KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkab rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan pedoman pelayanan klinis di UPDT puskesmas
darul ihsan.

Pembuatan pedoman ini adalah agar puskesmas dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
klinis dapat berjalan sesuai dengan peraturan yang ada dan sesuai dengan pedoman, sehingga
tujuan dan fungsi puskesmas dapat berjalan dengan optimal. Untuk mencapai tujuan tersebut
puskesmas sebagai pelayanan kesehatan yang terdekat dan terdepan di masyarakat tidak bias
berupaya sendiri tetapi perlu mendapatkan dukungan dan kerjasama dari seluruh lintas sektor
terkait. Untuk itu pedoman ini dapat menjadi dasar atau panduan unruk menjalin
kerjasama/koordinasi dengan sector-sektor terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan pedoman ini masih ada kekurangan yang
disebabkan adanya keterbatasan yang kami miliki, oleh sebab itu kami berharap kritik dan saran
yang sifatnya membangun dari semua pihak yang berguna untuk kesempurnaan pedoman ini.

Kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan pedoman ini kami ucapkan terima
kasih semoga pedoman ini dapat bermanfaat begi semua pihak.

Aceh Timur, September 2023

Kepala UPDT Puskesmas Darul Ihsan

KHAIRUL ANWAR, SKM

NIP. 197204031993031004
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................1
BAB II STANDAR KETENAGAAN..........................................................................................5
BAB III STANDAR FASILITAS.................................................................................................10
BAB IV TATALAKSANAN PELAYANAN..............................................................................22
BAB V LOGISTIK.......................................................................................................................28
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN.................................................................29
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................................................30
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..........................................................................................31
BAB IX PENUTUP......................................................................................................................32
 BAB I
PENDAHULUAN

A. latar Belakang

Secara umum puskesmas merupakan suatu organisasi yang memberikan kewenangan

kemandirian oleh dinas kesehatann untuk melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan
di wilayah kerja. Menurut perturan menteri kesehatan republic Indonesia nomor 43 tahun 2019
tentang pusat kesehatan masyarakat, pada pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada pasal 5 permenkes RI Nomor 43
tahun 2019 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama di wilayah kerjanya.
2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama di wilayah kerjanya.

Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pada pasal 9 menyebutkan
bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan bidang kesehatan, untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan
secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu.

Puskesmas sebagai salah satu ujung tombak pelayanan dalam sistim jaminan kesehatan
nasional dituntuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu. Agar dapat memberikan
pelayanan yang bermutu maka puskesmas wajib menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan
pedoman dan standar yang berlaku.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan khusus
Memberikan pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan
Memberikan rasa aman bagi petugas kesehatan dan pasien yang dilayani
Meningkatkan kepuasa pelanggan
C. Sasaran
Sasaran pedoman pelayanan klinis adalah seluruh tenaga klinis yang ada di puskesmas
pemulang mulai dari rekam medis, dokter umum, dokter gigi, perawat umum, perawat gigi,
bidan, nutrionis, sanitarian, promkes, analis, apoteker, asisten apoteker.

D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pelayanan Klinis di Puskesmas Darul Ihsan meliputi:
1. Pendaftaran Pasien Dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
4. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak MTBS
5. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Keluarga Berencana (KB)
6. Pelayanana Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Imunisasi
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Gawat Darurat (24 jam)

E. Batasan Operasional
1. MTBS (managemen terpadu balita sakit) adalah suatu pendekatan yang terintegrasi/
terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan focus kepada kesehatan anak usia 0-59
bulan (balita) secara menyeluruh.
2. Lansia (Lanjut usia) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pasien usia 60 tahun ke
atas.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Petugas yang melaksanakan pelayanan klinis adalah petugas yang mempunyai
kompetensi sesuai dengan bidang tugasnya.
1. Pendaftaran pasien dan rekam medis
Petugas pendaftaran yang bertugas adalah tenaga D3 kebidanan (Tidak ada
lulusan rekam medis khusus).Petugas pendaftaran yang bertugas mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) .
2. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
Petugas yang bertugas adalah dokter yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), dengan dibantu oleh paramedis yang
Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) Dan Surat Izin Praktek (SIP).
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Petugas yang bertugas adalah dokter gigi yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), dengan dibantu oleh paramedis yang
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
4. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak dan MTBS
Petugas yang bertugas adalah dokter yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), dengan dibantu oleh bidan yang mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
5. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Keluarga Berencana (KB)
Petugas yang bertugas adalah bidan yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP)
6. Pelayanan Lansia
Petugas yang bertugas adalah perawat yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
7. Pelayanan Kesehatan Imunisasi
Petugas yang bertugas adalah bidan yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
8. Pelayanan Laboratorium
Petugas yang bertugas adalah analis kesehatan yang mempunyai Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
9. Pelayanan Farmasi
Petugas yang bertugas adalah apoteker dan asisten apoteker yang mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).
10. Pelayanan Gawat Darurat (24 Jam)
 Petugas yang bertugas adalah dokter yang mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktek (SIP), dengan dibantu oleh paramedis yang
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP).

B. Distribusi Ketenagaan
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
Petugas yang bertugas adalah 3 orang D3 kebidanan ( Tidak ada khusus lulusan
rekam medis)
2. Pelayanan pemeriksaan kesehatan umum
Petugas yang bertugas adalah 1 orang dokter dibantu 3 orang paramedis secara
bergantian.
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mutlut
Petugas yang bertugas adalah 1 orang dokter gigi dibantu 1 orang perawat gigi.
4. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak Mtbs
Petugas yang bertugas adalah 1 orang dokter dibantu 2 orang bidan secara bergantian.
5. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Keluarga Berencana (KB)
Petugas yang bertugas adalah 2 orang bidan secara bergantian.
6. Pelayanan lansia
Petugas yang bertugas adalah 1 orang perawat dan dibantu 2 orang D3 kebidanan.
7. Pelayanana Kesehatan Imunisasi
Petugas yang bertugas adalah 2 orang bidan secara bergantian.
8. Pelayanan Laboratorium
Petugas yang bertugas adalah 1 orang analis kesehatan dibantu 1 orang D3 kebidanan.
9. Pelayanan Farmasi
Petugas yang bertugas adalah 2 orang apoteker dibantu 4 orang D3 kebidanan.
10. Pelayanan Gawat Darurat (24 jam)
Petugas yang bertugas adalah 1 orang dokter dibantu 4 orang paramedis secara
bergantian.
 C. Jadwal
Jenis Layanan Jadwal Pelayanan Petugas
Pelayanan Loket
Pendaftaran
Senin-Sabtu 07.30-14.00 WIB Perekam
- - Rawat Jalan Pagi Medis/
Senin-Sabtu 14.00-17.00 WIB
- - Rawat Jalan Sore
Petugas Loket
Pelayanan kesehatan gigi
dan mulut (poli gigi)
- Rawat Jalan Pagi
Senin-Sabtu 08.00-14.00 WIB Dokter Gigi/
- Rawat Jalan Sore
Senin-Sabtu 15.00-18.00 WIB Perawat Gigi

Pelayanan Pemeriksaan
Umum
- Rawat Jalan Pagi
- Rawat Jalan Sore Senin-Sabtu 08.00-14.00 WIB Dokter Umum/
Perawat/Bidan
Senin-Sabtu 15.00-18.00 WIB
Pelayanan pemeriksaan
umum
(poli anak dan MTBS)
Senin-Sabtu 08.00-14.00 WIB Dokter Umum/
- Rawat Jalan Pagi Perawat/Bidan
Senin-Sabtu 15.00-18.00 WIB
- Rawat Jalan Sore
Pelayanan Kesehatan Ibu Senin-Kamis 07.30-14.00 WIB Bidan
(Pemeriksaan Kehamilan)
Pelayana KB Rabu 08.00-14.00 WIB Bidan
Pelayanan lansia Jumat 08.00-14.00 WIB Bidan
Pelayanan imunisasi Sabtu 08.00-14.00 WIB Dokter Umum/
Perawat/Bidan
Pelayanan Farmasi Senin-Sabtu 08.00-20.00 WIB Apoteker/
asisten
apoteker
Pelayanan Laboratorium Senin-Sabtu 08.00-20.00 WIB Dokter Umum/
Perawat/Bidan
Pelayanan Gawat Darurat Setiap hari (24 Jam) Dokter Umum/
 Perawat/Bidan

BAB III
STANDAR FASILITAS
Untuk mendukung tercapainya tujuan kegiatan upaya kesehatan, puskesmas darul ihsan
memiliki standar fasilitas mengacu pada peraturan menteri kesehatan republic Indonesia nomor
43 tahun 2019.
Adapun fasilitas penunjang untuk masing-masing kegiatan upaya kesehatan dapat dilihat
pada table berikut ini:
a. Ruangan Pemeriksaan Umum
Jumlah Minimal Jumlah yg Kondisi
Peralatan Tersedia Jlh yg (Jlh)
N JENIS Ke
di Terkalibra
O PERALATAN R R t
RJ RI Puskesma si B
s R B

I. Set Pemeriksaan Umum

1 Anuskop 3 buah 3 buah 0

Baki logam tempat

2 2 buah 2 buah 1 1
alat steril bertutup

Bingkai uji-coba
3 untuk pemeriksaan 1 buah 1 buah 0
refraksi

4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah 1 1

 Corong
telinga/Speculum
5 telinga ukuran 1 set 1 set 0
kecil, besar,
sedang

Emesis basin
6 1 buah 1 buah 0
/Nierbeken besar

Garputala 512 Hz,

7 1 set 1 set 4 4
1024 Hz, 2084 Hz

8 Handle kaca laring 1 buah 1 buah 1 1

Handle kaca
9 1 buah 1 buah 1 1
nasopharing

Kaca laring ukuran

10 1 set 1 set 1 1
2,4,5,6

Kaca nasopharing
11 1 set 1 set 1 1
ukuran 2,4,5,6

Kaca pembesar
12 1 buah 1 buah 0
untuk diagnostik

Lampu
13 kepala/Head Lamp 1 buah 1 buah 1 1
+ Adaptor AC/DC

Lampu senter
14 untuk periksa/pen 1 buah 1 buah 1 1
light

Lensa uji-coba
15 untuk pemeriksaan 1 set 1 set 0
refraksi

Lup binokuler
16 (lensa pembesar) 1 buah 1 buah 0
3-5 Dioptri

Metline ( pengukur
17 1 buah 1 buah 0
lingkar pinggang )

18 Opthalmoscope 1 buah 1 buah 0

19 Otoscope 1 buah 1 buah 1 1

20 Palu reflex 1 buah 1 buah 1 1

Pelilit kapas/Cotton
21 Sesuai Sesuai 0
applicator
 kebutuha kebutuha
22 Skinfold calliper 0
n n

Snellen Chart 2
23 jenis (E Chart + 1 buah 1 buah 0
Alphabet Chart)

Spekulum vagina
24 (cocor bebek) 1 buah 1 buah 0
sedang

Spekulum hidung
25 1 buah 1 buah 1 1
dewasa

Sphygmomanomet
26 1 buah 1 buah 1 1
er untuk dewasa

Stetoskop untuk
27 1 buah 1 buah 1 1
dewasa

Sudip lidah
logam/spatula
28 4 buah 4 buah 4 4
lidah logam
panjang 12 cm

Sudip lidah
logam/spatula
29 4 buah 4 buah 4 4
lidah logam
panjang 16,5 cm

Tempat tidur
30 periksa dan 1 buah 1 buah 1 1
perlengkapannya

Termometer untuk
31 1 buah 1 buah 1 1
dewasa

Timbangan
32 1 buah 1 buah 1 1
dewasa

33 Tonometer Schiotz 1 buah 1 buah 0

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
sesuai
1 Alkohol Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
2 Povidone Iodine Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

3 Podofilin Tinctura Sesuai Sesuai sesuai

25% Kebutuha Kebutuha kebutuhan
 n n

Sesuai Sesuai
sesuai
4 Kapas Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
5 Kasa non steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
6 Kasa steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
7 Masker wajah Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Sabun tangan atau sesuai
8 Kebutuha Kebutuha
antiseptic kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Sarung tangan sesuai
9 Kebutuha Kebutuha
steril kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Sarung tangan non sesuai
10 Kebutuha Kebutuha
steril kebutuhan
n n

III. Perlengkapan

1 Bantal 1 buah 1 buah 0

Baskom cuci
2 1 buah 1 buah 0
tangan

3 Kasur 1 buah 1 buah 1 1

4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah 0

5 Lemari alat 1 buah 1 buah 0

6 Meja instrumen 1 buah 1 buah 1

1

Meteran tinggi
7 1 buah 1 buah 0
badan

8 Perlak 2 buah 2 buah 0

9 Pispot 1 buah 1 buah 0

10 Sarung bantal 2 buah 2 buah 0

11 Seprei 2 buah 2 buah 0

Sikat untuk
12 membersihkan 1 buah 1 buah 0
peralatan

13 Stop Watch 1 buah 1 buah 0

Tempat sampah
tertutup yang
14 dilengkapi dengan 2 buah 2 buah 2 2
injakan pembuka
penutup

IV.Meubelair

1 Kursi Kerja 3 3 4 4

2 Lemari arsip 1 1 0

3 Meja tulis ½ biro 1 1 3 3

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai Sesuai
Buku register sesuai
1 Kebutuha Kebutuha
pelayanan kebutuhan
n n

Formulir dan surat

keterangan lain Sesuai Sesuai
sesuai
2 sesuai kebutuhan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
pelayanan yang n n
diberikan

Sesuai Sesuai
Formulir Informed sesuai
3 Kebutuha Kebutuha
Consent kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
4 Formulir rujukan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
5 Kertas resep Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Surat Keterangan sesuai
6 Kebutuha Kebutuha
Sakit kebutuhan
n n
 Sesuai Sesuai
Surat Keterangan sesuai
7 Kebutuha Kebutuha
Sehat kebutuhan
n n

b. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Jumlah Minimal Jumlah Kondisi

Perawatan yang Jumlah (Jlh)
N JENIS Tersedia yang Ke
O PERALATAN di Terkalibra R R t
RJ RI Puskesma si B
R B
s

I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

Baki logam tempat

1 3 buah 3 buah 3 3
alat steril tertutup

Collar Brace/Neck
2 1 buah 1 buah 0
Collar anak

Collar Brace/Neck
3 1 buah 1 buah 0
Collar dewasa

Corong
telinga/Spekulum
4 telinga ukuran 1 set 1 set 1 1
kecil, besar,
sedang

5 Doppler 1 buah 1 buah 0

6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah 0

7 EKG* 1 buah 1 buah 1 1

Emesis Basin/
8 2 buah 2 buah 2 2
Nierbeken besar

9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah 3 3

10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah 0

Guedel Airway
11 (Oropharingeal 2 buah 2 buah 2 2
Airway)

Gunting bedah
12 3 buah 3 buah 1 1
standar, lengkung
 Gunting bedah
13 standar, lengkung, 3 buah 3 buah 1 1
ujung tajam/tajam

Gunting bedah
standar, lengkung,
14 3 buah 3 buah 0
ujung
tajam/tumpul

Gunting bedah
standar, lengkung,
15 3 buah 3 buah 0
ujung
tumpul/tumpul

Gunting bedah
standar, lurus
16 3 buah 3 buah 1 1
ujung
tumpul/tumpul

Gunting bedah
17 standar, lurus, 3 buah 3 buah 0 0
ujung tajam/tajam

Gunting bedah
standar, lurus,
18 3 buah 3 buah 1 1
ujung
tajam/tumpul

19 Gunting pembalut 1 buah 1 buah 0

Gunting pembuka
20 3 buah 3 buah 0 0
jahitan lurus

21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah 0

Handle kaca
22 1 buah 1 buah 0
nasopharing

23 Hooked probes 1 buah 1 buah 0

Kaca laring ukuran

24 1 buah 1 buah 0
2,4,5,6

Kaca nasopharing
25 1 buah 1 buah 0
ukuran 2,4,5,6

Kait dan kuret

26 1 buah 1 buah 0
serumen

Kanula hidung
27 1 buah 1 buah 3 3
anak
 Kanula hidung
28 1 buah 1 buah 3 1
dewasa

Klem arteri 14 cm
29 3 buah 3 buah 0
(Kocher)

Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan
30 3 buah 3 buah 0
gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)

Klem arteri, 12 cm
lengkung, tanpa
31 3 buah 3 buah 0
gigi (Halstead-
Mosquito)

Klem arteri, 12 cm
lurus, dengan gigi
32 3 buah 3 buah 3 3
1x2 (Halstead-
Mosquito)

Klem arteri, 12 cm
lurus,tanpa gigi
33 3 buah 3 buah 1 1
(Halstead-
Mosquito)

Klem arteri, lurus

34 3 buah 3 buah 3 3
(Kelly)

Klem/pemegang
35 jarum jahit, 18 cm 3 buah 3 buah 2 2
(Mayo- Hegar)

Korentang,
36 lengkung, penjepit 2 buah 2 buah 2 2
alat steril (23 cm)

Korentang,
37 2 buah 2 buah 0
penjepit sponge

38 Kursi roda 1 buah 1 buah 3 2 1

39 Lampu kepala 1 buah 1 buah 0

40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah 0

Laringoskop
41 1 buah 1 buah 0
dewasa

Laringoskop
42 neonatus bilah 1 buah 1 buah 0
lurus
43 Magill Forceps 3 buah 3 buah 0

44 Nebulizer 1 buah 1 buah 1 1

45 Otoskop 1 buah 1 buah 1 1

46 Palu reflex 1 buah 1 buah 1 1

Pinset alat,
47 3 buah 3 buah 0
bengkok (Remky)

Pinset anatomis,
48 3 buah 3 buah 3 3
14,5 cm

Pinset anatomis,
49 3 buah 3 buah 3 3
18 cm

Pinset bedah, 14,5

50 3 buah 3 buah 1 1
cm

Pinset bedah, 18
51 3 buah 3 buah 0
cm

52 Pinset epilasi 1 buah 1 buah 1 1

53 Pinset telinga 1 buah 1 buah 0

Pinset insisi
54 Hordeolum/ 1 buah 1 buah 1 1
Chalazion

Resusitator anak-
55 1 buah 1 buah 0
anak & sungkup

Resusitator dewasa
56 1 buah 1 buah 0
& sungkup

Resusitator
57 neonatus & 1 buah 1 buah 0
sungkup

Retraktor,
58 pembuka kelopak 1 buah 1 buah 0
mata

59 Semprit gliserin 1 buah 1 buah 0

Silinder korentang
60 1 buah 1 buah 1 1
steril

Skalpel, tangkai
61 3 buah 3 buah 2 2
pisau operasi

62 Spalk 1 buah 1 buah 1 1

63 Spekulum hidung 1 buah 1 buah 1 1

64 Spekulum mata 1 buah 1 buah 0

Sphygmomanomet
65 1 buah 1 buah 0
er untuk anak

Sphygmomanomet
66 1 buah 1 buah 1 1
er untuk dewasa

Stand lamp untuk

67 1 buah 1 buah 2 1 1
tindakan

68 Standar infus 1 buah 2 buah 4 3 1

69 Steteskop anak 1 buah 1 buah 0

70 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah 1 1

Steteskop
71 1 buah 1 buah 0
janin/Laenac

Suction pump (alat

72 1 buah 1 buah 1 1
penghisap)

Sudip lidah
logam/Spatula
73 4 buah 4 buah 4 4
lidah logam
panjang 12 cm

Sudip lidah
logam/Spatula
74 4 buah 4 buah 4 4
lidah logam
panjang 16,5 cm

Tabung oksigen
75 1 buah 1 buah 5 5
dan regulator

Tempat tidur
76 periksa dan 1 buah 1 buah 3 3
perlengkapannya

77 Termometer anak 1 buah 1 buah 0

Termometer
78 1 buah 1 buah 1 1
dewasa

79 Timbangan anak 1 buah 1 buah 1

80 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 1 1

81 Tissue Forceps 1 buah 1 buah 1 1

82 Torniket karet 1 buah 1 buah 1 1

83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah 0 0

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai
Abocath/wing Sesuai sesuai
1 Kebutuha
needle No. 20 Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Abocath/wing Sesuai sesuai
2 Kebutuha
needle No. 23 Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Abocath/wing Sesuai sesuai
3 Kebutuha
needle No. 26 Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Abocath/wing Sesuai sesuai
4 Kebutuha
needle No.18 Kebutuhan kebutuhan
n

sesuai
5 Alkohol 1 botol 1 botol
kebutuhan

Anestesi topikal sesuai

6 1 botol 1 botol
tetes mata kebutuhan

Sesuai
Benang chromic Sesuai sesuai
7 Kebutuha
catgut Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Sesuai sesuai
8 Benang silk Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n

Cairan
sesuai
9 desinfektan/Povido 1 botol 1 botol
kebutuhan
ne Iodine

Sesuai
Disposable syringe Sesuai sesuai
10 Kebutuha
1 cc Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Disposable syringe Sesuai sesuai
11 Kebutuha
10 cc Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Disposable syringe Sesuai sesuai
12 Kebutuha
2,5 - 3 cc Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Disposable syringe Sesuai sesuai
13 Kebutuha
5 cc Kebutuhan kebutuhan
n
 Sesuai
Disposable syringe Sesuai sesuai
14 Kebutuha
50 cc Kebutuhan kebutuhan
n

Endotracheal tube sesuai

15 1 buah 1 buah
( ETT ) 2.5 kebutuhan

Endotracheal tube sesuai

16 1 buah 1 buah
( ETT ) 3 kebutuhan

Endotracheal tube sesuai

17 1 buah 1 buah
( ETT ) 4 kebutuhan

sesuai
18 Goggle 1 buah 1 buah
kebutuhan

Sesuai
Infus set/ intra Sesuai sesuai
19 Kebutuha
vena set dewasa Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Infus set/intra Sesuai sesuai
20 Kebutuha
vena set anak Kebutuhan kebutuhan
n

Jarum jahit untuk Sesuai

Sesuai sesuai
21 operasi mata, ½ Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
lingkaran n

Jarum jahit,
lengkung, ½ Sesuai
Sesuai sesuai
22 lingkaran Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
penampang n
segitiga

Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, ½ Sesuai sesuai
23 Kebutuha
lingkaran, Kebutuhan kebutuhan
n
penampang bulat

Jarum jahit,
lengkung, 3/8 Sesuai
Sesuai sesuai
24 lingkaran Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
penampang n
segitiga

Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, 3/8 Sesuai sesuai
25 Kebutuha
lingkaran, Kebutuhan kebutuhan
n
penampang bulat

Sesuai
Sesuai sesuai
26 Kapas Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n
 Sesuai
Sesuai sesuai
27 Kasa non steril Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Sesuai sesuai
28 Kasa steril Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n

Kateter Foley sesuai

29 2 buah 2 buah
ukuran 5-8 French kebutuhan

Sesuai
Kateter karet No. Sesuai sesuai
30 Kebutuha
10 (Nelaton) Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Kateter karet No. Sesuai sesuai
31 Kebutuha
12 (Nelaton) Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Kateter karet No. Sesuai sesuai
32 Kebutuha
14 (Nelaton) Kebutuhan kebutuhan
n

sesuai
33 Lubricant gel 1 tube 1 tube
kebutuhan

Sesuai
Sesuai sesuai
34 Masker wajah Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Micropore surgical Sesuai sesuai
35 Kebutuha
tape Kebutuhan kebutuhan
n

Mucous suction, Sesuai

Sesuai sesuai
36 silikon Nomor 8 Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
dan 10 n

Nasogastric Sesuai
Sesuai sesuai
37 Tube/selang Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
lambung ( 3,5,8 ) n

Sesuai
Pelilit kapas/Cotton Sesuai sesuai
38 Kebutuha
applicator Kebutuhan kebutuhan
n

Sabun tangan sesuai

39 1 botol 1 botol
atau antiseptic kebutuhan

40 Sarung tangan non Sesuai Sesuai sesuai

steril Kebutuha
 n Kebutuhan kebutuhan

Sesuai
Sarung tangan Sesuai sesuai
41 Kebutuha
steril Kebutuhan kebutuhan
n

Sesuai
Selang karet untuk Sesuai sesuai
42 Kebutuha
anus Kebutuhan kebutuhan
n

Skapel, mata pisau sesuai

43 1 box 1 box
bedah besar kebutuhan

Skapel,mata pisau sesuai

44 1 box 1 box
bedah kecil kebutuhan

Sesuai
Sesuai sesuai
45 Verban elastic Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
n

Water based gel

sesuai
46 untuk EKG dan 1 tube 1 tube
kebutuhan
Doppler

III. Perlengkapan

Bak instrument
1 1 buah 2 buah 1 1
tertutup

2 Bantal 1 buah 1 buah 0

3 Celemek plastic 1 buah 1 buah 0

Dorongan tabung
4 oksigen dengan tali 1 buah 1 buah 0
pengaman

Duk bolong,
5 2 buah 2 buah 2 2
sedang

6 Jam/timer 1 buah 1 buah 1 1

Kain balut segitiga

7 5 buah 5 buah 0
( mitella )

8 Kasur 1 buah 1 buah 0

Kotak penyimpan
9 2 buah 2 buah 2 2
jarum bekas

10 Lemari alat 1 buah 1 buah 0

11 Lemari obat 1 buah 1 buah 1 1

 Mangkok untuk
12 2 buah 2 buah 0
larutan

Meja
13 1 buah 1 buah 2 2
instrumen/alat

14 Perlak plastic 2 buah 2 buah 3 3

15 Pispot 2 buah 2 buah 0

16 Sarung bantal 2 buah 2 buah 0

17 Seprei 2 buah 2 buah 0

18 Sikat tangan 1 buah 1 buah 0

Sikat untuk
19 membersihkan 1 buah 1 buah 1 1
peralatan

20 Stop Watch 1 buah 1 buah 0

Tempat sampah
tertutup yang
21 dilengkapi dengan 2 buah 2 buah 2 2
injakan pembuka
penutup

Toples kapas/Kasa
22 1 buah 1 buah 2 2
steril

Tromol kasa/Kain
23 1 buah 1 buah 1 1
steril 25 X 120 mm

24 Waskom bengkok 4 buah 4 buah 1 1

25 Waskom cekung 2 buah 2 buah 0

26 Waskom cuci 2 buah 2 buah 0

1 Kursi kerja 3 3 3 3

2 Lemari arsip 1 1 0

3 Meja tulis ½ biro 1 1 1 1

1 Buku register Sesuai Sesuai sesuai

pelayanan Formulir Kebutuha Kebutuha kebutuhan
dan Surat
 Keterangan lain
n n
sesuai

kebutuhan Sesuai Sesuai

sesuai
2 pelayanan yang Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
diberikan n n

Sesuai Sesuai
Formulir Informed sesuai
3 Kebutuha Kebutuha
Consent kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
4 Formulir rujukan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
5 Kertas resep Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Surat Keterangan sesuai
6 Kebutuha Kebutuha
Sakit kebutuhan
n n

c. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

Jumlah Minimal Jumlah Kondisi

Perawatan yang Jumlah (Jlh)
N JENIS Tersedia yang Ke
O PERALATAN di Terkalibra R R t
RJ RI Puskesma si B
R B
s

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 buah 1 1

2 Anuskop 3 buah 3 buah 0

Bak Instrumen
3 1 buah 1 buah 1 1
dengan tutup

Baki Logam
4 Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah 1 1
Bertutup

5 Doppler 1 buah 1 buah 1 1

6 Gunting Benang 1 buah 1 buah 1 1

7 Gunting Verband 1 buah 1 buah 1 1

8 Korcher Tang 1 buah 1 buah 1 1

Mangkok untuk
9 1 buah 1 buah 0
Larutan

Meja Instrumen /
10 1 buah 1 buah 1 1
Alat

Meja Periksa
11 Ginekologi dan 1 buah 1 buah 1 1
kursi pemeriksa

12 Palu Refleks 1 buah 1 buah 1

1

13 Pen Lancet 1 buah 1 buah 0

Pinset Anatomi
14 1 buah 1 buah 1 1
Panjang

Pinset Anatomi
15 1 buah 1 buah 1 1
Pendek

16 Pinset Bedah 1 buah 1 buah 1 1

Silinder Korentang
17 1 buah 1 buah 0
Steril

18 Sonde mulut 1 buah 1 buah 0

Spekulum Vagina
19 (Cocor Bebek) 3 buah 3 buah 2 2
Besar

Spekulum Vagina
20 (Cocor Bebek) 2 buah 2 buah 1
1
Kecil

Spekulum Vagina
21 (Cocor Bebek) 5 buah 5 buah 3
3
Sedang

Spekulum Vagina
22 1 buah 1 buah 1 1
(Sims)

Sphygmomanomet
23 1 buah 1 buah 1 1
er Dewasa

Stand Lamp untuk

24 1 buah 1 buah 1 1
tindakan

25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah 1 1

 Stetoskop Janin /
26 1 buah 1 buah 0
Fetoscope

Sudip lidah logam /

Spatula Lidah
27 2 buah 2 buah 0
Logam panjang 12
cm

Sudip lidah logam /

Spatula Lidah
28 2 buah 2 buah 0
Logam panjang
16,5 cm

29 Tampon Tang 1 buah 1 buah 0

Tempat Tidur
30 1 buah 1 buah 1 1
Periksa

Termometer
31 1 buah 1 buah 0
Dewasa

Timbangan
32 1 buah 1 buah 1 1
Dewasa

33 Torniket Karet 1 buah 1 buah 0

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Alat Pengukur
1 1 buah 1 buah 1 1
Panjang Bayi

Flowmeter anak
2 1 buah 1 buah -
(high flow)

Flowmeter
3 neonatus (low 1 buah 1 buah -
flow)

4 Lampu periksa 1 buah 1 buah 1 1

Pengukur lingkar 1
5 1 buah 1 buah 1
kepala

Pengukur tinggi
6 1 buah 1 buah -
badan anak

Sphygmomanomet
7 er dan manset 1 buah 1 buah -
anak

8 Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah -

9 Termometer Anak 1 buah 1 buah -

10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah -

11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah -

III. Set Pelayanan KB

Baki Logam
1 Tempat Alat Steril 1 buah 1 buah 1 1
Bertutup

2 Implant Kit 1 buah 1 buah 1 1

3 IUD Kit 1 buah 1 buah 1 1

IV. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier 1 buah 1 buah 3 3

Vaccine
2 1 buah 1 buah 1 1
Refrigerator

V. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
sesuai
1 Alkohol Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Benang Chromic sesuai
2 Kebutuha Kebutuha
Catgut kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
3 Cairan Desinfektan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Disposable sesuai
4 Kebutuha Kebutuha
Syringe, 1 cc kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Disposable sesuai
5 Kebutuha Kebutuha
Syringe, 2,5 – 3 cc kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Disposable sesuai
6 Kebutuha Kebutuha
Syringe, 5 cc kebutuhan
n n
 Sesuai Sesuai
sesuai
7 Kain Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
8 Kapas Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
9 Kasa Non Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
10 Kasa Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
11 Lidi kapas Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

sesuai
12 Lubrikan gel 1 tube 1 tube
kebutuhan

Sesuai Sesuai
sesuai
13 Masker Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Podofilin Tinctura sesuai
14 Kebutuha Kebutuha
25% kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Sabun Tangan sesuai
15 Kebutuha Kebutuha
atau Antiseptik kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
16 Sarung tangan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

VI. Perlengkapan

1 Ari timer 1 buah 1 buah -

2 Bantal 1 buah 1 buah -

Baskom Cuci
3 1 buah 1 buah 1 1
Tangan

4 Celemek Plastik 1 buah 1 buah 1 1

Duk Bolong,
5 2 buah 2 buah -
Sedang

6 Kasur 1 buah 1 buah -

 Kotak Penyimpan
7 1 buah 1 buah 1 1
Jarum Bekas

8 Lemari Alat 1 buah 1 buah 1 1

9 Lemari Obat 1 buah 1 buah 1 1

Meteran (untuk
10 mengukur tinggi 1 buah 1 buah 1 1
Fundus)

11 Perlak 2 buah 2 buah 1 1

12 Pispot 1 buah 1 buah -

13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah 1 1

Pompa Payudara
14 1 buah 1 buah -
untuk ASI

15 Sarung Bantal 2 buah 2 buah -

16 Selimut 1 buah 1 buah -

17 Seprei 2 buah 2 buah -

Set Tumbuh
18 1 buah 1 buah 1 1
Kembang Anak

Sikat untuk
19 Membersihkan 1 buah 1 buah 1 1
Peralatan

Tempat Sampah
Tertutup yang
20 dilengkapi dengan 2 buah 2 buah 1 1
injakan pembuka
penutup

21 Tirai 1 buah 1 buah 1 1

Toples Kapas /
22 1 buah 1 buah 1 1
Kasa Steril

Tromol Kasa / Kain

23 1 buah 1 buah 1 1
Steril

Waskom Bengkok
24 1 buah 1 buah 1 1
Kecil

VII. Meubelair

1 Kursi Kerja 4 buah 4 buah 4 4

2 Lemari Arsip 1 buah 1 buah 1 1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah 1 1

VIII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB

Sejumlah
ibu hamil sesuai
1 Buku KIA
yang kebutuhan
dilayani

Sejumlah
ibu hamil sesuai
2 Buku Kohort Ibu
yang kebutuhan
dilayani

sesuai
3 1 buah 1 buah
Buku Register Ibu kebutuhan

Formulir dan surat

sesuai
4 keterangan lain 1 buah 1 buah
kebutuhan
sesuai

kebutuhan Sesuai Sesuai

sesuai
5 pelayanan yang Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
diberikan n n

Sesuai Sesuai
sesuai
6 Formulir Informed Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Consent n n

Sesuai Sesuai
sesuai
7 Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Formulir Laporan n n

Sesuai Sesuai
sesuai
8 Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Formulir Rujukan n n

B. KESEHATAN ANAK

Bagan Dinding
1 1 buah 1 buah 0
MTBS

2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah 0

3 Buku register Bayi 1 buah 1 buah 0

Formulir Deteksi Sesuai Sesuai

4 Dini Tumbuh Kebutuha Kebutuha 0
Kembang Anak n n
 Formulir Kuesioner
Sesuai Sesuai
Pra Skrining
5 Kebutuha Kebutuha 0
Perkembangan
n n
(KPSP)

Formulir Laporan
Sesuai Sesuai
Kesehatan Anak
6 Kebutuha Kebutuha 0
Balita dan
n n
Prasekolah

Sesuai Sesuai
Formulir Laporan
7 Kebutuha Kebutuha 0
Kesehatan Bayi
n n

Formulir
Sesuai Sesuai
Pencatatan Balita
8 Kebutuha Kebutuha 0
Sakit umur 2 bulan
n n
sampai 5 tahun

Formulir
Sesuai Sesuai
Pencatatan Bayi
9 Kebutuha Kebutuha 0
Muda umur kurang
n n
dari 2 bulan

Formulir
Rekapitulasi Sesuai Sesuai
10 Laporan Kesehatan Kebutuha Kebutuha 0
Anak Balita dan n n
Prasekolah

Formulir
Sesuai Sesuai
Rekapitulasi
11 Kebutuha Kebutuha 0
Laporan Kesehatan
n n
Bayi

Sesuai Sesuai
Register Kohort
12 Kebutuha Kebutuha 0
Anak Balita
n n

Register Kohort
13 1 buah 1 buah 0
Bayi

C. IMUNISASI

Formulir lain sesuai

Sesuai Sesuai
kebutuhan sesuai
1 Kebutuha Kebutuha
pelayanan yang kebutuhan
n n
diberikan

Sesuai Sesuai
sesuai
2 Formulir laporan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n
 d. Ruang Persalinan

Jumlah Minimal Jumlah Kondisi

Perawatan Jumlah (Jlh)
JENIS yang
NO yang Ket
PERALATAN Tersedia di
RJ RI Terkalibrasi B RR RB
Puskesmas

I. Set Obstetri & Ginekologi

Bak instrumen
1 tertutup besar 3 buah 3 buah -
(Obgin)

Bak instrumen
2 3 buah 3 buah -
tertutup kecil

Bak instrumen
3 tertutup 3 buah 3 buah -
Medium

4 Doppler 1 buah 1 buah -

Doyeri Probe
5 1 buah 1 buah -
Lengkung

Endotracheal
6 Tube Dewasa 3 buah 3 buah -
2,5

Endotracheal
7 3 buah 3 buah -
Tube Dewasa 3

Endotracheal
8 3 buah 3 buah -
Tube Dewasa 4

9 Gunting Benang 3 buah 3 buah -

Gunting
10 3 buah 3 buah -
Episiotomi

Gunting Iris
11 3 buah 3 buah -
Lengkung

Gunting Operasi
12 3 buah 3 buah -
Lurus

Gunting Tali
13 3 buah 3 buah -
Pusat

14 Klem 3 buah 3 buah -

Fenster/Klem
 Ovum

Klem Kasa
15 3 buah 3 buah -
(Korentang)

Klem Kelly/Klem
16 3 buah 3 buah -
Kocher Lurus

Klem Linen
17 3 buah 3 buah -
Backhauss

Klem Mosquito
18 Halsted 3 buah 3 buah -
Lengkung

Klem Mosquito
19 3 buah 3 buah -
Halsted Lurus

Klem Pemasang
20 3 buah 3 buah -
Klip Hegenbarth

Lampu Periksa
21 1 buah 1 buah -
Halogen

Masker Oksigen
22 + Kanula Nasal 2 buah 2 buah -
Dewasa

23 Meja Instrumen 2 buah 2 buah -

Needle Holder
24 3 buah 3 buah -
Matheiu

Pelvimeter
25 1 buah 1 buah -
Obstetrik

Pinset Jaringan
26 3 buah 3 buah -
(Sirurgis)

Pinset Jaringan
27 3 buah 3 buah -
Semken

Pinset Kasa
28 3 buah 3 buah -
(Anatomis)

Resusitator
29 1 set 1 set -
Dewasa

Retraktor Finsen
30 1 buah 1 buah -
Tajam

31 Setengah 3 buah 3 buah -

 Kocher

32 Skalpel No. 3 3 buah 3 buah -

33 Skalpel No. 4 3 buah 3 buah -

Spekulum
34 5 buah 5 buah -
(Sims) Besar

Spekulum
35 5 buah 5 buah -
(Sims) Kecil

Spekulum
36 5 buah 5 buah -
(Sims) Medium

Spekulum Cocor
37 Bebek Grave 5 buah 5 buah -
Besar

Spekulum Cocor
38 Bebek Grave 5 buah 5 buah -
Kecil

Spekulum Cocor
39 Bebek Grave 5 buah 5 buah -
Medium

40 Standar infus 1 buah 1 buah -

Stetoskop
41 1 buah 1 buah -
Dewasa

Stetoskop Janin/
42 1 buah 1 buah -
Fetoscope

Stilet untuk
43 Pemasangan 1 buah 1 buah -
ETT

Tabung Oksigen
44 1 set 1 set -
dan Regulator

Tempat Klem
45 Kasa 2 buah 2 buah -
(Korentang)

Tempat Tidur
Periksa
46 1 set 1 set -
(examination
bed)

Tempat Tidur
47 1 set 1 set -
untuk Persalinan
 Tensimeter
48 1 buah 1 buah -
dewasa

Termometer
49 1 buah 1 buah -
Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

Aligator
1 3 buah 3 buah -
Ekstraktor AKDR

Gunting Mayo
2 3 buah 3 buah -
CVD

Klem Kasa Lurus

3 (Sponge Foster 3 buah 3 buah -
Straight)

Klem Penarik
4 3 buah 3 buah -
Benang AKDR

Sonde Uterus
5 3 buah 3 buah -
Sims

Tenakulum
6 3 buah 3 buah -
Schroeder

III. Set Resusitasi Bayi

Baby Suction
1 1 set 1 set -
Pump portable

Endotracheal
2 1 buah 1 buah -
Tube 2,5

Endotracheal
3 1 buah 1 buah -
Tube 3

Endotracheal
4 1 buah 1 buah -
Tube 3,5

Endotracheal
5 1 buah 1 buah -
Tube 4

Infant T piece
6 resuscitator 1 buah 1 buah -
dengan PEEP

Infant T piece
7 1 buah 1 buah -
System

8 Laringoskop 1 set 1 set -

Neonatus Bilah
Lurus (3
 ukuran)

Meja Resusitasi
dengan
9 Pemanas (Infant 1 set 1 set -
Radiant
Warmer)

Oxygen
10 1 buah 1 buah -
Concentrator

Penghisap
11 Lendir DeLee 1 buah 1 buah -
(neonatus)

Pompa
12 Penghisap 1 buah 1 buah -
Lendir Elektrik

Stetoskop
13 Duplex 1 buah 1 buah -
Neonatus

IV. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai sesuai

1. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Benang Chromic Sesuai Sesuai sesuai

2.
Catgut Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

3. Desinfektan
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

4. Gelang Bayi
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Infus Set sesuai

2 set 2 set
5. Dewasa kebutuhan

Infus Set
dengan Wing
Needle untuk sesuai
6. 2 set 2 set
Anak kebutuhan
dan Bayi nomor
23 dan 25

Jarum Jahit Sesuai Sesuai sesuai

7. Tajam Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Jarum Jahit Sesuai Sesuai sesuai

8.
Tumpul Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan
 Sesuai Sesuai sesuai
9. Kantong Urin
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

10. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Folley Sesuai Sesuai sesuai

11.
dewasa Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

12. Kateter Nelaton
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

13.
intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

14.
intravena 18 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

15.
Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter
Penghisap sesuai
16. 2 buah 2 buah
Lendir Dewasa kebutuhan
10

Kateter
sesuai
17. Penghisap 2 buah 2 buah
kebutuhan
Lendir Dewasa 8

Nasogastric sesuai
18. 3 buah 3 buah
Tube D wasa kebutuhan

Nasogastric sesuai
19. 3 buah 3 buah
Tube D wasa 5 kebutuhan

Kateter Folley Sesuai Sesuai sesuai

11
dewasa Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

12 Kateter Nelaton
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

13
intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

14
intravena 18 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Kateter Sesuai Sesuai sesuai

15
Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

16 Kateter 2 buah 2 buah sesuai

Penghisap kebutuhan
Lendir Dewasa
 10

Kateter
sesuai
17 Penghisap 2 buah 2 buah
kebutuhan
Lendir Dewasa 8

Nasogastric sesuai
18 3 buah 3 buah
Tube Dewasa kebutuhan

Nasogastric sesuai
19 3 buah 3 buah
Tube Dewasa 5 kebutuhan

Sesuai Sesuai sesuai

20. Pembalut
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Pengikat tali Sesuai Sesuai sesuai

21.
pusat Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Plester Non Sesuai Sesuai sesuai

22.
Woven Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sabun Cair
Sesuai Sesuai sesuai
23. untuk Cuci
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan
Tangan

Sesuai Sesuai sesuai

24. Sarung Tangan
Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Sarung Tangan
Panjang Sesuai Sesuai sesuai
25.
(Manual Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan
Plasenta)

Sarung Tangan Sesuai Sesuai sesuai

26.
Steril Kebutuhan Kebutuhan kebutuhan

Spuit disposable sesuai

27. 5 buah 5 buah
(steril) 20 ml kebutuhan

Spuit/
sesuai
28. Disposable S r 5 buah 5 buah
kebutuhan
nge (steril) 1 ml

Spuit/
Disposable S r sesuai
29. 5 buah 5 buah
nge (steril) 10 kebutuhan
ml

Spuit/
sesuai
30. Disposable S r 5 buah 5 buah
kebutuhan
nge (steril) 3 ml

31. Spuit/ 5 buah 5 buah sesuai

Disposable S r kebutuhan
 nge (steril) 5 ml

Three- ay sesuai
32. 5 buah 5 buah
Stopcock (steril) kebutuhan

V. Perlengkapan

1. Lemari Alat 1 buah 1 buah -

2. Lemari Obat 1 buah 1 buah -

3. Mangkok Iodin 1 buah 1 buah -

Pengukur
4. 1 buah 1 buah -
panjang bayi

Pengukur Tinggi
5. Badan 1 buah 1 buah -
(microtoise)

6. Pisau Pencukur 1 buah 1 buah -

7. Timbangan bayi 1 buah 1 buah -

Timbangan
8. 1 buah 1 buah -
Dewasa

9. Tromol Kasa 1 buah 1 buah -

Waskom
10. Bengkok Ukuran 1 buah 1 buah -
30 cm

Waskom
11. Bengkok Ukuran 1 buah 1 buah -
23 cm

VI. Meubelair

1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah -

2. Lemari Arsip 1 buah 1 buah -

Meja Tulis ½
3. 1 buah 1 buah -
biro

VII. Pencatatan & Pelaporan

Formulir
Sesuai Sesuai
1. Informed
kebutuhan Kebutuhan
Consent
 Formulir dan
Surat
Keterangan lain
Sesuai Sesuai
2. sesuai
kebutuhan Kebutuhan
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

Formulir Sesuai Sesuai

3.
Laporan kebutuhan Kebutuhan

Formulir Sesuai Sesuai

4.
Partograf kebutuhan Kebutuhan

Formulir
Sesuai Sesuai
5. Persalinan/nifas
kebutuhan Kebutuhan
dan KB

Formulir Sesuai Sesuai

6.
Rujukan kebutuhan Kebutuhan

Formulir Surat Sesuai Sesuai

7.
Kelahiran kebutuhan Kebutuhan

Formulir Surat Sesuai Sesuai

8.
Kematian kebutuhan Kebutuhan

Formulir Surat
Sesuai Sesuai
9. Keterangan Cuti
kebutuhan Kebutuhan
Bersalin

e. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

Jumlah Minimal Jumlah Kondisi

Perawatan yang Jumlah (Jlh)
N JENIS Tersedia yang Ke
O PERALATAN di Terkalibra R R t
RJ RI Puskesma si B
R B
s

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1 ARI Timer 1 buah 1 buah -

2 Boks Bayi 1 buah 1 buah -

Sphygmomanomet
3 1 buah 1 buah -
er Dewasa
4 Standar infus 1 buah 1 buah -

5 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah -

Tabung Oksigen
6 1 buah 1 buah -
dan Regulator

Tempat Tidur
7 1 set 1 set -
Dewasa

8 Termometer Anak 1 buah 1 buah -

Termometer
9 1 buah 1 buah -
Dewasa

10 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah -

II. Bahan Habis Pakai

sesuai
1. Infus Set Dewasa 2 set 2 set
kebutuhan

sesuai
2. Kantong Urin 2 buah 2 buah
kebutuhan

Sesuai Sesuai
sesuai
3. Kasa Non Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
4. Kasa Steril Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Kateter Folley sesuai
5. Kebutuha Kebutuha
dewasa kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Kateter intravena sesuai
6. Kebutuha Kebutuha
16 G kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Kateter intravena sesuai
7. Kebutuha Kebutuha
18 G kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Kateter Intravena sesuai
8. Kebutuha Kebutuha
20 G kebutuhan
n n

9. Kateter Penghisap 2 buah 2 buah sesuai

Lendir Dewasa 10 kebutuhan
10 Kateter Penghisap sesuai
2 buah 2 buah
. Lendir Dewasa 8 kebutuhan

Sesuai Sesuai
11 sesuai
Sarung Tangan Kebutuha Kebutuha
. kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
12 Sarung Tangan sesuai
Kebutuha Kebutuha
. Steril kebutuhan
n n

13 Spuit dispo able sesuai

5 buah 5 buah
. (steril) 20 ml kebutuhan

Spuit/Disposable
14 sesuai
Syringe (steril) 1 5 buah 5 buah
. kebutuhan
ml

Spuit/Disposable
15 sesuai
Syringe (steril) 10 5 buah 5 buah
. kebutuhan
ml

Spuit/Disposable
16 sesuai
Syringe (steril) 3 5 buah 5 buah
. kebutuhan
ml

Spuit/Disposable
17 sesuai
Syringe (steril) 5 5 buah 5 buah
. kebutuhan
ml

III. Perlengkapan

1. Bantal 1 buah 1 buah -

2. Baskom Kecil 1 buah 1 buah -

Handuk Sesuai Sesuai

3. Pembungkus Kebutuha Kebutuha -
Neonatus n n

Kantong Metode
Kanguru sesuai
4. 1 set 1 set -
ukuran
neonatus

5. Kasur 1 buah 1 buah -

Kotak Penyimpan
6. 1 buah 1 buah -
Jarum Bekas

7. Lemari Obat 1 buah 1 buah -

8. Lemari Alat 1 buah 1 buah -

 Lemari Kecil
9. 1 buah 1 buah -
Pasien

10
Perlak 2 buah 2 buah -
.

11
Pispot 1 buah 1 buah -
.

12 Pompa Payudara
1 buah 1 buah -
. untuk ASI

13
Sarung Bantal 2 buah 2 buah -
.

14
Selimut Bayi 2 buah 2 buah -
.

15
Selimut Dewasa 2 buah 2 buah -
.

16
Seprei 2 buah 2 buah -
.

17 Set Tumbuh
1 buah 1 buah -
. Kembang Anak

Sikat untuk
18
Membersihkan 1 buah 1 buah -
.
Peralatan

Tempat Sampah
Tertutup yang
19
dilengkapi 2 buah 2 buah -
.
dengan injakan
pembuka penutup

20 Toples Kapas Kasa

2 buah 2 buah -
. Steril

21 Tromol Kasa / Kain

2 buah 2 buah -
. Steril

22 Waskom Bengkok
2 buah 2 buah -
. Kecil

IV.Meubelair

1. Kursi Kerja 3 buah buah -

2. Lemari Arsip 1 buah buah -

3. Meja Tulis ½ biro 1 buah buah -

V. Pencatatan & Pelaporan

Buku Register sesuai

1. 1 buah 1 buah
Pelayanan kebutuhan

Formulir lain Sesuai Sesuai

sesuai
2. sesuai kebutuhan kebutuha kebutuha
kebutuhan
pelayanan n n

Sesuai Sesuai
Rekam Medik sesuai
3. kebutuha kebutuha
Pasien kebutuhan
n n

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Jumlah Minimal Jumlah Kondisi

Jumlah
Perawatan yang (Jlh)
N JENIS yang Ke
Tersedia di
O PERALATAN Terkalibras R R t
RJ RI Puskesma B
i R B
s

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

Atraumatic
Restorative
1. 1 Buah 1 Buah 1 1
Treatment
(ART)

· Enamel
1 Buah 1 Buah 1 1
Access Cutter

· Eksavator
Berbentuk
Sendok Ukuran
1 Buah 1 Buah 1 1
Kecil (Spoon
Excavator
Small)

· Eksavator 1 Buah 1 Buah 1 1

Berbentuk
Sendok Ukuran
Sedang (Spoon
Excavator
 Medium)

· Eksavator
Berbentuk
Sendok Ukuran
1 Buah 1 Buah 1 1
Besar (Spoon
Excavator
Large)

· Double Ended
Applier and 1 Buah 1 Buah 1 1
Carver

· Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah 0

· Hatchet 1 Buah 1 Buah 0

· Batu Asah 1 Buah 1 Buah 0

Bein Lurus
2. 1 Buah 1 Buah 1 1
Besar

3. Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah 0

Bor Intan
(Diamond Bur
Assorted) untuk
Air
4. Jet Hand Piece 1set 1set 1 1
(Kecepatan
Tinggi) (round,
inverted dan
fissure)

Bor Intan
Kontra Angle
Hand Piece
Conventional
5. (Kecepatan 1set 1 set 1
Rendah)
(round,
inverted dan
fissure)

Ekskavator
6. Berujung Dua 5 Buah 5 Buah 5 5
(Besar)

Ekskavator
7. Berujung Dua 5 Buah 5 Buah 5 5
(Kecil)
 Gunting
Operasi Gusi
8. 1 Buah 1 Buah 1 1
(Wagner) (12
cm )

Handpiece
9. 1 Buah 1 Buah 1 1
Contra Angle

Handpiece
10. 1 Buah 1 Buah 1 1
Straight

Kaca Mulut
11. Datar No.4 5 buah 5 buah 5 5
Tanpa Tangkai

Klem/
Pemegang
12. Jarum Jahit 1 Buah 1 Buah 1 1
(Mathieu
Standar)

Set Kursi Gigi

13. Elektrik yang 1 1
terdiri dari:

· Kursi Gigi 1 buah 1 buah 1 1

· Cuspidor Unit 1 buah 1 buah 1 1

· Meja
1 buah 1 buah 1 1
Instrumen

· Foot
Controller
1 buah 1 buah 1 1
untuk Hand
Piece

· Kompresor
1 buah 1 buah 1 1
Oilless 1 PK

14. Jarum exterpasi 1 set 1 set 1 1

Jarum K-File
15. 1 set 1 set 1 1
(15-40)

Jarum K-File
16. 1 set 1 set 1 1
(45-80)

17. Light Curing 1 buah 1 buah 1 1

 Mikromotor
dengan Straight
dan Contra
18. Angle Hand 1 buah 1 buah 1 1
Piece (Low
Speed Micro
Motor portable)

19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah 1 1

Pemegang
20. Matriks (Matrix 1 buah 1 buah 1 1
Holder)

21. Penahan Lidah 1 buah 1 buah 1 1

Pengungkit
Akar Gigi Kanan
22. 1 buah 1 buah 2 2
Mesial (Cryer
Distal)

Pengungkit
Akar Gigi Kanan
23. 1 buah 1 buah 2 2
Mesial (Cryer
Mesial)

Penumpat
24. 1 buah 1 buah 1 1
Plastis

Periodontal
25. 1 buah 1 buah 1 1
Probe

Penumpat
26. Semen 1 buah 1 buah 1 1
Berujung Dua

27. Pinset Gigi 5 buah 5 buah 5 5

28. Polishing Bur 1 set 1 set 1 1

Skeler Standar ,
Bentuk Cangkul
29. 1 buah 1 buah 1 1
Kiri (Type
Chisel/Mesial)

Skeler Standar ,
Bentuk Cangkul
30. 1 buah 1 buah 1 1
Kanan (Type
Chisel/Mesial)

31. Skeler Standar, 1 buah 1 buah 1 1

Bentuk Tombak
 (Type Hook)

Skeler Standar,
Black Kiri dan
32. 1 buah 1 buah 1 1
Kanan (Type
Chisel/Mesial)

Skeler Standar,
Black Kiri dan
33. 1 buah 1 buah 1 1
Kiri (Type
Chisel/Mesial)

Skeler
34. 1 buah 1 buah 1 1
Ultrasonik

Sonde
35. 5 Buah 5 Buah 5 5
Lengkung

36. Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah 5 5

Spatula
37. Pengaduk 1 buah 1 buah 0
Semen

Spatula
38. Pengaduk 1 buah 1 buah 0
Semen Ionomer

Set Tang
39. Pencabutan 1 set 1 set 0
Dewasa (set)

· Tang gigi
anterior rahang 1 buah 1 buah 2 2
atas dewasa

· Tang gigi
premolar 1 buah 1 buah 0
rahang atas

· Tang gigi
molar kanan 1 buah 1 buah 0
rahang atas

· Tang gigi
molar kiri 1 buah 1 buah 0
rahang atas

· Tang molar 3
1 buah 1 buah 0
rahang atas

· Tang sisa akar 1 buah 1 buah 2 2

gigi anterior
 rahang atas

· Tang sisa akar

gigi posterior 1 buah 1 buah 2 2
rahang atas

· Tang gigi
anterior dan
premolar 1 buah 1 buah 1 1
rahang
bawah

· Tang gigi
molar rahang
1 buah 1 buah 2 2
bawah
kanan/kiri

· Tang gigi
molar 3 rahang 1 buah 1 buah 1 1
bawah

· Tang sisa akar

1 buah 1 buah 2 2
rahang bawah

Set Tang
40. pencabutan gigi 1 1
anak

· Tang sisa akar

1 buah 1 buah 0
rahang atas

· Tang gigi
anterior rahang 1 buah 1 buah 0
bawah

· Tang molar
1 buah 1 buah 1 1
rahang bawah

· Tang sisa akar

1 buah 1 buah 0
rahang bawah

Skalpel, Mata
41. Pisau Bedah 1 buah 1 buah 0
(Besar)

Skalpel, Mata
42. Pisau Bedah 1 buah 1 buah 0
(Kecil)

Skalpel,
43. Tangkai Pisau 1 buah 1 buah 0
Operasi
 Tangkai kaca
44. 5 buah 5 buah 2 2
mulut

II. Perlengkapan

Baki Logam
1. empat Alat 1 buah 1 buah 0
Steril Bertutup

Korentang,
Penjepit
2. 1 buah 1 buah 1 1
Sponge
(Foerster)

Lampu Spiritus
3. 1 buah 1 buah 0
Isi 120 cc

Lemari
4. 1 buah 1 buah 1 1
peralatan

Lempeng Kaca
5. Pengaduk 1 buah 1 buah 0
Semen

Needle
6. 1 buah 1 buah 0
Destroyer

Silinder
7. Korentang 1 buah 1 buah 0
Steril

Sterilisator
8. 1 buah 1 buah 0
kering

Tempat Alkohol
9. 1 buah 1 buah 0
(Dappen Glas)

Toples Kapas
Logam dengan
10. Pegas dan 1 buah 1 buah 1 1
Tutup (50 x 70
mm)

Toples
Pembuangan
11. 1 buah 1 buah 0
Kapas (50 x 75
mm)

Waskom
12. Bengkok 1 buah 1 buah 0
(Neirbeken)

III. Bahan Habis Pakai

 Betadine
Sesuai Sesuai
Solution atau sesuai
1. Kebutuha Kebutuha
Desinfektan kebutuhan
n n
lainnya

Sesuai Sesuai
Sabun tangan sesuai
2. Kebutuha Kebutuha
atau antiseptic kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
3. Kasa Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
4. Benang Silk Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
5. Chromik Catgut Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
6. Alkohol Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
7. Kapas Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
8. Masker Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
9. Sarung tangan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

IV. Meubelair

1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah 3 3

2. Lemari arsip 1 buah 1 buah - -

Meja Tulis ½
3. 1 buah 1 buah 1 1
biro

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai Sesuai
Buku register sesuai
1. Kebutuha Kebutuha
pelayanan kebutuhan
n n

2. Kartu Rekam Sesuai Sesuai sesuai

Medis Kebutuha Kebutuha
 n n kebutuhan

Sesuai Sesuai
Formulir Infor sesuai
3. Kebutuha Kebutuha
ed Consent kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Formulir sesuai
4. Kebutuha Kebutuha
rujukan kebutuhan
n n

Surat Sesuai Sesuai

sesuai
5. Keterangan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Sakit n n

Formulir dan
Surat
Keterangan lain Sesuai Sesuai
sesuai
6. sesuai Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
kebutuhan n n
pelayanan yang
diberikan

G. Promosi Kesehatan

Jumlah Minimal Kondisi

Jumlah yg
JENIS Peralatan Jlh yg (Jlh)
NO Tersedia di Ket
PERALATAN Terkalibrasi
RJ RI Puskesmas B RR RB

Alat Peraga
Cara
Menyusui
1. yang Benar 1 paket 1 paket 1 1
(Boneka dan
fantom
payudara)

Alat
Permainan
2. 1 paket 1 paket 0
Edukatif
(APE)

Sesuai
Sesuai
3. Biblioterapi Kebutuha 0
Kebutuhan
n

4. Boneka Bayi 1 buah buah 1 1

 Buletin Board
5. / Papan 1 buah buah 0
Informasi

Cetakan
6. 1 buah buah 0
Jamban

Cetakan
7. Sumur Gali 1 buah buah 0
(Cicin)

Komputer
8. 1 unit 1 unit 0
dan Printer

Fantom Gigi
9. 2 buah buah 0
Anak

Fantom Gigi
10. 2 buah buah 0
Dewasa

Fantom Mata
11. 1 buah buah 0
Ukuran Asli

Fantom Mata
12. Ukuran Besar 1 buah buah 0
(Fiberglass)

Fantom
13. Panggul 1 buah buah 0
Wanita

Flip Char dan

14. 1 buah buah 0
Stand

15. Food Model 1 paket 1 paket 0

Gambar
16. 1 lembar 1 lembar 0
Anatomi Gigi

Gambar
17. Anatomi 1 lembar 1 lembar 0
Mata

Gambar
18. Anatomi 1 lembar 1 lembar 0
Mata 60 x 90

Gambar
19. Panggul Laki- 1 lembar 1 lembar 0
Laki

Kamera
20. Foto / Handy 1 unit unit 0
Camp
21. Laptop 1 unit unit 0

Layar ukuran
22. 1 x 1,5 M / 1 buah buah 0
Screen

Sesuai
Leaflet- Sesuai sesuai
23. Kebutuha
Leaflet Kebutuhan kebutuhan
n

Megaphone /
Publ c
24. 1 buah buah 0
Address
System

Papan Tulis
25. 1 buah buah 0
Putih

Sesuai
Sesuai
26. Poster-Poster Kebutuha 0
Kebutuhan
n

Proyektor /
27. LCD 1 unit 1 unit 0
Proyektor

Radio Kaset/
28. Tape 1 unit 1 unit 0
Recorder

Televisi dan
29. 1 unit unit 0
Antena

VCD/ DVD
30. 1 unit unit 0
Player

Wireless
System /
31. Amplifier & 1 unit unit 0
Wireless
Microphone

II. Bahan Habis Pakai

Cairan Sesuai
Sesuai sesuai
1. Desinfektan Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
Tangan n

Cairan Sesuai
Sesuai sesuai
2. Desinfektan Kebutuha
Kebutuhan kebutuhan
Ruangan n

III. Perlengkapan
 Kabel
1. Tambahan, 1 unit unit 0
@ 20 m

Portable
2. 1 unit unit 0
Generator

Tempat
3. Sampah 2 buah 2 buah 0
Tertutup

4. Lemari alat 1 buah 1 buah 0

IV. Meubelair

1. Kursi kerja 2 buah 2 buah 0

2. Lemari Arsip 1 buah 1 buah 0

Lemari Alat-
3. Alat 1 buah 1 buah 0
Audiovisual

Meja tulis ½
4. 1 buah 1 buah 0
biro

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai
Buku register Sesuai sesuai
1. Kebutuha
pelayanan Kebutuhan kebutuhan
n

Formulir dan
Surat
Keterangan
Sesuai
lain sesuai Sesuai sesuai
2. Kebutuha
kebutuhan Kebutuhan kebutuhan
n
pelayanan
yang
diberikan

Sesuai
Kartu Status Sesuai sesuai
3. Kebutuha
Pasien Kebutuhan kebutuhan
n

h. Ruangan ASI

Jumlah Minimal Jumlah yg Kondisi

Peralatan Tersedia Jlh yg (Jlh)
N JENIS Ke
di Terkalibra
O PERALATAN t
RJ RI Puskesma si B R R
s R B
 1 Breast pump 1 buah 1 buah 0

II. Bahan Habis Pakai

Cairan Sesuai Sesuai

sesuai
1 Desinfektan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Tangan n n

Cairan Sesuai Sesuai

sesuai
2 Desinfektan Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Ruangan n n

III. Perlengkapan

Tempat Sampah
1 2 buah 2 buah 0
Tertutup

2 Waskom 1 buah 1 buah 0

3 Waslap 2 buah 2 buah 0

IV. Meubelair

1 Kursi 3 buah 3 buah

Meja untuk ganti

2 1 buah 1 buah
popok bayi

Meja
3 1 buah 1 buah
perlengkapan

I. Laboratorium

I. Set Laboratorium

1 Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 3 3

2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3 3

3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah 1 1

Corong Kaca (5
4 3 buah 3 buah 3 3
cm)

5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2

6 Fotometer 1 buah 1 buah 0

Gelas Pengukur
7 1 buah 1 buah 1 1
(100 cc)

Gelas Pengukur
8 1 buah 1 buah 1 1
(16 Oz / 500 ml)

Hematology
9 1 set 1 set 0
Analizer (HA)
 Hemositometer
10 Set /Alat Hitung 1 set 1 set 0
Manual

11 Lemari Es 1 buah 1 buah 0

Mikroskop
12 1 buah 1 buah 1 1
Binokuler

Pipet Mikro 5-50,

13 100-200, 500- 1 buah 1 buah 0
1000 ul

Pipet Berskala
14 3 buah 3 buah 3 3
(Vol 1 cc)

Pipet Berskala
15 3 buah 3 buah 3 3
(Vol 10 cc)

Pipet Tetes (Pipet

16 12 buah 12 buah 12 12
Pasteur)

Pot Spesimen Sesuai Sesuai

sesuai
17 Dahak Mulut Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
Lebar n n

Pot Spesimen Sesuai Sesuai

18 Urine (Mulut Kebutuha Kebutuha 0
Lebar) n n

19 Rotator Plate 1 buah 1 buah 0

20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 0

Sentrifuse
21 1 buah 1 buah 0
Mikrohematokrit

Tip Pipet (Kuning

22 3 buah 3 buah 0
dan Biru)

Sesuai Sesuai
Tabung Kapiler sesuai
23 Kebutuha Kebutuha
Mikrohematokrit kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Tabung Reaksi sesuai
24 Kebutuha Kebutuha
(12 mm) kebutuhan
n n

Tabung Reaksi
25 dengan tutup 12 buah 12 buah 12 12
karet gabus

Tabung Sentrifus
26 6 buah 6 buah 6 6
Tanpa Skala
27 Telly Counter 1 buah 1 buah 0

Termometer 0 –
28 1 buah 1 buah 0
50° Celcius

Urinometer (Alat
29 Pengukur Berat 1 buah 1 buah 0
Jenis Urine)

30 Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1 1

Westergren Set
31 (Tabung Laju 3 buah 3 buah 3 3
Endap Darah)

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
Blood Lancet sesuai
1 Kebutuha Kebutuha
dengan Autoklik kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
2 Kawat Asbes Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

sesuai
3 Kertas Lakmus - 1
kebutuhan

Sesuai Sesuai
sesuai
4 Kertas Saring Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
sesuai
5 Kaca Objek Kebutuha Kebutuha
kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Kaca Penutup sesuai
6 Kebutuha Kebutuha
(Dek Glass) kebutuhan
n n

Penghisap Karet sesuai

7 3 buah 3 buah
(Aspirator) kebutuhan

III. Perlengkapan

1 Kaki Tiga 1 buah 1 buah 0

2 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah 1 1

3 Pembendung 1 buah 1 buah 0

4 Penjepit Tabung 2 buah 2 buah 1 1

dari Kayu
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah 0

Pemanas/
6 Penangas dengan 1 buah 1 buah 0
Air

7 Rak Pengering 1 buah 1 buah 0

Rak Pewarna
8 1 buah 1 buah 0
Kaca Preparat

Rak Tabung
9 1 buah 1 buah 6 6
Reaksi

10 Stopwatch 1 buah 1 buah 0

11 Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah 0

Sikat Tabung
12 1 buah 1 buah 0
Reaksi

13 Timer 1 buah 1 buah 0

IV. Meubelair

1 Kursi Kerja 2 buah 2 buah 2 2

2 Lemari Peralatan 1 buah 1 buah 1 1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah 1 1

V. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai Sesuai
Buku register sesuai
1 Kebutuha Kebutuha
pelayanan kebutuhan
n n

Sesuai Sesuai
Formulir Informed sesuai
2 Kebutuha Kebutuha
Consent kebutuhan
n n

Formulir dan
Surat Keterangan
Sesuai Sesuai
lain sesuai sesuai
3 Kebutuha Kebutuha
kebutuhan kebutuhan
n n
pelayanan yang
diberikan

I. Ruangan Farmasi
NO JENIS Jumlah Minimal Jumlah yg Jlh yg Kondisi Ket
 Peralatan (Jlh)
Tersedia di
PERALATAN Terkalibrasi
RJ RI Puskesmas B RR RB

I. Set Farmasi

Analitical
Balance
1 1 buah 1 buah -
(Timbangan
Mikro)

Batang
2 1 buah 1 buah -
Pengaduk

3 Corong 1 buah 1 buah -

Cawan
Penguap
4 1 buah 1 buah -
Porselen
(d.5-15cm)

Gelas
Pengukur
5 10mL, 1 buah 1 buah -
100mL dan
250mL

Gelas Piala
100mL,
6 1 buah 1 buah -
500mL dan
1L

7 Higrometer 1 buah 1 buah -

Mortir (d. 5-
10cm dan
8 1 buah 1 buah -
d.10-15cm)
+ stamper

Pipet
9 1 buah 1 buah -
Berskala

10 Spatel logam 1 buah 1 buah -

11 Shaker 1 buah 1 buah -

Termometer
12 1 buah 1 buah -
skala 100

II. Bahan Habis Pakai

1 Etiket 1 buah 1 buah 0

 Kertas
2 1 buah 1 buah 0
Perkamen

Wadah
Pengemas
dan
3 Pembungkus 1 buah 1 buah 0
untuk
Penyerahan
Obat

III. Perlengkapan

Alat Pemanas
1 1 buah 1 buah 0
yang Sesuai

Botol Obat
2 1 buah 1 buah 0
dan Labelnya

Lemari
3 1 buah 1 buah 0
pendingin

Lemari dan
Rak untuk
4 1 buah 1 buah 2 2
Menyimpan
Obat

Lemari untuk
5 1 buah 1 buah 0
Penyimpanan

· Narkotika,
Psikotropika
0
dan Bahan
Obat

· Berbahaya
0
Lainnya

Rak tempat
6 pengeringan 1 buah 1 buah 0
alat

IV. Meubelair

1 Kursi Kerja 2 2 2 2

2 Lemari arsip 1 buah 1 buah 1 1

Meja Tulis ½
3 1 buah 1 buah 2 2
biro

V. Pencatatan & Pelaporan

 Blanko
1 1 1 1 1
LPLPO

Blanko Kartu
2 1 1 1 1
Stok Obat

Blanko Copy
3 1 1 1 1
resep

Buku
4 1 1 1 1
Penerimaan

Buku
5 1 1 1 1
Pengiriman

Buku
Pengeluaran
6 1 1 1 1
Obat Bebas,
Bebas

· Terbatas
dan Keras

Buku
Pencatatan
7 Narkotika 1 1 1 1
dan
Psikotropika

Form
Laporan
8 Narkotika 1 1 1 1
dan
Psikotropika

Formulir dan
Surat
Keterangan
Sesuai
lain sesuai Sesuai sesuai
9 Kebutuha
kebutuhan Kebutuhan kebutuhan
n
pelayanan
yang
diberikan

J. Ruang Kalibrasi

Jumlah Minimal Jumlah yg Kondisi

Peralatan Jlh yg (Jlh)
Tersedia di
NO JENIS PERALATAN Terkalibras Ket
Puskesma R
RJ RI i B RR
s B
1. Autoclave 1 buah 1 buah 1 1

Korentang, Lengkung,
2. Penjepit Alat Steril, 23 3 buah 3 buah
Cm (Cheattle)

II. Bahan Habis Pakai

1. Masker 1 Box 1 Box

Sesuai Sesuai
2. Larutan Klorin 0,5% Kebutuha Kebutuha
n n

Sarung Tangan Rumah

3. 5 Pasang 5 Pasang
Tangga Dari Lateks

III. Perlengkapan

1. Apron/Celemek Karet 3 buah 3 buah

2. Duk Pembungkus Alat 20 buah 20 buah

Ember Plastik Untuk

3. 3 buah 3 buah
Merendam Alat

Lemari Alat Untuk Alat

4. 1 buah 1 buah
Yang Sudah Steril

5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah

Tempat Sampah
6. tertutup Dengan 2 buah 2 buah
Injakan

IV. Meubelair

1. Kursi Kerja 2 buah 2 buah

2. Lemari arsip 1 buah 1 buah

3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah

V. Pencatatan & Pelaporan

Formulir dan Surat

Sesuai Sesuai
Keterangan sesuai
1. Kebutuha Kebutuha
kebutuhan pelayanan
n n
yang diberikan

Keterangan :
 : Alat Yang Tidak Di Kalibrasi

RJ : Rawat Jalan

RI : Rawat Inap

B : Baik

RR : Rusak Ringan

RB : Rusak Berat
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Lingkup kegiatan pelayanan klinis adalah:
1. pendaftaran
2. kajian awal
3. keputusan layanan klinis
4. rencana layanan klinis
5. pelaksanaan layanan
6. rencana rujukan dan pemulangan

B. METODE
1. Metode pendaftaran
2. Pendaftaran pasien dilakukan dengan metode pemberian nomor antrian sesuai jenis
layanan yang dituju. Pada loket pendaftaran pasien akan diberikan nomor kartu sesuai
dengan antrian.
3. Metode kajian awal, keputusan, rencana layanan klinis dan pelaksanaan layanan serta
rencana rujukan dan pemulangan pada pasien meliputi:
a) Anamnesia (subjective)
Hasil anamnesia berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang
diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan factor risiko, riwayat keluarga,
riwayat social, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada
 beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus bdiperoleh
dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.
b) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana (objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat
rangkain pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik
menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter layanan primer untuk memastikan
diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding.
c) Penegakan Diagnosis (Assessment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan anamnesia,
dann pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi
standar algoritma penegakan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi
penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.
d) Rencana penatalaksanaan komprehensif (plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien
(patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling
terhadap pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community
oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan). Dokter akan
merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria TACC (timeAge-
complication-comorbidity) sebagai berikut:
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati golden time standard.
Age : jika usia pasien masuk dalam katagori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar
bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana pelayanan dalam instalasi rawat jalan pada umumnya dikerjakan secara
team work, dilakukan sesuai pelyanan klinis dokter, asuhan keperawatan, asuhan kebidanan
dan terdokumentasi dengan baik.
1. Pendaftaran pasien
Pada pendaftaran terdapat ketentuan seperti alur pendaftaran sebagai berikut.
a. Bagi pasien lama
1) Pengambilan nomor antrian
2) Pendaftaran pasien sesuai nomor antrian
3) Pencarian buku rekam medis sesuai nomor kartu pasien dan nama kepala
keluarga.
4) Penyerahan buku rekam medis dan distribusi rekam medis ke unit layanan

b. Bagi pasien baru

1) Pengambilan nomor antrian
2) Pendaftaran pasien sesuai kartu tanda penduduk/kartu keluarga/kartu BPJS
3) Pembuatan rekam medis baru
4) Pemberian nomor rekam medis
5) Distribusi rekam medis ke unit layanan

Pada proses pendaftaran pasien dipandu dengan prosedur yang jelas dan dilakukan oleh
petugas yang kompeten minimal SLTA/sederajat. Identitas pasien harus dipastikan minimal
dengan dua cara identifikasi, yaitu : nama pasien, tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis.
Adanya informasi tentang jenis pelayanan klinis tersedia, dan informasi lain yang dibutuhkan
masyarakat yang meliputi: jenis pelayanan, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran. Hak dan kewajiban pasien
harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
(a) Hak-hak pasien meliputi:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
 3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan yang efektif dan efesiaen sehingga terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
5) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
6) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP).
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
8) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnose dan tata cara tindakan medis, alternative
tindakan, resiko dan komplikasi yangmungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan terhadap dirinya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan
diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah menerima
dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap dengan
pengecualian yang diatur dalam ketentuan perundang-undangan.
10) Didampingi keluarganya atau penasehatnya dalam keadaan kritis.
11) Memperoleh kemanan dan keselamatan dirinya selama berobat di puskesmas
12) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.

(b) kewajiban pasien meliputi

1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas.
4) Membayar jasa layanan/retribusi sesuai peraturan yang berlaku.

2. Pengkajian, keputusan dan rencana layanan

Pengkajian layanan awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian. Kajian awal melipui kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
diidentifiksi setra di catat dalam rekam medis dengan langkah SOAP. Proses kajian tersebut
mengacu pada standar profesi masing-masing profesi. Dimana proses pelaksanaan pelayanan
 klinis ini harus didukung oleh peralatan dan tempat yang memadai dan menjamin keamanan
bagi petugas dan pasien. Untuk tiap pasien rencana layanan yang disusun dikelola dengan
rencana layanan terpadu dan berkesimambungan dan melibatkan pasien serta
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan tata
nilai budaya pasien. Pemberian informasi mengenai efek samping dan risiko pelaksanaan
layanan dan pengobatan diberitahukan kepada pasien begitu juga hal-hal yang memuat
pendidikan dan penyuluhan pasien dilakukan dalam rencana layanan klinis. Semua hal yang
dilakukan selama pengkajian dicatat di rekam medis. Pada pasien dengan kondisi gawat atau
darurat harus diperioritaskan dalam pelayanan berdasarkan sop triase/pedoman triase.
Adanya pembentukan tim kesehatan antar profesi diperlukan bila dilakukan pada layanan
klinis diperlukan untuk diperlukan agar terjaga kesinambungan pelayanan dan pelayanan
terjaga dan tertata dengan baik sehingga penanganan pasien dapat dilakukan dengan baik.
Namun dalam pelaksanaan pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang dan pendelegasian
wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan professional yang memenuhi persyaratan
dimana diatur dalam SOP pendelegasian wewenang.

3. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis (pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain) sesuai dengan
rencana layanan dan perkembangan serta perubahan rencana layanan tercatat dalam rangka
medis oleh tenaga medis/paramedis dan profesi kesehatan lainnya. Pelaksanaan layanan ini
dilaksananakan secara tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Dalam pelaksanaan layanan klinis ini, pasien dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut bila dalam pelaksanaan layanan dilakukan tindakan medis/pengobatan yang beresiko
(anestesi, pembedahan dan tindakan lainnya) maka dilakukan pemberian informasi kepada
pasien dan adanya persetujuan pasien (pasien mengisi form informed consent) serta
didokumentasikan pada rekam medis. Pasien berhak untuk menolak pengobatan atau
rujukan, maka pasien tersebut diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputas, dan tanggung jawab mereka berkenan dengan keputusan
tersebut. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
 pelayanan pasien gawat darurat dan kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai
dengan prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan
universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaaan universal). Pemberian obat/cairan intravena harus
dilaksanakan dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptic. Untuk pelayanan anestesi ldan pembedahanharus dipandu dengan SOP
anestesi local dan pembedahan serta dilaksanakan oleh petugas kompeten. Status pasien
wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan. Dalam rangka pelaksanan
pelayanan ini tenaga medi/paramedic/tenaga kesehatan lainnya harus memperhatikan hak
dan kewajiban pasien serta mengidentifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya.

4. Rencana rujukan dan rawat jalan (pemulangan)

Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses rawat jalan
(pemulangan) atau pun proses rujukan. Adanya umpan balik dari fasilitas rujukan, maka
dokter yang menangani wajib menindak lanjuti. Pada rujukan pasien ditulis resume klinis.
Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut dan diberi informasi pilihan tempat rujukan
untuk pasien .
Kriteria merujuk pasien meliputi:
a) Dari hasil pemeriksaan, sudah terinderikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi
di puskesmas.
b) Dari hasil pemeriksaan fisik dengan hasil pemeriksaan penunjang medis dipuskesmas
ternyata tidak mampu diatasi.
c) Pasien memerlukan pelayana medis spesialis/subspesialis dirumah sakit berdasarkan
keadaan penyakit yang diderita pasien.
d) Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak
tersedia fasilitas di puskesmas.
e) Apabila telah diobati berulang kali di puskesmas ternyata pasien memerlukan
pemeriksaan dan pengobatan di sarana kesehatan yang lebih mampu. Pada saat
pemulangan (rawat jalan), pasien/keluarga pasien diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistic untuk pelaksanaan pelayanan klinis berdasarkan permintaan tiap unit
layanan. Dimana untuk kebutuhan logistic peralatan kantor dan alat rumah tangga berupa: rekam
medis, form informed consent, form rujukan, kertas resep, permintaan laboratorium, from
rujukan internal, from keterangan kesehatan, from keterangan sakit, ballpoin, kertas A4, catridge
print, tinta stempel, bantalan stempel, buku register, buku tindakan , map, type x, peralatan untuk
kebersihan, serta sabun handwash (handsrub).
Untuk kebutuhan logistic bahan habis pakai medis unit layanan meminta kebutuhan
tersebut sesuai dengan keperluan kepada unit layanan farmasi. Logistic bahan habis pakai medis
di unit layanan klinis berupa : kasa kotak steri, kasa gulung, jarum, spuit 3/5/1 Occ, benang,
povidine iodine (betadine), plester, Nacl 0.9%, infuse set, obat-obat emergency, oksigen,
lidocaine, masker dan handschoen.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Dalam perencanaan pelayanan klinis perlu diperhatikan keselamatan pasien dengan
melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap
unit layanan klinis. Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu system dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman. Didalam pelayanan klinis ada beberapa standar yang harus
dilaksanakan dalm keselamatan pasien:

a. ketepatan identifikasi pasien

ketepatan identifikasi pasien dilaksanakan dengan penggunaan minimal dua identitas pasien
pada saat melakukan identifikasi (nama pasien, tanggal lahir, alamat, nomor rekam medis).
b. komunikasi yang efektif
komunikasi yang efektif dilaksanakan dengan melakukan pendokumentasian kajian awal,
keputusan layanan klinis, rencana layanan klinis, pelaksanaan layanan, rencana rujukan dan
pemulangan pasien dalam rekam medis secara tertulis.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dilaksanakan dilaksanakan dengan
penyimpanan dan pemberian obat dengan pengaturan LASA, hing Alert, FIFO dan FEE-O.
d. Kepastian tempat lokasi, tempat prosedur, dan tempat pasien operasi
Kepastian tempat lokasi, tempat prosedur, dan tempat pasien operasi dilaksanakan dengan:
1. melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan dua identitas
2. melakukan identifikasi lokasi operasi melalui kajian awal
3. membuat laporan monitoring anestesi dan laporan operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
Pengurangan risiko infeksi terkait layanan kesehatan dilakukan melalui pelaksanaan hand
hygiene sebelum dan sesudah operasi
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
 Pengurangan risiko pasien jatuh dilakukan melalui pemberian tanda lokasi yang beresiko
menyebabkan pasien jatuh dan memberikan layanan prioritas bagi pasien lansia.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan pelayanan klinis perlu diperhatikan
keselamatan kerja karyawan puskesmas dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala
kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan layanan klinis. Upaya pencegahan risiko
terhadap kemungkinan yang dapat terjadi harus dilakukan di unit-unit layanan klinis.
Keselamatan kerja adalah suatu kondir dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu bagi
pekerjanya, perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkunganya. Mengacu pada pengertian
tersebut maka diharapkan setiap petugas medis maupun non medis dapat menerapkan system
keselamatan kerja diantaranya:

a. Tersedianya APD yang memenuhi standart serta dapat menggunakanya dengan benar baik
itu masker, penutup kepala, kaos tangan, skoret/apron, kacamata, pelindung kaki dan
sebagainya.
b. Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non infeksius serta
terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit bekas.
c. Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.
d. Adanya program pemeriksaan kesehatan petugas secara berskala
e. Adanya imunisasi hepatitis B bagi petugas yang berisiko
f. Mengurangi risiko ergonomic bagi petugas dengan penataan runag kerja
g. Mengurai risiko psikososial bagi petugas dengan pengaturan jadwal.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kinerja pelaksanaan pelaksanaan layanan klinis dimonitor dan dievaluasi dengan

menggunakan indicator mutu layanan klinis pada masing-masing unit. Indicator mutu layanan
klinis tersebut dimonitoring setiap bulan dan dievaluasi tiap tiga bulan. Hasil evaluasi tersebut
dijadikan sebagai bahan untuk mengambil langkah rencana tindak lanjut permasalahan yang
timbul dalam layanan klinis.
 BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan klinis adalah bagian pelayanan kesehatan puskesmas yang
mengedepankan akan tanggung jawab, disiplin kebersamaan dan mengutamkan keselamatan
pasien. Semoga dengan adanya pedoman pelayana klinis ini, pelayanan klinis dapat berjalan
dengan baik serta semakin dipercaya oleh masyarakat.