Bidan melakukan
pelayanan KIA KB
Pembinaan keluarga Bidan melakukan
melalui Kunjungan rumah kunjungan rumah pada
antara lain dengan keluarga rawan masalah
melakukan Konseling kesehatan ibu dan anak
dari Pintu ke Pintu
(KOPIPU), Perkesmas

Perawat
Penyuluhan kesehatan / Menyampaikan 24x/thn
penyebarluasan informasi informasi kesehatan
kesehatan kepada masyarakat baik
individu, kelompok
dengan menggunakan
media promosi yang
dilaksanakan di dalam
dan di luar gedung.
Pelayanan Posbindu PTM Memfasilitasi kegiatan 12x/thn
pada hari buka Posbindu
PTM dengan melakukan
cek kesehatan

Pelayanan dalam gedung Perawat melakukan

pelayanan penyakit
menular dan tidak
menular
Pembinaan keluarga Perawat melakukan 2 sasaran/
melalui Kunjungan rumah kunjungan rumah bln
antara lain dengan keluarga rawan
melakukan Konseling kesehatan penyakit
dari Pintu ke Pintu menular dan tidak
(KOPIPU), Perkesmas menular.
4. Tersedianya Menyusun data dasar Petugas Ponkesdes 1x/thn
Pencatatan data dan menyusun profil
Pelaporan serta hasil Ponkesdes yang berisi
analisis permasalahan data dasar, capaian
desa. kegiatan 1 tahun terakhir,
analisis dan tindak lanjut
yang dikerjakan.
Membuat mapping sesuai Minggu 1
sasaran (KIA, P2P, Jan
keluarga sehat, pra sehat,
tidak sehat)

1
Prov
No Indikator kinerja Kegiatan Definisi Operasional Target
Membuat pencatatan Bidan dan perawat
kegiatan di luar dan di melakukan pencatatan di
dalam gedung buku kegiatan harian
Membuat laporan Bidan membuat laporan Paling
kegiatan KIA dan P2P sesuai lambat tgl
format laporan 25 tiap
bulan
Membuat pencatatan hasil Setiap
SMD bulan
Membuat hasil analisa Setiap
dan rencana pemecahan bulan
masalah kesehatan di
wilayah kerjanya.
5. Adanya komitmen dan Membuat dokumen Membuat Dokumen 1
pelaksanaan intervensi komitmen untuk perjanjian kerjasama dokumen
bersama Puskesmas intervensi dengan lintas bersama Puskesmas dan perjanjian
dan lintas sektor di sektor dan lintas program lintas sektor terkait kerjasama
wilayah desa pelaksanaan program
Keluarga Sehat (jadwal,
sasaran dan pelaksanaan
survey) dan intervensi
hasil survey Keluarga
Sehat (analisis, tindak
lanjut, monitoring
evaluasi tindak lanjut)
Menyusun strategi
inovatif terpadu sesuai
permasalahan yang ada di
wilayah kerjanya
Melaksanakan intervensi
terpadu sesuai strategi
yang disusun.
6. Adanya kenaikan Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi hasil Tiap 3
prosentase Keluarga intervensi terpadu sesuai intervensi promotif dan bulan
Sehat tingkat desa strategi yang disusun. preventif yang sudah
dilakukan dan
melakukan monitoring
evaluasi hasil intervensi.
Melakukan koordinasi Melakukan koordinasi Tiap 3
dengan Puskesmas terkait dengan Puskesmas untuk bulan
tindak lanjut hasil pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi dan up date data hasil evaluasi intervensi
aplikasi Keluarga Sehat. yang sudah dilakukan
dan koordinasi terkait up
date data hasil intervensi.

1
Prov
Lampiran 4
FORM PENILAIAN PONKESDES
TAHUN.....................

Ponkesdes :
Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil

Maksimal Penilaian
1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa

1. Melakukan pendataan Bidan/perawat Ponkesdes 2

KeluargaSehat melakukan pendataan seluruh
wilayah desa

Melakukan pendataan tetapi belum 0

seluruh keluarga

2. Melakukan analisis hasil Ada dokumen hasil analisis 2

pendataan Keluarga Sehat
Tidak ada dokumen hasil analisis 0

2 Membuat perencanaan Ponkesdes

1. Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes 2

Masyarakat Desa ( MMD) menghadiri MMD

Tidak hadir 0

2. Menghadiri Lokakarya Bidan/perawat Ponkesdes 2

Mini puskesmas Lokakarya Mini puskesmas

Tidak hadir 0

3. Membuat usulan rencana Membuat usulan rencana kegiatan 2

kegiatan Ponkesdes kepada minggu 1 Januari (ada dokumen)
Kapus
Belum/tidak membuat 0

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes

1. Penyuluhan kesehatan / Melakukan Penyuluhan kesehatan / 2

penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam
kesehatan di dalam dan di dan di luar gedung kesehatan (>
luar gedung 24x/tahun)

< 24x/tahun 1

Tidak pernah 0
2. Pembinaan Posyandu Melakukan pembinaan, penyuluhan 2
Balita dan pemeriksaan di Posyandu
Balita

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

3. Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan

dan pemeriksaan di Posbindu PTM 2

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0
4. Memberikan konseling Bidan/perawat memberikan
untuk kesehatan catin, konseling(> 4/bulan) 2
PUS, bumil, bufas, dan ibu
balita melalui kunjungan 2- 4/bulan
rumah, di Posyandu, di 1
Ponkesdes (< 2 bulan)
0
5. Membuka kelas ibu hamil Membuka kelas ibu hamil/ibu balita
dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes
2
Tidak melakukan/tidak ada
kegiatan
0
6. Pemberian vitamin A pada Bidan dan perawat Melakukan
bayi dan balita di pemberian vitamin A bulan
posyandu dan PAUD Pebruari dan Agustus di dalam 2
gedung/luar gedung

Tidak ikut melakukan

0
7. Membantu ibu dalam Bidan memberikan penyuluhan dan
proses IMD membantu ibu melakukan IMD
Capaian ASI eklusif > 80% 2

Capaian ASI eklusif 60 - 80%

1
Capaian ASI eklusif < 60%
. 0

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
8. Kunjungan rumah dalam Bidan melakukan kunjungan rumah 2
rangka pemantauan > 4x/sebulan
pemberian ASI Eksklusif
dan konseling ibu bayi di Tidak melakukan kunjungan rumah 0
posyandu

9. Pemberian tablet Fe Melakukan pemberian tablet Fe 90 2

selama 90 hari hari, ada dokumen kegiatan

Melakukan, tidak ada dokumen 0

10. Melakukan pelayanan Melakukan ANC 10 T 2

ANC sesuai standar pada
ibu hamil baru di Melakukan ANC, tidak 10 T 0
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

11. Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat layanan ANC 2

Puskesmas agar ibu hamil terpadu minimal 1x selama
memperoleh layanan ANC kehamilan
terpadu.
Tidak mendapatkan 0

12. Melakukan pelayanan Ibu nifas mendapatkan pelayanan 2

kepada ibu nifas sesuai dari bidan Ponkesdes
standar di Ponkesdes,
Posyandu dan kunjungan Tidak mendapatkan 0
rumah

13. Melakukan pelayanan Balita mendapatkan pelayanan 2

kepada balita sesuai sesuai standar
standar di Ponkesdes,
Posyandu, PAUD dan Pelayanan tidak sesuai standard 0
kunjungan rumah.

14. Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan 2

Puskesmas bila tumbuh kembang Balita & Apras,
menemukan Apras dengan ada dokumen
kemungkinan
penyimpangan tumbuh Melakukan rujukan, tidak ada 0
kembang. dokumen

15. Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, 2

kontrasepsi, pasca KB. ada dokumen

Melakukan konseling, tidak ada 0

dokumen

16. Pemberian Imunisasi Capaian IDL 100% 2

Dasar Lengkap (IDL) pada
bayi usia (0 – 11 bulan Capaian IDL <100% 0

17. Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi baduta 100% 2

baduta (18 – 24 bulan)
yang mendapat imunisasi Capaian imunisasi baduta <100% 0
lanjutan imunisasi DPT-
HB-Hib ke 4 dan imunisasi
MR.

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
18. Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi TT/Td WUS 2
WUS untuk Imunisasi 100%
TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15 – 49 Capaian imunisasi TT/Td WUS 0
tahun <100%

19. Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 2

TT2, TT3, TT4, TT5 pada TT5 pd bumil 100%
bumil.
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 0
TT5 pd bumil <100%

20. Pemberian imunisasi HB Capaian imunisasi HB pada bayi 2

pada bayi usia < 24 jam. usia < 24 jam 100%

Capaian imunisasi HB pada bayi 0

usia < 24 jam <100%

21. Kunjungan Rumah Pada Melakukan kunjungan rumah > 20, 2

20 Orang Kontak Erat ada Dokumen
Penderita TBC bersama
kader Melakukan kunjungan rumah< 20, 0
ada dokumen

22. Kunjungan Rumah Melakukan kunjungan rumah > 20, 2

sebanyak 20 rumah sekitar ada Dokumen
terduga DBD bersama
dengan petugas Puskesmas Melakukan kunjungan rumah< 20, 0
ada Dokumen

23. Kunjungan Rumah untuk Dilakukan kunjungan rumah, ada 2

semua kasus P2, PTM, dokumen
KIA, Kurang Gizi dll
Dilakukan kunjungan rumah, ada 0
dokumen

24. Menangani pasien gawat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, 2

darurat. sesuai kewenangan

Sertifikat – 0

25. Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2

merujuk pasien.
Tidak ada SOP 0

26. Melakukan pengobatan Ada Dokumen Askep/Askeb 2

dan asuhan Askep/
Kebidanan Tidak ada dokumen 0

27. Penyediaan obat LPLPO subunit diisi lengkap, yang 2

dibutuhkan obat tersedia

LPLPO sub unit tidak lengkap, obat 0

tidak tersedia

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
28. Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang , 2
dilakukan pemeliaraan dan kalibrasi

Ada daftar inventaris barang , 0

tidak dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1. Menyusun data dasar. Ada data dasar, disimpan dalam 2
file, lengkap

Ada data dasar, disimpan dalam 0

file, tidak lengkap

2. Membuat mapping Ada data mapping sasaran KIA dan 2

sasaran KIA dan P2P P2P, disimpan dalam file, lengkap

Ada data dasar, disimpan dalam 0

file, tidak lengkap
.
3. Mencatat pelayanan Dokumen lengkap, hasil capaian 2
dalam gedung dan luar dipasang di dinding
gedung.
Dokumen lengkap, di file saja 1

Dokumen tidak lengkap 0

4. Membuat laporan Ada bukti penyerahan laporan, 2

kegiatan KIA dan P2P diarsipkan

Tidak ada arsip 0

5. Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0
arsip

6. Membuat laporan hasil Ada dokumen, diarsipkan 2

intervensi Keluarga Sehat

Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0

arsip

7. Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2

Dokumen tidak lengkap 1

Tidak ada dokumen 0

8. Pencatatan hasil Ada dokumen 2

penyuluhan
Tidak ada dokumen 0

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1. Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2
kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas Tidak ada dokumen 0
sektor terkait pelaksanaan
program dan intervensi
Keluarga Sehat

2. Memfasilitasi intervensi Sudah melakukan intervensi 2

masalah kesehatan di
tingkat desa Belum melakukan intervensi 0
a. Memfasilitasi desa Desa siaga kriteria mandiri 2
siaga P4K (program
perencanaan dan Desa siaga belum mandiri 0
pencegahan
komplikasi).

b. Kunjungan rumah Balita Melakukan kunjungan rumah, ada 2

BGM, balita stunting. dokumen

Melakukan kunjungan rumah, tidak 0

ada dokumen

c.Memfasilitasi Pelaksanaan Posyandu sesuai 2

pelaksanaan Posyandu. jadwal

Pelaksanaan Posyandu sesuai 0

jadwal

d.Sweeping/kunjungan Melakukan sweeping/kunjungan 2

rumah baduta yang DO, rumah bila ada kasus, ada dokumen
Surveilance kasus PD3I
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan 0
rumah, tidak ada dokumen

e. Pencarian kasus TBC Melakukan investigasi kontak pada 2

dari kontak erat 15-20 orang
penderita
Tidak melakukan investigasi kontak 0

f. Memberikan konseling Melakukan konseling setiap 2

pada masyarakat yang kegiatan Posbindu
mempunyai factor
resiko PTM agar Tidak melakukan konseling 0
melakukan gaya hidup
sehat pada saat
posbindu

g. Memberikan edukasi Memberikan edukasi pada waktu 2

pada keluarga pasien kunjungan rumah
dengan gangguan jiwa
Tidak pernah 0

2
Prov
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Hasil
Maksimal Penilaian
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1. Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, 2
intervensi Keluarga Sehat ada kenaikan prosentase Keluarga
tingkat desa Sehat tingkat desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, 1

ada kenaikan prosentase Keluarga
Sehat untuk beberapa indikator

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 0

bulan

2. Melakukan koordinasi Melakukan koordinasi untuk tindak 2

dengan Puskesmas terkait lanjut dan up date data
tindak lanjut hasil
evaluasi dan up date data Melakukan koordinasi untuk tindak 1
aplikasi Keluarga Sehat. lanjut saja atau up date data saja

Tidak melakukan ke 2 anya 0

2
Prov
 DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Jend. A. Yani No. 118
Surabaya

Tahun 2019