REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

Klinik : SURYA MEDIKA

Jenis :

NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)

DIABETES MELITUS (BPJS)

1 GDS Darah Perifer/Stick Untuk pasien terdiagnosa pasti 15,000

diabetes
mellitus/PROLANIS/screening awal
2 GDS Darah Vena 20,000

3 GDP Darah Perifer/Stick 15,000

4 GDP Darah Vena 20,000

5 GD2JPP Darah Perifer/Stick 15,000

6 GD2JPP Darah Vena 20,000

7 HBA1c 160,000

FAAL GINJAL (BPJS)

1 Ureum 30,000

2 Kreatinin 30,000

PROFILIPID (BPJS)

1 Kolesterol Total 45,000

2 Kolesterol LDL 60,000

3 Kolesterol HDL 45,000

4 Trigliserida 50,000

HEMATOLOGI RUTIN (BPJS)

1 Hb 64,000

2 Leukosit 64,000

3 Trombosit 64,000

4 Hematokrit 64,000

5 Eritrosit 64,000

6 Hitung Jenis 64,000

7 Urin rutin 30,000

8 Faeces rutin 40,000

9 Golongan darah 20,000

10 LED 20,000

11 Malaria 32,000

12 Tes kehamilan 15,000

Paket Pemeriksaan Darah Rutin

1 Hematologi 9,500

2 Leukosit 9,500

3 Trombosit 9,500

4 Eritrosit 9,500

5 Hematokrit 9,500
NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
6 MCV 9,500

7 MCH 9,500

8 MCHC 9,500

9 Red Cell Distribution 9,500

10 Width (RDW) 9,500

Paket Pemeriksaan Darah Lengkap

1 Hemoglobin 9,100

2 Leukosit 9,100

3 Trombosit 9,100

4 Eritrosit 9,100

5 Hematokrit 9,100

6 MCV 9,100

7 MCH 9,100

8 MCHC 9,100

9 Red Cell Distribution Width (RDW) 9,100

10 Led 9,100

11 Diff Count (Hitung Jenis Sel Darah Putih) 9,100

Paket Pemeriksaan H2TL

1 HB 18,750

2 Leukosit 18,750

3 Trobosit 18,750

4 Hematokrit 18,750

5 Hemoglobin 20,000

6 Leukosit 20,000

7 Trombosit 20,000

8 Hematokrit 20,000

9 Led 35,000

10 Indeks Eritrosit 40,000

Fungsi Hati

1 SGOT 45,000

2 SGPT 45,000

Fungsi Ginjal

1 Ureum 45,000

2 Creatinin 45,000

3 Bun 35,000

4 Paket Fungsi Ginjal (Ur, Cr, BUN , GFR) 135,000

5 Asam Urat 30,000

Serologi
NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
1 Widal (IGm Tifoid) 100,000

2 Dengue IGg/IGm 150,000

3 Tubex (TIFOID IGm) 85,000

4 HBSAG (Rapid Test) 75,000

5 Anti HIV (Rapid Test) 100,000

6 Test Morphin 70,000

7 Test Metamphetamin 70,000

8 Test Kokain 70,000

9 Test Benzodiazepin 70,000

10 Test Amphetamin 70,000

11 Test Mariyuana 70,000

12 Uji Napza Paket 1 ( Morphine, 300,000

Metamphetamin, Benzo
13 Sifilis 100,000

Gula

1 Gula Darah Sewaktu 25,000

2 Gula Darah Puasa 25,000

3 Gula Darah 2 Jam PP 25,000

4 HBA1C 160,000

Kolesterol

1 Kolesterol Total 42,000

2 Kolesterol HDL 60,000

3 Kolesterol LDL 46,000

4 Trigliserida (TG) 43,000

5 Rasio Kolesterol/HDL 0

6 Paket Kolesterol Lengkap 180,000

Urin

1 Urinalisa 45,000

2 Test Kesamilan 25,000

3 Protein Urine 30,000

4 Glukosa Urine 30,000

5 Sedimen Urine 35,000

Feses

1 Feses Rutin 80,000

Lain-lain

1 BTA SPS (Sewaktu Pagi Sewaktu ) 3 Tes 100,000

2 Pap Smear 400,000

3 Iva Test 40,000

4 Mantoux Test (PPD Test) 150,000

NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
5 Golongan Darah Dan Rhesus 40,000

MCU -Paket Lab Haji dan Umroh Mabrur

1 Darah Lengkap 46,077

2 Glukosa Sewaktu 46,077

3 Kolesterol Total 46,077

4 HDL 46,077

5 LDL 46,077

6 Trigliserid 46,077

7 Rasio Kolesterol/HDL 46,077

8 SGOT 46,077

9 SGPT 46,077

10 Ureum 46,077

11 Creatinin 46,077

12 Analisa Urin 46,077

13 EKG 46,077

MCU -Paket Lab Haji Mabrur Plus Vaksin

Flu
1 Darah Lengkap 58,572

2 Glukosa Sewaktu 58,572

3 Kolesterol Total 58,572

4 HDL 58,572

5 LDL 58,572

6 Trigliserid 58,572

7 Rasio Kolesterol/HDL 58,572

8 SGOT 58,572

9 SGPT 58,572

10 Ureum 58,572

11 Creatinin 58,572

12 Analisa Urin 58,572

13 EKG 58,572

14 Vaksin Influenza 3 Strain 58,572

MCU -Paket Smart Prakerja

1 Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter Umum 25,000

2 Surat Keterangan Sehat Oleh Dokter 25,000

3 Perhitungan Body Mass Index 25,000

4 Serangkaian Test : 25,000

5 Pemeriksaan Visus 25,000

6 Pemeriksaan Buta Warna 25,000

7 Pemeriksaan Darah Lengkap 25,000

NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
8 Pemeriksaan Urin Lengkap 25,000

MCU -Paket Food Handler Prakerja

1 Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter Umum 36,667

2 Surat Keterangan Sehat Oleh Dokter 36,667

3 Perhitungan Body Mass Index 36,667

4 Serangkaian Test : 36,667

5 Pemeriksaan Visus 36,667

6 Pemeriksaan Buta Warna 36,667

7 Pemeriksaan Darah Lengkap 36,667

8 Pemeriksaan Urin Lengkap 36,667

9 Pemeriksaan Usap Rektal 36,667

MCU -Paket Lavender (Pranikah)

1 Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter Umum 52,500

2 Serangkaian Test: 52,500

3 Pemeriksaan Darah Anti HIV 52,500

4 HBSAG (Hepatitis B) 52,500

5 Darah Lengkap 52,500

6 Golongan Darah dan Rhesus 52,500

7 Pemeriksaan Sifilis 52,500

8 Urinalisa 52,500

MCU -Paket Jasmine (Screening CA Serviks)

1 Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter Umum 104,000

2 Serangkaian Pemeriksaan : 104,000

3 Pap Smear 104,000

4 Iva Test 104,000

5 Darah Lengkap 104,000

MCU -Paket Jantung Sehat

1 Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter Umum 71,429

2 Penghitungan BMI (Body Mass Index) 71,429

3 Paket Kolesterol 71,429

4 Paket Fungsi Hati 71,429

5 Paket Fungsi Ginjal 71,429

6 EKG 71,429

7 Gula Darah Sewaktu 71,429

MCU -Paket Check Up Diabetes

1 Gula Darah Puasa 88,000

2 Gula Darah 2 Jam PP 88,000

3 HBA1C 88,000
NO Item Pemeriksaan Keterangan Ketentuan Nilai Normal Satuan Tarif (Rp)
4 Fungsi Ginjal 88,000

5 Fungsi Hati 88,000

MCU -Paket Penyaring Untuk Diabetes

1 Gula Darah Puasa 22,500

2 Gula Darah 2 Jam PP 22,500

MCU -Paket Prima Komplit

1 H2TL 62,858

2 Gula Darah Puasa 62,858

3 Gula Darah 2 Jam PP 62,858

4 Fungsi Hati 62,858

5 Fungsi Ginjal 62,858

6 Urinalisa 62,858

7 EKG 62,858