LAPORAN KASUS

HEMATOSCHEZIA

DISUSUN OLEH:
Rafly Fernanda

 
PEMBIMBING:
DR. ALADIN SAMPARA JOHAN, SP.B
 IDENTITAS
PASIEN
• NAMA : TN. T

• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

• TANGGAL LAHIR : 09 / 08 /1995 (27 TAHUN)

• ALAMAT : CIBITUNG

• TANGGAL PEMERIKSAAN : 12 JANUARI 2022

2
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluar darah sebelum BAB

dirasakan nyeri Lemas dan mudah lelah

2 Minggu SMRS --------- 1 Minggu SMRS 9/01/23

Makin lama makin sering Datang Ke IGD RSUD Kab

Bekasi
 RIWAYAT PASIEN

Penyakit Penyakit Penyakit

Dahulu Keluarga -Kebiasaan
Konsumsi serat
- Keluhan serupa (+) - Penyakit serupa (-) jarang
- Diabetes Mellitus (-) - Diabetes Mellitus (-) - Pekerjaan
- Hipertensi (-) - Hipertensi (-) Wiraswasta, Sering
- Asma (-) - Asma (-) duduk dalam
pekerjaannya
- Minum air putih 3
gelas/ hari
4
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
• Kesadaran : Composmentis
• TD : 138/76 mmHg
• HR : 94x/menit
• RR : 20x/menit
• T : 36,7oC
• SpO2 : 98%
 Darah Lengkap Hasil   Nilai Rujukan
Hemoglobin 5.0 g/dL 13.0-18.0
Hasil Laboratorium Hematokrit 19 % 40.0-54.0
Eritrosit 3.28 10^6/µL 4.60-6.20
MCV 58 fL 80-96
Pemeriksaan MCH 15 pg/mL 28-33
Laboratorium MCHC 27 g/dL 33-36
Trombosit 201 µL 150-450 (10^3)
(Tanggal 09/01/2023)
Leukosit 5.8 µL 5.0-10.0 (10^3)
Hitung Jenis      
  Basofil 0 % 0-1
Gambaran darah tepi Eosinofil 1 % 1-6
Morfologi eritrosit : Mikrositik hipokrom, sel pensil Neutrofil 73 % 50-70
(+), sel target (+) Limfosit 20 % 20-40
Morfologi Leukosit : Kesan jumlah kurang, morfologi NLR 1.53   <= 5,80
normal Monosit 6 % 2-9
Morfologi Trombosit : Kesan jumlah cukup, morfologi LED 6 mm/jam <10
normal Kimia Klinik      
Kesan : Anemia Mikrositik ec Suspek SGOT 18 U/L <38
anemia defisiensi besi SGPT 24 U/L <41
 
117 mg/dL 8
Glukosa Sewaktu
Ureum Kreatinin      
Ureum 17 Mg/dL 13-43
Kreatinin 0.7 Mg/dL 0.67-1.17
mL/Min/ >60 mL/Min/1.73
eGFR 129.3
1.73 m^2 m^2
(Tanggal 10/01/2023)

 
Darah Lengkap Hasil   Nilai Rujukan
(Tanggal      
Hemoglobin 7,2 g/dL 13-18 11/01/2023)

Hematokrit 25 % 40-54 Darah Lengkap Hasil   Nilai Rujukan

Eritrosit 3.88 10^6/µL 4.6-6.2 Hemoglobin 9.2 g/dL 13-18

Hematokrit 29 % 40-54
Trombosit 219 µL 150-450.10^3

Eritrosit 3,71 10^6/µL 4.6-6.2

Leukosit 7.9 µL 5-10.10^3
Trombosit 278 µL 150-450.10^3
Kimia Klinik      
Leukosit 4.6 µL 5-10.10^3
Glukosa Sewaktu 109 mg/dL 80-170
 
 
(Tanggal 12/01/2023)
Darah Lengkap Hasil   Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.6 g/dL 13.0-18.0
Hematokrit 28 % 40.0-54.0
Eritrosit 4.20 10^6/µL 4.60-6.20
MCV 68 fL 80-96
MCH 21 pg/mL 28-33
MCHC 30 g/dL 33-36
Trombosit 306 µL 150-450 (10^3)
Leukosit 5.1 µL 5.0-10.0 (10^3)
Hitung Jenis      
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 6 % 1-6
Neutrofil 62 % 50-70
Limfosit 22 % 20-40
NLR 2.82   <= 5,80
Monosit 9 % 2-9
LED 5 mm/jam <10
Kimia Klinik      
Glukosa Sewaktu 111 mg/dL 80-170
 Pasien pria 27 tahun datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 9 Januari 2023
dengan keluhan lemas dan terdapat darah pada BAB sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit yang semakin sering. Darah berwarna merah segar keluar sebelum BAB.
Terdapat benjolan yang keluar saat BAB dan dapat dimasukkan Kembali oleh pasien
kedalam anus. Pasien jarang konsumsi buah, sayur. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
wiraswasta dan sering duduk dalam pekerjaannya. Pada pemeriksaan rectal toucher ,
teraba massa konsistensi lunak arah jarum jam 3, permukaan licin dan rata, batas tegas,
tidak mobile, dan tidak nyeri saat palpasi, pada inspeksi handscoen tidak didapatkan
darah. Pada pemeriksaan penunjang tanggal 9/01/23 didapatkan hemoglobin 5 g/dl , pada
RESUME

tanggal 10/01/23 didapatkan hemoglobin 7.2 g/dl, pada tanggal 1101/23 didapatkan
hemoglobin 9.2 g/dl, pada tanggal 12/01/21 didapatkan hemoglobin 8.6 g/dl. Sebulan
terakhir terdapat penurunan berat badan sebanyak 2 kg.
 DIAGNOSIS KERJA
Hematoschezia ec. Hemoroid Interna grade 3

DIAGNOSIS BANDING
Hematoschezia ec Tumor Colorectal

Saran pemeriksaan lanjutan :

• Anoskopi
• Kolonoskopi

Medikamentosa :
• IVFD NaCl 0,9 % 500 cc 20 tpm
• P.O Vit K 10 mg / 8 jam
• Injeksi Asam tranexamat 500 mg /8
jam
• P.O Ambeven 2 kaplet/8jam
• Transfusi 1 unit PRC per hari
Non Medikamentosa :
• Konsumsi makanan yang mengandung
banyak serat
• Konsumsi air mineral 7-8 gelas per hari
• Mengurangi aktivitas mengangkat beban
berat
• Hindari mengedan terlalu kuat saat buang air
besar.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
ANATOMI KOLOREKTAL

1
 Click icon to add chart

Vaskularisasi

1
 Click icon to add chart

Limfatik

1
 Click icon to add chart
Inervasi Fungsi Kolon
• Simpatis (penghambatan) mulai dari Tl 1. Absorbsi
0-Tl 2 dan L l-L3 2. Sekresi
• Parasimpatis (stimulasi). 3. Motilitas
A. N. vagus
B. N. sakral

1
 PENDAHU
• Perdarahan saluran cerna akut LUAN
merupakan keadaan
gawat darurat yang harus ditangani secara cepat dan
tepat karena dapat menyebabkan kematian.
• Dahulu, angka mortalitas sangat tinggi disebabkan oleh
kesulitan untuk menemukan sumber pendarahan.
• Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik
terjadi secara bertahap dan sebentar-sebentar,
sehingga seringkali pasien tidak menyadarinya dan
membutuhkan rawat inap di rumah sakit.
 DEFINI
SI
• Hematochezia diartikan sebagai darah segar atau berwarna merah maroon yang keluar
melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna
bagian bawah.

• Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya berasal dari usus di sebelah
bawah ligamentum Treitz

• Sumber perdarahan biasanya berasal dari anus, rektum, atau kolon

sinistra (sigmoid atau kolon descendens)

Sudoyo, Aru W. et al, 2009

• Melena
Tinja berwarna hitam seperti petis dengan bau khas.

Warna hitam B eras al dari hem o g lobin yam g m enjadi

dikonversi hematin/hemokrom lainnya oleh bakteri
setelah 1 4 jam.
U mum nya menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas
atau usus halus, dapat juga berasal dari colon ascenden dengan
perlambatan mobilitas.

• Darah Samar
Perdarahan ringan ya ng tidak merubah warna feses.
 ETIOL
OGI
Perdarahan sallurran cerna
bagiian bawah

Perdarahan divertikel
PerPerdaradarahahann Angiodisplasia
Angiodisplasia AV Malformation
kolon
divedivertrtiikelkel kokolonlon

Kolitis Penyakit perianal Neoplasia Kolon

Divertikulum Meckel
 PERDARAHAN
DIVERTIKEL COLON
Diet tidak atau kurang
berserat

Tinja keras, volume kecil

Kolon berkontraksi lebih

keras

Menekan celah lemah pada

dinding usus

Divertikulosis

Divertikulitis

Pecahnya Usus
 PERDARAHAN
DIVERTIKEL COLON
Perdarahan dari divertikulum, tidak nyeri
dan tinja berwarna merah marun,
perdarahan berhenti spontan dan tidak
berulang.
ANGIODISPLASIA
Malformasi vaskular usus yang
mengakibatkan kerusakan pembuluh
darah.
-Biasanya pada usia tua, dan sering
terpapar radiasi.

•54% dari angiodisplasia kronis

menyebabkan perdarahan di dalam
usus.
•Lesi degeneratif yang berkaitan
dengan penuaan (> 70th)
•Patogenesis angiodisplasia tidak
diketahui
•parsial, obstruksi intermiten

dilatasi vena submukosa

 AV
MALFORMATION
• AVM ==> kelainan
kongenital
• Suatu kelainan pada
mukosa dan submukosa
pembuluh darah memiliki
komunikasi langsung
antara arteri dan vena
tanpa campur tangan
kapiler.
• 47% persen pasien
mengalami hematochezia
KOLITIS

• PROSES PERADANGAN
ATAU INFLAMASI PADA
KOLON DIAWALI
DENGAN INFEKSI,
TOKSIN, PRODUK
BAKTERI, YANG TERJADI
PADA INDIVIDU YANG
RENTAN.

• PELEPASAN BAHAN
TOKSIN MENIMBULKAN
REAKSI INFLAMASI YANG
MENYEBABKAN
PERUBAHAN MUKOSA
DAN DINDING.
NEOPLASIA
COLON
Tumor kolon yang jinak atau ganas biasanya terdapat
pada usia lanjut dan ditemukannya perdarahan berulang
atau darah samar.
Pada keganasan dapat ditemukan Anemis, Kaheksia
(gangguan kesehatan yang menyebabkan penurunan berat
badan secara ekstrem yang disertai dengan penyusutan otot.),
dan ditemukan massa.
 DIVERTIKULUM
MECKEL
• suatu kelainan bawaan, yang
merupakan suatu kantung
(divertikula) yang menonjol
dari dinding usus halus.
Divertikula bisa mengandung
jaringan lambung maupun
jaringan pankreas.
 PENYAKIT PERIANAL
• Hemoroid dan fissura ani, biasanya
menimbulkan perdarahan dengan
warna merah segar tetapi tidak
bercampur dengan feces.
membedakan Polip dan karsinoma
• dilakukan anoskopi dan kolonoskopi.
 HEMOROID
Hemoroid merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa
anus dan perianus

Faktor Risiko :
• Kurangnya mobilisasi,
• Konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar,
• Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah),
• Faktor genetika,
• Kehamilan
• Penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen
• Usia > 50 tahun
• Berdasarkan letaknya, hemoroid dibagi menjadi 3 yaitu hemoroid eksterna, interna, dan
campuran.

• Dikatakan eksterna karena benjolan terletak dibawah linea pectinea. Berasal dari dari bagian
distal dentate line dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak
persarafan serabut saraf nyeri somatic.

• Hemoroid eksterna mempunyai 3 bentuk yaitu bentuk hemoroid biasa yang letaknya distal
linea pectinea, bentuk trombosis, dan bentuk skin tags.

• Biasanya benjolan pada hemoroid eksterna akan keluar dari anus bila mengedan, tapi dapat
dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis,
yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi atau abses perianal. Benjolan pada hemoroid
interna terletak diatas linea pectinea.

• Hemoroid interna merupakan benjolan dari vena hemoroidalis internus yang dilapisi epitel
dari mukosa anus.

• Pada posisi litotomi, benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga letak itu
dikenal dengan three primary haemorrhoidal areas
 HEMOROID
Klasifikasi:
• Hemoroid
eksterna
• Hemoroid Interna
 MANIFESTASI KLINIS

Perdarahan akut :
a.Sinkop : takikardia, kepala
pusing,melayang
b.Syok : - tekanan darah turun Perdarahan Kronik:
(sistolik< 90 mmHg atau turun > 30 Akibat kehilangan darah kronik:
mmHg dari semula)
- takikardi, nadi cepat (> a. Anemia def.Fe
100x/mnt) denyut kecil, lemah atau b. Palpitasi
tidak teraba.
c. Muka (kulit, mukosa) pucat c. Lemas
d. Akral dingin d. Sesak napas
e.Berkurangnya pembentukan air
kemih. e. Anoreksia
f. Berkurangnya aliran darah ke otak f. Insomnia
(bingung, disorientasi, rasa mengantuk
dan syok)
 DIAGNOSIS
• Feses terbungkus darah,  n perdarahan
Anamnesis :
akibat hemoroid.
• volume perdarahan,
• Darah bercampur dengan feses,  sumber
• frekuensi perdarahan ,
perdarahan yang lebih proksimal.
• Dokumentasikan apakah episode
• Diare berdarah, tenesmus ani,  Irritable
perdarahan GI pertama atau berulang
Bowel Disease (IBD).
Riwayat medis yang signifikan
• Diare berdarah, demam dan nyeri abdomen
(termasuk penyakit tukak lambung,
 kolitis
penyakit hati, sirosis, koagulopati,
• nyeri saat defekasi  hemoroid atau fissura
penyakit radang usus [IBD]) dan
anal.
• Penggunaan obat sebelumnya
• feses berubah ukurannya menjadi bentuk
(misalnya, antiinflamasi nonsteroid
panjang seperti pensil disertai penurunan
obat-obatan [NSAID] dan / atau
berat badan biasanya  kanker kolon.
warfarin). Pada pasien dengan kanker,
• Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri
riwayat radiasi, kemoterapi, atau
biasanya terjadi pada pasien penyakit
keduanya harus dipertimbangkan.
divertikular , AVM, atau proctitis
 DIAGNOSIS
Tanda vital :
1. Kesadaran
2. Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu
Pemeriksaan laboratorium :2
3. Mata : ada tidaknya anemis
4. Turgor kulit menurun 1) darah : cito dan pemeriksaan darah
5. Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung lengkap . Selanjutnya perlu dicek Hb dan
jari sianotik Ht tiap 6 jam
6. Auskultasi Jantung : irama cepat atau 2) Elektrolit
lambat 3) BUN / serum creatinin
7. Abdomen : teraba massa atau tidak, 4) Liver Function Test
ukuran hepar, splenomegali.1 5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time
auskultasi : peristaltik usus menurun atau
(PT), activated Partial Thrombin Time
tidak
8. Colok dubur : darah (+/-), palpasi (aPTT)
massa (+/-), identifikasi feses, dan
lakukan tes Guaiac.
Pemeriksaan Penunjang
a. Kolonoskopi
b. Urgent Colonoscopy 2.8 Komplikasi
Shock Hipovolemi  Gagal Ginjal Akut
c. Flexible Sigmiodoskopi
Efek samping transfusi darah : reaksi
d. Anoskopi hemolitik, infeksi.
e. Barium Enema
f. Angiography
 Penatalaksanaan Hematoschezia
1. Resusitasi penderita : ( A – B –
C)
Pasang infus : - Nadi > 100x/ mnt
infus koloid atau NaCl 0.9%
Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit
2. Ambil contoh darah (cross
matched blood untuk transfusi)
3.Periksa darah lengkap
Pemberian transfusi segera
pada :13
- penderita syok
- perdarahan terus-menerus
- gejala-gejala angina pectoris
- hematokrit < 20%
- Pasien resiko tinggi : orang tua,
CHD, Sirosis hepatis diberikan
transfusi PRC sampai Hematokrit
> 30 %
Penatalaksanaan Hematoschezia
Intensitas Perdarahan Gambaran klinis Infus IV / transfusi Tujuan akhir
Perdarahan Ringan Denyut nadi dan Hb - Mempertahankan  
normal akses intravena
sampai diagnosis
jelas
- memasatikan
tersedia darah

Perdarahan Sedang Denyut nadi istirahat - menggan tikan Mempertahankan Hb> 9

> 100x/mnt dan`/ cairan g/dl
atau Hb < 10g/dl
- meminta 4 unit
preparat PRC

Perdarahan Hebat Kolaps dan atau syok - gantikan cairan - mempertahankan

dengan cepat vol urin > 0,5
- tek. Sistolik <
ml/kgBB/jam
100 mmHg - pastikan
tersedia darah - mempertahankan
- denyut nadi tek sistolik >100
>100x/mnt - lakukan mmHg
transfusi
menurut - mempertahankan
pengkajian Hb > 9 g/dl
klinis dan
kadar HB/Ht
Penatalaksanaan Hemoroid Fiksasi terdiri dari:.
• Skleroterapi : menggunakan zat
sklerosan
Pendarahan dari wasir derajat
satu dan dua sering kali membaik
dengan
• penambahan serat makanan,
• pelunak feses,
• peningkatan asupan cairan,
• menghindari mengejan
• Rubber band ligation.
mengabliterasi lokal vena
Prinsip dari tindakan invasif ada
hemoroidalis sampai terjadi
2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi ulserasi (7-10 hari) yang diikuti
dilakukan pada derajat I dan II. terjadinya jaringan parut (3-4
Dan selebihnya adalah eksisi minggu). hemoroid derajat 1-3.
Fiksasi :
• Infrared thermocoagulation.
• Laser haemorrhoidectomy
• Doppler ultrasound guided
haemorrhoid artery ligation.
• Cryotherapy
Eksisi :
• St. Marks Milligan – Morgan
Technique,
• Submucosal
Haemorrhoidectomy (Parks
method),
• Circular Stapler Anopexy
(teknik Longo) / Prolapse and
Haemorrhoids (PPH).
Penatalaksanaan Hemoroid
Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk
penderita yang mengalami:
• keluhan menahun
• penderita hemoroid derajat III
atau IV.
• perdarahan berulang dan
anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya
yang lebih sederhana.
 PEMERIKSAAN
a. Kolonoskopi
PENUNJANG
untuk mengetahui sumber perdarahan di seluruh bagian kolonoskopi
sampai ileum terminal.

b. Urgent Colonoscopy

c. Flexible Sigmoidoskopi
untuk mengetahui perdarahan dari sigmoid misalnya tumor sigmoid dan
menggunakan persiapan laksan enema (YAL) atau klisma.

d. Anoskopi
untuk mengetahui sumber perdarahan bila berasal dari hemoroid interna
atau adanya tumor rektum. Dapat dikerjakan tanpa persiapan yang
optimal.

e. Barium Enema
pada keadaan efektif mampu mengidentifikasi berbagai lesi yang dapat
diperkirakan sebagai sumber perdarahan.
Lihat adanya gambaran : filling deffect, apple core appearance.
h. Angiography
injeksi zat kontras lewat a.femoralis dan a.mesenterika
superior atau inferior, memungkinkan visualisasi lokasi
sumber perdarahan. Perdarahan arterial dapat terdeteksi bila
> 0 , 5 ml/menit.
 TATALAKSANA
1. Resusitasi  pemberian cairan kristloid seperti NaCl 0,9% ataupun koloid
(menstabilkan hemodinamik)

2. Medikamentosa  Pada angiodisplasia, kombinasi estrogen dan progesteron bisa

mengurangi perdarahan. IBD cukup dengan obat antiinflamasi.

3. Endoskopi  Kolonoskopi (untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah
atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon) dan Sigmoidoskopi
(mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi maupun tehnik termal)

4. Angiografi terapeutik  Embolisasi angiografi pilihan terakhir karena dapat

menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

5. Terapi bedah
Tujuan : TATALAKS
- stabilisasi hemodinamik
- stop perdarahan aktif ANA
- cegah perdarahan ulang.

Perdarahan Ringan Perdarahan Berat

Tidak

Ya
 tanda kehilangan
Kehilangan cairan cairan berkurang,
/ HD perdarahan aktif
tdk stabil berkurang

perdarahan
aktif berkurang

kemungkinan lokasi
perdarahan perdarahan tdk
di SCBA teridentifikasi

Normal

Lokasi perdarah
ditemukan an
brulang

perdarahan cukup

banyak
perlu
tranfusi darah
Tidak berhasil,
lokasi tdk d
temukan
• Sudoyo,Aru.Setiyohadi,Bambang.Idrus,Alwi.et al. 2006 .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4.Pusat
Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta: 289-297.

• Greenberger,Norton.Blumberg,Richard.Burakoff,Robert. 2009. Current Diagnosis and Treatment

Gastroenterology,Hepatology,&Endoscopy. McGraw-Hill,Lange.\

• Kasper,Dennis.Braunwald,Eugene.Hauser,Stephen, et al.Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th

edition.McGraw –Hill: 235-238).

• Tjokroprawira A et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah
Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya: Airlangga University Press. p 212-213

• Cagir, Burt. et al. 2019. Lower Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation. USA : American College of
Surgeons, Association of Program Directors in Surgery, Society for Surgery of the Alimentary Tract

• Jovino, R.; Pontecorvo, C.; Pesce, G.; Jovino, P. 1989. "[Angiodysplasia of the colon]". Minerva Chir. 44 (4):
633–5

• Wandono,Hadi. 2007. Acta Med Indonesia Vol 39 .October - December

• http:// www.kalbe.co.id diakses tanggal 20/01/23

• Felix, M.L. 2006. Current Therapy in Emergency Medicine. Toronto : BC. Becker Inc. 613-615

• Robbins, C., dan Kumar., 2007. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC. 635

• Simadibrata, M., 2007. Hemoroid. In: Sudoyo AW., Setiyohadi, B., Alwi, I., K Simadibrata, M., Setiati, S.,
ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keempat-Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 397.

• http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp 20/01/23

• Sudoyo,Aru.Setiyohadi,Bambang.Idrus,Alwi.et al.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4.Pusat

Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta: 289-297

• Andersen, Dana K. et al. 2019. Schwartz’sPrinciples of Surgery. USA : Mcgrawhill

TERIMA KASIH