LEMBAR PENGESAHAN

__________________________________________________________________

Judul Kegiatan : Penilaian Rumah Sehat

Pelaksana Kegiatan : dr. Dedy Arifianto
Jenis Kegiatan : Kunjungan ke Rumah Penduduk
Kode Kegiatan : F2

Mengetahui,
Pendamping Dokter Internsip Pelaksana Kegiatan

dr. Wahyu Widiyanti dr. Dedy Arifianto

NIP.19780716 200501 2 009
Laporan Kegiatan

Nama Peserta dr. Dedy Arifianto Tanda tangan :

Nama Pendamping dr. Wahyu Widiyanti Tanda tangan :

Nama Wahana Puskesmas Gondanglegi

Tema Kegiatan Penilaian Rumah Sehat

Untuk mengetahui keadaan rumah penduduk apakah

Tujuan Penyuluhan
berpengaruh terhadap kesehatan penghuni rumah tersebut

Hari/Tanggal 10 Agustus 2016

Waktu 09.00-11.30 WIB

Tempat Desa Sepanjang

 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama pemeriksa : dr. Dedy Arifianto

Nama KK : Tn. S
Alamat : Desa Sepanjang
Komponen
No. Rumah yang Kriteria Nilai Bobot
Dinilai
I Komponen Rumah 30
1 Langit-langit a. Tidak 0 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 0
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata 1
atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata/yang tidak 2 2
diplester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu yang dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak/berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan/rumah panggung 2 2
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
b. Ada 1 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi luasnya <10% luas lantai 1 1
c. Ada, luas ventilasi > 10% luas lantai 2
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, luas lubang ventilasi/asap dapur < 10% dari 1 1
luas lantai dapur
c. Ada, dengan lubang ventilasi > 10 % dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan sempurna atau
ada exhaust fan atau ada peralatan yang sejenis)
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak biasa dipergunakan untuk 0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 1 1
membaca dengan normal
c. Terang ada tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan normal
Jumlah Nilai 8
II Sarana Sanitas 30
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi 1
PU/PAH) syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2 2
kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memebuhi syarat 3
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup 1
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, di salurkan ke 2
sungai/kota
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septik tank 4 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 0
Pembuangan Air halaman rumah
Limbah (SPAL) b. Ada diserapkan mencemari sumber air (jarak 1 1
dengan sumber air <10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diserapkan dan tidak dicemari sumber air 3
(jarak dengan sumber air > 10 m)
e. Ada. Dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) 4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3

Jumlah Nilai 9

No. Komponen Kriteria Nilai Bobot

 Rumah yang
Dinilai
III Perilaku 40
Penghuni
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1 1
c. Setiap hari dibuka 2

2. Membuka a. Tidak pernah dibuka 0

jendela ruang b. Kadang-kadang 1 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0

rumah dan b. Kadang-kadang 1 1
halaman c. Setiap hari dibersihkan 2

4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2 2

5 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebuh/kolam/sembarangan 0

sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 2
Jumlah Nilai 7

Hasil Penilaian : Nilai x Bobot

Rumah Sehat : 1068-1200

Rumah Tidak sehat : < 1068

HASIL PERHITUNGAN

Komponen Rumah : 8 x 30= 240 ( Nilai Max 15 )

Sarana Sanitasi : 9 x 30= 270 ( Nilai Max 15 )

Perilaku Penghuni : 7 x 40 = 280 ( Nilai Max 10 )

Total 240 + 270 + 280 = 790 ( Rumah Tidak Sehat )

Dokumentasi