04 - Buku Pedoman P&E NS

610.
69
610.69
Ind
Ind
p
p
PEDOMAN
PEDOMAN
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN &
& EVALUASI
EVALUASI
NUSANTARA
NUSANTARA SEHAT
SEHAT
Nusantara
Kementerian Kesehatan RI
Kementerian
Badan Penelitian Kesehatan RI
Dan Pengembangan Kesehatan
Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan
Puslitbang Sumber Daya Dan Pelayanan Kesehatan
Puslitbang Sumber Daya
2019Dan Pelayanan Kesehatan
2019
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
610.69 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Badan Penelitian dan

Ind Pengembangan Kesehatan
p Pedoman pemantauan dan evaluasi Nusantara Sehat.—
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2019
ISBN 978-602-416-932-9
1. Judul I. HEALTH MANPOWER

II. COMMUNITY HEALTH SERVICES III. PROGRAM EVALUATION
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. ii

NS
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. iii

TIM KERJA
Pengarah:
Kepala Puslitbang Sumber Daya Dan Pelayanan Kesehatan,
Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)
Penyusun:
Harimat Hendarwan - Wibowo - Telly Purnamasari -
Sefrina Werni - Amir Su’udi - Mujiati - Mimi Sumiarsih
- Tinexcelly Marisiuli Simamora
Kontributor:
Rosita - Ondri Sampurno – Sudibyo – Rini Susanti - Max Herman –
Rustam Effendi – Rudi Hendro –– Syachroni – Sri Mardikani – Ida Diana
– Iin Nurlinawati – Galih Ajeng – Mugi Wahidin – Noor Edi – Evi Suryani
– Rianto P – Meda Permana –- Christa Manik
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. iv

TIM PEMBINA WILAYAH
Binwil Sekretariat Jenderal – Ani Nurhayati – Aris Diyanto - Ellysa - Hira
Habibi – Ramadhanu – Renata - Tiwi – Tutut - Yuli
Binwil Ditjen Kesehatan Masyarakat - Kirana Pritasari - Kartini Rustandi –

Iwan – Sri Hasti – Eko Budi – Widyawati Garini - Arif Wibowo – Jufri HS –
Mursalim – Yuni Zahra – Ramadanura - Iwan
Binwil Ditjen Pelayanan Kesehatan – Saraswati – Ganda Partogi Sinaga –

Ahmad Sopriadi - Husen Pasaribu – Kanisius Matubong - Nur Sadji –
Sutaryanto
Binwil Ditjen Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit (P2P) - Wiendra

Waworuntu - Lia Leita – Sudjianto - Setyadi - Tristiyenny
Binwil Ditjen Farmasi Dan Alat Kesehatan - Engkoh S. Magdalena -

Hendra Hermawan - Fajar Ramaditya - Syukra Rahmatulloh - Mindawati
Binwil Badan Pemberdayaan Dan Pendayagunaan SDM Kesehatan -

Maxi Rondonuwu – Mawari Edy - Nusli Imansyah – Endah Khristanti - Tasya -
Anita Basuki -
Binwil Balitbangkes – Siswanto - Nana Mulyana - Irmansyah, Nagiot

Cansalony Tambunan – Ma’ruf Nirmala - Masri Sembiring Maha - Agus
Triwinarto - Tri Juni Angkasawati
ORGANISASI PROFESI
Zulkifli Nasution (PBDGI) – Iis Rumkayati (IAI) – Husein Habsyi (IAKMI) - Ade
Zubaedah (IBI) – Meylina Djafar (PERSAGI) – Sarkundina (PATELKI) -
Thodeus W.E.P Swan (Quantum HRM International) - Toto Sugiyanto (PPNI) -
Sri Eko Ananingsih (HAKLI)
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. v

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Dinkes Prov. Bangka Belitung, Dinkes Kab. Bangka Selatan, Puskesmas Pongok – Dinkes Prov Jambi,
Dinkes Kab Merangin, Puskesmas Muara Madras, Dinkes Kab Sarolangun, Puskesmas Mersip –
Dinkes Prov Lampung, Dinkes Kab Mesuji, Puskesmas Sungai Sidang, Dinkes Kab Pesisir Barat,
Puskesmas Pulau Pisang, Dinkes Kab Lampung Barat, Puskesmas Pagardewa - Dinkes Prov
Kalimantan Selatan, Dinkes Kab Hulu Sungai Utara, Puskesmas Sapala – Dinkes Prov Gorontalo,
Dinkes Kab Bonebolango, Puskesmas Pinogu, Dinkes Kab Gorontalo, Puskesmas Biluhu
TIM LAPANGAN
Amirudin, Alib, Agustina Simatupang, Atika Ulfa, Christian Fredriek
Pattinaya, Desrialita, Erna Tresnawati , Fadel Ahmad, Febi Maryani,
Gatot, Heryani, Iin Fatmawati, Inda Riana, Irdiansyah Nasution,
Maretalinia, Krishna, Penti Sehartian, Rizqiana Halim, Syukurillah,
Sindu Setia, Fadhilah Muhammad, Suyitno, Tyas Kusuma, Ummi
Salamah, Vebby Amellia
TIM SEKRETARIAT
Agus Haryana, M. Miharja, Yodia, Annisa, Nadiyah,
Delta Novitasari, Syifa Kartika, Indra Gunawan, Gilang
Ramadhan, Fitriawaty, Deden Nugraha, Susanti, Nur
Rohmah, Dandy, A Sayuti, Suyitno, Ujang Kusdiat,
Hestrika N, Agnita T, Tri Wahyuningsih, Dewi
Supriani, Rani Marsini, Salisa Kurnia, Putri Audita
Disain cover &Penyelaras akhir

Tinexcelly Marisiuli Simamora
Gambar depan: Andre Rahmadani,
NST batch IX Puskesmas Kalike, NTT
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. vi

KATA PENGANTAR
P
uji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Besar, yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga Pedoman Pemantauan dan Evaluasi
Nusantara Sehat ini dapat diselesaikan dengan baik. Buku pedoman ini
disusun untuk memenuhi kebutuhan para pemangku kepentingan dalam melakukan
pemantauan dan evaluasi terhadap penyelenggaraan penugasan khusus tenaga
kesehatan, Nusantara Sehat.
Pemantauan dan evaluasi merupakan komponen penting dalam pengelolaan
penugasan khusus Nusantara Sehat. Dalam siklus manajemen, pemantauan sangat
diperlukan agar dapat menjamin suatu program dapat tetap berjalan dalam arah yang
sesuai, bila perlu melalui suatu tindakan korektif. Evaluasi dilakukan untuk
membandingkan hasil yang dicapai dengan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan.
Pelaksanaan evaluasi dilakukan antara lain sebagai dasar perbaikan dari
pelaksanaan program di masa depan, bercermin dari keberhasilan maupun kegegalan
yang sudah ataupun sedang terjadi.
Dalam Program Nusantara Sehat, pemantauan dan evaluasi secara khusus
dieksplisitkan pada Permenkes nomor 33 tahun 2018. Pemantauan dilakukan oleh
masing-masing Pembina Wilayah, evaluasi dilakukan oleh Badan Litbangkes. Badan
Litbangkes diamanatkan untuk menyusun instrumen yang akan digunakan dalam
pemantauan dan evaluasi.
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. vii

Salah satu hasil evaluasi dari Badan Pemeriksa Keuangan adalah menekankan pada
masih lemahnya kontribusi Pembina Wilayah dalam pemantauan Nusantara Sehat.
Panduan ini diharapkan dapat mengisi celah tersebut.
Buku pedoman ini memberikan gambaran umum tentang penugasan khusus
Nusantara Sehat, peran pusat dan daerah dalam penyelenggaraan penugasan
khusus Nusantara Sehat, mekanisme pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, serta
sistematika dan pelaporan hasil pemantauan dan evaluasi. Diharapkan melalui
panduan ini, Pembina Wilayah (Binwil) dan dinas kesehatan provinsi/kabupaten/kota
memiliki acuan yang jelas terkait tugas dan mekanisme pemantauan Nusantara
Sehat. Acuan ini diharapkan dapat menjadi dasar sinergisitas dan kesepahaman
tindak dari para pelaku pemantauan dan evaluasi Penugasan khusus Nusantara
Sehat.
Saya menyambut baik inisiasi penyusunan pedoman ini, dan berharap ini dapat
diterima oleh segenap pihak yang terkait, diaplikasikan, sehingga menghasilkan
kualitas pelaksanaan program Nusantara Sehat yang lebih baik. Kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan dalam buku ini, baik secara konteks maupun
konten. Oleh karena itu, kritik dan saran terhadap penyempurnaan buku ini sangat
diharapkan.
Terima kasih Saya sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi
dalam proses penyusunan buku pedoman ini. Selamat bekerja, semoga Allah SWT
senantiasa meridhoi langkah kita.
SALAM SEHAT!!!
Kepala Puslitbang Sumber Daya dan

Pelayanan Kesehatan,
Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ(K)
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. viii

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 : Tahapan Program Nusantara Sehat
Gambar 2 : Alur Pelaporan Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
Nusantara Sehat
Gambar 3 : Mekanisme Pemantauan Kinerja Nusantara Sehat
Gambar 4 : Alur Mekanisme Pemantauan dan Pelaporan Nusantara
Sehat
Gambar 5 : Tampilan Aplikasi Teman Sehati
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1. : Daftar Alamat Surel Pelaporan Nusantara Sehat
Tabel 3.1. : Kerangka Pemantauan Nusantara Sehat
Tabel 3.2. : Parameter pemantauan pelaksanaan penyelenggaraan
Nusantara Sehat
Tabel 3.3. : Aspek Penilaian Pelaksanaan Penugasan Nusantara
Sehat
Tabel 4.1. : Parameter Evaluasi Nusantara Sehat
Tabel 4.2. : Sasaran Evaluasi Nusantara Sehat
Tabel 5.1. : Sistematika Pelaporan Binwil/TPCB/TPT Hasil
Pemantauan Nusantara Sehat
Tabel 5.2. : Sistematika Pelaporan Nasional Hasil Pemantauan
Nusantara Sehat
Tabel 5.3. Sistematika Penulisan Hasil Evaluasi Nusantara Sehat
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. ix

DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN
Badan Litbangkes : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Binwil : Pembina Wilayah
BOK : Bantuan Operasional Kesehatan
CPNS : Calon Pegawai Negeri Sipil
DBK : Daerah bermasalah Kesehatan
DTPK : Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan
Korwil : Koordinasi Wilayah
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KTP : Kartu Tanda Penduduk
NS : Nusantara Sehat
NST : Nusantara Sehat Tim
PIS-PK : Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
P1 : Perencanan
P2 : Penggerakan-Pelaksanaan
P3 : Pengawasan Pengendalian Penilaian
RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
RUK : Rencana Usulan Kegiatan
RUKUNS : Rencana Usulan Kegiatan Usulan Nusantara Sehat
SDM : Sumber Daya Manusia
SIP : Surat Ijin Praktik
SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional
SKCK : Surat Keterangan Catatan Kepolisian
SPM : Standar Pelayanan Minimal
SPMT : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak
STR : Surat Tanda Registrasi
TOMA : Tokoh Masyarakat
TPCB : Tim Pembina Cluster Binaan
TPT : Tim Pembina Terpadu
UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
UKME : Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Yankes : Pelayanan Kesehatan
Surel : Surat Elektronik
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. x

DAFTAR ISI
TIM KERJA…………………………………………………………………………...…… iv
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… vii
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………… ix
DAFTAR TABEL ……………………………………………………………………...… ix
DAFTAR ISTILAH ……………………………………………………………………...… x
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………… xi
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………... 1
1.1. Latar Belakang …………………………………………………………………….1
1.2. Tujuan ………………………………………………………………………………1
1.3. Ruang Lingkup …………………………………………………………………….3
1.4. Metodologi …………………………………………………………………………3
1.5. Sistematika Pedoman Pemantauan dan Evaluasi …………………………….3
1.6. Dasar Hukum Pelaksanaan ……………………………………………………...4
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM NUSANTARA SEHAT ………………… 5
2.1. Tujuan ………………………………………………………………………………5
2.2. Sasaran …………………………………………………………………………… 6
2.3. Penyelenggaraan ………………………………………………………………… 6
2.3.2. Lokasi Penugasan ….......................................................................... 7

2.3.3. Mekanisme Pelaksanaan ……………………………………………….. 7
2.3.3.1. Tahap Perencanaan …………………………………………… 7
2.3.3.2. Tahap Verifikasi calon Lokus …………………………………. 7
2.3.3.3. Tahap Validasi Calon Lokus ……………………………………8
2.3.3.4. Tahap Penetapan Lokus ………………………………………...8
2.3.3.5. Tahap Rekrutmen …………………………………………………….. 9
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xi

2.3.3.6. Tahap Grouping dan Plotting …………………………………………11
2.3.3.7. Tahap Pembekalan ……………………………………………………11
2.3.3.8. Tahap Penempatan ……………………………………………………12
2.3.3.9. Tahap Pelaksanaan Tugas .…………………………………………..13
2.3.3.10. Tahap Pemulangan ……………………….…………………………16
2.4. Mekanisme Pembayaran Penghasilan ….……………………..…………………17
2.5. Pelaporan…..……………….…………………..……………………………………17
2.6. Pemantauan dan Evaluasi….………….……………………………………….….19
2.6.1. Peran Pusat dan Daerah…..……….……………………………………...19
2.6.1.1 Peran Pusat ...………….……………………………………….…19
2.6.1.2. Peran Daerah ……...…………….……………………………….19
2.6.2. Penyediaan Tim Pendamping...….………….……………………………20
2.6.2.1. Tugas Tim Pendamping Pusat dalam Pemantauan dan
dan Evaluasi ……………………………………………………20
2.6.2.2. Tugas Tim Pendamping Daerah dalam Pemantauan dan
dan Evaluasi ………….…………………………………………21
2.6.2.3. Tugas Kepala Puskesmas dalam Pemantauan dan
dan Evaluasi………………………………………………..…. 23
2.6.3. Prinsip-prinsip Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat…………. 24
BAB III PELAKSANAAN PEMANTAUAN ………………………………………….. 25
3.1. Tujuan Pemantauan …………………………………………………………….25
3.2. Parameter Pemantauan ………………………………………………………...25
3.3. Metode Pemantauan ……………………………………………………………27
3.4. Pengorganisasian Pelaksana Pemantauan ………………………………….27
3.5. Waktu Pemantauan ……………………………………………………………..28
3.6. Mekanisme Pemantauan ……………………………………………………….28
BAB IV PELAKSANAAN DAN PELAPORAN HASIL EVALUASI..........................30
4.1. Jenis Evaluasi ……………………………………………………………………30
4.2 Evaluasi Penugasan Khusus Nusantara Sehat ………………………...30
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xii

4.3. Metode Evaluasi.......................................................................................... 30
4.4. Parameter Evaluasi ..................................................................................... 31
4.5. Jadwal Evaluasi .......................................................................................... 31
4.6. Sasaran Evaluasi ........................................................................................ 31
4.7. Laporan Hasil Evaluasi dan Diseminasi ..................................................... 32
BAB V MEKANISME PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI ... 33
5.1. Pemantauan ................................................................................................ 33
5.1.1. Jenis Pelaporan Pemantauan ......................................................... 33
5.1.2. Mekanisme Pelaporan Pemantauan ................................................ 33
5.1.3. Analisis Hasil Pemantauan ............................................................ 34
5.1.4. Sistematika Pelaporan Pemantauan ............................................... 34
5.2. Hasil Evaluasi.............................................................................................. 36
5.2.1. Pelaporan Hasil Evaluasi ................................................................. 36
5.2.2. Analisis Hasil Evaluasi ..................................................................... 36
5.2.3. Sistematika Pelaporan Hasil Evaluasi ............................................. 36
5.3. Aplikasi Pemantauan Teman Sehati ........................................................... 37
5.4. Indikator Keberhasilan Pemantauan dan Evaluasi ...................................... 38
BAB VI PENUTUP ................................................................................................ 39
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 39
LAMPIRAN .............................................................................................................. 41
1. Instrumen Pemantauan oleh Binwil Pusat

2. Instrumen Pemantauan oleh Binwil/TPCB/TPT Provinsi
3. Instrumen Pemantauan oleh Binwil/TPCB/TPT Kabupaten
4. Instrumen Pemantauan oleh Kepala Puskesmas
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xiii

5. Instrumen Pelaporan NST
a. Pelaporan Awal
b. Pelaporan Semester 1, 2 dan 3
c. Pelaporan Akhir
6. Instrumen Pelaporan NSI

a. Pelaporan Awal
b. Pelaporan Semester 1, 2 dan 3
c. Pelaporan Akhir
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xiv

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketersediaan tenaga kesehatan, sarana dan prasarana merupakan masalah
utama yang terjadi di puskesmas, namun demikian aktivitas pelayanan kesehatan
wajib dilaksanakan dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat tidak dapat ditunda.
Oleh sebab itu diperlukan kebijakan khusus mengenai model penempatan tenaga
kesehatan di Puskesmas pada kawasan terpencil, sangat terpencil, perbatasan dan
kepulauan.
Penempatan Tim Nusantara Sehat merupakan penempatan tenaga kesehatan
berbasis tim pada puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil, perbatasan, dan
kepulauan untuk masa kerja 2 tahun. Program ini merupakan upaya terobosan
Kementerian Kesehatan untuk memperkuat pelayanan kesehatan primer serta
mengisi celah kekurangan tenaga kesehatan. Setiap tim terdiri dari sekitar 5-8 jenis
tenaga kesehatan yang terdiri dari berbagai latar belakang pendidikan, antara lain
dokter, dokter gigi, bidan, perawat, kesehatan lingkungan, gizi, farmasi, kesehatan
masyarakat, promosi kesehatan, analis teknik laboratorium medis dan sebagainya.
Program ini dimulai pada tahun 2015. Sampai dengan tahun 2018 telah ditempatkan
592 Tim Nusantara Sehat meliputi 3.380 tenaga kesehatan terlatih dan batch 1-5 telah
menyelesaikan masa penugasan 2 tahun.
Pemantauan dan Evaluasi Penyelenggaraan Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara Sehat dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana pelaksanaan Penugasan Khusus mulai dari perencanaan, rekrutmen,
pembekalan, pengangkatan, penempatan, pembiayaan, keberadaan, sampai
pembinaan dan pengawasan, sebagaimana tertulis dalam Permenkes Nomor 33
Tahun 2018 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung
Program Nusantara Sehat. Kegiatan pemantauan dan evaluasi meliputi dua sub
kegiatan dengan ruang lingkup sebagai berikut:
a) Pemantauan (dalam perspektif manajemen), ruang lingkup kegiatannya adalah
pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan Tim Nusantara Sehat di wilayah kerja
Puskesmas dilakukan secara berjenjang dari mulai puskesmas, kabupaten, provinsi
dan pusat.
b) Evaluasi, ruang lingkup kegiatannya adalah menilai kemajuan dan keberhasilan
pelaksanaan kegiatan Tim Nusantara Sehat. Untuk kegiatan Evaluasi dilakukan Riset
Evaluatif Nusantara Sehat oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Penilaian hasil kinerja tenaga kesehatan yang bertugas di puskesmas terpencil,
sangat terpencil, perbatasan dan kepulauan tersebut, memerlukan pemantauan
kinerja Tim Nusantara Sehat. Hasil pemantauan dapat dijadikan tindak lanjut
perbaikan, dimana melalui pemantauan diharapkan dapat ditemukan inovasi-inovasi
yang dihasilkan terkait peningkatan kinerja Puskesmas dalam pembangunan
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Pelaksanaan pemantauan kinerja Tim
Nusantara Sehat dapat dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip: a. Koordinasi;
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat

b. Integrasi; c. Sinkronisasi; d. Kerja sama yang sinergis antar para pemangku
kepentingan baik di pusat maupun di daerah.
Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara tim yang terdiri dari unsur
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Direktorat Jenderal Kesehatan
Masyarakat, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, Badan Pengembangan
dan Pemberdayaan SDMK, Sekretariat Jenderal, Dinas Kesehatan Provinsi, serta
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, melalui Tim Pembina Wilayah atau Tim Khusus
Pemantauan Nusantara Sehat.
Sasaran substansi dari Pemantauan Kinerja Nusantara Sehat adalah pada

Manajemen Puskesmas, peran dan keterlibatan Tim pada proses Perencanaan (P1),
Penggerakan Pelaksanaan (P2) dan Pengawasan Pengendalian dan Penilaian
Kinerja (P3). Tim Nusantara Sehat bersama Tim Puskesmas lainnya mampu
menyiapkan Puskesmas terakreditasi, yaitu memberikan pelayanan kesehatan
masyarakat yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, khususnya
pada Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial (UKME), meliputi Perencanaan
berdasarkan kebutuhan masyarakat, pelibatan masyarakat dan lintas sektor terkait
dalam P1, P2 dan P3 serta didokumentasikan dengan baik. Data Dasar yang
digunakan sebagai titik tolak kemajuan program Nusantara Sehat adalah status
kesehatan masyarakat sebelum penempatan, hasil kajian lapangan oleh Balitbangkes
serta data status pemenuhan standar Puskesmas.
1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Pedoman ini bertujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Pembina wilayah
Kementerian Kesehatan dan daerah dalam persiapan, pelaksanaan dan pelaporan
hasil pemantauan dan evaluasi sehingga memiliki satu persepsi dan kesamaan
arah dalam pelaksanaan pemantauan dan evaluasi program penugasan khusus
Nusantara Sehat.
b. Tujuan Khusus
1) Memfasilitasi perencanaan sumber daya pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi yang tepat
2) Menyediakan instrumen pemantauan dan evaluasi agar pemantauan dan
evaluasi dapat dilaksanakan secara seragam dan terukur
3) Menghimpun informasi pelaksanaan penugasan khusus NS
4) Menilai keberhasilan penugasan khusus NS
5) Meningkatkan komitmen daerah dalam mendukung pelaksanaan program
penugasan khusus NS
6) Memberikan umpan balik dan rekomendasi untuk penyempurnaan program
penugasan khusus NS
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. 2

1.3. Ruang Lingkup
Kegiatan pemantauan dan evaluasi meliputi dua sub kegiatan dengan ruang
lingkup sebagai berikut:
a) PEMANTAUAN
Pemantauan adalah suatu kegiatan observasi yang berlangsung terus-menerus
untuk memastikan dan mengendalikan keserasian pelaksanaan program dengan
perencanaan yang telah ditetapkan. Ruang lingkup kegiatan adalah pemantauan
pelaksanaan kegiatan Tim Nusantara Sehat.
b) EVALUASI
Evaluasi adalah suatu teknik penilaian kualitas program yang dilakukan secara
berkala dengan metode yang tepat. Ruang lingkup kegiatan evaluasi meliputi
perencanaan, rekruitmen, pembekalan, pengangkatan, penempatan, pembiayaan,
keberadaan, pembinaan dan pengawasan Tim Nusantara Sehat.
1.4. Metodologi
Pemantauan Nusantara Sehat dilakukan dengan metode desk monitoring dan
pemantauan lapangan. Desk monitoring apat dilakukan dengan telaah dokumen atau
analisis dokumen, sedangkan pemantauan lapangan dapat dilakukan dengan
wawancara, pengisian kuesioner dan observasi lapangan. Evaluasi Nusantara Sehat
dilakukan melalui riset evaluatif oleh Badan Litbangkes.
1.5. Sistematika Pedoman Pemantauan Dan Evaluasi

Sistematika pedoman pemantauan dan evaluasi ini sebagai berikut:
1. Bab 1 Pendahuluan, berisikan: latar belakang, maksud dan tujuan, serta
sistematika pedoman pemantauan dan evaluasi;
2. Bab 2 Gambaran Umum Program Penugasan Khusus Nusantara Sehat
Berbasis Tim (Tim Nusantara Sehat)
3. Bab 3 Pelaksanaan dan Pelaporan Hasil Pemantauan
3.1. Pelaksanaan Pemantauan
Menguraikan: ruang lingkup, manfaat, perencanaan, serta pelaksanaan
pemantauan;
3.2. Pelaporan hasil pemantauan
Berisikan uraian tentang tata cara penyusunan laporan hasil pemantauan
4. Bab 4 Pelaksanaan dan Pelaporan Hasil Evaluasi
4.1. Pelaksanaan evaluasi
Menguraikan: ruang lingkup, manfaat, perencanaan, serta pelaksanaan
evaluasi
4.2. Pelaporan hasil evaluasi
Berisikan uraian tentang tata cara penyusunan laporan hasil evaluasi
5. Lampiran, terdiri dari:
a. Format Laporan Nusantara Sehat Tim
b. Format Laporan Nusantara Sehat Individual

c. Instrumen Pemantauan Nusantara Sehat oleh Binwil/Dinas kesehatan
provinsi/Dinas kesehatan kabupaten/kota ke puskesmas
d. Instrumen Pemantauan Nusantara Sehat oleh Binwil/Dinas kesehatan
provinsi ke Dinas kesehatan kabupaten/kota
e. Instrumen Pemantauan Nusantara Sehat oleh puskesmas ke Tim Nusantara
Sehat
1.6. Dasar Hukum Pelaksanaan

1. Undang Undang Dasar 1945
2. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan, Menteri Dalam Negeri, serta Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 61 Tahun
2014, Nomor 68 Tahun 2014, dan Nomor 08 Tahun 2014 tentang
Perencanaan dan Pemerataan Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Milik Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1199 Tahun 2004
tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di
Sarana Kesehatan Milik Pemerintah;
11. Permenkes Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
12. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
13. Permenkes Nomor 33 Tahun 2015 tentang Perencanaan Kebutuhan Sumber
Daya Manusia Kesehatan;
14. Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan di
Fasyankes Terpencil dan Sangat Terpencil;
15. Permenkes 44 Tahun 2014 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
16. Permenkes 43 Tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan;
17. Permenkes 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

BAB II
GAMBARAN UMUM PROGRAM NUSANTARA SEHAT
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara
Sehat merupakan pendayagunaan secara khusus tenaga kesehatan dalam kurun
waktu tertentu yang dilakukan melalui Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
Berbasis Tim atau Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Individual. Penugasan
khusus tersebut dilakukan guna meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan
pada pusat kesehatan masyarakat di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan,
daerah bermasalah kesehatan, dan daerah lain untuk memenuhi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat. Ketersediaan tenaga kesehatan dan sarana
prasarana merupakan masalah utama yang terjadi di lapangan. Namun demikian,
aktivitas pelayanan wajib dilaksanakan dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
tidak dapat ditunda. Oleh sebab itu, diperlukan kebijakan khusus mengenai model
penempatan tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan disesuaikan dengan
karakteristik daerah dan tidak menyamaratakan kebijakan tersebut untuk seluruh
wilayah Indonesia, salah satunya melalui Program Nusantara Sehat.
2.1. TUJUAN
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara
Sehat yaitu:
a) menjaga keberlangsungan pelayanan kesehatan;
b) menangani masalah kesehatan sesuai dengan kebutuhan daerah;
c) meningkatkan retensi tenaga kesehatan yang bertugas;
d) memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan;
e) menggerakkan pemberdayaan masyarakat;
f) mewujudkan pelayanan kesehatan terintegrasi; dan
g) meningkatkan dan melakukan pemerataan pelayanan kesehatan.
Permenkes Nomor 33 Tahun 2018 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
dalam Mendukung Program Nusantara Sehat pada pasal 5 mengamanatkan Menteri,
Gubernur, dan/atau Bupati/Wali kota melakukan pembinaan dan pengawasan sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing terhadap penyelenggaraan Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat.

2.2. SASARAN
Sasaran akhir Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam Mendukung
Program Nusantara Sehat yaitu terpenuhinya jumlah dan jenis tenaga kesehatan
sesuai dengan standar di pusat kesehatan masyarakat dan rumah sakit serta
terwujudnya penguatan dan pemenuhan kebutuhan pelayanan di pusat kesehatan
masyarakat dalam mendukung Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK). Penugasan Khusus dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan
jenis, jumlah, dan kualifikasi tenaga kesehatan yang bersifat jangka pendek dan
merupakan bagian dari kebijakan pemenuhan tenaga kesehatan jangka panjang
dalam rangka peningkatan pemerataan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Penugasan khusus dilakukan dengan menempatkan
tenaga kesehatan pada pusat kesehatan masyarakat dengan kriteria pusat kesehatan
masyarakat kawasan perkotaan, perdesaan, terpencil, dan sangat terpencil serta
rumah sakit di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan, daerah bermasalah
kesehatan, dan daerah lain untuk memenuhi pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, diberikan biaya perjalanan dan
penghasilan dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan serta fasilitas lainnya dari pemerintah daerah setempat sesuai
kemampuan daerah masing-masing. Peserta Penugasan Khusus dimanfaatkan
dalam rangka meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan,
termasuk dalam rangka penanganan bencana, kejadian luar biasa, dan/atau
penanggulangan masalah kesehatan tertentu.
2.3. PENYELENGGARAAN
2.3.1. Sumber Daya Manusia
1) Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim
Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim paling sedikit
terdiri atas 5 (lima) jenis tenaga kesehatan. Lima jenis tenaga kesehatan tersebut
dipilih dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli teknologi laboratorium medik,
terapis gigi dan mulut, dan jenis tenaga kesehatan yang masuk dalam kelompok
tenaga gizi, tenaga kesehatan lingkungan, tenaga kefarmasian, dan tenaga
kesehatan masyarakat.
2) Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Individual
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Individual dilakukan secara perorangan
yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli teknologi laboratorium medik,
terapis gigi dan mulut, dan jenis tenaga kesehatan yang masuk dalam kelompok
tenaga gizi, tenaga kesehatan lingkungan, tenaga kefarmasian, dan tenaga
kesehatan masyarakat. Menteri Kesehatan dapat menetapkan jenis tenaga kesehatan
lain untuk diangkat dalam Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Individual atas

usulan pemerintah daerah dengan mempertimbangkan kebutuhan pelayanan
kesehatan di wilayahnya.
2.3.2. Lokasi Penugasan

Penetapan pusat kesehatan masyarakat dan rumah sakit sebagai lokasi
penempatan dilakukan oleh direktur jenderal yang membidangi pelayanan kesehatan.
Dalam hal terjadi pemekaran wilayah lokasi penugasan, Menteri Kesehatan melalui
kepala badan yang membidangi pengembangan dan pemberdayaan sumber daya
manusia kesehatan dapat melakukan perubahan lokasi Penugasan Khusus, apabila
terjadi perubahan kriteria daerah maka lokasi penugasan akan ditinjau kembali
bersama antara Kementerian Kesehatan dan pemerintah daerah.
2.3.3. Mekanisme Pelaksanaan

Ada beberapa tahapan dari Program Nusantara Sehat, yaitu:
Verifi- Vali- Pene-

Peren
kasi dasi tapan Pembe
cana-
Calon Calon Lokus kalan
an Lokus Lokus
Pe- Pela-
Pelan- Penu- Pemu-
nem- poran,
tikan gasan langan
patan P&E
2.3.3.1. Tahap Perencanaan

1) Perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan.
Menteri Kesehatan, gubernur, dan bupati/walikota dalam rangka penyelenggaraan
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara Sehat
menyusun perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan sesuai tugas dan
kewenangannya masing-masing secara berjenjang, berdasarkan pemetaan sesuai
prioritas kebutuhan suatu wilayah. Menteri Kesehatan juga menetapkan perencanaan
kebutuhan tenaga kesehatan secara nasional sesuai jenis tenaga, jumlah, kriteria, dan
lokasi penempatan.
2) Penetapan alokasi formasi

Bupati/walikota mengajukan usulan kebutuhan tenaga kesehatan, pusat kesehatan
masyarakat dengan kriteria pusat kesehatan masyarakat kawasan perkotaan,
perdesaan, terpencil, dan sangat terpencil dan rumah sakit sebagai lokus penempatan
kepada gubernur melalui dinas kesehatan daerah provinsi. Usulan kebutuhan tersebut

digunakan oleh gubernur sebagai dasar usulan kebutuhan tingkat provinsi kepada
Menteri Kesehatan melalui kepala badan yang membidangi pengembangan dan
pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan
2.3.3.2. Tahap Verifikasi Calon Lokus

Menteri Kesehatan melalui kepala badan yang membidangi pengembangan
dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan melakukan verifikasi terhadap
usulan kebutuhan tenaga kesehatan yang disampaikan oleh gubernur. Menteri
Kesehatan melalui direktur jenderal yang membidangi pelayanan kesehatan
melakukan verifikasi terhadap data usulan pusat kesehatan masyarakat dan rumah
sakit lokasi penempatan.
Pedoman Verifikasi Calon Lokus dibuat oleh direktur jenderal yang membidangi
pelayanan kesehatan.
2.3.3.3. Tahap Validasi Calon Lokus

Menteri Kesehatan melalui kepala
badan yang membidangi penelitian dan
pengembangan kesehatan
mengembangkan mekanisme dan
instrumen validasi terhadap puskesmas
yang diusulkan menjadi lokus penempatan
Nusantara Sehat oleh Pemerintah
Daerah/Dinas Kesehatan. Pedoman
kegiatan validasi calon lokus penempatan
Nusantara Sehat telah disusun oleh Badan
Litbangkes. Salah satu output dari kegiatan
validasi adalah mendapatkan data lokus
yang sesuai dengan kriteria penempatan Nusantara Sehat, antara lain kriteria kawasan
puskesmas (terpencil/sangat terpencil), kebutuhan tenaga kesehatan dan gambaran
kondisi upaya kesehatan di puskesmas, komitmen daerah terhadap penempatan
Nusantara Sehat, serta Profil Kesehatan Puskesmas dan Kabupaten.
2.3.3.4. Tahap Penetapan Lokus

Berdasarkan hasil verifikasi di atas, Menteri Kesehatan menetapkan kebutuhan
tenaga kesehatan sesuai jenis tenaga, jumlah, dan kriteria serta pusat kesehatan
masyarakat lokasi penempatan secara nasional. Bupati/walikota menyiapkan
ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas lain bagi peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat yang akan
ditugaskan
2.3.3.5. Tahap Rekruitmen

a. Tahap Pendaftaran
Kementerian Kesehatan mengumumkan penerimaan peserta Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara Sehat secara terbuka
sesuai alokasi formasi yang dibutuhkan melalui media massa atau situs web

Kementerian Kesehatan. Pendaftaran dilakukan secara daring melalui situs web
Kementerian Kesehatan dengan memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut:
1) Warga Negara Indonesia;
2) usia maksimal 35 (tiga puluh lima) tahun untuk dokter umum dan dokter gigi,
dan untuk tenaga kesehatan lainnya usia maksimal 30 (tiga puluh) tahun untuk
peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim;
3) usia maksimal 48 (empat puluh delapan) tahun untuk peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Individual;
4) status belum menikah dan bersedia tidak menikah selama 6 (enam) bulan sejak
mulai masa penugasan untuk peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
Berbasis Tim;
5) sehat jasmani dan rohani;
6) bebas narkoba;
7) berkelakuan baik;
8) mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
9) bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia sesuai kebutuhan
Kementerian Kesehatan; dan
10) berkomitmen penuh terhadap semua program kesehatan.
b. Tahap seleksi
Seleksi penerimaan peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan dalam
Mendukung Program Nusantara Sehat
dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan
sesuai dengan alokasi kebutuhan yang
telah ditetapkan dengan 2 (dua) tahapan
yaitu:
1) Seleksi tahap I:
Seleksi administrasi, proses
memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan berkas calon peserta
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan. Pendaftaran dilakukan secara daring.
Kelengkapan administrasi berupa:

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. surat keterangan sehat dari dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah;
c. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

d. surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang. Dalam hal
surat keterangan bebas narkoba diserahkan ke Kepolisian untuk mendapat
SKCK maka surat keterangan bebas narkoba difotokopi dan dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
e. fotokopi ijazah pendidikan tenaga kesehatan yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
f. fotokopi STR yang masih berlaku;
g. pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
h. surat pernyataan perjanjian kerja yang ditandatangani di atas meterai
sebagaimana tercantum dalam formulir yang menyatakan bahwa: tidak
terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta dan
pernyataan bersedia meninggalkan pekerjaan tersebut apabila masih terikat
kontrak dengan pemerintah maupun swasta, bersedia ditempatkan di lokasi
penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan, dalam keadaan sehat, dan khusus untuk peserta
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim tidak sedang hamil,
dan belum menikah dan bersedia tidak menikah selama 6 (enam) bulan
sejak mulai masa penugasan untuk peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Berbasis Tim.
2) Seleksi tahap II:

Dilakukan setelah pengumuman kelulusan seleksi tahap I. Seleksi tahap II
terdiri atas: wawancara, pengujian kesehatan dan psikotes.
3) Pengumuman
Pengumuman hasil seleksi penerimaan peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara Sehat dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan secara daring.

2.3.3.6. Tahap Grouping dan Plotting
Grouping dan Plotting adalah kegiatan menyusun tenaga kesehatan menjadi
sejumlah kelompok atau NST. Pada tahap ini unit terkait menganalisis kebutuhan
tenaga kesehatan berdasarkan hasil validasi dengan ketersediaan jenis tenaga
kesehatan yang lulus seleksi. Bahan pertimbangan grouping dan plotting disusun oleh
badan yang membidangi pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.
2.3.3.7. Tahap Pembekalan

Pusat yang melakukan pelatihan sumber daya manusia kesehatan
melaksanakan pembekalan bagi peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
dalam Mendukung Program Nusantara Sehat. Pembekalan ini bertujuan untuk
meningkatkan kompetensi kepada para tenaga kesehatan yang akan bertugas.

Pelaksanaan pembekalan:
1) Pembekalan dilaksanakan setelah lulus seleksi tahap II dari Kementerian
Kesehatan.
2) Materi pembekalan yang digunakan adalah materi yang telah disusun oleh
Kementerian Kesehatan.
3) Narasumber dan fasilitator pembekalan berasal dari berbagai instansi sesuai
kebutuhan pembekalan.
4) Jangka waktu pembekalan bagi peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat dilaksanakan sesuai
kebutuhan.
5) Pembekalan bagi peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam
Mendukung Program Nusantara Sehat dilaksanakan di lokasi pembekalan
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
2.3.3.8. Tahap Penempatan

a. Pemberangkatan
1) Pemberangkatan peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam
Mendukung Program Nusantara Sehat dilakukan setelah ditetapkan melalui
Keputusan Menteri Kesehatan.
2) Pelaksanaan pemberangkatan peserta Penugasan Khusus Berbasis Tim dari
lokasi pembekalan ke provinsi tujuan selanjutnya ke kabupaten/kota
didampingi oleh petugas dari Kementerian Kesehatan.
3) Pelaksanaan pemberangkatan peserta Penugasan Khusus Individual dari
lokasi pembekalan ke provinsi tujuan selanjutnya ke kabupaten/kota
didampingi oleh petugas dari dinas kesehatan daerah provinsi dan
kabupaten/kota.

b. Penyerahan ke daerah
1) Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat diserahkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
tempat penugasan melalui dinas kesehatan daerah provinsi.
2) Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat mengikuti orientasi wilayah dalam rangka persiapan
penugasan dan untuk memperoleh informasi umum tentang daerah
penugasan.
3) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota memfasilitasi penerbitan surat izin
praktik untuk peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam
Mendukung Program Nusantara Sehat.
c. Pemindahan Dalam keadaan tertentu,

Menteri Kesehatan melalui kepala badan yang membidangi pengembangan dan
pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan dapat melakukan pemindahan
peserta ke lokasi penempatan lain.
d. Pemberhentian, diatur dalam Permenkes terkait.
e. Sanksi, diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan.
2.3.3.9. Tahap Pelaksanaan Tugas

a. Hak peserta penugasan khusus tenaga kesehatan. Peserta penugasan khusus
tenaga kesehatan berhak:
1. Memperoleh penghasilan.

2. Memperoleh biaya perjalanan ke lokasi pembekalan, ke lokasi penugasan, dan
biaya perjalanan pulang dari lokasi penugasan setelah menyelesaikan masa
penugasan.
3. Memperoleh JKN.
4. Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Berbasis Tim memperoleh cuti
tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja pertahun termasuk cuti bersama,
setelah bertugas paling sedikit selama 1 (satu) tahun, dilakukan secara
bergantian dan maksimal 2 (dua) orang dalam waktu yang bersamaan.
5. Menjalankan praktik perorangan sepanjang dilaksanakan di luar jam kerja dan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Memperoleh surat keterangan selesai masa penugasan sebagai peserta
Penugasan Khusus Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat yang
diterbitkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
7. Memperoleh jaminan lain sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
Salah satu kegiatan Tenaga Farmasi NST di lapangan
b. Kewajiban peserta penugasan khusus tenaga kesehatan. Peserta penugasan

khusus berkewajiban sebagai berikut:
1. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, negara, dan pemerintah.
2. Menyimpan rahasia negara dan jabatan.
3. Menyimpan rahasia kedokteran.
4. Melaksanakan masa penugasan yang telah ditetapkan.
5. Mengganti waktu kerja yang ditinggalkan.

6. Menaati dan melaksanakan keprofesian sesuai peraturan perundangundangan
termasuk ketentuan kedinasan yang berlaku bagi pegawai negeri sipil.
7. Melaksanakan tugas profesi sebagai peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat sesuai program
pemerintah di bidang kesehatan.
8. Membayar iuran pemeliharaan kesehatan sebesar 2% dari penghasilan.
9. Membayar pajak penghasilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10. Mengikuti pembekalan pratugas untuk menunjang pelaksanaan tugas dalam
rangka Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat pada wilayah kerjanya.
11. Membuat laporan individual harian dan dilaporkan pertriwulan kepada kepala
pusat kesehatan masyarakat.
12. Membuat laporan akhir pelaksanaan masa penugasan yang sekurang-
kurangnya memuat tentang profil tempat penugasan, hasil kegiatan selama
penugasan, dan permasalahan serta rencana tindak lanjut sebagai persyaratan
untuk mendapatkan surat keterangan selesai penugasan.
c. Kewajiban pemerintah daerah kabupaten/kota. Pemerintah daerah

kabupaten/kota berkewajiban untuk:
1. Menyusun rencana kebutuhan tenaga kesehatan.
2. Membuat surat pernyataan komitmen pemerintah daerah.
3. Menjamin keselamatan dan keamanan peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat dalam melaksanakan
tugas.
4. Menyediakan sarana, prasarana, dan fasilitas tempat tinggal yang layak untuk
menunjang pelaksanaan tugas.
5. Menerbitkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
6. Mengirimkan petugas untuk melakukan serah terima peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat.
7. Membiayai petugas dalam rangka penjemputan dan pengantaran peserta
Sehat ke lokasi penempatan.
8. Menyediakan pembiayaan pendayagunaan tenaga kesehatan melalui
penugasan khusus oleh Pemerintah Daerah sesuai ketentuan perundangan-
undangan.

2.3.3.10. Tahap Pemulangan
Satu bulan sebelum berakhirnya masa tugas,
peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
Dalam Mendukung Program Nusantara Sehat
membuat laporan individual akhir pelaksanaan
kegiatan dan disampaikan kepada kepala pusat
kesehatan masyarakat atau pimpinan rumah
sakit, kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, kepala dinas kesehatan daerah
provinsi, dan Menteri Kesehatan. Laporan akhir
pelaksanaan masa penugasan ini sebagai
persyaratan untuk mendapatkan surat keterangan selesai penugasan. Kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota menerbitkan surat keterangan selesai masa tugas
bagi peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat.
Pertemuan Binwil dengan NST pada kegiatan Pemulangan
2.4. MEKANISME PEMBAYARAN PENGHASILAN

Mekanisme pembayaran penghasilan penugasan khusus tenaga kesehatan
dalam mendukung program Nusantara Sehat sebagai berikut:
1. Biro Umum menerima berkas usulan pembayaran penghasilan peserta
Sehat berupa: fotokopi surat keputusan pengangkatan dan penempatan peserta
Sehat, SPMT peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung
Program Nusantara Sehat dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota,
daftar penghasilan peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam

Mendukung Program Nusantara Sehat dibuat perjenis tenaga/penempatan dengan
mencantumkan nomor rekening bank; dan rekapitulasi penghasilan peserta
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam Mendukung Program Nusantara
Sehat.
2. Biro Umum melakukan penelaahan dan verifikasi terhadap berkas usulan
pembayaran penghasilan peserta Penugasan Khusus Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat.
3. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) menerbitkan SP2D
penghasilan tenaga kesehatan (1-3 hari) berdasarkan SK kolektif sebagai dasar
pembayaran melalui KPPN Jakarta VII yang ditandatangani pejabat yang
berwenang.
4. Dana ditransfer langsung melalui KPPN ke rekening peserta yang bersangkutan.
5. Biro Umum dapat melakukan monitor dan evaluasi terhadap data peserta
Sehat dan penyaluran dana ke rekening peserta dengan bank persepsi.
6. Biro Umum dapat menunda/memberhentikan pembayaran penghasilan peserta
Sehat apabila ada surat pemberitahuan dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
2.5. PELAPORAN
Peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam Mendukung Program
Nusantara Sehat membuat laporan pelaksanaan kegiatan dan disampaikan kepada
kepala pusat kesehatan masyarakat. Kepala puskemas melaporkan pelaksanaan
kegiatan setiap semester secara berjenjang kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan kepala dinas kesehatan daerah provinsi dengan tembusan
kepada Menteri Kesehatan melalui pembina wilayah berdasarkan laporan kegiatan
dari peserta. Template pelaporan terlampir, daerah dapat memperkaya format
pelaporan jika dirasakan kurang memadai sesuai situasi kondisi daerah masing-
masing. Laporan kuantitatif yang dibuat Nusantara Sehat mencerminkan output
program, sesuai permenkes dan konsisten.
Pelaporan Nusantara Sehat harus mendapat persetujuan dari Kepala
Puskesmas. Laporan dikirim ke Dinkes Kabupaten dan ditembuskan ke Dinkes
Provinsi serta Binwil melalui media yang disepakati oleh masing-masing daerah.
Khusus laporan tembusan ke Binwil Kemenkes Pusat dikirim melalui alamat surat
elektronik (surel/e-mail) yang telah ditetapkan Kemenkes.

Alur Pelaporan dan alamat surel Binwil Kemenkes dapat dilihat pada gambar
dan tabel di bawah ini:
Dikirim ke:
Dinkes Kab
Tim NS
Tembusan ke:
membuat Persetujuan
1. Dinkes Prov
Laporan Laporan Kepala
Ya
Puskesmas 2. Binwil
via email
MENTERI Tidak
KESEHATAN +
Binwil dan Dinkes:
desk monitoring
Perbaikan
Feed -
back
Dokumentasikan Field
monitoring
Gambar 1. Alur Pelaporan Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat

Tabel 1. Alamat Surat Elektronik (Surel) Pelaporan Nusantara Sehat
No. Binwil Alamat surel
1 BALITBANGKES laporan_ns_litbang@kemkes.go.id
Jambi, Lampung, Gorontalo, Babel, Kalsel
2 BPPSDM laporan_ns_ppsdm@kemkes.go.id
Riau, Jatim, Sultra, NTT, Papua
3 FARALKES laporan_ns_farmalkes@kemkes.go.id
Kepri, DIY, Kaltara, Bali, Bengkulu
4 KESMAS laporan_ns_kesmas@kemkes.go.id
Sumbar, Jabar, Kalteng, Sulut, Malut
5 P2P laporan_ns_p2p@kemkes.go.id
Sumsel, Banten, Sulbar, Sulsel, Papbar
6 SEKJEN laporan_ns_sekjen@kemkes.go.id
Sumut, Kalbar, NTB, Maluku,
7 YANKES laporan_ns_yankes@kemkes.go.id
Aceh, DKI, Jateng, Kaltim, Sulteng

2.6. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat dilakukan mulai dari Pusat sampai
dengan daerah, dengan point-point penting sebagai berikut:
2.6.1 . PERAN PUSAT DAN DAERAH
2.6.1.1. PERAN PUSAT

Dalam mewujudkan keberhasilan penyelenggaraan Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan dalam Mendukung Pemantauan Program Nusantara Sehat, diperlukan
strategi sebagai berikut:
1. Penguatan regulasi terkait pemantauan;
2. Koordinator Wilayah (Korwil) yaitu Sekretariat Jenderal dan Sekretariat Badan
pada Kemenkes RI sebagai sekretariat yang berfungsi mengoordinir unit eselon
dua di lingkungan Binwil masing-masing sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Pembina Wilayah;
3. Penyediaan Tim Pendamping Nusantara Sehat Tingkat Pusat menurut wilayah
Binwil melalui SK Binwil (Eselon I) masing-masing;
4. Penguatan pembiayaan pemantauan terpadu dengan program nasional lainnya;
5. Penyediaan SDM berkapasitas sebagai Pendamping atau tim pemantauan;
6. Penyediaan wadah koordinasi Tim Pendamping sebagai Tim Pemantauan
Nusantara Sehat;
7. Penyediaan wadah koordinasi Tim Pendamping sebagai Tim Pemantauan
Nusantara Sehat;
8. Pelaporan berkala hasil pemantauan Nusantara Sehat kepada Pembina Wilayah
(Eselon I).
2.6.1.2. PERAN DAERAH

Peran daerah dalam penyelenggaraan Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan
dalam Mendukung Pemantauan Program Nusantara Sehat, adalah dalam hal-hal
berikut:
 Penyediaan data dasar Puskesmas;
 Penyediaan Tim Pendamping Nusantara Sehat Tingkat Provinsi dan
Kabupaten/Kota;
 Menjamin keamanan dan keselamatan kerja Tim Nusantara Sehat;
 Penyediaan sarana prasarana dan fasilitas tempat tinggal yang layak bagi Tim
Nusantara Sehat untuk mendukung pelaksanaan tugas;
 Penerbitan Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai peraturan perundang-undangan;
 Pemantauan dan evaluasi terpadu pelaksanaan program Nusantara Sehat di
Puskesmas;
 Menjaga kepatuhan pelaporan dan pemberian umpan balik kepada Puskesmas/
Nusantara Sehat;
 Memberikan rekomendasi kepada Kementerian Kesehatan untuk perbaikan
pengelolaan Nusantara Sehat.

2.6.2. PENYEDIAAN TIM PENDAMPING
Tim Pendamping disediakan bagi Tim Nusantara Sehat, dengan batasan sebagai
berikut:
 Tim Pendamping Pusat adalah ASN yang ditetapkan oleh unit Eselon I terkait
Pembina Wilayah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan;
 Tim Pendamping Daerah adalah ASN yang ditetapkan oleh
provinsi/kabupaten/kota untuk mendampingi penugasan khusus tenaga kesehatan
di wilayah kerjanya;
 Tim Pendamping Pusat dan Daerah ditetapkan melalui Surat Penugasan dari
kepala satker masing-masing sesuai dengan lokasi penugasan Nusantara Sehat;
 Pembinaan dari Tim Pendamping dapat dilakukan secara langsung maupun tidak
langsung dengan merespons laporan Nusantara Sehat;
 Pembinaan dari Tim Pendamping dapat dilakukan secara khusus ataupun
terintegrasi dengan kegiatan lain.
2.6.2.1. TUGAS TIM PENDAMPING NUSANTARA SEHAT

PUSAT DALAM PEMANTAUAN DAN EVALUASI:
Periode: Pembekalan Nusantara Sehat, sebelum penempatan ke daerah
1. Memfasilitasi Tim pembekalan melalui penyampaian data dan informasi Profil

Kesehatan Puskesmas dan Kabupaten tahun terakhir yang diperoleh dalam
kegiatan Validasi Calon Lokus NST, sebagai data dukung analisis situasi
kesehatan di lokasi penempatan dan kebutuhan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas Usulan Nusantara Sehat (RUKUNS) dalam
kegiatan Pembekalan;
2. Melakukan bimbingan kepada Nusantara Sehat Tim maupun Individu dalam
rangka penyusunan RUK Puskesmas Usulan Tim Nusantara Sehat dan time
line Rencana Kerja Nusantara Sehat dan program kerja sesuai proyek
perubahan yang ditugaskan bagi Nusantara Sehat Individu;
3. Memberikan feedback (masukan dan perbaikan) terhadap RUKUNS;
4. Bersama pendamping kabupaten/kota dan kepala puskesmas menyinkronkan
RUK Nusantara Sehat (RUKUNS) dengan RUK/RPK Puskesmas, sehingga
dihasilkan RUK/RPK sinkronisasi, selanjutnya tidak ada lagi istilah
RUK/RPK Nusantara Sehat, tetapi hanya ada 1 RUK, yaitu RUK Puskesmas
dan 1 RPK yaitu RPK Puskesmas, sehingga fungsi Nusantara Sehat
terintegrasi dan terpadu dengan Tim Puskesmas yang dituju;
5. Melakukan koordinasi dan advokasi dengan dinas kesehatan provinsi, dinas

kesehatan kabupaten dan puskesmas terkait rencana keberangkatan
Nusantara Sehat ke puskesmas.

Periode: Penempatan dan pelaksanaan tugas Nusantara Sehat di
puskesmas
6. Sebagai Tim Pemantauan;

7. Memastikan Nusantara Sehat mendapatkan tempat tinggal sesuai dengan
komitmen ketika validasi lapangan;
8. Memastikan kesesuaian tugas dan fungsi Nusantara Sehat dalam Program
Nusantara Sehat di puskesmas;
9. Memastikan komitmen daerah dalam penerimaan Nusantara Sehat;
10. Melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten dan puskesmas
tentang rencana intervensi yang akan dilakukan, terutama inovasi pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);
11. Melakukan telaahan terhadap laporan yang dibuat Nusantara Sehat dan
menyampaikan hasil telaahan kepada Binwil/TPCB/TPT masing-masing;
8. Memberikan koreksi dan masukan terhadap Hasil Capaian Kerja Nusantara
Sehat, membandingkan hasil capaian dengan target, mengidentifikasi kendala,
dan memfasilitasi diskusi alternatif solusi pemecahan masalah;
9. Menjadi penghubung (fasilitator) pemecahan masalah yang dihadapi oleh
Nusantara Sehat terkait hal-hal yang harus dilakukan melalui mekanisme
tingkat pusat;
10. Melakukan supervisi ke lapangan sesuai hasil desk-review terhadap
pelaporan Nusantara Sehat;
11. Menyampaikan Rekomendasi Hasil Pendampingan dan Pemantauan
Program Nusantara Sehat kepada Pembina Wilayah masing-masing sesuai
dengan kebutuhan melalui Korwil (Sekretaris Ditjen/Sekretaris Badan).
2.6.2.2. TUGAS PENDAMPING NUSANTARA SEHAT

DAERAH DALAM PEMANTAUAN DAN EVALUASI:
Periode: sebelum penempatan Nusantara Sehat ke puskesmas
1. Melakukan koordinasi dengan Binwil Eselon 1 Pusat;
2. Memastikan kesiapan kepala puskesmas dan tenaga kesehatan puskesmas
lainnya untuk menerima NST dengan menyosialisasikan program Nusantara
Sehat;
3. Melakukan koordinasi dengan puskesmas terkait penyediaan data dasar
puskesmas, termasuk masalah kesehatan masyarakat dan potensi daerah
pada wilayah kerja puskesmas;
4. Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah terkait rencana penempatan

Nusantara Sehat, khususnya komitmen penyediaan tempat tinggal, keamanan
dan sarana prasarana Nusantara Sehat di puskesmas penempatan, terutama
penyediaan UKM Kit;

5. Menyampaikan laporan kepada Kemenkes apabila ada perubahan tenaga
Nusantara Sehat aktif di wilayah masing-masing misalnya karena diterima
sebagai CPNS pada instansi yang sama/berbeda dengan lokasi penugasan;
6. Menelaah hasil sinkronisasi RUKUNS dengan RUK Puskesmas yang
disampaikan Nusantara Sehat pada saat serah terima di daerah, terutama
supporting budget pelaksanaan intervensi/inovasi dengan kolaborasi
interprofesi (Nusantara Sehat dengan nakes setempat);

puskesmas
7. Melakukan pembinaan terpadu dan terintegrasi lintas program dan lintas sektor
terhadap Puskesmas dan Tim Nusantara Sehat terkait peningkatan mutu
Manajemen Puskesmas (P1-P2 dan P3);
8. Mendorong dan menghadiri lokakarya mini lintas sektor dalam rangka
pembangunan kesehatan kabupaten, sekaligus pembinaan kepada Nusantara
Sehat dan Puskesmas secara berkala sesuai kesepakatan daerah masing-
masing;
9. Pembinaan dari Pendamping dapat dilakukan secara khusus ataupun
terintegrasi dengan kegiatan lain;
10. Memastikan kesesuaian tugas dan fungsi Nusantara Sehat Tim dalam Program
Nusantara Sehat di puskesmas;
11. Memastikan NST mendapat peluang melakukan inovasi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) sesuai hasil analisis yang telah dilakukan;
12. Melakukan telaahan terhadap laporan kinerja Nusantara Sehat dan
menyampaikan hasil telaahan kepada kepala dinas kesehatan masing-masing;
13. Memberikan umpan balik terhadap laporan kinerja Nusantara Sehat bersama
Tim Puskesmas: membandingkan hasil capaian dengan target,
mengidentifikasi kendala, dan memfasilitasi diskusi alternatif solusi pemecahan
masalah;
14. Menjadi penghubung (fasilitator) pemecahan masalah yang dihadapi oleh
Nusantara Sehat di puskesmas, baik hal teknis program (misal: tidak tersedia
reagen untuk menunjang pencapaian target SPM, tidak tersedia Promkes Kit,
Sanitasi Kit, dll.) maupun non-teknis (contoh: kurang harmonisnya hubungan
kerja di internal puskesmas, dll);
15. Melakukan supervisi ke lapangan sesuai hasil desk-review terhadap pelaporan
Nusantara Sehat;
16. Bersama kepala dinas kesehatan menyusun dan menyampaikan
Rekomendasi Hasil Pemantauan Program Nusantara Sehat kepada Menteri
Kesehatan RI melalui Pembina Wilayah masing-masing.

2.6.2.3 TUGAS KEPALA PUSKESMAS DALAM
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM NUSANTARA
SEHAT:
Periode: Pembekalan, sebelum penempatan Nusantara Sehat ke
puskesmas
1. Melakukan koordinasi dengan Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB)/Tim Pembina
Terpadu (TPT) pada dinas kesehatan kabupaten setempat terkait rencana
penempatan Nusantara Sehat;
2. Memastikan kesiapan tenaga kesehatan puskesmas dalam menerima NST
dengan menyosialisasikan program Nusantara Sehat;
3. Bersama Tim Puskesmas menyediakan dokumen data dasar puskesmas,
target perilaku masyarakat yang perlu diubah, cakupan indikator Keluarga
Sehat, indikator SPM, potensi daerah pada wilayah kerja puskesmas;
4. Melakukan sosialisasi dan koordinasi dengan pemerintah daerah baik di tingkat
kecamatan ataupun desa dan masyarakat terkait rencana penempatan
Nusantara Sehat, khususnya komitmen penyediaan tempat tinggal, keamanan
dan sarana prasarana Nusantara Sehat di puskesmas penempatan, khususnya
penyediaan UKM Kit;
5. Mempelajari RUK Usulan NST (RUKUNS) yaitu usulan kegiatan berdasarkan
hasil analisis masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas yang dilakukan
NST pada proses pembekalan;
6. Menyinkronkan RUKUNS dengan RUK/RPK Puskesmas, terutama
pengalokasian dana kegiatan melalui Bantuan Operasional Kegiatan (BOK)
yang ada untuk pelaksanaan intervensi/inovasi dengan kolaborasi interprofesi
(Nusantara Sehat dengan nakes setempat);

puskesmas
1. Memfasilitasi penyediaan sarana dan prasarana untuk Nusantara Sehat;
2. Memberikan tugas dan tanggung-jawab kepada Nusantara Sehat sesuai
dengan kompetensi menurut jenis nakes yang ada;
3. Melakukan pembinaan kepada Nusantara Sehat dalam menjalankan tusinya di
puskesmas;
4. Memberikan peluang Nusantara Sehat menjalankan inovasi berkolaborasi
interprofesi;
5. Mengalokasikan biaya dan sarpras yang diperlukan untuk melaksanakan
rencana kerja serta pembuatan laporan;
6. Melakukan pemantauan terhadap kinerja Nusantara Sehat bersama tim
puskesmas;
7. Melakukan telaahan terhadap laporan yang disampaikan Nusantara Sehat;

8. Melaporkan hasil kinerja Nusantara Sehat kepada kepala dinas kesehatan
melalui Tim Pendamping Kabupaten;
9. Mengidentifikasi dan membantu pemecahan masalah yang dihadapi oleh
Nusantara Sehat dalam pelaksanaan tugas;
10. Menyampaikan laporan kepada dinas kesehatan provinsi dan Kemenkes
apabila ada perubahan jumlah tenaga Nusantara Sehat aktif akibat penerimaan
sebagai CPNS di instansi yang sama/berbeda dengan lokasi penugasan
ataupun sebab lain sebagai umpan balik administrasi kepegawaian Nusantara
Sehat;
11. Mengirimkan laporan program Nusantara Sehat kepada dinas kesehatan
kabupaten sesuai periodisasi pelaporan Nusantara Sehat, dan
menembuskannya ke kepala dinas kesehatan provinsi dan Kementerian
Kesehatan (Binwil dan Badan Litbangkes);
12. Memberikan masukan dan saran kepada Kemenkes dalam rangka perbaikan
pelaksanaan Program Nusantara Sehat melalui kepala dinas kesehatan;
2.6.3. PRINSIP-PRINSIP PEMANTAUAN DAN EVALUASI

NUSANTARA SEHAT
Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi penugasan khusus Nusantara Sehat

dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut:
a. Menilai situasi dan kondisi secara objektif;
b. Melibatkan berbagai pihak yang dipandang perlu dan berkepentingan;
c. Hasil yang diperoleh dapat dipertanggungjawabkan secara internal dan
eksternal;
d. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan;
e. Berorientasi pada upaya yang komprehensif, efektif, dan efisien;
f. Dilakukan dengan komitmen peningkatan kualitas pelaksanaan program
penugasan Nusantara Sehat.

BAB III
PELAKSANAAN PEMANTAUAN
Pemantauan dilakukan untuk memberikan informasi tentang pencapaian tujuan
dan meyakinkan bahwa program Nusantara Sehat berjalan sesuai dengan prinsip yang
telah ditetapkan, memberikan analisis dari suatu permasalahan dan memberikan
alternatif solusi pemecahan masalah dalam pencapaian tujuan Nusantara Sehat.
3.1. TUJUAN PEMANTAUAN

Tujuan pemantauan adalah:
1) Diperolehnya gambaran pelaksanaan penyelenggaraan Program Nusantara
Sehat mulai dari perencanaan, rekruitmen, pembekalan, pengangkatan,
penempatan, pembiayaan, keberadaan sampai dengan pembinaan dan
pengawasan;
2) Diketahuinya pencapaian tujuan dari penempatan Tim Nusantara Sehat
dalam rangka penguatan pelayanan kesehatan primer.
3.2. KERANGKA DAN PARAMETER PEMANTAUAN

Kerangka pemantauan pelaksanaan penyelenggaraan Nusantara Sehat serta 7
parameter pemantauan sebagaimana tertulis pada tabel berikut:
Tabel 3.1
Kerangka Pemantauan Nusantara Sehat
INPUT PROSES OUTPUT
 Jumlah, jenis dan  Perencanaan

status kepegawaian  Rekruitmen
SDM Puskesmas  Pembekalan  Kesesuaian dengan
 NS terlatih  Pengangkatan Permenkes terkait NS
 Fasilitas, Sarpras  Penempatan  Penguatan pelayanan
 Anggaran  Pembiayaan kesehatan primer
 Potensi Wilayah  Pembinaan dan
 Kebijakan pengawasan

Tabel 3.2
Parameter Pemantauan Nusantara Sehat
1 Perencanaan tenaga dan lokus penempatan
2 Rekruitmen
3 Pembekalan
4 Pengangkatan
5 Penempatan
6 Pelaksanaan Penugasan
7 Pembinaan dan pengawasan
Tabel 3.3
Aspek Penilaian Pelaksanaan Penugasan Nusantara Sehat
1 Sinkronisasi RUK Puskesmas Usulan Nusantara Sehat (RUKUNS) dan/atau

Proyek Perubahan NSI dengan RUK Puskesmas
2 Pembinaan dinas kesehatan kabupaten/kota secara berkala kepada

Nusantara Sehat
3 Kepatuhan pelaporan Nusantara Sehat
4 Umpan balik dari dinas kesehatan terhadap hasil capaian kinerja

Nusantara Sehat
5 Dukungan puskesmas dan dinas kesehatan
6 Kedisiplinan nakes Nusantara Sehat
7 Penerimaan puskesmas dan masyarakat terhadap Nusantara Sehat

(attitude and behaviour)
8 Penerimaan pemangku kepentingan
9 Inovasi Nusantara Sehat
10 Pencapaian program prioritas nasional
11 Pemberdayaan masyarakat
12 Permasalahan yang dihadapi

3.3. METODE PEMANTAUAN
Pemantauan Nusantara Sehat dilakukan dengan metode:
a) Pemantauan Jarak Jauh (Desk Monitoring)

Desk monitoring dapat dilakukan dengan mengumpulkan dokumen, melakukan
analisis atas dokumen tersebut, dan melakukan telaah terhadap masukan dari
berbagai portal komunikasi pemantauan Nusantara Sehat yang dikembangkan
misalnya e-mail, grup komunikasi, maupun sistem aplikasi pemantauan. Dokumen
yang digunakan dalam kegiatan tersebut adalah laporan puskesmas yang memuat
program, kegiatan dan hasil yang diharapkan pada wilayah kerja Puskesmas yang
dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas dan Rencana
Kerja Nusantara Sehat Tim maupun Individu. Melalui desk-monitoring diperoleh
informasi kemajuan pelaksanaan program Nusantara Sehat yang diperoleh dari
laporan awal, laporan semester dan laporan tahunan; serta informasi kemajuan dan
dampak strategis pelaksanaan program Nusantara Sehat Kementerian Kesehatan.
b) Pemantauan Lapangan (field-monitoring)

Pemantauan Lapangan merupakan kegiatan pemantauan lanjutan untuk lebih
meyakinkan atas desk-review dokumen yang telah dilakukan. Pemantauan lapangan
juga ditujukan untuk melihat situasi pelaksanaan tugas, identifikasi kendala, serta
menggali informasi kemajuan dan dampak strategis pelaksanaan program Nusantara
Sehat. Observasi lapangan tidak hanya melalui konfirmasi, klarifikasi wawancara
dengan obyek pemantauan tetapi juga melalui survei. Pemantauan lapangan dapat
menggunakan data sekunder atau bentuk-bentuk pengumpulan informasi lain untuk
memperkuat hasil observasi lapangan. Dilakukan minimal satu kali dalam 1 tahun dan
pelaksanaannya dapat dilakukan secara khusus ataupun terintegrasi dengan program
lain menggunakan anggaran Binwil masing-masing.
3.4 PENGORGANISASIAN PELAKSANA PEMANTAUAN

Nusantara Sehat adalah bentuk inovasi Kemenkes dalam membantu daerah
memperkuat pelayanan kesehatan primer, sehingga untuk mencapai tujuan, semua
tingkat harus berperan dalam pemantauan.
a) Pada Tingkat Pusat, pelaksana pemantauan adalah Tim Pemantauan Program
Nusantara Sehat yang ditunjuk oleh masing-masing Binwil, sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.02.02/MENKES/221/2016 tentang
Pembina, Pendamping dan Koordinator, serta Pendukung Pembina Wilayah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan. Terdapat 7 Binwil menurut unit eselon I
Kemenkes: Sekretariat Jenderal, Ditjen Pelayanan Kesehatan, Ditjen Kesehatan
Masyarakat, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Ditjen Farmasi dan
Alat Kesehatan, Badan Pengembangan dan Pendayagunaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
b) Pada Tingkat Provinsi, pelaksana pemantauan adalah Tim Pembina Cluster
Binaan (TPCB) atau Tim Pembina Terpadu (TPT) yang ada pada dinas kesehatan
provinsi; terbagi habis atas Bidang-Bidang pada dinas kesehatan provinsi;

c) Pada Tingkat Kabupaten/Kota, pelaksana pemantauan adalah Tim Pembina
Cluster Binaan (TPCB) atau Tim Pembina Terpadu (TPT) yang ada pada dinas
kesehatan kabupaten, terbagi habis atas Bidang-Bidang pada dinas kesehatan
provinsi.
3.5 WAKTU PEMANTAUAN

1) Desk Monitoring
Binwil/TPCB/TPT sebagai Tim Pemantauan dapat melakukan desk-monitoring
sesuai dengan waktu penerimaan laporan yang dikirimkan oleh puskesmas
(Tim Nusantara Sehat) secara periodik, yaitu:
a. Satu bulan sejak penempatan Tim NS (Laporan Awal)
b. Enam bulan sejak penempatan (Laporan Semester 1)
c. Satu tahun sejak penempatan (Laporan Semester 2)
d. 18 bulan setelah penempatan (Laporan Semester 3)
e. 23 bulan setelah penempatan atau 1 bulan sebelum akhir masa kerja Tim
NS (Laporan Akhir)
2) Pemantauan lapangan (field-monitoring)

Pemantauan langsung ke lapangan dilakukan oleh Binwil/TPCB/TPT pada
tingkat pusat maupun daerah dapat disesuaikan dengan kebutuhan, yaitu:
a. Rutin, minimal setiap tahun sekali: 1 tahun pertama penugasan dan
menjelang 2 tahun masa penugasan berakhir;
b. Insidentil, sesuai dengan situasi dan kondisi di lapangan berdasarkan hasil
desk-review, ketika ditemui hal-hal yang membutuhkan Binwil/TPCB/TPT
turun ke lapangan.
3.6. MEKANISME PEMANTAUAN

Tata urutan kerja dalam melaksanakan tugas atau fungsi pemantauan adalah
sebagai berikut:
1. Pembina Wilayah (Binwil), kepala dinas kesehatan provinsi, kabupaten/kota
membuat SK Binwil/TPCB/TPT untuk melaksanakan pemantauan terpadu
program kesehatan termasuk Nusantara Sehat Tim;
2. Pelaksana pemantauan Nusantara Sehat Tim membuat Rencana Kerja
Tahunan Pemantauan Nusantara Sehat. Perencanaan dalam pemantauan
meliputi penetapan lokus pemantauan, waktu, personel, rencana kerja, dan
kebutuhan anggaran.
3. Jika diperlukan pemantauan lapangan, Pembina Wilayah/kepala dinas
kesehatan provinsi/kabupaten/kota menerbitkan Surat Tugas Pemantauan
berdasarkan rencana kerja tahunan yang telah ditetapkan. Surat Tugas
pemantauan memuat informasi tentang:
a. Obyek pemantauan
b. Susunan Tim
c. Jangka waktu pelaksanaan pemantauan

4. Pembekalan Tim Pemantauan
Sebelum Tim Pemantauan menjalankan tugas, Binwil/TPCB/TPT memberikan
pembekalan kepada anggota tim pemantauan oleh internal Binwil, dinas
kesehatan provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota. Materi pembekalan
meliputi antara lain pemahaman instrumen, cara pengumpulan dan analisa
data serta pelaporan hasil pemantauan.
5. Pelaksanaan Pemantauan
6. Analisis Hasil Pemantauan

Analisis dilakukan:
a. berdasarkan pelaporan Nusantara Sehat (hasil desk monitoring);
b. berdasarkan hasil observasi lapangan;
7. Penyusunan Laporan Hasil Pemantauan

Pelaporan pemantauan meliputi kegiatan menyampaikan hasil pemantauan
tentang penyelenggaraan pelaksanaan program Nusantara Sehat, kemajuan
dan capaian pelaksanaan program Nusantara Sehat disertai dengan analisis
dan saran rekomendasi perbaikan. Laporan ditujukan kepada pimpinan
instansi masing-masing, khusus Binwil Pusat dengan tembusan kepada
Kepala Badan yang membidangi Litbangkes.
Gambar 3.1.
Mekanisme Pemantauan Kinerja Nusantara Sehat

BAB IV
PELAKSANAAN DAN PELAPORAN HASIL EVALUASI
Evaluasi merupakan penerapan prosedur ilmiah yang sistematis untuk menilai
rancangan, implementasi dan efektifitas suatu program. Evaluasi penugasan khusus
Tim Nusantara Sehat dapat diartikan sebagai upaya untuk mengukur hasil atau
dampak dari penugasan khusus tenaga kesehatan Nusantara Sehat, dengan cara
membandingkan dengan tujuan yang telah ditetapkan, dan bagaimana cara
pencapaiannya. Keberhasilan penugasan khusus Nusantara Sehat dibandingkan
dengan seperangkat parameter (kriteria) yang sudah ditetapkan sebelumnya.
4.1. JENIS EVALUASI

Evaluasi dapat dibedakan menjadi dua yakni evaluasi formatif dan summatif.
Evaluasi formatif merupakan evaluasi yang dilakukan saat suatu program (kegiatan)
sedang berlangsung. Data hasil evaluasi ini dapat digunakan untuk “membentuk” (to
form) dan memodifikasi program kegiatan agar dapat tetap berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
Evaluasi sumatif dilakukan jika suatu program (kegiatan) sudah selesai
dilaksanakan, dilaksanakan untuk menentukan seberapa besar kemanfaatan dari
suatu program. Terkadang manfaat ini dibandingkan dengan pelaksanaan program
yang lain.
4.2. EVALUASI PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA SEHAT

Pelaksanaan evaluasi dimaksudkan untuk mendapatkan informasi mengenai
input, proses, output, hasil dan dampak dari keberadaan Tim Nusantara Sehat.
Evaluasi juga dapat dibagi berdasarkan periode keberadaan Tim Nusantara Sehat, pra
penempatan dan pasca penempatan, sebagai berikut:
1. Pra penempatan
Evaluasi dilakukan terhadap proses penetapan lokasi, manajemen baik di tingkat
pusat maupun daerah, rekruitmen peserta dan pembekalan
2. Pasca penempatan
Evaluasi dilakukan terhadap kesesuaian antara kebutuhan dan supply,
dampaknya terhadap kinerja puskesmas, dan status kesehatan masyarakat.
4.3. METODE EVALUASI

Sesuai dengan amanat Permenkes Nomor 33 tahun 2018, maka evaluasi
program penugasan khusus Tim Nusantara Sehat dilakukan dengan metode Riset
Evaluatif. Pelaksana dari riset evaluatif tersebut adalah Badan Litbangkes. Kendati
demikian Inspektorat Jenderal menurut aturan Kepmenkes
HK.02.02/MENKES/93/2015 juga berwenang untuk melakukan evaluasi terkait
pengawasan yang dilakukan terhadap program. Untuk kepentingan tersebut, metode
evaluasi yang diacu oleh Inspektoral Jenderal tidak diatur di dalam pedoman ini.

4.4. PARAMETER EVALUASI
Terdapat beberapa parameter evaluasi, sebagai berikut:
Tabel 4.1. Parameter Evaluasi Nusantara Sehat
1 Kinerja Tim NS
2 Kinerja puskesmas
3 Peningkatan status kesehatan masyarakat
4 Manajemen Pusat: Perencanaan, Rekruitmen, Pembekalan,

Penempatan
5 Peran daerah
6 Peningkatan pemberdayaan masyarakat
4.5. JADWAL EVALUASI

Riset evaluatif Penugasan Khusus Nusantara Sehat dilakukan berdasarkan
kebutuhan dan dilaksanakan oleh unit kerja di Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan yang memiliki tugas dan fungsi yang sesuai dengan substansi yang
dievaluasi.
4.6. SASARAN EVALUASI

Sasaran dari evaluasi adalah diperolehnya data yang komprehensif dan valid
mengenai penyelenggaraan Penugasan Khusus Nusantara Sehat yang pada akhirnya
dapat dianalisa untuk menghasilkan informasi yang dapat digunakan dalam
penyusunan rekomendasi kepada pengambil kebijakan.

Tabel 4.2.
Sasaran Evaluasi Nusantara Sehat
No. Sasaran Pelaksana Unit Sasaran
1 Kementerian Kesehatan 1) Sekretariat Jenderal

2) Inspektur Jenderal
3) Ditjen Yankes
4) Ditjen Faralkes
5) Ditjen P2P
6) Ditjen Kesmas
7) BPPSDMKesehatan
8) Balitbangkes
2 Dinas kesehatan provinsi 1) Kepala dinas kesehatan
2) Kepala bidang perencanaan
SDMK
3) Kepala bidang Yankes
4) Kepala bidang Kesmas
5) Kepala bidang P2P
6) Kepala bidang Faralkes
3 Dinas kesehatan kabupaten 1) Kepala dinas kesehatan
2) Kepala bidang perencanaan
SDMK
3) Kepala bidang Yankes
4) Kepala bidang Kesmas
5) Kepala bidang P2P
6) Kepala bidang Faralkes
4 Kecamatan 1) Kepala Puskesmas
2) Kecamatan
3) Kepala Desa
4) TOMA
5) Masyarakat
5 Tim Nusantara Sehat Tenaga Nusantara Sehat Tim
Tenaga Nusantara Sehat Individu
4.7. LAPORAN HASIL EVALUASI DAN DISEMINASI

Laporan hasil evaluasi dibuat seobyektif mungkin, menggambarkan fenomena
yang sesungguhnya terjadi. Proses dilakukan dengan mengikuti standar keilmiahan
yang tepat, serta menghasilkan rekomendasi kebijakan. Hasil riset evaluasi
didiseminasikan dalam suatu forum pemangku kepentingan yang di dalamnya bisa
terdapat pengambil kebijakan, akademisi, dan atau stakeholder terkait.

BAB V
MEKANISME PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN
EVALUASI
5.1. HASIL PEMANTAUAN

5.1.1. JENIS PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN
Laporan pemantauan terdiri dari dua jenis, yaitu:
a) Laporan hasil pemantauan menurut Binwil/TPCB/TPT dinas kesehatan
provinsi/kabupaten/kota;
 Merupakan laporan hasil desk monitoring maupun pemantauan lapangan
baik yang dilakukan oleh daerah maupun tim pemantau pusat dalam
Binwil masing-masing; dilaporkan terintegrasi sebagai bagian dari laporan
penyelenggaraan Pembinaan Wilayah lainnya.
b) Laporan Nasional
 Merupakan kompilasi dari laporan Binwil/TPCB/TPT yang disusun melalui
pertemuan koordinasi atau media komunikasi lainnya dari Binwil
Kemenkes dan daerah.
5.1.2. MEKANISME PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN

Alur mekanisme pemantauan dan pelaporan hasil pemantauan adalah sebagai
berikut:
a) Nusantara Sehat, memberikan laporan sesuai dengan format dan periode
pelaporan kepada kepala puskesmas selanjutnya disampaikan kepada kepala
dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai laporan puskesmas, dan
ditembuskan ke dinas kesehatan provinsi dan Kemenkes;
b) Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, menerima laporan Nusantara

Sehat, menelaah dan memberikan umpan balik atas laporan yang diterimanya
bersama TPCB/TPT pada dinas kesehatan kabupaten. Bila diperlukan dinas
kesehatan dapat menyampaikan hal-hal penting kepada Bupati dan atau
kepala dinas kesehatan provinsi setempat, tidak hanya yang bersifat
negative/masalah tetapi juga mengekspose unsur-unsur positif dari
keberadaan Nusantara Sehat di puskesmas;
c) Kepala dinas kesehatan provinsi, menerima laporan, menelaah dan

memberikan umpan balik atas laporan yang diterimanya bersama TPCB/TPT
pada dinas kesehatan provinsi. Bila diperlukan dinas kesehatan dapat
menyampaikan hal-hal penting kepada Gubernur dan atau Kementerian
Kesehatan c.q. Pembina Wilayah provinsi yang bersangkutan.

d) Pembina Wilayah, menerima laporan, menelaah dan memberikan umpan
balik atas laporan yang diterimanya, dapat dikoordinir oleh Korwil masing-
masing Binwil. Pembina Wilayah kemudian memberikan laporan hasil
pemantauan kepada Menteri Kesehatan, menggunakan format pelaporan
terlampir yang diintegrasikan ke dalam laporan kegiatan Binwil lainnya.
Gambar 5.1. Mekanisme Pelaporan Hasil Pemantauan
5.1.3. ANALISIS HASIL PEMANTAUAN

Analisis hasil pemantauan merupakan kegiatan akhir dari tahapan pelaksanaan
kegiatan pemantauan. Hasil pemantauan harus menggambarkan:
- Proses penyelenggaraan pelaksanaan Nusantara Sehat (perencanaan,
rekruitmen, pembekalan, pengangkatan, penempatan, pembinaan dan
pengawasan).
- Kondisi keberadaan Nusantara Sehat di puskesmas, meliputi proses sinkronisasi
RUK Nusantara Sehat dengan RUK puskesmas, pembinaan dinas kesehatan
kabupaten/kota secara berkala kepada Nusantara Sehat, kepatuhan laporan
Nusantara Sehat, umpan balik dari dinas kesehatan kabupaten terhadap hasil
capaian kinerja Nusantara Sehat, dukungan puskesmas dan dinas kesehatan,
kedisiplinan Nusantara Sehat, penerimaan puskesmas dan masyarakat terhadap
Nusantara Sehat, penerimaan pemangku kepentingan, inovasi Nusantara Sehat,
dan pemberdayaan masyarakat. Dilakukan pula analisis atas permasalahan
yang ditemui dan tindak lanjut.
- Rekomendasi yang diajukan baik dari aspek teknis, manajerial, maupun sosial
budaya untuk perbaikan pelaksanaan program Nusantara Sehat di masa
mendatang dengan berbasis analisis permasalahan yang ditemui.

5.1.4. SISTEMATIKA PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN
Sistematika Laporan Pemantauan, sebagai berikut:
Tabel 5.1.
Sistematika Pelaporan Binwil/TPCB/TPT Hasil Pemantauan Nusantara Sehat
a. Sasaran pemantauan
1. Gambaran penyelenggaraan pelaksanaan Nusantara Sehat
(perencanaan, rekruitmen, pembekalan, pengangkatan, penempatan,
pembinaan dan pengawasan)
2. Gambaran kinerja (Sinkronisasi RUK tim NS dengan RUK Puskesmas,

Pembinaan dinas kesehatan kabupaten/kota secara berkala kepada
Nusantara Sehat, Kepatuhan laporan Nusantara Sehat, Umpan balik
dari dinas kesehatan kabupaten/kota terhadap hasil capaian kinerja
Nusantara Sehat, Dukungan puskesmas dan dinas kesehatan,
Kedisiplinan Nusantara Sehat, Penerimaan puskesmas dan
masyarakat terhadap Nusantara Sehat, Penerimaan pemangku
kepentingan, Inovasi Nusantara Sehat, Pemberdayaan masyarakat)
b. Permasalahan yang ditemui
c. Tindak lanjut yang telah dilakukan
d Rekomendasi bagi perbaikan program
Sedangkan sistematika Laporan Nasional Pemantauan disampaikan dalam

bentuk Bab, yang terdiri dari dua bab dengan uraian sebagai berikut:
Tabel 5.2.
Sistematika Laporan Nasional Hasil Pemantauan Nusantara Sehat
Bab I Uraian hasil pemantauan, berisi tentang dasar, tujuan, ruang

lingkup, batasan tanggungjawab, dan metodologi hasil
pemantauan Program Nusantara Sehat sesuai dengan instrumen
yang digunakan dalam pemantauan dan analisis serta informasi
rinci mengenai program Nusantara Sehat yang telah
dilaksanakan.

Bab II Simpulan dan rekomendasi, berisi simpulan dan rekomendasi/
saran/hal-hal yang memerlukan tindak lanjut atas kegiatan
pemantauan Program Nusantara Sehat.
5.2. HASIL EVALUASI
5.2.1. PELAPORAN HASIL EVALUASI

Pelaporan hasil evaluasi mengikuti peraturan yang berlaku pada unit yang
membidangi riset.
5.2.2. ANALISIS HASIL EVALUASI

Analisis hasil evaluasi merupakan bagian dari tahapan pelaksanaan kegiatan
evaluasi. Dilakukan analisa terhadap kinerja Nusantara Sehat, kinerja puskesmas,
peningkatan status kesehatan masyarakat, manajemen Pusat (perencanaan,
rekruitmen), pembekalan, penempatan, peran daerah, dan peningkatan
pemberdayaan masyarakat. Sebagai data dasar atau titik tolak kemajuan program
Nusantara Sehat adalah kondisi sebelum adanya Nusantara Sehat di puskesmas.
Kesimpulan dan rekomendasi/saran didasarkan atas rencana dan realisasi
masing-masing program dan kegiatan. Instrumen yang digunakan untuk melakukan
kegiatan pemantauan dan evaluasi terlampir. Dimungkinkan untuk menggunakan
instrumen lain untuk menganalisis data/informasi yang diperoleh dari hasil
wawancara, konfirmasi, klarifikasi dan data hasil survei.
5.2.3. SISTEMATIKA PELAPORAN HASIL EVALUASI

Sistematika penulisan hasil evaluasi mengikuti kaidah umum laporan hasil
penelitian, yaitu:
Tabel 5.3.
Sistematika Penulisan Hasil Evaluasi Nusantara Sehat
Kata Pengantar Bab IV Hasil

Daftar Isi Bab V Pembahasan
Daftar Tabel Bab VII Kesimpulan dan Rekomendasi
Daftar Gambar Bab VIII Penutup
Daftar Singkatan Daftar Pustaka
Bab I: Pendahuluan Lampiran
Bab II Tinjauan Pustaka Data Dukung
Bab III Metodologi

Luaran dari kegiatan evaluasi Nusantara Sehat adalah Laporan Evaluasi
Nusantara Sehat dan Rekomendasi Kebijakan, dengan lampiran:
1. Foto kegiatan Nusantara Sehat bersama Puskesmas pada kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kegiatan Perseorangan;
2. Video kegiatan;
3. Dokumen Manajemen Puskesmas: RUK, RPK, Hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas;
4. Dokumentasi kegiatan inovasi Nusantara Sehat;
5. Rekaman Wawancara/Focus Group Discussion;
6. Rekaman Testimoni penerima manfaat Nusantara Sehat: masyarakat dan
stakeholder terkait.
5.3. APLIKASI PEMANTAUAN TEMAN SEHATI

Pemantauan Nusantara Sehat dapat dilakukan melalui aplikasi yang telah
dikembangkan oleh Badan Litbangkes yang diberi nama Aplikasi Sistem Pemantauan
dan Evaluasi Nusantara Sehat, disingkat menjadi Aplikasi Teman Sehati. Petunjuk
teknis penggunaan aplikasi ini dibuat terpisah dari pedoman ini.
Gambar 5.2. Tampilan Aplikasi Pemantauan Teman Sehati

5.4. INDIKATOR KEBERHASILAN PEMANTAUAN DAN
EVALUASI
1) Seluruh laporan Nusantara Sehat dikirimkan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/kota, dengan ditembuskan ke dinas kesehatan
provinsi dan kementerian kesehatan (Binwil dan Badan Litbangkes);
2) Seluruh dinas kesehatan kabupaten/kota dan Binwil memberikan umpan

balik atas setiap laporan/tembusan laporan yang diterima sesuai dengan
peran masing-masing (Provinsi, terkait dengan masalah yang tidak dapat
diselesaikan dinas kesehatan kabupaten/kota; Pusat, terkait dengan
masalah yang tidak dapat diselesaikan dinas kesehatan kabupaten/kota).

BAB VI
PENUTUP
Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi oleh Tim Pemantauan dan Evaluasi
dimaksudkan untuk mendapatkan informasi yang lebih obyektif tentang kemajuan
pelaksanaan Program Nusantara Sehat. Manfaat yang akan diperoleh dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Program Nusantara Sehat adalah memberikan
bahan masukan kepada Menteri Kesehatan dalam pelaksanaan program prioritas
Kementerian Kesehatan.
Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Program Nusantara Sehat ini merupakan
acuan untuk memperoleh informasi yang lebih obyektif tentang kemajuan
pelaksanaan Program Nusantara Sehat Berbasis Tim, berdasarkan variabel tertentu
sesuai dengan program dan target yang ditetapkan. Dengan adanya pedoman ini
diharapkan akan ada suatu standarisasi pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi
terhadap Program Nusantara Sehat.
Harapan selanjutnya, output dari kegiatan pemantauan dan evaluasi
Nusantara Sehat merupakan informasi yang berkualitas sehingga sangat berguna
untuk merumuskan kebijakan dan strategi operasional dalam hal penguatan
pelayanan kesehatan dasar di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan (DTPK)
serta daerah bermasalah kesehatan (DBK) di Indonesia melalui Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan Berbasis Tim ini. Diharapkan inovasi Kementerian Kesehatan ini
dapat diadaptasi oleh daerah dalam pemenuhan tenaga kesehatan di wilayahnya
mengingat ketersediaan tenaga kesehatan dalam penguatan pelayanan kesehatan di
daerah adalah tanggungjawab Bupati dan walikota setempat.
Go Pemantauan dan Evaluasi yang berkualitas!!!

DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1199 Tahun 2004

tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di
Sarana Kesehatan Milik Pemerintah;
2. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Permenkes Nomor 33 Tahun 2015 tentang Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan;
6. Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan di Fasyankes
Terpencil dan Sangat Terpencil;
7. Permenkes 43 Tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan;
8. Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/221/2016 tentang Pembina, Pendamping
Dan Koordinator, serta Pendukung Pembina Wilayah Di Lingkungan
9. Permenkes 33 Tahun 2018 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Dalam
Mendukung Program Nusantara Sehat;
10. Permenkes 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
11. Kementerian Kesehatan RI,, 2019, Hasil Studi Sistem Pemantauan Dan Evaluasi
Nusantara Sehat Tahun 2019;
12. Kementerian Kesehatan RI, 2019, Hasil Studi Pengembangan Pedoman Validasi
Calon Lokus Nusantara Sehat Tahun 2019
13. Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN OLEH BINWIL PUSAT KE DINAS
KESEHATAN PROVINSI
RAHASIA PROVINSI
PEMANTAUAN NUSANTARA SEHAT

KUESIONER DINAS KESEHATAN PROVINSI
I. IDENTITAS DINAS KESEHATAN PROVINSI
1 Provinsi .........................................................................................
2 Unit Binwil Pusat .........................................................................................
Unit Binwil/TPCB/TPT di dinas kesehatan Isi dengan PJ Binwil /TPCB sesuai SK Kadinkes Provinsi
3
provinsi masing-masing
.........................................................................................
4 Alamat dinas kesehatan provinsi
.........................................................................................
5 Telepon/HP/email dinas kesehatan provinsi .........................................................................................
6 Nama Informan .........................................................................................
7 Jabatan Informan .........................................................................................
8 Masa Kerja Informan ...................... tahun .............................bulan
9 Telepon/HP/email .........................................................................................
1. .....................................................................................
2. .....................................................................................
3. .....................................................................................
4. .....................................................................................
10 5. .....................................................................................
Kabupaten yang mendapatkan NST
6. .....................................................................................
7. .....................................................................................
8. .....................................................................................
9. .....................................................................................
II. TIM PEMANTAUAN

Tanggal pengumpulan data (tgl-bn-
1
thn) --
2 Nama/No Telp pengumpul data 1. ....................................... 2. ................................................/
........./ ……………..…………………...
.…………..………………
III. TAHAP
….…......REKRUTMEN

Apakah dinas kesehatan provinsi terlibat dalam perencanaan NST
1
di pusat? 1. Ya 2. Tidak  P.3 
Jika Ya, dalam hal:

a. Meng-update data ketersediaan tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak 
2 b. Mengusulkan formasi NST melalui surat resmi 1. Ya 2. Tidak 
c. Mengikuti desk rekonsiliasi SI-SDMK 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan……………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Apa yang menjadi dasar usulan formasi NST? 
3
a. Usulan dari Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
b. Usulan dari dinas kesehatan kabupaten 1. Ya 2. Tidak 
c. Hasil perhitungan perencanaan kebutuhan dinas kesehatan
provinsi
1. Ya 2. Tidak 
Bagaimana cara penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan di dinas kesehatan provinsi? 
a. Analisis Beban Kerja (Permenkes 33/2015) 1. Ya 2. Tidak 
b. Standar Ketenagaan Minimal (Permenkes 75/2014) 1. Ya 2. Tidak 
4 c. Rasio tenaga kesehatan dengan jumlah penduduk 1. Ya 2. Tidak 
d. Workload Indicators of Staffing Need (WISN) 1. Ya 2. Tidak 
e. Tanpa pedoman atau acuan 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya,
sebutkan……………………………………………………………
Apa yang menjadi alasan pengusulan kebutuhan NST? 
a. Kekurangan jumlah SDMK 1. Ya 2. Tidak 
b. Kekurangan jenis nakes 1. Ya 2. Tidak 
5 c. DTPK ( Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan) 1. Ya 2. Tidak 
d. SDM yang ada kurang produktif. 1. Ya 2. Tidak 
e. Kompetensi SDM yang ada kurang. 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan …………….…………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Siapa yang membuat perencanaan usulan kebutuhan NST? 
 1. Ya 2. Tidak
6
a. Bagian SDK/ SDMK

b. Bagian kepegawaian/ TU 1. Ya 2. Tidak 
c. Lainnya, sebutkan……………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut saudara, apakah yang membuat perencanaan usulan 1. YaP.9
7
kebutuhan NST tersebut sudah sesuai dengan tupoksinya?
2. Tidak 

Jika Tidak, apa yang akan Saudara lakukan agar perencanaan kebutuhan NST sesuai dengan
8 tupoksinya?
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah dinas kesehatan provinsi sudah menggunakan…. dan
9
……………………………………………………………………………………….……………………………………
memanfaatkan Sistem Informasi SDMK?
Kemana usulan NST tersebut dikirimkan?  … 
a. Pusrengun (Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM
Kesehatan)/
10 Badan PPSDMK
b. Ditjen Pelayanan Kesehatan Primer (PKP) 1. Ya 2. Tidak 
c. Badan Litbangkes 1. Ya 2. Tidak 
d. Unit Kemenkes lainya, sebutkan
………….…………………………………
Bagaimana usulan tersebut disampaikan/dikirimkan? 
1. Ya 2. Tidak
a. Melalui e-mail 
11 b. Melalui telepon/WA 1. Ya 2. Tidak 
c. Dikirim langsung atau melalui pos 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan …………………………………………………..….. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut Saudara, bagaimana mekanisme penyampaian 1. Cukup mudah dan bisa dilakukan
12 formasi usulan NST tersebut? P.14

2. Sulit dilakukan
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran Saudara agar mekanisme penyampaian formasi usulan NST lebih
mudah dilakukan?
13 ……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Apakah ada alokasi anggaran khusus dari daerah (dinas
14 ……………………………………………………………………………………………………………………………
kesehatan provinsi) untuk melakukan usulan formasi NST?
1. Ya 2. Tidak 
…….
Berapa kabupaten/kota yang diusulkan untuk mendapatkan NST
15

sampai tahun 2020? …………… Kab/Kota 
16 Berapa kabupaten/kota yang disetujui akan mendapatkan formasi
NST?
…………… Kab/Kota 
17 Berapa kabupaten/kota yang sudah mendapatkan formasi NST? …………… Kab/Kota 
Bagaimana dinas kesehatan provinsi mendapatkan informasi tentang keputusan/hasil dari usulan kebutuhan
NST dari Pusat (Pusrengun, PKP)? 
a. Melalui email 1. Ya 2. Tidak 
d. Informasi dari validator 1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya, sebutkan ………………………………….. 

Menurut saudara, bagaimana mekanisme penyampaian 1. Cukup mudah diterima  P.21
19 hasil/keputusan usulan NST tersebut? 2. Sulit diterima

Jika sulit dilakukan, bagaimana saran Saudara agar mekanisme penyampaian hasil/keputusan usulan
NST lebih mudah diterima?
20 ……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah daerah memiliki rencana untuk mengadopsi……. sistem/model
21 ……………………………………………………………………………………………………………………………
penugasan khusus untuk pemenuhan tenaga kesehatan dengan 1. Ya 2. Tidak  P.23 
anggaran daerah? …….
Jika Ya, model penugasan khusus yang mana yang lebih diminati untuk diadopsi?

22 a. Berbasis tim 1. Ya 2. Tidak 
b. Individu 1. Ya 2. Tidak 
Jika Tidak, mengapa?
a. Belum menjadi program prioritas daerah (belum masuk
perencanaan)
b. Tidak ada dukungan pemerintah daerah 1. Ya 2. Tidak 
23 c. Belum ada dukungan manajerial (tenaga, administrasi, system, dll.) 1. Ya 2. Tidak 
d. Keterbatasan anggaran 1. Ya 2. Tidak 
e. Sudah memiliki strategi/model pemenuhan tenaga kesehatan sendiri,
sebutkan…………………………………………….
f. Lainnya, sebutkan……………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
IV. TAHAP REKRUTMEN
Apakah dinas kesehatan provinsi terlibat dalam proses rekrutmen

1
NST?
1. Ya 2. Tidak  P.3 
Apa peran dinas kesehatan provinsi dalam rekrutmen NST?
a. Membuat pengumuman lowongan NST 1. Ya 2. Tidak

b. Memberikan fasilitas/bantuan bagi calon NST yang berasal dari
2
daerah setempat.
1. Ya 2. Tidak 

c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 

Apakah dinas kesehatan provinsi pernah mendapatkan sosialisasi 

3
tentang mekanisme rekrutmen NST
1. Ya 2. Tidak  P.6 
Jika “ya”, darimana? 1. Pusrengun

2. Unit Binwil 
4 (JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1,
3. Unit Kemenkes lainnya (selain Binwil)

KODE JAWABAN DIJUMLAHKAN)
4. Lainnya, sebutkan……………………………

Bagaimana sosialisasi mekanisme 1. Pertemuan langsung dengan narasumber
rekrutmen NST tersebut dilakukan? 2. Sosialisasi melalui media cetak 
5 4. Sosialisasi melalui media elektronik
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1,
KODE JAWABAN DIJUMLAHKAN) 8. Lainnya, sebutkan…………………..……
Sepengetahuan Saudara, ceritakan bagaimana mekanisme/ alur rekrutmen calon NST
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Menurut Saudara, siapa sajakah yang terlibat dalam rekrutmen NST? 

1. Ya 2. Tidak
a. Unit utama Kemenkes 
1. Ya 2. Tidak
b. Dinas kesehatan provinsi 
1. Ya 2. Tidak
7
c. Dinas kesehatan kabupaten/kota 
1. Ya 2. Tidak
d. Puskesmas 
1. Ya 2. Tidak
e. Organisasi profesi 
1. Ya 2. Tidak
f. Assesor 
1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, sebutkan……………………………………….. 
8 Apakah Saudara tahu tentang syarat kelulusan calon NST dalam seleksi? 1. Ya 2. Tidak  P.10 
Apa saja syarat kelulusan calon NST dalam seleksi?  
a. Lulus seleksi administrasi 1. Ya 2. Tidak

b. Lulus tes potensi 1. Ya 2. Tidak


9
1. Ya 2. Tidak
c. Lulus tes wawancara 
1. Ya 2. Tidak
d. Lulus tes kesehatan 
1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya, sebutkan……………………………….. 
Menurut Saudara, apakah ada kendala dalam rekrutmen calon NST? Jika Ya, apa saja kendala tersebut
dan bagaimana upaya mengatasinya? 
10 ………………………………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Ya
11
Menurut pengetahuan Saudara, apakah dilakukan pemantauan
2. Tidak  P.13

dan evaluasi dalam proses rekrutmen calon NST?
3. Tidak tahu  P.13 


Jika Ada, ceritakan proses pemantauan dan evaluasi dalam tahap rekrutmen yang Saudara ketahui
(Probing: siapa yang melakukan, bagaimana prosesnya, feedback, tindak lanjut, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
12
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Saran/harapan terkait dengan rekrutmen
…………………………………………………………………………………………………………………………..
13 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
14
Apakah Saudara tahu apa saja yang menjadi dasar dalam
penempatan jenis nakes dalam satu tim (plotting)? 1. Ya 2. Tidak tahu P.16


Apa saja dasar plotting calon NST? 
1. Ya 2. Tidak
a. Jenis tenaga kesehatan 
1. Ya 2. Tidak
b. Jumlah anggota tim 

1. Ya 2. Tidak
15
c. Hasil tes psikologi 

1. Ya 2. Tidak
d. Asal daerah 

1. Ya 2. Tidak
e. Agama 

1. Ya 2. Tidak
f. Jenis kelamin 

1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, sebutkan………………………………….. 

Apakah NST yang ada saat ini jenis nakesnya sudah sesuai
16 dengan yang dibutuhkan oleh Puskesmas? 1. Ya 2. Tidak 

Jika tidak sesuai: 

a. Berapa Puskesmas yang jenis nakesnya tidak sesuai dengan 

………….. Puskesmas
kebutuhan?
17
b. Solusi yang telah dilakukan? 1. Mengadakan tenaga kontrak 
2. Mengusulkan NS individu
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE
4. Lainnya, sebutkan…………………………


JAWABAN DIJUMLAHKAN)
Saran/harapan terkait dengan plotting

…………………………………………………………………………………………………………………………..
18 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
V. TAHAP PEMBEKALAN
1 Apakah dinas kesehatan provinsi dilibatkan dalam pembekalan 
NST?
1. Ya 2. Tidak P.3 
2 Bentuk keterlibatan dinas kesehatan provinsi dalam pembekalan NST:  


1. Ya 2. Tidak
a. Mengusulkan materi yang akan diberikan saat pembekalan 
b. Pembuatan materi pembekalan 1. Ya 2. Tidak 

c. Sebagai fasilitator/narasumber pembekalan 1. Ya 2. Tidak 

d. Lainnya, sebutkan………………………………….. 1. Ya 2. Tidak 

Apakah kompetensi NST yang sudah bertugas saat ini sudah
3 memenuhi kebutuhan daerah? 1. Ya  P.5 2. Tidak 

Jika Tidak, kompetensi apa yang masih kurang?

1. Ya 2. Tidak 
a. Kompetensi dalam memberikan pelayanan 
1. Ya 2. Tidak 

b. Kemampuan komunikasi

1. Ya 2. Tidak
4
c. Kerjasama tim 

1. Ya 2. Tidak
d. Advokasi 

1. Ya 2. Tidak
e. Etika dan perilaku 


1. Ya 2. Tidak
f. Manajemen dan administrasi 


1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, sebutkan……………………….. 

Saran/harapan terkait dengan pembekalan:
…………………………………………………………………………………………………………………………..

5 …………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
VI. TAHAP PENEMPATAN
1 Apakah dinas kesehatan provinsi terlibat dalam proses
penempatan NST?
1. Ya 2. Tidak P.3 
Jika Ya, dalam hal: 
1. Ya 2. Tidak
a. Penjemputan NST di lokasi pembekalan 

1. Ya 2. Tidak
b. Mengantar NST sampai ke lokasi penempatan (Puskesmas) 

c. Menyediakan anggaran untuk mengantar NST sampai ke
Puskesmas

2 d. Serah terima NST di pusat 1. Ya 2. Tidak 


e. Memastikan kesiapan rumah dinas/tempat tinggal 1. Ya 2. Tidak 


f. Memastikan keamanan NST 1. Ya 2. Tidak 


g. Mempersiapkan penerimaan nakes di Puskesmas terhadap NST
yang akan bergabung

h. Menyediakan insentif daerah 1. Ya 2. Tidak 






1. Ya 2. Tidak
i. Mengalokasikan/melengkapi sarpras dan alkes yang dibutuhkan 
j. Menyediakan alat transportasi untuk kegiatan UKM di luar gedung 1. Ya 2. Tidak 
k. Mensinkronisasi RUKUNS dengan RUK atau RPK Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

l. Memberikan peluang inovasi NST bersama nakes Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

lainnya
1. Ya 2. Tidak
m. Memfasilitasi pengurusan Surat Ijin Praktik (SIP) 
n. Memberi kesempatan NST mengikuti pelatihan teknis atau
peningkatan kapasitas lainnya
1. Ya 2. Tidak 
o. Menyediakan pendamping NST di dinas kesehatan provinsi 1. Ya 2. Tidak 
p. Lainnya, sebutkan ……………………………………….. 1. Ya 2. Tidak


Apakah Saudara mengetahui SOP dan mekanisme penempatan
3
NST?
1. Ya 2. Tidak  P.5 
Jika Ya, jelaskan SOP penempatan NST dan bagaimana mekanisme penempatan NST yang dilakukan
selama ini? 
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah di awal penempatan, NST diberikan kesempatan untuk
5 memaparkan RUKUNS hasil sinkronisasi dengan RUK Puskesmas
di dinas kesehatan provinsi?
1. Ya 2. Tidak  P.8 
Apakah dari hasil paparan tersebut, ada usulan inovasi NS yang
6
diimplementasikan di puskesmas?
1. Ya 2. Tidak 
1. Baik 3. Kurang baik
7 Bagaimana penilaian Saudara tentang inovasi NST?
2. Biasa saja 4. Tidak tahu 
a. Sebelum NST ditempatkan di puskesmas, apakah ada upaya
pengkondisian kepada nakes puskesmas untuk siap menerima NST
(probing: sosialisasi ke tenaga puskesmas paska validasi lokus)
1. Ya 2. TidakP.9 
b. Jika ya, siapa yang melaksanakan, jelaskan
8
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
9 Apakah ada tim NST sebelumnya? 1. Ya 2. Tidak P.14 

Apakah ada proses serah-terima (hand over) antara NST
10
sebelumnya dengan NST baru?
1. Ya 2. Tidak  P.14 
Jika Ya, dimana tempat proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan? 
a. Pusat 1. Ya 2. Tidak 
11
b. Dinas kesehatan provinsi 1. Ya 2. Tidak 
c. Dinas kesehatan kabupaten/kota 1. Ya 2. Tidak 

d. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
e. Lainnya, sebutkan…….. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut Saudara, dimana sebaiknya proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan? 
a. Pusat 1. Ya 2. Tidak 
b. Dinas Kesehatan Provinsi 1. Ya 2. Tidak 
12
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/kota 1. Ya 2. Tidak 
d. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
e. Lainnya, sebutkan…….. 1. Ya 2. Tidak 
Apa alasan Saudara memilih tempat tersebut untuk proses serah-terima (hand over)?
…………………………………………………………………………………………………………………………
13 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Menurut Saudara, berapa lama waktu ideal untuk 1. < 2 tahun 3. > 2 tahun
14
penempatan NST? 2. 2 tahun

15 a. Bagaimana proses pencairan dana BOK dari dinas 1. Selalu tepat waktu  P.17
kesehatan kabupaten/kota ke Puskesmas? (Selama 2. Kadang-kadang terlambat
penempatan NST)

3. Selalu terlambat
b. Alasan jawaban jika berkode 2 atau kode 3 1. Keterlambatan
dari puskesmas
pertanggungjawaban keuangan

JAWABAN DIJUMLAHKAN)  2. Keterlambatan pertangungjawaban keuangan
dari dinas kesehatan kabupaten
4. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan
dari instansi lain
8. Lainnya, sebutkan................……………………..
.......………………………...........………………...
Apa usaha atau kiat-kiat yang dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota untuk mengatasi
keterlambatan pencairan BOK?
a. Menunggu sampai dana BOK cair 1. Ya 2. Tidak 
16 b. Puskesmas mencari “uang pinjaman” untuk melaksanakan kegiatan
tepat waktu
1. Ya 2. Tidak 
c. Memakai sumber dana lain, seperti dana JKN 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan …………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
Penambahan dana BOK sebesar Rp 250 juta bagi puskesmas yang mendapatkan NST digunakan
untuk :

1. Diberikan seluruhnya kepada NST (NST membuat RUK dan RPK sendiri) 
17
2. Disatukan untuk dana kegiatan puskesmas (NST berintegrasi dengan seluruh Nakes membuat satu RUK 
dan satu RPK-Puskesmas)
3. Lainnya, sebutkan ……………………………………………..




Apakah dengan penempatan NS di wilayah kerja Saudara,
18 pencapaian indikator SPM dan Keluarga Sehat serta Program
Prioritas Nasional membaik? CEK DOKUMEN
1. Ya 2. Tidak P.20 
Jika Ya, faktor apa yang mendukung?
…………………………………………………………………………………………………………………………
19 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 
LANJUT KE PERTANYAAN NOMOR 21
Jika Tidak, faktor apa yang menghambat?
…………………………………………………………………………………………………………………………
20 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 
Apa saran Saudara terkait dengan penempatan NS?
…………………………………………………………………………………………………………………………
21
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
VII. TAHAP PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Apakah dinas kesehatan provinsi pernah mendapatkan sosialiasi
1
tentang Permenkes terkait Nusantara Sehat?
1. Ya 2. Tidak P.5 
Apakah dinas kesehatan provinsi pernah mendapatkan sosialiasi
2
tentang pedoman pemantauan dan evaluasi NST?
1. Ya 2. Tidak P.4 
Siapa yang memberikan sosialisasi tersebut?
1. Pusrengun SDMK, BPPSDM-K

3 2. Badan Litbangkes
3. Unit Kemenkes lainnya
4. Lainnya, sebutkan…………………………………………………….
Bagaimana sosialisasi tentang mekanisme pemantauan NST tersebut dilakukan?
1. Pertemuan langsung dengan narasumber

4 2. Sosialisasi melalui media cetak
4. Sosialisasi melalui media elektronik
8. Lainnya, sebutkan……………………
Apakah dinas kesehatan provinsi melakukan pemantauan 1. Ya  P.7 2. Tidak 
5
terhadap Puskesmas yang mendapatkan NST? P.6 
Apa alasan dinas kesehatan provinsi tidak melakukan pemantauan? 
a. Tidak tahu bahwa dinas kesehatan provinsi harus melakukan
pemantauan
1. Ya 2. Tidak
6
b. Tidak ada instrumen pemantauan

c. Tidak ada anggaran untuk pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
d. Tidak ada SDM yang dapat melakukan pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
e. Tidak tersedia sarana transportasi untuk melakukan kegiatan
pemantauan

f. Lainnya, sebutkan…………………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Kapan terakhir kali dinas kesehatan provinsi melakukan
7 pemantauan terhadap puskesmas yang mendapatkan
NST?
Bulan  Tahun 
Mekanisme, frekuensi dan anggaran Desk monitoring Field monitoring Anggaran
pemantauan yang selama ini 1. Ya 1. Ada
1. Ya, Dilakukan secara khusus
dilakukan  2. Tidak 2. Ya, Dilakukan tidak khusus
2. Tidak
(digabung dengan proram lain) ada
3. Tidak dilakukan
a. Setiap 1 (satu) bulan   

8
b. Setiap 3 (tiga) bulan   
c. Setiap 6 (enam) bulan   
d. Setiap 1 (satu) tahun   
e. Tidak tentu   
f. Tidak pernah   
Apakah ada instrumen khusus untuk proses pemantauan dari
9
daerah? (CEK DOKUMEN)
1. Ya 2. Tidak 
Bidang di dinas kesehatan provinsi yang bertanggungjawab memantau NST?
ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK
a. Yankes
10  c. Farmasi  e. Kepegawaian 
b. SDK  d. Kesmas  f. Lainnya, sebutkan…………… 
Unsur kinerja apa saja yang diperhatikan dalam pemantauan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 =
TIDAK 
11
a. Kehadiran NST  d. Kerjasama  g. Kedisiplinan 
b. Kegiatan NST  e. Kecakapan  h. Tanggungjawab 
c. Perilaku NST
 f. Kreatifitas  i. Lainnya, sebutkan………………. 
Selama ini, kendala apa saja yang dihadapi dinas kesehatan provinsi saat melakukan pemantauan?
12
a. Kendala jarak  d. Kendala anggaran 
e. Kendala komitmen
b. Kendala waktu
 
c. Kendala SDM  f. Lainnya, sebutkan………………… 
Selama ini, permasalahan apa saja yang dialami oleh NST dari hasil pemantauan?
13

a. Tempat tinggal g. Keamanan
 
b. Penggunaan dana puskesmas oleh h. Kecelakaan kerja
NST
 
c. Konflik internal antar NST i. Depresi/ gangguan kesehatan jiwa
 
d. Konflik internal antara NST dengan j. Sering meninggalkan tempat tugas tanpa ijin
NSI
 
e. Konflik eksternal antara NST dengan k. Lainnya, sebutkan ………………………
nakes puskesmas
 
f. Konflik eksternal antara NST dengan
masyarakat 
Jika NST menemui permasalahan, bagaimana mekanisme pemecahan permasalahannya?
…………………………………………………………………………………………………………………………
14 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dimana permasalahan tersebut diselesaikan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK

a. Pusat  d. Puskesmas 
15
b. Dinas kesehatan provinsi
 e. Masyarakat

c. Dinas kesehatan kabupaten/kota 
16 Apa saran Saudara terkait dengan:
a. Format Pemantauan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Mekanisme koordinasi NST, Kapuskes, dinas kesehatan provinsi dan Binwil
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
c. Media/sarana pemantauan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
d. Mekanisme umpan balik dari hasil pemantauan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
e. Mekanisme rencana tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. PELAPORAN NUSANTARA SEHAT

Apakah NST memberikan laporan kepada 1. Ya 3. Tidak tahu 
1
dinas kesehatan provinsi? 2. Tidak  P.8 P.8 

Bagaimana penyampaian laporan NST dilakukan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK
a. Dari NST/Kapuskes ke dinas kesehatan 1. Langsung (berkas laporan)
kabupaten/kota 
2 2. Tidak Langsung (email, whatsapp, via pos)

b. Dari dinas kesehatan kabupaten/kota ke dinas 1. Langsung (berkas laporan)
kesehatan provinsi 
2. Tidak Langsung (email, whatsapp,via pos)

c. Dari dinas kesehatan provinsi ke Pusat 1. Langsung (berkas laporan)

2. Tidak Langsung (email, whatsapp,via pos)

Pelaporan bulan ke- (1=Ya 2=Tidak)
3 Laporan NST disampaikan ke :
1 6 12 18 23
a. Dinas kesehatan kabupaten/kota     
b. Dinas kesehatan provinsi     
4
Apakah pelaporan yang disampaikan NST
tepat waktu?
    
Umpan balik atas pelaporan bulan ke- (1=Ya 2=Tidak)
a. Apakah dinas kesehatan provinsi memberikan
5 umpan balik (feedback) dari pelaporan yang 1 6 12 18 23
disampaikan NST?
    
JIKA P.5a SALAH SATUNYA BERKODE 1 = YA, LANJUT KE PERTANYAAN P.5b
JIKA P.5a TIDAK ADA YANG BERKODE 1 = YA, LANJUT KE PERTANYAAN P.6 
b. Jika Ya, apa bentuk umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan provinsi?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah ada kendala yang dihadapi dinas kesehatan provinsi terkait
dengan pelaporan NST?
1. Ya 2. Tidak P.8 
b. Jika ada kendala, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………
6 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana cara Saudara mengatasi kendala tersebut?

7 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Apa saran Saudara terkait pelaporan NST?
8 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

IX. TAHAP PEMULANGAN
Apakah dinas kesehatan provinsi terlibat dalam proses pemulangan
1
NST?
1.Ya 2. Tidak  P.3 
Jika Ya, dalam hal: 1. Mengeluarkan surat keterangan pernah bertugas di
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI Puskesmas
2. Merekomendasikan NST untuk mendapatkan kesempatan
1, KODE JAWABAN
2
DIJUMLAHKAN)
ditempatkan lagi di daerah yang sama 
4. Memberi peluang kerja sebagai pegawai daerah
8. Lainnya, sebutan……………………………………………
Apakah sebelum purna tugas, NST melapor ke dinas kesehatan
3
provinsi?
1.Ya 2. Tidak 
Apa saja persyaratan NST untuk mendapatkan surat purna tugas?
a. Sudah menyerahkan laporan akhir 1.Ya 2. Tidak


b. Sudah menyelesaikan semua kegiatan NST 1.Ya 2. Tidak
4 
c. Sudah selesai masa tugas (2 tahun) 1.Ya 2. Tidak

d. Lainnya, sebutkan……………………………… 1.Ya 2. Tidak

a. Ceritakan bagaimana proses pemulangan NST:
…………………………………………………………………………………………………………………………
5
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah ada kendala yang ditemukan saat proses pemulangan? 1.Ya 2. Tidak  P.7 
6 b. Apa saja kendala yang dialami dalam proses pemulangan?
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Apa saran Saudara terkait dengan proses pemulangan?
7 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
X. REKOMENDASI
Apa rekomendasi Saudara terhadap program NS? (Probing: ketergantungan daerah terhadap program NS,
strategi daerah dalam memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan setelah tidak ada program NS)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

XI. CATATAN

CHECK LIST PEMANTAUAN MANDIRI
PERAN DINAS KESEHATAN PROVINSI DALAM
NUSANTARA SEHAT
No. Peran Hasil Pemantauan

Ya Tidak
1 Memfasilitasi kesiapan penyediaan
data dasar Puskesmas
2 Menentukan Tim Pendamping
Nusantara Sehat Tingkat Provinsi
3 Memantau kinerja Tim Pendamping NS
4 Memantau keamanan dan keselamatan
Tim Nusantara Sehat
5 Memantau penyediaan sarana

prasarana dan fasilitas tempat tinggal
yang layak bagi Tim Nusantara Sehat
untuk mendukung pelaksanaan tugas
oleh kabupaten
6 Memantau Penerbitan Surat Ijin Praktik

(SIP) sesuai peraturan perundang-
undangan
7 Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
program NS di Puskesmas
8 Pemantauan kepatuhan pelaporan NS

dan pemberian umpan balik dari dinas
kesehatan kabupaten kepada
puskesmas
9 Penyusunan Rekomendasi daerah

kepada Kementerian Kesehatan untuk
perbaikan pengelolaan Nusantara
Sehat

CHECK LIST PEMANTAUAN MANDIRI PENCAPAIAN
TUJUAN PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA SEHAT
OLEH DINAS KESEHATAN PROVINSI
Tujuan Penugasan Khusus Hasil Pemantauan

No. Nusantara Sehat Tercapai Tidak
tercapai *)
1 Menjaga keberlangsungan pelayanan
kesehatan
2 Menangani masalah kesehatan sesuai

dengan kebutuhan daerah
3 Meningkatkan retensi tenaga

kesehatan yang bertugas
4 Memenuhi kebutuhan tenaga

kesehatan
5 Menggerakkan pemberdayaan
masyarakat
6 Mewujudkan pelayanan kesehatan
terintegrasi
7 Meningkatkan dan melakukan

pemerataan pelayanan kesehatan
*)Lengkapi dengan indikator sehingga dikatakan tercapai atau tidak tercapai menurut
daerah

LAMPIRAN 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN
OLEH BINWIL PUSAT/TPCB/TPT PROVINSI PADA
DINAS KESEHATAN PROVINSI KE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
RAHASIA KAB/KOTA

INSTRUMEN PEMANTAUAN KABUPATEN/KOTA
I. IDENTITAS DINAS KESEHATAN

1 Provinsi .........................................................................................
2 Kabupaten .........................................................................................
3 Unit Binwil di Pusat .........................................................................................
.........................................................................................
4 Unit Binwil/TPCB/TPT di Provinsi
5 Unit Binwil/TPCB/TPT di Kabupaten .........................................................................................
6 Nama Responden .........................................................................................
7 Jabatan .........................................................................................
8 Masa kerja ..............................tahun ..........................................bulan
9 No HP .........................................................................................
Fasilitas yang diperoleh Tim NS
10 Jumlah (BERI KODE 1= YA ATAU KODE 2= TIDAK)
No Nama Puskesmas
anggota NS Rumah Kendaraan Jasa
Insentif
tinggal Non Ambulans profesi
1     
2     

3 Dst    


II. TIM PEMANTAUAN
Tanggal pengumpulan data (tgl-bln-
1
thn) --
1. Binwil Pusat : …………………………….
2 Asal Satker
2. Binwil/TPCB/TPT Provinsi : …………………………….
1. ................................................../ 2. ................................................../
3 Nama/No Telp pengumpul data
…………………………………… ……………………………………
III. TAHAP PERENCANAAN
1 Apakah dinas kesehatan kabupaten terlibat dalam perencanaan NST di 1. Ya 2. Tidak 

pusat? P.3

Jika Ya, dalam hal:

c. Mengikuti desk rekonsiliasi data pada SI-SDMK 1. Ya 2. Tidak 
3 a. Usulan dari Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
b. Hasil perhitungan perencanaan kebutuhan dinas kesehatan kabupaten 1. Ya 2. Tidak 
Bagaimana cara penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan di dinas kesehatan kabupaten? 
a. Analisis Beban Kerja (Permenkes 33/2015) 1. Ya 2. Tidak

f. Lainnya, sebutkan………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
a. Kekurangan jumlah SDMK 1. Ya 2. Tidak 
b. Kekurangan jenis nakes 1. Ya 2. Tidak 
5 1. Ya 2. Tidak
c. DTPK ( Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan)

d. SDM yang ada kurang produktif. 1. Ya 2. Tidak 
e. Kompetensi SDM yang ada kurang. 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan ………………………………. 1. Ya 2. Tidak




Siapa yang membuat perencanaan usulan kebutuhan NST? 
a. Bagian SDK/ SDMK 1. Ya 2. Tidak 
6
b. Bagian kepegawaian/ TU 1. Ya 2. Tidak 
c. Lainnya, sebutkan……………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut saudara, apakah yang membuat perencanaan usulan kebutuhan 1. YaP.9 2.
7
NST tersebut sudah sesuai dengan tupoksinya? Tidak 
Jika Tidak, apa yang akan saudara lakukan agar perencanaan kebutuhan NST sesuai dengan tupoksinya?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
8
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… 
Apakah dinas kesehatan kabupaten sudah menggunakan dan
9
memanfaatkan Sistem Informasi SDMK?
Kemana usulan NST tersebut dikirimkan? 
a. Pusrengun ( Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan)/
Badan PPSDMK
10 b. Ditjen Pelayanan Kesehatan Primer (PKP) 1. Ya 2. Tidak 
c. Badan Litbangkes 1. Ya 2. Tidak 
d. Unit Kemenkes lainya, sebutkan ……………………… 1. Ya 2. Tidak 
Bagaimana usulan tersebut disampaikan/dikirimkan? 
c. Dikirim langsung atau melalui pos
d. Lainnya, sebutkan ………………………………….. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut saudara, bagaimana mekanisme penyampaian 1. Cukup mudah dan bisa
12 formasi usulan NST tersebut? dilakukanP.14

2. Sulit dilakukan
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran saudara agar mekanisme penyampaian formasi usulan NST lebih mudah
dilakukan?
13 ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah
………………………………………………………………………………………………………………………………….
ada alokasi anggaran khusus dari daerah (dinas kesehatan
14
kabupaten/kota) untuk melakukan usulan formasi NST?
1. Ya 2. Tidak 

Berapa puskesmas yang diusulkan untuk mendapatkan NST sampai tahun ……………
15
2019? Puskesmas

16 Berapa puskesmas yang disetujui akan mendapatkan formasi NST? ……………
Puskesmas

Berapa puskesmas yang sudah mendapatkan formasi NST? ……………
17
Puskesmas 

Bagaimana dinas kesehatan kabupaten mendapatkan informasi tentang keputusan/hasil dari usulan kebutuhan
NST dari Pusat (Pusrengun, PKP)? 
b. Melalui telepon/WA 1. Ya 2. Tidak
18 
d. Informasi dari validator 1. Ya 2. Tidak 
e. Lainnya, sebutkan …………………………………..
Menurut saudara, bagaimana mekanisme penyampaian 1. Cukup mudah diterima 
19 hasil/keputusan usulan NST tersebut? P.21

2. Sulit diterima
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran saudara agar mekanisme penyampaian hasil/keputusan usulan NST lebih
mudah diterima?
20
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah daerah memiliki rencana untuk mengadopsi system/model 1. Ya
21 penugasan khusus untuk pemenuhan tenaga kesehatan dengan anggaran 2. Tidak  P.23 
daerah?

Jika Ya, model penugasan khusus yang mana yang lebih diminati untuk diadopsi?
22 a. Berbasis tim 1. Ya 2. Tidak 
b. Individu 1. Ya 2. Tidak 
LANJUT KE PERTANYAAN BLOK IV
Jika Tidak, mengapa?
a. Belum menjadi program prioritas daerah (belum masuk perencanaan) 1. Ya 2. Tidak 

b. Tidak ada dukungan pemerintah daerah 1. Ya 2. Tidak 
c. Belum ada dukungan manajerial (tenaga, administrasi, sistem, dll.) 1. Ya 2. Tidak 
23
d. Keterbatasan anggaran 1. Ya 2. Tidak 
e. Sudah memiliki strategi/model pemenuhan tenaga kesehatan sendiri,
sebutkan …………………………………………….
f. Lainnya, sebutkan……………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
IV. TAHAP REKRUTMEN
1 Apakah dinas kesehatan kabupaten terlibat dalam proses rekrutmen NST? 1. Ya 2. Tidak 
P.3

Apa sajakah peran dinas kesehatan kabupaten dalam rekrutmen NST?
a. Membuat pengumuman lowongan NST 1. Ya 2. Tidak 

2
b. Memberikan fasilitas/bantuan bagi calon NST yang berasal dari daerah 1. Ya 2. Tidak
setempat. 

c. Lainnya, sebutkan …………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 






Apakah dinas kesehatan kabupaten pernah mendapatkan sosialisasi 1. Ya 2. Tidak 
3
tentang mekanisme rekrutmen NST P.6 
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE 2. Unit Kemenkes lainnya 
4
JAWABAN DIJUMLAHKAN) 4. Dinas kesehatan provinsi
8. Lainnya, sebutkan…………………………
Bagaimana sosialisasi mekanisme rekrutmen 1. Pertemuan langsung dengan narasumber
NST tersebut dilakukan? 2. Sosialisasi melalui media cetak 
JAWABAN DIJUMLAHKAN) 8. Lainnya, sebutkan…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Menurut Saudara, siapa sajakah yang terlibat dalam rekrutmen NST? 

a. Unit utama Kemenkes 1. Ya 2. Tidak

b. Dinas kesehatan provinsi 1. Ya 2. Tidak


c. Dinas kesehatan kabupaten/kota 1. Ya 2. Tidak
7 

d. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak


e. Organisasi profesi 1. Ya 2. Tidak


f. Assesor 1. Ya 2. Tidak


g. Lainnya, sebutkan……………………………………….. 1. Ya 2. Tidak


8 Apakah Saudara tahu tentang syarat kelulusan calon NST dalam seleksi? 1. Ya 2. Tidak 
P.10


Apa saja syarat kelulusan calon NST dalam seleksi? 
a. Lulus seleksi administrasi 1. Ya 2. Tidak



b. Lulus tes potensi 1. Ya 2. Tidak
9


c. Lulus tes wawancara 1. Ya 2. Tidak


d. Lulus tes kesehatan 1. Ya 2. Tidak


e. Lainnya, sebutkan……………………………….. 1. Ya 2. Tidak


…………………………………………………………………………………………………………………………..

10
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Saudara tahu apa saja yang menjadi dasar dalam penempatan 1. Ya 2. Tidak tahu 
11 jenis nakes dalam satu tim (plotting)? P.13 

Apa saja dasar plotting calon NST? 
a. Jenis tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak

b. Jumlah anggota tim 1. Ya 2. Tidak 

c. Hasil tes psikologi 1. Ya 2. Tidak
12


d. Asal daerah 1. Ya 2. Tidak 

e. Agama 1. Ya 2. Tidak 

f. Jenis kelamin 1. Ya 2. Tidak 

g. Lainnya, sebutkan………………………………….. 1. Ya 2. Tidak 

Apakah NST yang ada saat ini jenis nakesnya sudah sesuai dengan yang 1. Ya  P.15 2.
13
dibutuhkan oleh Puskesmas? Tidak 

Jika tidak sesuai: 

14
a. Berapa puskesmas yang jenis nakesnya tidak sesuai dengan kebutuhan? ………….. Puskesmas 

b. Solusi apa yang telah dilakukan? 1. Mengadakan tenaga kontrak
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE JAWABAN 2. Mengusulkan NS individu 

DIJUMLAHKAN) 4. Lainnya,
sebutkan………………………..

Saran/harapan terkait dengan plotting
…………………………………………………………………………………………………………………………..
15 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
V. TAHAP PEMBEKALAN
1 Apakah dinas kesehatan kabupaten dilibatkan dalam pembekalan NST? 1. Ya 2. Tidak
P.3

Bentuk keterlibatan dinas kesehatan kabupaten dalam pembekalan NST:  
1. Ya 2. Tidak
a. Mengusulkan materi yang akan diberikan saat pembekalan


2 1. Ya 2. Tidak
b. Pembuatan materi pembekalan 

c. Sebagai fasilitator/narasumber pembekalan 1. Ya 2. Tidak


1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya, sebutkan…………………………………..


3 Apakah kompetensi NST yang sudah bertugas sudah memenuhi kebutuhan 1. Ya  P.5 2. Tidak
daerah? 


Jika Tidak, kompetensi apa yang masih kurang?  
a. Kompetensi dalam memberikan pelayanan 1. Ya 2. Tidak 

4 b. Kemampuan komunikasi 1. Ya 2. Tidak 

c. Kerjasama tim 1. Ya 2. Tidak 

d. Advokasi 1. Ya 2. Tidak 






1. Ya 2. Tidak
e. Etika dan perilaku 
1. Ya 2. Tidak
f. Manajemen dan administrasi

1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, sebutkan………………………..

Menurut pengetahuan Saudara, apakah ada pemantauan dan evaluasi 1. Ya 2. Tidak 
5 dalam proses pembekalan NST? P.7



Jika Ada, ceritakan proses pemantauan dan evaluasi dalam tahap pembekalan yang Saudara ketahui! (Probing:
siapa yang melakukan, bagaimana prosesnya, feedback, tindak lanjut, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………………………..

6 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
7 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
1 Apakah dinas kesehatan kabupaten terlibat dalam proses penempatan 1. Ya 2. Tidak
NST? P.3

Jika Ya, dalam hal:  
1. Ya 2. Tidak
a. Penjemputan NST di lokasi pembekalan


b. Mengantar NST sampai ke lokasi penempatan (puskesmas) 1. Ya 2. Tidak


c. Menyediakan anggaran untuk mengantar NST sampai ke puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

1. Ya 2. Tidak
d. Serah terima NST di pusat 


1. Ya 2. Tidak
e. Memastikan kesiapan rumah dinas/tempat tinggal



f. Memastikan keamanan NST 1. Ya 2. Tidak 


2 g. Mempersiapkan penerimaan nakes di puskesmas terhadap NST yang akan
bergabung

h. Menyediakan insentif daerah 1. Ya 2. Tidak 


1. Ya 2. Tidak
i. Mengalokasikan/melengkapi sarpras dan alkes yang dibutuhkan


j. Menyediakan alat transportasi untuk kegiatan UKM di luar gedung 1. Ya 2. Tidak


k. Mensinkronisasi RUKUNS dengan RUK atau RPK Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 


l. Memberikan peluang inovasi NST bersama nakes puskesmas lainnya 1. Ya 2. Tidak 


1. Ya 2. Tidak
m. Memfasilitasi pengurusan Surat Ijin Praktik (SIP)





n. Memberi kesempatan NST mengikuti pelatihan teknis atau peningkatan
kapasitas lainnya 1. Ya 
2. Tidak
o. Menyediakan pendamping NST di Dinas kesehatan Kabupaten 1. Ya 2. Tidak 

p. Lainnya, sebutkan ……………………………………….. 1. Ya 2. Tidak


Apakah Saudara mengetahui SOP dan mekanisme penempatan NST? 1. Ya 2. Tidak 
3
P.5


Jika Ya, jelaskan SOP penempatan NST dan bagaimana mekanisme penempatan NST yang dilakukan selama
ini? 
4 …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah
……………………………………………………………………………………………………………………………
di awal penempatan, NST diberikan kesempatan untuk 1. Ya 2. Tidak 
5
memaparkan RUKUNS hasil sinkronisasi dengan RUK Puskesmas di dinas P.8 
kesehatan?
6
1. Ya 2. Tidak 
1. Baik 3. Kurang
7 Bagaimana penilaian Saudara tentang inovasi NST?
2. Biasa saja baik 
4. Tidak tahu
a. Sebelum NST ditempatkan di puskesmas, apakah ada upaya pengkondisian kepada 1. Ya
nakes puskesmas untuk siap menerima NST (probing: sosialisasi ke tenaga 2. TidakP.9

puskesmas paska validasi lokus)
3. Tidak tahu 
8
b. Jika ya, siapa yang melaksanakan, jelaskan P.9
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah ada NST sebelumnya?
P.14

Apakah ada proses serah-terima (hand over) antara NST sebelumnya 1. Ya 2. Tidak
10
dengan NST baru? P.14 
Jika Ya, dimana tempat proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan?
ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK 
a. Pusat
 d. Puskesmas 
11
b. Dinas Kesehatan Provinsi
 e. Lainnya, sebutkan………………………….

c. Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Menurut Saudara, dimana sebaiknya proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan? ISIKAN KODE 1 = YA
ATAU KODE 2 = TIDAK 
12 c. Dinas Kesehatan
a. Pusat  Kabupaten/kota  e. Lainnya, sebutkan
…………………..
….

b. Dinas Kesehatan Provinsi
…………………………………………………………………………………………………………………………
13 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

14 Menurut Saudara, berapa lama waktu ideal untuk 1. < 2 tahun 2. 2 tahun 3. > 2
penempatan NST? tahun 
15 a. Bagaimana proses pencairan dana BOK dari dinas kesehatan 1. Selalu tepat waktu  P.16
kabupaten ke puskesmas? (Selama penempatan NST) 2. Kadang-kadang terlambat 
3. Selalu terlambat
b. Alasan jawaban no.2 dan no.3  1. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari
Puskesmas 
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1,
KODE JAWABAN DIJUMLAHKAN)  2. Keterlambatan pertangungjawaban keuangan dari dinas

kesehatan kabupaten/kota
4. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari


instansi lain
8. Lainnya: …………………………………………………
16 Berapa persen realisasi BOK:
a. Per Desember: Tahun  ……………..% ,

b. Per Juni: Tahun  ……………..% ,
Apa dampak/akibat dari keterlambatan pencairan BOK bagi puskesmas?
a. Ketidaklancaran kegiatan puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
17
b. Tidak tercapainya target kegiatan puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
c. Lainnya, sebutkan…………………………….. 1. Ya 2. Tidak 
Jika ada keterlambatan pencairan BOK, apa usaha atau kiat-kiat yang dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten
untuk mengatasinya?
18 b. Puskesmas mencari “uang pinjaman” untuk melaksanakan kegiatan tepat waktu 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan …………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
Penambahan dana BOK sebesar Rp 250 juta bagi puskesmas yang mendapatkan NST digunakan untuk :
a. Diberikan seluruhnya kepada NST (NST membuat RUK dan RPK sendiri) 1. Ya 2. Tidak

19
b. Disatukan untuk dana kegiatan puskesmas (NST berintegrasi dengan seluruh Nakes 1. Ya 2. Tidak 

membuat satu RUK dan satu RPK-puskesmas)
1. Ya 2. Tidak


c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………..


Apakah dengan penempatan NST di wilayah kerja Saudara, pencapaian
1. Ya 2. Tidak 

20 indikator SPM dan Keluarga Sehat serta Program Prioritas Nasional membaik? 
CEK DOKUMEN
P.22




Jika Ya, faktor apa yang mendukung?
…………………………………………………………………………………………………………………………
21
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 
LANJUT KE PERTANYAAN NOMOR 23 
Jika Tidak, faktor apa yang menghambat?
…………………………………………………………………………………………………………………………
22 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 
Apa saja saran yang ingin Saudara sampaikan terkait dengan penempatan?
…………………………………………………………………………………………………………………………
23 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
VII. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Apakah dinas kesehatan kabupaten pernah mendapatkan sosialiasi tentang 1. Ya 2.
1
Permenkes terkait Nusantara Sehat? Tidak 
Apakah dinas kesehatan kabupaten pernah mendapatkan sosialiasi tentang 1. Ya 2. Tidak
2
pedoman pemantauan dan evaluasi NST? P.4 
Siapa yang memberikan sosialisasi tersebut? 1. Pusrengun SDMK, BPPSDM
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE JAWABAN 2. Badan Litbangkes 
3 4. Unit Kemenkes lainnya
DIJUMLAHKAN)
8. Dinas kesehatan provinsi
16. Lainnya, sebutkan……………….
Bagaimana sosialisasi mekanisme pemantauan NST 1. Pertemuan langsung dengan
4 tersebut dilakukan? (JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, narasumber 
KODE JAWABAN DIJUMLAHKAN) 2. Sosialisasi melalui media cetak
Sosialisasi melalui media elektronik
Apakah dinas kesehatan kabupaten melakukan pemantauan8.terhadap
Lainnya, sebutkan……………………
1. Ya P.7 2.
5
puskesmas yang mendapatkan NST? Tidak 
Apa alasan dinas kesehatan kabupaten tidak melakukan pemantauan? 
a. Tidak tahu bahwa dinas kesehatan kabupaten harus melakukan pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
b. Tidak ada instrumen pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
6 c. Tidak ada anggaran untuk pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
e. Tidak tersedia sarana transportasi untuk melakukan kegiatan pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
Kapan terakhir kali dinas kesehatan kabupaten melakukan

7
pemantauan terhadap puskesmas yang mendapatkan NST? Bulan  Tahun 

Mekanisme, frekuensi Desk monitoring Field monitoring Anggaran
dan anggaran 1. Ya 2. Tidak 1. Ya, Dilakukan secara khusus 1. Ada
8 pemantauan yang 2. Ya, Dilakukan tidak khusus (digabung dengan 2. Tidak ada
selama ini dilakukan  proram lain)
3. Tidak dilakukan
a. Setiap 1 (satu) bulan   

b. Setiap 3 (tiga) bulan   
c. Setiap 6 (enam) bulan   
d. Setiap 1 (satu) tahun   
e. Tidak tentu   
f. Tidak pernah   
Apakah ada instrumen khusus untuk proses pemantauan NST?
9
(CEK DOKUMEN)
1. Ya 2. Tidak 
Bidang di dinas kesehatan kabupaten yang bertanggungjawab memantau NST?
10
a. Yankes
 c. Farmasi  e. Kepegawaian 
b. SDK  d. Kesmas  f. Lainnya, sebutkan…………… 
11 Unsur kinerja apa saja yang diperhatikan dalam pemantauan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK 

b. Kegiatan NST  e. Kecakapan  h. Tanggungjawab 
c. Perilaku NST  f. Kreatifitas  i. Lainnya, sebutkan………………. 
Selama ini, kendala apa saja yang dihadapi dinas kesehatan kabupaten/kota saat melakukan pemantauan?
12
a. Kendala jarak  c. Kendala SDM  e. Kendala komitmen 
b. Kendala waktu  d. Kendala anggaran  f. Lainnya, sebutkan……………… 
Selama ini, permasalahan apa saja yang dialami oleh NST dari hasil pemantauan?
 
13 b. Penggunaan dana puskesmas oleh NST h. Kecelakaan kerja
 
 
d. Konflik internal antara NST dengan NSI j. Sering meninggalkan tempat tugas tanpa ijin
 

e. Konflik eksternal antara NST dengan nakes k. Lainnya, sebutkan ………………………
puskesmas
 
f. Konflik eksternal antara NST dengan masyarakat

Jika NST menemui permasalahan, bagaimana mekanisme pemecahan permasalahannya?
14 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dimana permasalahan tersebut diselesaikan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK
15 a. Pusat  c. Dinas kesehatan kabupaten/kota  e. Masyarakat 

b. Dinas kesehatan provinsi  d. Puskesmas

a. Format Pemantauan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Media/sarana pemantauan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Mekanisme umpan balik dari hasil pemantauan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. PELAPORAN
Apakah NST memberikan laporan kepada dinas 1. Ya 3. Tidak tahu
1
kesehatan kabupaten/kota? 2. Tidak  P.7 
 P.7
Bagaimana penyampaian laporan NST dilakukan? ISIKAN KODE 1 JIKA YA ATAU KODE 2 JIKA TIDAK 
2
a. Dari NST/Kapuskes ke dinas kesehatan kabupaten 1. Langsung (berkas laporan)


2. Tidak Langsung (email, whatsapp, via
pos)

b. Dari dinas kesehatan kabupaten ke dinas kesehatan 1. Langsung (berkas laporan)
provinsi 
2. Tidak Langsung (email, whatsapp,via
pos)

1 6 12 18 23
a. Dinas kesehatan kabupaten/kota     
b. Dinas kesehatan provinsi     
4
Apakah pelaporan yang disampaikan NST
tepat waktu?
    
Umpan balik (feedback) dinas kesehatan Umpan balik pada pelaporan bulan ke- (1=Ya 2=Tidak)
5
kabupaten/kota 1 6 12 18 23
a. Apakah dinas kesehatan kabupaten.kota
memberikan umpan balik (feedback) dari     
pelaporan yang disampaikan NST?
b. Jika Ya, apa bentuk umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan kabupaten?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Umpan balik (feedback) dinas kesehatan

6 provinsi
1 6 12 18 23
a. Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota
mendapatkan umpan balik (feedback)     
pelaporan NST dari dinas kesehatan
provinsi?
JIKA P.6a TIDAK ADA YANG BERKODE 1 = YA, LANJUT KE PERTANYAAN P.7
b. Jika Ya, apa bentuk umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan provinsi?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...

a. Apakah ada kendala yang dihadapi dinas kesehatan kabupaten terkait 1. Ya 2. Tidak
dengan pelaporan NST? P.9 
b. Jika ada kendala, sebutkan
7 …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bagaimana cara saudara mengatasi kendala tersebut?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
8
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Apa saran saudara terkait pelaporan NST?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
9 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
X. TAHAP PEMULANGAN
1.Ya 2. Tidak
1 Apakah dinas kesehatan kabupaten terlibat dalam proses pemulangan NST?
 P.3 
Jika Ya, dalam hal: 1. Mengeluarkan surat keterangan pernah bertugas di
(JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, puskesmas
2. Merekomendasikan NST untuk mendapatkan
2 KODE JAWABAN DIJUMLAHKAN)
kesempatan ditempatkan lagi di daerah yang sama 
4. Memberi peluang kerja sebagai pegawai daerah
8. Lainnya, sebutan………………………………………
3 Apakah sebelum purna tugas, NST melapor ke dinas kesehatan kabupaten? 1.Ya 2. Tidak 
Apa saja persyaratan NST untuk mendapatkan surat purna tugas?
a. Sudah menyerahkan laporan akhir 1.Ya 2. Tidak

b. Sudah menyelesaikan semua kegiatan NST 1.Ya 2. Tidak
4 
c. Sudah selesai masa tugas (2 tahun) 1.Ya 2. Tidak

d. Lainnya, sebutkan……………………………… 1.Ya 2. Tidak


b. Ceritakan bagaimana proses pemulangan NST:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah ada kendala yang ditemukan saat proses pemulangan 1.Ya 2. Tidak  P.7 
b. Apa saja kendala yang dialami dalam proses pemulangan?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Apa saja saran terkait dengan proses pemulangan?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. REKOMENDASI
Apa rekomendasi Saudara terhadap program NS? (Probing: ketergantungan daerah terhadap program NS, strategi
daerah dalam memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan setelah tidak ada program NS)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
XII. CATATAN

CHECK LIST PEMANTAUAN MANDIRI PERAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
Hasil Pemantauan*)
No. Peran
Ya Tidak
1 Memfasilitasi kesiapan penyediaan
data dasar Puskesmas
2 Menentukan Tim Pendamping
Nusantara Sehat Tingkat Kabupaten
3 Memantau kinerja Tim Pendamping NS
4 Memantau keamanan dan keselamatan

Tim Nusantara Sehat
5 Penyediaan sarana prasarana

dan fasilitas tempat tinggal yang layak
bagi Tim Nusantara Sehat untuk
mendukung pelaksanaan tugas
5 Penerbitan Surat Ijin Praktik (SIP)
sesuai peraturan perundang-undangan
6 Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
program NS di Puskesmas
7 Pemantauan kepatuhan pelaporan NS
dan pemberian umpan balik dari dinas
kesehatan kepada puskesmas
8 Penyusunan Rekomendasi daerah
kepada Kementerian Kesehatan untuk
perbaikan pengelolaan Nusantara Sehat
*) Dokumen

GAMBARAN PENCAPAIAN TUJUAN PENUGASAN KHUSUS
NUSANTARA SEHAT
(MENURUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN)
Hasil Pemantauan
Tujuan Penugasan Khusus
No. Tidak
Nusantara Sehat Tercapai*)
tercapai*)
1 Menjaga keberlangsungan pelayanan
kesehatan
2 Menangani masalah kesehatan sesuai

dengan kebutuhan daerah
3 Meningkatkan retensi tenaga
kesehatan yang bertugas
4 Memenuhi kebutuhan tenaga
kesehatan
5 Menggerakkan pemberdayaan
masyarakat
6 Mewujudkan pelayanan kesehatan
terintegrasi
7 Meningkatkan dan melakukan
pemerataan pelayanan kesehatan
*) Lengkapi dengan indikator sehingga dikatakan tercapai atau tidak tercapai menurut
daerah

LAMPIRAN 3
INSTRUMEN PEMANTAUAN OLEH BINWIL
PUSAT/TPCB/TPT PROVINSI/KABUPATEN KE PUSKESMAS
RAHASIA PUSKESMAS

Sasaran: Kepala Puskesmas
1. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Provinsi .........................................................................................
3 Kabupaten .........................................................................................
4 Puskesmas .........................................................................................
.........................................................................................
5 Telepon/HP/email kepala puskesmas
.........................................................................................
6 Alamat puskesmas .........................................................................................
7 Unit Binwil di Pusat .........................................................................................
8 Unit Binwil/TPCB/TPT di Provinsi .........................................................................................
9 Unit Binwil/TPCB/TPT di Kabupaten .........................................................................................
10 Nama kepala Puskesmas .........................................................................................
11 Masa kerja ............................tahun .................................bulan
12 Pendidikan .........................................................................................
a. Apakah pernah dilatih mengenai Manajemen
13
Puskesmas?
1. Ya 
2. Tidak  P.13
b. Tahun terlatih Manajemen Puskesmas Tahun ……………. 

Kategori puskesmas berdasarkan
14
kemampuan pelayanan
1. Rawat Inap 2. Non rawat inap 
1. Terakreditasi  P.15 4. Proses penilaian  P.16
15 Akreditasi puskesmas 2. Reakreditasi P.15
3. Pendampingan  P.16
5. Belum terakreditasi  P.16 
1. Dasar 3. Utama
16 Status akreditasi Puskesmas terakhir 4. Paripurna 
2. Madya
Batch / Masa kerja tim
17 a. Batch ............  b. ..…… bulan 
NS

2. IDENTITAS PEMANTAU
1 Pelaksanaan pemantauan program Tim NS (tgl-bln-thn) --

2 Unit Pembina Wilayah 1. Pusat 2. Provinsi 3. Kabupaten 
3 a.1 Nama pemantau 1 .....................................
a.2 No. Telp/Hp ..........................................................
.................................. ......................................................
b.1 Nama pemantau 2 b.2 No. Telp/Hp
... ....
III. TAHAP PERENCANAAN
Bagaimana kondisi ketersediaan tenaga kesehatan di puskesmas saat ini : 

a. Telah memenuhi jumlah sesuai dengan Standar Ketenagaan Minimal
(Permenkes 75/2014) 1. Ya 2. Tidak 
1
b. Telah memenuhi jenis tenaga kesehatan sesuai dengan SSKM
(Permenkes 75/2014) 1. Ya 2. Tidak 
c. Jumlah dan jenis sesuai dengan SKM (Permenkes 75/2014) 1. Ya 2. Tidak 
Apakah kepala puskesmas membuat perencanaan pemenuhan tenaga 1. Ya 2. Tidak 
2
kesehatan yang diusulkan ke dinas kesehatan kabupaten? P.4 
Bagaimana cara penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan di puskesmas? 
a. Analisis Beban Kerja (Permenkes 33/2015) 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
4 Apakah puskesmas terlibat dalam perencanaan NST di pusat? 1. Ya 2. Tidak 
P.6

Jika Ya, dalam hal:

c. Mengikuti desk rekonsiliasi data pada SI-SDMK 1. Ya 2. Tidak 
6
a. Usulan dari Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

b. Hasil perhitungan perencanaan kebutuhan dinas kesehatan kabupaten 1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak
a. Kekurangan jumlah SDMK 
1. Ya 2. Tidak
b. Kekurangan jenis nakes 
1. Ya 2. Tidak
7
c. DTPK ( Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan) 
1. Ya 2. Tidak
d. SDM yang ada kurang produktif. 
1. Ya 2. Tidak
e. Kompetensi SDM yang ada kurang. 
1. Ya 2. Tidak
f. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………… 
Siapa yang membuat perencanaan usulan kebutuhan NST? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 =
TIDAK 
8
a. Kepala Puskesmas  d. PJ UKM 
b. Kasubag TU  e. Lainnya, sebutkan………………………………. 
c. PJ UKP  
Menurut Saudara, apakah yang membuat perencanaan usulan kebutuhan 1. YaP.11 2.
9 NST tersebut sudah sesuai dengan tupoksinya? Tidak 
Jika Tidak, apa yang akan saudara lakukan agar perencanaan kebutuhan NST sesuai dengan tupoksinya?
10 ……………………………………………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
Apakah puskesmas sudah menggunakan dan memanfaatkan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak
11 ……………………………………………………………………………………………………………………………
Sistem
…  Informasi SDMK? tahu 
Kemana usulan NST tersebut dikirimkan? 
a. Dinas kesehatan kabupaten 1. Ya 2. Tidak

b. Pusrengun ( Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan)/
Badan PPSDMK 1. Ya 2. Tidak 
12 c. Ditjen Pelayanan Kesehatan Primer (PKP) 1. Ya 2. Tidak 
d. Badan Litbangkes 1. Ya 2. Tidak 
e. Unit Kemenkes lainya, sebutkan …………………………………………

Melalui apa / bagaimana usulan tersebut disampaikan/dikirimkan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 =
TIDAK 
a. Melalui email c. Dikirim langsung atau melalui pos
13  
b. Melalui telepon/WA
d. Lainnya, sebutkan …………………………………..

Menurut Saudara, bagaimana mekanisme 1. Mudah dan bisa dilakukanP.16
14 penyampaian formasi usulan NST tersebut? 2. Sulit dilakukan

Jika sulit dilakukan, bagaimana saran Saudara agar mekanisme penyampaian formasi usulan NST lebih
mudah dilakukan?
……………………………………………………………………………………………………………………………
15
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Berapa jumlah tenaga kesehatan yang diusulkan untuk
16
ditempatkan di puskesmas pada tahun 2019? ……. …………… orang 
……………………………………………………………………………………………………………………………
Berapa jumlah tenaga kesehatan yang disetujui akan
…….
17
ditempatkan di puskesmas pada tahun 2019?
…………… orang 
Berapa jumlah tenaga kesehatan yang sudah ditempatkan di
18 
puskesmas pada tahun 2019?
…………… orang 
Berapa jenis tenaga kesehatan yang diusulkan untuk
19
ditempatkan di puskesmas pada tahun 2019? …………… orang 
Berapa jenis tenaga kesehatan yang disetujui akan
20
ditempatkan di puskesmas pada tahun 2019? …………… orang 
Berapa jenis tenaga kesehatan yang sudah ditempatkan di
21
puskesmas pada tahun 2019?
…………… orang 
Bagaimana puskesmas mendapatkan informasi tentang keputusan/hasil dari usulan kebutuhan NST dari
Pusat (Pusrengun, PKP)? 
a. Melalui emai d. Informasi dari validator
22  
b. Melalui telepon/WA e. Lainnya, sebutkan
 …………………………….. 
c. Dikirim langsung atau melalui pos
 
Menurut Saudara, bagaimana mekanisme penyampaian 1. Cukup mudah diterima 
23 hasil/keputusan usulan NST tersebut? P.25

2. Sulit diterima
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran saudara agar mekanisme penyampaian hasil/keputusan usulan NST
lebih mudah diterima?
……………………………………………………………………………………………………………………………
24 …….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
 Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. 79

Menurut Saudara, secara umum lebih baik mana pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan antara NST
dengan NSI? Jelaskan alasannya!
……………………………………………………………………………………………………………………………
25 …….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Selama ini, apakah ada kendala terkait perencanaan pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan di
……………………………………………………………………………………………………………………………
puskesmas?
…………………………………………………………………………………………………………………………… …….
26 …………………………………………………………………………………………………………………………… …….
…………………………………………………………………………………………………………………………… …….
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jika ada, bagaimana cara Saudara mengatasi kendala
…….tersebut?
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
27 ……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Apa saran Saudara terkait perencanaan pemenuhan
…………………………………………………………………………………………………………………………… kebutuhan tenaga kesehatan di puskesmas?
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
28
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
IV. TAHAP REKRUTMEN
……………………………………………………………………………………………………………………………
…….
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah puskesmas terlibat dalam proses rekrutmen NS?
…….
1. Ya 2. Tidak  P.3 
Apa sajakah peran puskesmas dalam rekrutmen NS?
a. Membuat pengumuman lowongan NS 1. Ya 2. Tidak


b. Mendorong tenaga kontrak/sukarelawan untuk mengikuti seleksi 1. Ya 2. Tidak
2 NS 

c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………… 1. Ya 2. Tidak


3 Apakah puskesmas pernah mendapatkan sosialisasi tentang
mekanisme rekrutmen NST
1. Ya 2. Tidak  P.6 

JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, 2. Unit Kemenkes lainnya

4
KODE JAWABAN 4. Dinas kesehatan provinsi
DIJUMLAHKAN 8. Lainnya,
sebutkan…………………………………………

Bagaimana sosialisasi 1. Pertemuan langsung dengan narasumber
mekanisme rekrutmen NST 2. Sosialisasi melalui media cetak 
tersebut dilakukan?
JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, 8. Lainnya, sebutkan…………………………………………
KODE JAWABAN
DIJUMLAHKAN
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Saudara tahu tentang syarat kelulusan calon NST 1. Ya 2. Tidak  P.9
7
dalam seleksi? 
Apa saja syarat kelulusan calon NST dalam seleksi?  
a. Lulus seleksi administrasi 1. Ya 2. Tidak 

b. Lulus tes potensi 1. Ya 2. Tidak 


8
c. Lulus tes wawancara 1. Ya 2. Tidak


d. Lulus tes kesehatan 1. Ya 2. Tidak


e. Lainnya, sebutkan……………………………….. 1. Ya 2. Tidak


Menurut Saudara, apakah ada kendala dalam rekrutmen calon NST? Jika Ya, apa saja kendala tersebut
dan bagaimana upaya mengatasinya? 
………………………………………………………………………………………………………………………….. 
9 …………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Ya
10
Menurut pengetahuan Saudara, apakah dilakukan pemantauan
2. Tidak  P.12

dan evaluasi dalam proses rekrutmen calon NST?
3. Tidak tahu  P.12 
Jika Ada, ceritakan proses pemantauan dan evaluasi dalam tahap rekrutmen yang Saudara ketahui! 
…………………………………………………………………………………………………………………………..

11 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
12 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Saudara tahu apa saja yang menjadi dasar dalam 1. Ya
13 penempatan jenis nakes dalam satu tim (plotting)? 2. Tidak tahu P.15

Apa saja dasar plotting calon NST? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK  
a. Jenis tenaga kesehatan
 e. Agama 

14
b. Jumlah anggota tim

f. Jenis kelamin 


 g.sebutkan…………………………………..
Lainnya,
c. Hasil tes psikologi
 

d. Asal daerah
 

Apakah NST yang ada saat ini jenis nakesnya sudah sesuai 1. Ya  P.17
15 
dengan yang dibutuhkan oleh Puskesmas? 2. Tidak


Jika tidak sesuai:
 

a. Berapa jenis nakes yang tidak sesuai dengan kebutuhan? ………….. jenis 
16
b. Solusi apa yang telah dilakukan?
JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE
1. Mengadakan tenaga kontrak
2. Mengusulkan NS individu


JAWABAN DIJUMLAHKAN 4. Lainnya,

Apakah di puskesmas Saudara saat ini ada tenaga NSI? sebutkan……………………………..
1. Ya 2. Tidak  P.19
17 
Jika Ya, apakah jenis NSI tersebut melengkapi kekurangan
18 jenis tenaga kesehatan yang terdapat di NST 1. Ya 2. Tidak 

Saran/harapan terkait dengan plotting: 
………………………………………………………………………………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………………
19 …………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
V. TAHAP PEMBEKALAN
Apakah puskesmas dilibatkan dalam pembekalan NST? 1. Ya 2. Tidak
1
P.3

Bentuk keterlibatan puskesmas dalam pembekalan NST:  
2 a. Mengusulkan materi yang akan diberikan saat pembekalan 1. Ya 2. Tidak 

b. Pembuatan materi pembekalan 1. Ya 2. Tidak 




Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. 82 
c. Sebagai fasilitator/narasumber pembekalan 1. Ya 2. Tidak

d. Lainnya, sebutkan………………………………….. 1. Ya 2. Tidak 

Apakah kompetensi NST yang sudah bertugas sudah memenuhi
3 kebutuhan daerah?
1. Ya  P.5 2.
Tidak



Jika Tidak, kompetensi apa yang masih kurang?  

a. Kompetensi dalam memberikan pelayanan 1. Ya 2. Tidak 

b. Kemampuan komunikasi 1. Ya 2. Tidak 


c. Kerjasama tim 1. Ya 2. Tidak
4  
d. Advokasi 1. Ya 2. Tidak
 
e. Etika dan perilaku 1. Ya 2. Tidak
 
f. Manajemen dan administrasi 1. Ya 2. Tidak
 
g. Lainnya, sebutkan……………………….. 1. Ya 2. Tidak
 
Menurut pengetahuan Saudara, apakah ada pemantauan dan evaluasi 1. Ya 2. Tidak 
5
dalam proses pembekalan NST? P.7
 
Jika Ada, ceritakan proses pemantauan dan evaluasi dalam tahap pembekalan yang Saudara ketahui! 

………………………………………………………………………………………………………………………….. 
6 …………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
7 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Ya 2. Tidak
1 Apakah puskesmas terlibat dalam proses penempatan NST?
P.3

2 Jika Ya, dalam hal:  
a. Penjemputan NST di lokasi pembekalan 1. Ya 2. Tidak 

b. Mengantar NST sampai ke lokasi penempatan (puskesmas) 1. Ya 2. Tidak 


c. Menyediakan anggaran untuk mengantar NST sampai ke puskesmas 1. Ya 2. Tidak 





Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. 83 
1. Ya 2. Tidak
d. Serah terima NST di pusat 
e. Memastikan kesiapan rumah dinas/tempat tinggal 1. Ya 2. Tidak

f. Memastikan keamanan NST 1. Ya 2. Tidak
g. Mempersiapkan penerimaan nakes di puskesmas terhadap NST yang

1. Ya 2. Tidak
akan bergabung 
h. Menyediakan insentif daerah 1. Ya 2. Tidak


i. Mengalokasikan/melengkapi sarpras dan alkes yang dibutuhkan 1. Ya 2. Tidak


j. Menyediakan alat transportasi untuk kegiatan UKM di luar gedung 1. Ya 2. Tidak 


1. Ya 2. Tidak 

k. Mensinkronisasi RUKUNS dengan RUK atau RPK Puskesmas



l. Memberikan peluang inovasi NST bersama nakes puskesmas lainnya 1. Ya 2. Tidak



m. Memfasilitasi pengurusan Surat Ijin Praktik (SIP) 1. Ya 2. Tidak

n. Memberi kesempatan NST mengikuti pelatihan teknis atau peningkatan 1. Ya 2. Tidak 

kapasitas lainnya 
o. Berkoordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten untuk menyediakan 1. Ya 2. Tidak 

pendamping NST 
p. Lainnya, sebutkan ………………………………………..


1. Ya 2. Tidak

Apakah Saudara mengetahui SOP dan mekanisme penempatan NST? 1. Ya 2. Tidak 

3 P.5 


Jika Ya, jelaskan SOP penempatan NST dan bagaimana mekanisme penempatan NST yang dilakukan
selama ini? 
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah di awal penempatan, NST diberikan kesempatan untuk
1. Ya 2. Tidak 
5 memaparkan RUKUNS hasil sinkronisasi dengan RUK Puskesmas di
P.8 
puskesmas?
1. Ya
6
2. Tidak  P.8 
3. Tidak tahu  P.8
Jika ada, ceritakan kegiatan inovasi yang dilakukan oleh NST!
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Bagaimana penilaian Saudara tentang inovasi 1. Baik 3. Kurang baik

8 4. Tidak tahu
NST? 2. Biasa saja
9 Bagaimana Saudara membagi tugas kepada tenaga kesehatan di puskesmas? 

1. Ya 2.
a. NST diminta untuk membuat RUK dan RPK sendiri
Tidak

b. NST bekerja bersama dengan NSI (jika ada) dan tenaga puskesmas 1. Ya 2.
(terpadu) dengan membuat satu RUK dan satu RPK Tidak

1. Ya 2.
c. NST dan NSI diminta untuk membuat RUK dan RPK sendiri
Tidak

a. Sebelum NST ditempatkan apakah ada upaya 1. Ya 3. Tidak tahu 
pengkondisian kepada nakes puskesmas untuk 2. TidakP.11 P.11

siap menerima NST
10 b. Jika ya, siapa yang melaksanakan, jelaskan! (probing: sosialisasi ke tenaga puskesmas paska validasi lokus)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
11 1. Ya 2. Tidak
Apakah ada NST sebelumnya?
…………………………………………………………
…………… P.14

Apakah ada proses serah-terima (hand over) antara NST sebelumnya 1. Ya 2. Tidak
12
dengan NST baru? P.14 
Jika Ya, dimana tempat proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan?
ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK 
13 a. Pusat  d. Puskesmas 
b. Dinas Kesehatan Provinsi  e. Lainnya, sebutkan…….. 
c. Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota 
Menurut Saudara, dimana sebaiknya proses serah-terima (hand over) tersebut dilakukan? ISIKAN KODE
1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK
14 b. Pusat
b. Dinas Kesehatan Provinsi  e. Lainnya, sebutkan…….. 
d. Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota 
……………………………………………………………………………………………………………………………
15 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………....
……………………………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………………………………
Menurut Saudara, berapa lama waktu ideal untuk 1. < 2 tahun 2. 2 tahun 3. > 2
16 …………
penempatan NST? tahun 
17 a. Bagaimana proses pencairan dana BOK dari dinas 1. Selalu tepat waktu  P.16
kesehatan kabupaten ke puskesmas? (Selama
penempatan NST)
2. Kadang-kadang terlambat 
3. Selalu terlambat
b. Alasan jawaban no.2 dan no.3 1. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari
puskesmas  

JIKA JAWABAN LEBIH DARI 2. Keterlambatan pertangungjawaban keuangan dari dinas
1, KODE JAWABAN kesehatan kabupaten 
DIJUMLAHKAN 4. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari instansi
lain
8. Lainnya, Sebutkan …………………………………………. 
18 Berapa persen realisasi BOK:
a. Per
Desember: Tahun  ……………..% ,
b. Per Juni: Tahun  ……………..% ,
19 a. Apakah ada pemotongan dana BOK oleh dinas kesehatan kabupaten dan atau 1. Ya
oleh puskesmas? 2. Tidak  P.20 
b. Jika Ya, mengapa ada pemotongan dana BOK?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Jika Ya, untuk apa pemotongan dana BOK?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Apa dampak/akibat dari keterlambatan pencairan BOK bagi puskesmas?
a. Ketidaklancaran kegiatan puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
20 b. Tidak tercapainya target kegiatan puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
c. Lainnya, sebutkan…………………………….. 1. Ya 2. Tidak 
Jika ada keterlambatan pencairan BOK, apa usaha atau kiat-kiat yang dilakukan oleh puskesmas untuk
mengatasinya?
21
b. Puskesmas mencari “uang pinjaman” untuk melaksanakan kegiatan tepat waktu 1. Ya 2. Tidak 
d. Memakai sumber dana lain, seperti dana pribadi 1. Ya 2. Tidak 
e. Lainnya, sebutkan …………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
Penambahan dana BOK sebesar Rp 250 juta bagi puskesmas yang mendapatkan NST digunakan untuk :
a. Diberikan seluruhnya kepada NST ( NST membuat RUK dan RPK sendiri) 1. Ya 2. Tidak

b. Disatukan untuk dana kegiatan puskesmas (NST berintegrasi dengan 1. Ya 2. Tidak
22
seluruh Nakes membuat satu RUK dan satu RPK-puskesmas)


1. Ya 2. Tidak 

c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………..





1. Ya 2.
a. Apakah RUK usulan NST sudah terintegrasi dengan RUK puskesmas? Tidak 
b. Jumlah kegiatan yang diusulkan NST di dalam RUK. ................ 
23
kegiatan
c. Jumlah kegiatan yang disetujui masuk ke dalam RUK puskesmas ................ 
kegiatan
24 Apakah NST terlibat dalam penyusunan RUK puskesmas tahun 1. Ya P.26 2.
berikutnya? Tidak 
25 Jika tidak, mengapa ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
26
…………………………………………………………………
Apakah NST terlibat dalam Lokakarya mini bulanan puskesmas ? 1. Ya 2. Tidak


27 Apakah NST terlibat dalam Lokakarya mini triwulanan puskesmas? 1. Ya 2. Tidak

28 Apakah NST terlibat dalam SMD (Survei Mawas Dini) 1. Ya 2. Tidak

29 Apakah NST terlibat dalam MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)? 1. Ya 2. Tidak

30 Apakah NST terlibat dalam program PIS-PK ? 1. Ya 2. Tidak

31 Apakah NST terlibat dalam SIMPUS / SIP / SP2TP? 1. Ya 2. Tidak

Apakah dengan penempatan NST di wilayah kerja Saudara, pencapaian 1. Ya 2. Tidak
32
indikator SPM dan Keluarga Sehat membaik? CEK DOKUMEN P.34

33 Jika Ya, faktor apa yang menyebabkan keberhasilan pencapaian indikator tersebut? 
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

LANJUT KE PERTANYAAN BLOK VII
34 Jika Tidak, faktor apa yang menyebabkan pencapaian indikator SPM dan Keluarga Sehat terhambat?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
VII. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Apakah puskesmas pernah mendapatkan sosialiasi tentang pedoman 1. Ya 2. Tidak
1
pemantauan dan evaluasi NST? P.4 
Siapa yang memberikan sosialisasi tersebut? 1. Pusrengun SDMK, BPPSDM
JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE 2. Badan Litbangkes 
2 4. Unit Kemenkes lainnya
JAWABAN DIJUMLAHKAN
8. Dinas kesehatan provinsi
16. Lainnya,
sebutkan…………………………

Bagaimana sosialisasi mekanisme pemantauan 1. Pertemuan langsung dengan
NST tersebut dilakukan? narasumber 
3 2. Sosialisasi melalui media cetak
JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE
JAWABAN DIJUMLAHKAN 4. Sosialisasi melalui media elektronik
8. Lainnya,
4 Apakah puskesmas melakukan pemantauan terhadapsebutkan……………………
NST? 1. Ya P.6 2.
Tidak

5 Apa alasan puskesmas tidak melakukan pemantauan? 
a. Tidak tahu bahwa puskesmas harus melakukan pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
b. Tidak ada instrumen pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
c. Tidak ada anggaran untuk pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
e. Tidak tersedia sarana transportasi untuk melakukan kegiatan pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
6 Apakah ada instrumen khusus untuk proses pemantauan? (CEK 1. Ya 2. Tidak
DOKUMEN)

Unsur kinerja apa saja yang diperhatikan dalam pemantauan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 =
TIDAK 
7
b. Kegiatan NST
 e. Kecakapan  h. Tanggungjawab

i. Lainnya,
c. Perilaku NST  f. Kreatifitas  sebutkan……………… 
Selama ini, permasalahan apa saja yang dialami oleh NST dari hasil pemantauan? ISIKAN KODE 1 = YA
ATAU KODE 2 = TIDAK
 
b. Penggunaan dana puskesmas oleh NST h. Kecelakaan kerja
 
8  
d. Konflik internal antara NST dengan NSI j. Sering meninggalkan tempat tugas tanpa
 ijin 
e. Konflik eksternal antara NST dengan k. Lainnya, sebutkan ………………………
nakes puskesmas
 
f. Konflik eksternal antara NST dengan
masyarakat

9 Jika NST menemui permasalahan, bagaimana mekanisme pemecahan permasalahannya? (Probing:
permasalahan terkait dengan perbedaan insentif antara NST dengan tenaga kontrak di puskesmas, peran
lintas sector, peran masyarakat, dll.)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

10 Dimana permasalahan tersebut diselesaikan? ISIKAN KODE 1 = YA ATAU KODE 2 = TIDAK
e.
a. Pusat  c. Dinas kesehatan kabupaten/kota  Masyarakat

b. Dinas kesehatan d. Puskesmas
provinsi  
VIII. PELAPORAN
Apakah NST memberikan laporan kepada kepala 1. Ya 3. Tidak tahu
1
puskesmas? 2. Tidak  P.7  P.7 
Apakah kepala puskesmas selalu menandatangani laporan NST
2
sebelum dikirim ke dinas kesehatan kabupaten?
Bagaimana penyampaian laporan NST dilakukan? a. Langsung (berkas laporan)
3 JIKA JAWABAN LEBIH DARI 1, KODE b. Tidak Langsung (email, whatsapp, via 
pos)
JAWABAN DIJUMLAHKAN
1 6 12 18 23
Puskesmas
    
Apakah pelaporan yang disampaikan NST tepat
5 waktu?
    
6 Umpan balik (feedback) kepala puskesmas
1 6 12 18 23
a. Apakah kepala puskesmas memberikan umpan
balik (feedback) dari pelaporan yang disampaikan     
NST?
b. Jika Ya, apa bentuk umpan balik (feedback) dari kepala puskesmas?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Umpan balik (feedback) dinas kesehatan Pelaporan bulan ke- (1=Ya 2=Tidak)
kabupaten 1 6 12 18 23
7
a. Apakah dinas kesehatan kabupaten memberikan
umpan balik (feedback) pelaporan NST ke     
puskesmas?
JIKA P.7a TIDAK ADA YANG BERKODE 1 = YA, LANJUT KE PERTANYAAN P.8
b. Jika Ya, apa bentuk umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan kabupaten?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………

8 a. Apakah ada kendala yang dihadapi puskesmas terkait dengan 1. Ya 2. Tidak
pelaporan NST? P.10 
b. Jika ada, apa saja kendalanya?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Bagaimana cara Saudara mengatasi kendala tersebut?
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
9 ……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
a. Format pelaporan dan pemantauan NST
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Media/sarana pemantauan dan pelaporan

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Mekanisme umpan balik dari hasil pemantauan dan pelaporan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

IX. TAHAP PEMULANGAN
1 Apakah puskesmas terlibat dalam proses pemulangan NST? 1.Ya 2. Tidak  P.3 
2 Jika Ya, dalam hal:
JIKA JAWABAN 1. Mengeluarkan surat keterangan telah bekerja dengan baik di puskesmas

LEBIH DARI 1, 2. Merekomendasikan NST untuk mendapatkan kesempatan ditempatkan
KODE JAWABAN lagi di daerah yang sama
DIJUMLAHKAN 4. Serah-terima tugas-tugas yang diemban NST ke tenaga puskesmas
8. Kaderisasi tenaga kesehatan puskesmas oleh NST
16. Mengadakan acara perpisahan dengan masyarakat dan lintas sector terkait
32. Lainnya, sebutan……………………………………………………………….
Apakah sebelum purna tugas, NST melapor ke dinas

3
kesehatan kabupaten?
1.Ya 2. Tidak 
4 Apa saja persyaratan NST untuk mendapatkan surat purna tugas?
a. Sudah menyerahkan laporan akhir
1.Ya 2. Tidak 
b. Sudah menyelesaikan semua kegiatan NST 1.Ya 2. Tidak 
c. Sudah selesai masa tugas (2 tahun) 1.Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan………………………………
1.Ya 2. Tidak 
5c. Ceritakan bagaimana proses pemulangan NST:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6 a. Apakah ada kendala yang ditemukan saat proses pemulangan 1.Ya 2. Tidak  P.7 
b. Apa saja kendala yang dialami dalam proses pemulangan?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
7 Apa saja saran terkait dengan proses pemulangan?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
X. REKOMENDASI
Apa rekomendasi Saudara terhadap program NS? (Probing: ketergantungan puskesmas terhadap program
NS, keberhasilan kegiatan puskesmas, strategi puskesmas dalam memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan
setelah tidak ada program NS)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

XI. CATATAN

CHECK LIST PEMANTAUAN MANDIRI TUGAS KEPALA
PUSKESMAS
Pelaksanaan
No. Tugas Sudah Belum
Periode: Pembekalan, sebelum penempatan NS ke puskesmas
1 Melakukan koordinasi dengan TPCB/TPT pada dinas kesehatan

kabupaten setempat terkait rencana penempatan NS.
2 Memastikan kesiapan tenaga kesehatan puskesmas dalam menerima
NS dengan menyosialisasikan program Nusantara Sehat.
3 Bersama Tim Puskesmas menyediakan dokumen data dasar

puskesmas, target perilaku masyarakat yang perlu diubah, cakupan
indikator Keluarga Sehat, indikator SPM, potensi Melakukan sosialisasi
dan koordinasi dengan pemerintah daerah baik di tingkat kecamatan
ataupun desa dan masyarakat terkait rencana penempatan NS,
khususnya komitmen penyediaan tempat tinggal, keamanan dan
sarana prasarana NS di puskesmas penempatan, khususnya
penyediaan UKM Kit sesuai masalah kesehatan masayarakat pada
wilayah kerja puskesmas.
4 Mempelajari RUK Usulan NST (RUKUNS) yaitu usulan kegiatan
berdasarkan hasil analisis masalah kesehatan di wilayah kerja
puskesmas yang dilakukan NST pada proses pembekalan dan Proyek
Perubahan yang ditugaskan pada NSI.
5 Menyinkronkan RUKUNS dan Rencana Proyek Perubahan dengan
RUK/RPK Puskesmas, terutama pengalokasian dana kegiatan melalui
Bantuan Operasional Kegiatan (BOK) yang ada untuk pelaksanaan
intervensi/inovasi dengan kolaborasi interprofesi (Tim NS dengan
nakes setempat).
Periode: Penempatan dan pelaksanaan tugas di puskesmas
6 Memfasilitasi penyediaan sarana dan prasarana untuk NS.
7 Memberikan tugas dan tanggung-jawab kepada NS sesuai dengan

kompetensi menurut jenis nakes yang ada.
8 Melakukan pembinaan kepada NS dalam menjalankan tupoksinya di
puskesmas.
9 Memberikan peluang NS menjalankan inovasi berkolaborasi
interprofesi.

Pelaksanaan
No. Tugas Sudah Belum
10 Mengalokasikan biaya dan sarpras yang diperlukan untuk
melaksanakan rencana kerja serta pembuatan Laporan.
11 Melakukan pemantauan terhadap kinerja NST bersama tim

puskesmas.
12 Melakukan telaahan terhadap laporan yang disampaikan NS.
13 Melaporkan hasil kinerja NS kepada kepala dinas kesehatan melalui

Tim Pendamping Kabupaten.
14 Mengidentifikasi dan membantu pemecahan masalah yang dihadapi

oleh NS dalam pelaksanaan tugas.
15 Mengirimkan laporan program NS kepada dinas kesehatan kabupaten
sesuai periodisasi pelaporan NS, dan menembuskannya ke kepala
dinas kesehatan provinsi dan Kementerian Kesehatan (Binwil dan
Badan Litbangkes).
16 Memberikan masukan dan saran kepada Kemenkes dalam rangka

perbaikan pelaksanaan Program NS melalui kepala dinas kesehatan.

INSTRUMEN PEMANTAUAN NUSANTARA SEHAT
OLEH KEPALA PUSKESMAS
Nilai Hasil Pemantauan*)

No. Item 1 2 3 4 5
1 Tingkat kehadiran NS.
2 Pelaksanaan RUK/RPK yang telah

diintegrasikan pada saat pembekalan.
3 Kerjasama NS dengan tenaga puskesmas

setempat.
4 Kekompakan Tim
5 Keberhasilan NS sebagai agen pembawa

perubahan (AoC) bagi lingkungan
puskesmas.
6 Ketepatan waktu Pelaporan NS ke kepala
puskesmas.
7 Ketepatan waktu pengiriman laporan ke
dinas kesehatan.
8 Manajemen stress NS.
9 Dukungan sarana prasarana bertambah?
10 Dukungan NS terhadap mutu Pelaporan

Sistem Informasi Puskesmas.
11 Dukungan NS terhadap mutu pelaksanaan
lokakarya mini puskesmas (bulanan dan
lintas sektor).
12 Dll. (silahkan disesuaikan dengan
kebutuhan daerah)
Skala Likert: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 –
-semakin besar angka menggambarkan nilai semakin baik.

GAMBARAN PENCAPAIAN TUJUAN PENUGASAN KHUSUS
NUSANTARA SEHAT
(menurut Kepala dan Tim Puskesmas)
Tujuan Penugasan Khusus Hasil Pemantauan

No.
Nusantara Sehat Tercapai*) Tidak tercapai*)
1 Menjaga keberlangsungan pelayanan kesehatan
di wilayah kerja puskesmas
2 Menangani masalah kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat pada wilayah kerja
puskesmas
3 Meningkatkan retensi tenaga kesehatan yang
bertugas di puskesmas
4 Memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan di
puskesmas
5 Menggerakkan pemberdayaan masyarakat di
wilayah kerja puskesmas
6 Mewujudkan pelayanan kesehatan terintegrasi di
wilayah kerja puskesmas
7 Meningkatkan dan melakukan pemerataan
pelayanan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas.
*) Lengkapi dengan indikator sehingga dikatakan tercapai atau tidak tercapai menurut daerah

LAMPIRAN 4
OUTLINE PELAPORAN TIM NUSANTARA SEHAT
1. OUTLINE PELAPORAN AWAL
SAMPUL DEPAN (insert Foto NST bersama kepala puskesmas)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 – ANALISA SITUASI
1. KEADAAN UMUM
1.1. Geografis
1.1.1. Gambaran geografi, topografi
1.1.2. Iklim wilayah penempatan
1.1.3. Letak Puskesmas
1.1.4. Wilayah Kerja Puskesmas
1.1.4.1. Luas
1.1.4.2. Jumlah desa
1.1.4.3. Jumlah dusun
1.1.4.4. Dsb.
1.2. Demografis
1.2.1. Tabel Jumlah Kepala Keluarga
1.2.2. Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Umur (Bayi,
Balita, Usia Sekolah, Remaja, Usia Produktif, Lansia)
1.2.3. Tabel jumlah Bumil, WUS dan PUS
1.2.4. Tabel Sebaran dan Kepadatan Penduduk per Desa
1.2.5. Tabel Distribusi Penduduk menurut Suku dan Agama
1.3. Sosio Ekonomi dan Pendidikan

1.3.1. Tabel Distribusi Penduduk menurut Pekerjaan dan Tingkat Pendidikan
1.3.2. Tabel Persentase Penduduk Miskin
2. GAMBARAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

2.1. Sarana dan Prasarana Puskesmas
2.1.1. Data Puskesmas
2.1.1.1. Nama Puskesmas
2.1.1.2. Kode Puskesmas
2.1.1.3. Alamat

2.1.1.4. Kategori Puskesmas menurut Jenis Pelayanan (RI/NRI)
2.1.1.5. Status Akreditasi
2.1.1.6. Kondisi Fisik Puskesmas
2.1.1.7. Wilayah Kerja
2.1.1.8. Ketersediaan listrik, air bersih serta jaringan telepon dan internet
2.1.2. Jejaring dan Jaringan Puskesmas

2.1.2.1. Jumlah Puskesmas Pembantu
2.1.2.2. Jumlah UKBM: Poskesdes, Polindes, Desa Siaga, Posyandu,
Posbindu, Rumah Tunggu Kelahiran
2.1.2.3. Jumlah Apotek, Praktik Dokter Mandiri, Praktik Bidan Mandiri,
Laboratorium
2.1.2.4. Kondisi Fisik Jejaring dan Jaringan
2.1.3. Denah Puskesmas
2.1.4. Jarak pemukiman masyarakat terjauh dan waktu tempuh yang diperlukan
2.1.5. Sarana transportasi yang tersedia dan besar biaya transportasi
2.1.6. Ketersediaan obat
2.1.6.1. Obat Esensial
2.1.6.2. Obat Emergensi
2.1.7. Ketersediaan Peralatan
2.1.7.1. Peralatan Medis
2.1.7.2. Peralatan Non Medis
2.1.7.2.1. Komputer
2.1.7.2.2. Mesin Tik
2.1.7.2.3. SSB
2.1.7.2.4. Dsb.
2.1.7.3. Peralatan UKM
2.1.7.3.1. Promkes Kit
2.1.7.3.2. Sanitarian Kit
2.1.7.3.3. Bidan Kit
2.1.7.3.4. Dsb. terkait UKM
2.1.8. Ketersediaan Vaksin
2.1.9. Ketersediaan Alat Kontrasepsi
2.2. Tenaga Kesehatan Puskesmas

2.2.1. Tenaga kesehatan menurut jenis kelamin, pendidikan, profesi, jabatan
fungsional, status kepegawaian dan lokasi kerja
2.3. Pembiayaan Puskesmas

2.3.1. APBN
2.3.2. APBD
2.3.2.1. APBD Murni

2.3.2.2. JKN
2.3.2.3. DAK Non Fisik
2.3.3. Swadaya Masyarakat
2.4. Manajemen Puskesmas

2.4.1. Visi, Misi, Strategi, Tata Nilai Puskesmas
2.4.2. Kelembagaan dan Struktur Organisasi
2.4.3. Gambaran Perencanaan Puskesmas (P1)
2.4.4. Gambaran Penggerakan Pelaksanaan (P2)
2.4.5. Gambaran Pengawasan, Pengendalian dan Evaluasi (P3)
2.5. Situasi Derajat Kesehatan Masyarakat

2.5.1. Mortalitas
2.5.1.1. Jumlah kematian Ibu
2.5.1.2. Jumlah kematian Bayi dan Balita
2.5.1.3. 10 Penyebab Kematian Tertinggi
2.5.2. Morbiditas
2.5.2.1. 10 Jenis Penyakit Tebanyak
2.5.2.2. Stunting, Gizi Kurang, Gizi Buruk, Obesitas
2.5.2.3. Penyakit Tidak Menular
2.5.2.4. Penyakit Menular Langsung
2.5.2.5. Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)
2.5.2.6. Penyakit Bersumber Binatang
2.6. Perilaku Masyarakat Yang Tidak Mendukung Pola Hidup Sehat
2.7. Capaian Kinerja Puskesmas

2.7.1. Capaian indikator SPM Kab/Kota bidang Kesehatan
2.7.2. Capaian indikator Keluarga Sehat
2.7.3. Capaian indikator program prioritas RPJMD/RPJMN
Bab 2 PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI TIM NUSANTARA SEHAT SEBELUMNYA

(Jika ada NST sebelumnya)
Bab 3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS TAHUN

BERJALAN
3.1. MATRIKS RPK PUSKESMAS TAHUN BERJALAN HASIL SINKRONISASI DENGAN
RUKUNS/Proyek Perubahan NSI
3.2. MATRIKS AWAL: Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas dengan Tim Nusantara Sehat
Bab 4 KESIMPULAN

1. OUTLINE PELAPORAN NST SEMESTER 1, 2 DAN 3
PEMANTAUAN HASIL KEGIATAN PUSKESMAS

DENGAN TIM NUSANTARA SEHAT
Puskesmas ..................................
Kabupaten ..................................
Provinsi …………........................
Situasi pada masa tugas Tim NS

No. Substansi Target/ Sasaran 1 6 1 18 23
bulan bulan tahun bulan bulan
1 Penerimaan Tenaga kesehatan Diterima baik
Puskesmas terhadap tim NS
2 Penerimaan Masyarakat terhadap Diterima baik
Tim NS
3 Rumah tinggal Tim NS Ada, aman dan layak

tinggal
4 Uraian tugas setiap anggota Tim Ada, sesuai dengan

kompetensi nakes
5 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan Dilakukan
masyarakat
- SMD Dilakukan
- MMD Dilakukan
- RUK Disusun bersama
sesuai Pmk 44/2015
- RUKUNS Telah disinkronkan

dengan RUK/RPK
- Musrenbang Tk Desa Diikuti
- Musrenbang Tk Kecamatan Diikuti

- Keterlibatan Tim NS dalam Terlibat
Perencanaan

6 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan Dilibatkan
- Penyusunan RPK Bulanan Dilibatkan
- Penyusunan jadwal kegiatan Dilibatkan
melibatkan sasaran/masyarakat
- Pelaksanaan UKM melibatkan Dilibatkan
masyarakat
a. Promkes
- Melaksanakan orientasi promosi Ada
kesehatan bagi kader
- Melaksanakan penyuluhan kelompok Ada
- Melaksanakan advokasi kepada Ada
kepala desa tentang pemanfaatan
dana desa untuk UKBM
b. KIA
(uraikan pokok kegiatannya)
c. Kesling
d. Gizi
e. P2P
- Penyakit Menular
- Penyakit Tidak Menular
- Lokmin bulanan Sesuai standar

- Lokmin LS Sesuai standar
- Keterlibatan NS dalam Pelaksanaan Dilibatkan
-
7 P3 (pemantauan pengawasan dan
pengendalian)
- PKP (penilaian kinerja puskesmas) Ada verifikasi
dinkes, bernilai Baik
- Monev Terpadu LS dari dinas Ada terpadu LP
kesehatan
- Feed back hasil monev Ada

- Tenaga khusus Ada
- Sarana Ada
- Pencatatan Ada, dipahami dan

dilakukan
- Pelaporan Data lengkap,
terkirim ke dinkes
tepat waktu,
dianalisis.
- Feedback (dari Dinkes Kabupaten) Ada
- Keterlibatan Tim NS dalam SIP Terlibat
9 SPM (12 indikator)

- Sosialisasi ke lintas sektor Dilaksanakan
- Pelaporan Lengkap dan tepat
waktu
- Feedback pelaporan SPM Ada
10 PIS-PK
- Pelatihan Dilaksanakan
- Perencanaan Dilaksanakan
- Pendataan Total coverage
- Intervensi program Dilakukan
- Evaluasi Dilakukan
- Keterlibatan Tim NS Dilibatkan
- Nilai IKS >0.8

11 Dana BOK Ada, lancar,
digunakan untuk
UKM, NS terlibat
12 Kontribusi Dana Desa dalam Ada, menunjang
pembangunan kesehatan di wilayah program prioritas
kerja puskesmas
13 Dukungan LS
- Kecamatan Ada
- Desa Ada

14 Pembinaan dari Dinkes Kabupaten
- Supervisi terpadu Ada
- Supervisi NS Ada
15 Inovasi Tim NS Ada dan melibatkan
nakes puskesmas
- ……
- Dst.
16. Akreditasi Puskesmas

- Pendampingan dinkes Ada, arahan mudah
dipahami dan
dilaksanakan
- Penyusunan SPO Dilaksanakan oleh
semua nakes
puskesmas
- Implementasi SPO Dilaksanakan oleh
semua nakes
puskesmas
- Self Assessment Dilaksanakan
- Survei Akreditasi Dilaksanakan
- Penerimaan rekomendasi hasil Ada

survei
- Pelaksanaan tindak lanjut sesuai Dilaksanakan semua
rekomendasi hasil survei nakes
- Status akreditasi Paripurna

Lain-lain yang dipandang penting
17 dilaporkan sesuai kesepakatan dengan
daerah.
Pelapor:
_______________, tanggal, tahun
Nama (NRPK & Jenis nakes) ______________________tanda-tangan
Mengetahui:
Kepala Puskesmas ________________,
Nama_____________________________
NIP
______________________________

2. OUTLINE PELAPORAN AKHIR NST
SAMPUL DEPAN (insert foto NST bersama kepala puskesmas)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
1. KEADAAN UMUM
1.1. Geografis
1.1.4.1. Luas
1.1.4.4. Dsb.
1.2. Demografis
1.2.2. Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Umur

2.1.1.3. Alamat

2.1.2.3. Jumlah Apotek, Praktik Dokter Mandiri, Praktik Bidan Mandiri, Laboratorium
2.1.4. Jarak pemukiman masyarakat terjauh dan waktu tempuh yang
diperlukan
2.1.7.1. Peralatan Medis
2.1.7.2.1. Komputer, LCD
2.1.7.2.3. SSB
2.1.7.2.4. Dsb.


2.3.1. APBN
2.3.2. APBD
2.3.2.1. APBD Murni
2.3.2.2. JKN

2.5.1. Mortalitas

2.5.2. Morbiditas

Bab 2 PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI TIM NUSANTARA SEHAT

1.1. Matriks: Before & After NST Ditempatkan
1.1.1. Before & After hasil NST
1.1.2. Hasil Pelaksanaan Before & After per individu, menurut jenis nakes sesuai
dengan tugas dan fungsinya
1.2. Perubahan Perilaku Masyarakat yang dihasilkan selama masa tugas
1.3. Perubahan Budaya Kerja yang terjadi selama masa tugas
1.4. Hambatan dan Solusi
Bab 4 KESIMPULAN DAN SARAN PERBAIKAN PROGRAM NUSANTARA SEHAT

4.1. Bagi Puskesmas
4.2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten
4.3. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi
4.4. Bagi Kementerian Kesehatan
Lampiran:
1. Dokumentasi kegiatan
a. Foto
b. Video (alamat link jika video telah diupload ke dunia maya)
c. Tanda-terima laporan NS dari dinas kesehatan kabupaten
d. Rekaman testimoni dari masyarakat, lintas program dan lintas sektor
2. Matriks RPK Puskesmas tahun akhir masa tugas NS
3. Matriks RUK Puskesmas tahun mendatang (jika menurut waktu sudah harus disusun)
4. Fact sheet (updating fact sheet awal penugasan)

Template Sampul Depan Laporan
LAPORAN AWAL/SEMESTER/AKHIR*
NST BATCH …. KABUPATEN …
PROVINSI …….
Dilaporkan oleh:
1. Aaaaaa (Dokter Umum) NRPK: ……………………

2. Bbbbbbb (Nutrisionist) NRPK: ……………………
3. Cccccccc (Promkes) NRPK: ……………………
4. Ddddddd (ATLM) NRPK: ……………………
5. Eeeeeeee (Sanitarian) NRPK: ……………………
6. Ffffffffffff (Apoteker) NRPK: ……………………
7. Gggggggg (Perawat) NRPK: ……………………
8. Hhhhhhhh (ATLM) NRPK: ……………………
9. Iiiiiiiiiiiiiiiiii (Dokter Gigi) NRPK: ……………………
Nama kecamatan ……..

Nama provinsi…….
Tahun ….

LAMPIRAN 5
OUTLINE PELAPORAN NUSANTARA SEHAT INDIVIDU
(NSI)
1. OUTLINE PELAPORAN AWAL
SAMPUL DEPAN (insert Foto NSI bersama kepala puskesmas)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
1. KEADAAN UMUM
1.1. Geografis
1.1.4.1. Luas
1.1.4.4. Dsb.
1.2. Demografis
1.2.2. Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Umur (Bayi,
Balita, Usia Sekolah, Remaja, Usia Produktif, Lansia)
1.2.3. Tabel jumlah Bumil, WUS dan PUS


2.1.1.3. Alamat


2.1.2.3. Jumlah Apotek, Praktik Dokter Mandiri, Praktik Bidan Mandiri,
Laboratorium
2.1.4. Jarak pemukiman masyarakat terjauh dan waktu tempuh yang
diperlukan
2.1.7.1. Peralatan Medis, terkait UKP
2.1.7.2.1. Komputer, LCD
2.1.7.2.3. SSB
2.1.7.2.4. Dsb.


2.3.1. APBN
2.3.2. APBD
2.3.2.1. APBD Murni
2.3.2.2. JKN


2.5.1. Mortalitas
2.5.2. Morbiditas

Bab 2 PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI NUSANTARA SEHAT SEBELUMNYA

(Jika ada NST atau NSI sebelumnya)
Bab 3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS TAHUN

BERJALAN
3.3. MATRIKS RPK PUSKESMAS TAHUN BERJALAN HASIL SINKRONISASI
DENGAN RUKUNS (Jika ada NST)
3.4. MATRIKS AWAL: Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas dengan Nusantara
Sehat Individu
Bab 4 KESIMPULAN

2. OUTLINE PELAPORAN NSI SEMESTER 1, 2 DAN 3
Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas dengan Nusantara Sehat Individu
Puskesmas .................................. Nama NSI ……………..

Kabupaten .................................. NRPK ……………….
Provinsi …………........................ Jenis Nakes …………………………
Proyek Perubahan yang diberikan oleh dinas kesehatan kabupaten/kepala puskesmas:

………………………………………………………………………………………………………………
Situasi pada masa tugas NSI

Target/ Sasaran/Indikator
No. Substansi
keberhasilan
1 bulan 6 bulan 1 tahun 18 bulan 23 bulan
GAMBARAN KOMITMEN DAERAH
Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas

1 Diterima baik
terhadap NSI
2 Penerimaan Masyarakat terhadap NSI Diterima baik
3 Rumah tinggal NSI Ada, aman dan layak tinggal
URAIAN TUGAS NSI
4 Uraian tugas NSI: (uraikan) Ada, sesuai dengan kompetensi nakes
a. Tugas Pokok: … Dilaksanakan
1. ……. Terlaksana
2. …..dst. Terlaksana
b. Tugas Integrasi (tambahan): …. Dilaksanakan
1. …. Terlaksana
2. ……dst. Terlaksana
GAMBARAN PROGRESS PROYEK PERUBAHAN NSI
5 Uraian Kegiatan Proyek Perubahan NSI Terlaksana, tujuan tercapai
1. …….
2. ……
3. …..
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….. Dst.
GAMBARAN MANAJEMEN PUSKESMAS DENGAN NSI
6 P1 (perencanaan)
- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat Dilakukan
- SMD Dilakukan
- MMD Dilakukan
- RUK Disusun bersama sesuai Pmk 44/2015
- Musrenbang Tk Desa Diikuti
- Musrenbang Tk Kecamatan Diikuti
- Keterlibatan Tim NS dalam Perencanaan Terlibat

No. Substansi
keberhasilan
7 P2 (penggerakan pelaksanaan)
- Penyusunan RPK Tahunan Dilibatkan

- Penyusunan RPK Bulanan Dilibatkan
- Penyusunan jadwal kegiatan melibatkan
Dilibatkan
sasaran/masyarakat
- Pelaksanaan UKM melibatkan masyarakat Dilibatkan
- Lokmin bulanan Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar
- Lokmin LS Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar
- Keterlibatan NSI dalam Pelaksanaan Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar
8 P3 (pemantauan pengawasan dan pengendalian)
- PKP (penilaian kinerja puskesmas) Ada verifikasi dinkes, bernilai Baik
- Monev Terpadu LS dari dinas kesehatan Ada
- Feed back hasil monev Ada
GAMBARAN SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
- Tenaga khusus Ada

- Sarana Ada
- Pencatatan Ada, dipahami dan dilakukan
Data lengkap, terkirim ke dinkes tepat

- Pelaporan
waktu, dianalisis.
- Feedback (dari Dinkes Kabupaten) Ada
- Keterlibatan Tim NS dalam SIP Terlibat
GAMBARAN PELAKSANAAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
9 SPM (12 indikator)
- Sosialisasi ke lintas sektor Dilaksanakan
- Pelaporan Lengkap dan tepat waktu
- Feedback pelaporan SPM Ada
10 PIS-PK
- Pelatihan Dilaksanakan
- Perencanaan Dilaksanakan
- Pendataan Total coverage
- Intervensi program Dilakukan
- Evaluasi Dilakukan
Keterlibatan NSI Dilibatkan
- Nilai IKS >0.8
11 PENURUNAN AKI AKNEONATAL Dilibatkan Sebutkan kegiatan yang diikuti
12 PENANGANAN STUNTING Dilibatkan
13 PENINGKATAN CAKUPAN IMUNISASI Dilibatkan
14 PP-PTM Dilibatkan

No. Substansi
keberhasilan
15 PP- TBC Dilibatkan
GAMBARAN DUKUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Ada, lancar, digunakan untuk UKM,

16 Dana BOK
NS terlibat
Kontribusi Dana Desa dalam pembangunan

17 Ada, menunjang program prioritas
kesehatan di wilayah kerja puskesmas
18 Dukungan LS
- Kecamatan Ada
- Desa Ada
- Swadaya masyarakat Ada
GAMBARAN PEMBINAAN DARI DINKES KABUPATEN
- Supervisi terpadu Ada
- Supervisi NS Ada
19 Akreditasi Puskesmas
Ada, arahan mudah dipahami dan

- Pendampingan dinkes
dilaksanakan
Dilaksanakan oleh semua nakes

- Penyusunan SPO
puskesmas
Dilaksanakan oleh semua nakes
- Implementasi SPO
puskesmas
- Self Assessment Dilaksanakan
- Survei Akreditasi Dilaksanakan
- Penerimaan rekomendasi hasil survei Ada
- Pelaksanaan tindak lanjut sesuai

Dilaksanakan semua nakes
rekomendasi hasil survei
- Status akreditasi Paripurna
20 Hambatan Ada alternatif solusi Isi dengan SOLUSI yang telah dilakukan
Lain-lain yang dipandang penting

21 dilaporkan sesuai kesepakatan dengan
daerah.
Pelapor: Nama (NRPK & Jenis nakes) ______________________tanda-tangan

_______________, tanggal, tahun
Mengetahui:Kepala Puskesmas
(Nama dan NIP)

3. OUTLINE PELAPORAN AKHIR NSI
I. IDENTITAS
Nama :
NRPK :
Foto
:
P a s f o t o
Jenis tenaga kesehatan
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat e-mail :
Asal Insitusi Pendidikan :
Asal Domisili :
Nama Puskesmas :
Penugasan
II. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
Status akreditasi puskesmas : ………

Jumlah nakes di puskesmas :
Jumlah anggota NST di puskesmas: ……
Jumlah NSI di puskesmas : ……
Fasilitas yang disediakan puskesmas:
a. Tempat tinggal: Rumah dinas (misalnya)
b. Sumber listrik: …..
c. Sumber air bersih: ….
d. Jaringan internet: ….
e. …..
Perilaku masyarakat di wilayah kerja puskesmas yang perlu diubah:

1. BABS (misalnya) dll
2. Tidak makan sayur
3. Dll.
10 Penyakit terbanyak: …..

10 Penyebab kematian tertinggi: …….
Pelaksanaan PIS-PK:
No. Kegiatan Keterangan
1 Sosialisasi PIS-PK dari dinas Sudah/belum

kesehatan
2 Pendataan Keluarga Sehat Capaian (%) desa
3 Intervensi hasil pendataan Idem
4 Entry data hasil pendataan Idem
5 Sosialisasi IKS Sudah/belum
6 Pemanfaatan IKS Sudah/belum
III. TUGAS INDIVIDU

PERIODE URAIAN TUGAS DESKRIPSI TUGAS
YANG DITETAPKAN
KEPALA
PUSKESMAS
Tahun penugasan I 1.
Dst (jika ada)
Tahun penugasan II 1.
Dst (jika ada)

IV. TARGET DAN CAPAIAN KINERJA NSI
(Capaian kinerja terkait profesi dan jabatan/tanggungjawab selama di
puskesmas penugasan)
NO. INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN KINERJA

KINERJA (%)
2016 2017 2018
1.
2.
3.
dst.
V. BEFORE & AFTER PENEMPATAN NSI (menurut jenis nakes)
No. Sebelum Penempatan NSI Setelah Penempatan NSI

1 UKP
- Tidak ada Poli Gizi - Tersedia Poli Gizi
- … - …
2 UKM
- Tidak tersedia media - Tersedia media penyuluhan
penyuluhan gizi di posyandu, di sekolah,
masyarakat berupa …. yang diadakan
melalui Dana Desa (misalnya)
VI. HAMBATAN DAN SOLUSI

NO. MASALAH AKAR MASALAH ALTERNATIF SOLUSI
1. Poin yang menjadi Sejumlah penyebab Opsi pemecahan

hambatan utama yang menjadi masalah yang sudah
penyelenggaraan sumber munculnya selesai dilakukan,
upaya kesehatan permasalahan atau tengah diupayakan,
yang terkait tanggung hambatan kegiatan atau direkomendasikan
jawab profesi dan bagi tenaga pelaksana
penugasan puskesmas
selanjutnya.
2. Dst…..

Contoh
VII. KEGIATAN DALAM BIDANG PROFESI

Butir-butir program/kegiatan yang berhasil dilakukan bersama-sama dengan
tenaga puskesmas setempat maupun tenaga kesehatan NSI lainnya terutama
yang bersifat inovatif.
NO. PROGRAM/KEGIATAN DOKUMENTASI
1. Nama program Foto Kegiatan

(boleh lebih dari 1)
Uraian program: deskripsi singkat kegiatan
meliputi sasaran, tujuan, waktu
pelaksanaan, tingkat partisipasi, lintas
program/sektor yang dilibatkan,dan sumber
pendanaan.
2. ….
3. ….dst.

VIII. KESAN DALAM BERTUGAS
Uraian pengalaman berharga selama bertugas yang meninggalkan kesan
mendalam bagi peserta.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________________________________
IX. HARAPAN PERBAIKAN

Harapan dan masukan terhadap pelaksanaan program penugasan Nusantara
Sehat Individu di semua level meliputi pemangku kebijakan:
a. Tingkat Masyarakat: ……
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____
b. Tingkat Puskesmas:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________
c. Tingkat Kabupaten:
___________________________________________________________
_________________________
d. Tingkat Pusat:
o Kemenkes:
________________________________________________________
________________________________________________________
__________________
o Lintas sektor lainnya:

________________________________________________________
________________________________________________________
__________________

Demikian laporan akhir ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai
dokumen pertanggung-jawaban saya bertugas sebagai NSI periode ….. tahun …
sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Keterangan Selesai Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat Individu.
Tempat, …. Bulan dan Tahun
Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………. Tanda tangan NSI,
Nama Nama
NIP NRPK
Lampiran:
- Dokumentasi kegiatan: foto, link video dll
- Tanda-terima penyerahan laporan ke kepala puskesmas dan kepala dinas
kesehatan

04 - Buku Pedoman P&E NS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04 - Buku Pedoman P&E NS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

610.

610.69 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Badan Penelitian dan

1. Judul I. HEALTH MANPOWER

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. ii

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. iii

Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. iv

Binwil Ditjen Kesehatan Masyarakat - Kirana Pritasari - Kartini Rustandi –

Binwil Ditjen Pelayanan Kesehatan – Saraswati – Ganda Partogi Sinaga –

Binwil Ditjen Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit (P2P) - Wiendra

Binwil Ditjen Farmasi Dan Alat Kesehatan - Engkoh S. Magdalena -

Binwil Badan Pemberdayaan Dan Pendayagunaan SDM Kesehatan -

Binwil Balitbangkes – Siswanto - Nana Mulyana - Irmansyah, Nagiot

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. v

Disain cover &Penyelaras akhir

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. vi

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. vii

Kepala Puslitbang Sumber Daya dan

Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ(K)

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. viii

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. ix

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. x

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… vii

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………………… ix

DAFTAR TABEL ……………………………………………………………………...… ix

DAFTAR ISTILAH ……………………………………………………………………...… x

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………… xi

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………... 1

1.1. Latar Belakang …………………………………………………………………….1

1.2. Tujuan ………………………………………………………………………………1

1.3. Ruang Lingkup …………………………………………………………………….3

1.4. Metodologi …………………………………………………………………………3

1.5. Sistematika Pedoman Pemantauan dan Evaluasi …………………………….3

1.6. Dasar Hukum Pelaksanaan ……………………………………………………...4

BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM NUSANTARA SEHAT ………………… 5

2.1. Tujuan ………………………………………………………………………………5

2.2. Sasaran …………………………………………………………………………… 6

2.3. Penyelenggaraan ………………………………………………………………… 6

2.3.2. Lokasi Penugasan ….......................................................................... 7

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xi

3.1. Tujuan Pemantauan …………………………………………………………….25

3.2. Parameter Pemantauan ………………………………………………………...25

3.3. Metode Pemantauan ……………………………………………………………27

3.4. Pengorganisasian Pelaksana Pemantauan ………………………………….27

3.5. Waktu Pemantauan ……………………………………………………………..28

3.6. Mekanisme Pemantauan ……………………………………………………….28

BAB IV PELAKSANAAN DAN PELAPORAN HASIL EVALUASI..........................30

4.1. Jenis Evaluasi ……………………………………………………………………30

4.2 Evaluasi Penugasan Khusus Nusantara Sehat ………………………...30

Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Nusantara Sehat – Hal. xii

4.4. Parameter Evaluasi ..................................................................................... 31

4.5. Jadwal Evaluasi .......................................................................................... 31

4.6. Sasaran Evaluasi ........................................................................................ 31

4.7. Laporan Hasil Evaluasi dan Diseminasi ..................................................... 32

BAB V MEKANISME PELAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI ... 33

5.1. Pemantauan ................................................................................................ 33

5.1.1. Jenis Pelaporan Pemantauan ......................................................... 33

5.1.2. Mekanisme Pelaporan Pemantauan ................................................ 33

5.1.3. Analisis Hasil Pemantauan ............................................................ 34

5.1.4. Sistematika Pelaporan Pemantauan ............................................... 34

5.2. Hasil Evaluasi.............................................................................................. 36

5.2.1. Pelaporan Hasil Evaluasi ................................................................. 36

5.2.2. Analisis Hasil Evaluasi ..................................................................... 36