PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

RIANCIAN BIAYA

Tanggal :

Poli : Laboratorium

Petugas :

NO. JENIS PELAYANAN/TINDAKAN TARIF BANYAKNYA

1 Hb Sahli 10,000
3 Golongan Darah 20,000
4 Gula Darah Sewaktu 20,000
5 Cholestrol LDL Direct 30,000
6 Urin Rutin 20,000
7 Gula Darah 20,000
8 Cholestrol Total 25,000
9 Trigliserida 30,000
10 Asam Urat 20,000
11 Darah Lengkap 65,000
12 Darah Rutin 50,000
13 Hb Photometer 10,000
14 LED 15,000
15 Golongan Darah Tanpa Rhesus 15,000
16 Golongan Darah Dengan Rhesus 20,000
17 Urin Rutin 20,000
18 Reduksi Glukosa 10,000
19 Protein 20,000
20 Tes Kehamilan 15,000
21 Sputum/Dahak 10,000
22 HBSAG Rapid Test 55,000
23 HBEAG Rapid Test 55,000
24 Swab Antigen 50,000
25 Rapid Test HIV (3 X Pemeriksaan) 150,000
26 Widal 60,000
27 Syiphilis 45,000

Catatan :

Segala Bentuk Tindakan ataupun Pelayanan yang ada dalam rincian biaya tersebut, wajib dibayarkan di
Kasir Puskesmas Cipongkor.

Hormat Saya,

Pasien/Keluarga Kasir Puskesmas Cipongkor

( ) (Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

RIANCIAN BIAYA

Tanggal :

Poli : Laboratorium

Petugas :

NO. JENIS PELAYANAN/TINDAKAN TARIF BANYAKNYA

1 Hb Sahli 10,000
3 Golongan Darah 20,000
4 Gula Darah Sewaktu 20,000
5 Cholestrol LDL Direct 30,000
6 Urin Rutin 20,000
7 Gula Darah 20,000
8 Cholestrol Total 25,000
9 Trigliserida 30,000
10 Asam Urat 20,000
11 Darah Lengkap 65,000
12 Darah Rutin 50,000
13 Hb Photometer 10,000
14 LED 15,000
15 Golongan Darah Tanpa Rhesus 15,000
16 Golongan Darah Dengan Rhesus 20,000
17 Urin Rutin 20,000
18 Reduksi Glukosa 10,000
19 Protein 20,000
20 Tes Kehamilan 15,000
21 Sputum/Dahak 10,000
22 HBSAG Rapid Test 55,000
23 HBEAG Rapid Test 55,000
24 Swab Antigen 50,000
25 Rapid Test HIV (3 X Pemeriksaan) 150,000
26 Widal 60,000
27 Syiphilis 45,000

Catatan :

Segala Bentuk Tindakan ataupun Pelayanan yang ada dalam rincian biaya tersebut, wajib dibayarkan di
Kasir Puskesmas Cipongkor.

Hormat Saya,

Pasien/Keluarga Kasir Puskesmas Cipongkor

( ) (Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

RIANCIAN BIAYA

Tanggal :

Poli : Laboratorium

Petugas :

NO. JENIS PELAYANAN/TINDAKAN TARIF BANYAKNYA

1 Hb Sahli 10,000
3 Golongan Darah 20,000
4 Gula Darah Sewaktu 20,000
5 Cholestrol LDL Direct 30,000
6 Urin Rutin 20,000
7 Gula Darah 20,000
8 Cholestrol Total 25,000
9 Trigliserida 30,000
10 Asam Urat 20,000
11 Darah Lengkap 65,000
12 Darah Rutin 50,000
13 Hb Photometer 10,000
14 LED 15,000
15 Golongan Darah Tanpa Rhesus 15,000
16 Golongan Darah Dengan Rhesus 20,000
17 Urin Rutin 20,000
18 Reduksi Glukosa 10,000
19 Protein 20,000
20 Tes Kehamilan 15,000
21 Sputum/Dahak 10,000
22 HBSAG Rapid Test 55,000
23 HBEAG Rapid Test 55,000
24 Swab Antigen 50,000
25 Rapid Test HIV (3 X Pemeriksaan) 150,000
26 Widal 60,000
27 Syiphilis 45,000

Catatan :

Segala Bentuk Tindakan ataupun Pelayanan yang ada dalam rincian biaya tersebut, wajib dibayarkan di
Kasir Puskesmas Cipongkor.
 Hormat Saya,

Pasien/Keluarga Kasir Puskesmas Cipongkor

( ) (Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

RIANCIAN BIAYA

Tanggal :

Poli : Laboratorium

Petugas :

NO. JENIS PELAYANAN/TINDAKAN TARIF BANYAKNYA

1 Hb Sahli 10,000
3 Golongan Darah 20,000
4 Gula Darah Sewaktu 20,000
5 Cholestrol LDL Direct 30,000
6 Urin Rutin 20,000
7 Gula Darah 20,000
8 Cholestrol Total 25,000
9 Trigliserida 30,000
10 Asam Urat 20,000
11 Darah Lengkap 65,000
12 Darah Rutin 50,000
13 Hb Photometer 10,000
14 LED 15,000
15 Golongan Darah Tanpa Rhesus 15,000
16 Golongan Darah Dengan Rhesus 20,000
17 Urin Rutin 20,000
18 Reduksi Glukosa 10,000
19 Protein 20,000
20 Tes Kehamilan 15,000
21 Sputum/Dahak 10,000
22 HBSAG Rapid Test 55,000
23 HBEAG Rapid Test 55,000
24 Swab Antigen 50,000
25 Rapid Test HIV (3 X Pemeriksaan) 150,000
26 Widal 60,000
27 Syiphilis 45,000

Catatan :
Segala Bentuk Tindakan ataupun Pelayanan yang ada dalam rincian biaya tersebut, wajib dibayarkan di
Kasir Puskesmas Cipongkor.

Hormat Saya,

Pasien/Keluarga Kasir Puskesmas Cipongkor

( ) (Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom)