KOP PUSKESMAS

HASIL VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami Team Verifikasi S.B.S Puskesmas ………………..
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Desa …………………. Kecamatan …………………
Kabupaten ……………………, berdasarkan data yang dikirimkan setelah kami lakukan verifikasi
hasil capaian indikator SBS adalah sebagai berikut :

1. Jumlah rumah memiliki jamban keluarga ............ %

2. Jumlah penduduk yang mengakses jamban keluarga sejumlah 100 %
3. Tidak ditemukan tempat tempat buang air besar sembarangan (BABs)
4. Dari hasil tersebut maka dapat kami nyatakan bahwa Desa ……………….. bisa dinyatakan
SBS.

Demikian hasil verifikasi ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila
kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

…………, ………………..
2022

Tim Verifikasi
1 2 3

………………………….. ………………………….. …………………………..

NIP………………………… NIP………………………… NIP…………………………

Mengetahui,

Camat ………………………… Kepala Puskesmas ……………………..

………………………….. …………………………..
NIP………………………… NIP…………………………