KLINIK PRATAMA “HARAPAN IBU”

Jl.RAYA KABUH-TAPEN NO.4 TELP (0321)888780/085749019480

KECAMATAN KABUH - KABUPATEN JOMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Johan Adi Swandana Christian

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Harapan Ibu

Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.15

Menrengkan bahwa :

Nama : Anggel Putri Pratomo

Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 25 September 1996

Alamat : Dsn. Kepuh Ds. Sumberagung Kec. Megaluh

Bekerja sebagai tenaga Laborat (Analis Kesehatan) di Klinik Pratama Harapan Ibu Kabuh Jombang
sejak tanggal 01 Agustus 2019.

Demikian surat keterangan kerja ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk pengajuan
ATLM di Klinik Pratama Harapan Ibu Kabuh Jombang.

Jombang, 22 Oktober 2019

Direktur Klinik Pratama Harapan Ibu

(dr. Johan Adi Swandana Christian)

 KLINIK PRATAMA “HARAPAN IBU”
Jl.RAYA KABUH-TAPEN NO.4 TELP (0321)888780/085749019480
KECAMATAN KABUH - KABUPATEN JOMBANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SK/KPHI/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini bidan …………………………………………

Menerangkan bahwa :
Nama : Calon bayi Ny.
Nama Ibu :
Alamat :
HPHT :
HPL :
Pada hasil pemeriksaan kehamilan yang dilakukan pada tanggal …………………….. Dinyatakan
hamil dengan UK ……………………minggu, dengan hasil pemeriksaan :
TTV : TD : N: S: RR :
TFU :
Dengan jenis kelamin L laki-laki / perempuan
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk ………………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………………….

Jombang, …0
……………………..
Bidan yang menangani

(…………………………………)
 KLINIK PRATAMA “HARAPAN IBU”
Jl.RAYA KABUH-TAPEN NO.4 TELP (0321)888780/085749019480
KECAMATAN KABUH - KABUPATEN JOMBANG

Jombang, 23 April 2018

Nomor : 001/KPHI – KAB JMB/IV/2018
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Sosisalisasi BPJS Kesehatan

Yth.
Pimpinan BPJS Kabupaten Jombang
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya isu pengguanan kartu KIS di desa Karangpakis dengan Faskes Tk I
di Klinik Pratama Harapan Ibu, maka dengan ini kami akan mengadakan sosialisasi BPJS Kesehatan
yang akan di adakan pada:
Hari / tanggal: Senin, 23 April 2018
Waktu : jam 10.00 - selesai
Tempat : Balai Desa Karangpakis
Maka dengan ini kami dari Klinik Pratama Harapan Ibu Kabuh mengajukan permohonan izin
sosialisasi BPJS Kesehatan agar kiranya Bapak / Ibu dapat memberikan izin untuk sosialisasi kegiatan
tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Jombang, 23 April 2018

Mengetahui,
Penanggung Jawab Administrasi
Klinik Pratama “Harapan Ibu” Klinik Pratama“Harapan Ibu”

dr. Johan Adi S. Christian Lailul Fachiya Azza

Menyetujui,
Ketua Yayasan
Klinik Pratama “Harapan Ibu”

Sutinah, SST, MM
 KLINIK PRATAMA “HARAPAN IBU”
Jl.RAYA KABUH-TAPEN NO.4 TELP (0321)888780/085749019480
KECAMATAN KABUH - KABUPATEN JOMBANG

BERITA ACARA
Nomor : 001

/BA – KPHI/KAB JMB/IV/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat bulan April tahun Dua Ribu Delapan Bealas yang
bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : dr. Johan Adi S. Christian
JABATAN : Penanggung Jawab Klinik Pratama “Harapan Ibu”
Menyatakan Bahwa Tidak Ada Klaim Non-Kapitasi susulan Bulan November 2017, Desember 2017,
Januari 2018 dan Februari 2018 dan Tidak Ada Klaim Tahun 2017 yang belum diajukan ke BPJS Kesehatan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab
Klinik Pratama “Harapan Ibu”

Dr. Johan Adi S. Christian