dr. Penanggung jawab: dr. Dewi Meika Mulyaningsih, SpPK.

Slawi Di Cetak:24-10-2023 08:34 Hal:1/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0102661905 NO.KUNJUNGAN : 330001008800003

NAMA PASIEN : DIKY JULIANSYAH MAULANA, NO.LAB : 3323002684
TN TANGGAL ORDER : 24-10-2023 08:06:00

TGL LAHIR / UMUR : 18-07-1997 /26Th 3Bl 6Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Viedya Wildan
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : PAGEDANGAN,KABUPATEN POLIKLINIK/ : Instalasi Gawat
TEGAL,JAWA TENGAH RUANGAN Darurat

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 15.6 g/dL 13.2 - 17.3 SLS-
Hemoglobin
LED PENDING Infra Red
Photocell
Leukosit 8.4 10^3/µL 3.8 - 10.6 Flow
Cytometry
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0 - 1
Eosinofil 2 % 1 - 5
Neutrofil Batang * 1 % 3 - 6
Neutrofil Segmen * 61 % 25 - 60
Limfosit 30 % 25 - 50
Monosit 6 % 1 - 6
Hematokrit 44 vol% 40 - 52 DC
Detection
Trombosit 302 10^3/µL 150 - 400 DC
Detection
Eritrosit 5.3 10^6/µL 4.4 - 5.9 DC
Detection
MCV,MCH,MCHC
MCV 83 fL 80 - 100 Calculatio
n RBC
constant
MCH 30 pg 26 - 34 Calculatio
n RBC
constant
MCHC 36 g/dL 32 - 36 Calculatio
n RBC
constant
Total Neutrofil 5.13 10^3/µL 2.5 - 8
Total Limfosit 2.53 10^3/µL 1 - 4
NLR 2.03 <3.13
 dr. Penanggung jawab: dr. Dewi Meika Mulyaningsih, SpPK.

Slawi Di Cetak:24-10-2023 08:34 Hal:2/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0102661905 NO.KUNJUNGAN : 330001008800003

NAMA PASIEN : DIKY JULIANSYAH MAULANA, NO.LAB : 3323002684
TN TANGGAL ORDER : 24-10-2023 08:06:00

TGL LAHIR / UMUR : 18-07-1997 /26Th 3Bl 6Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Viedya Wildan
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : PAGEDANGAN,KABUPATEN POLIKLINIK/ : Instalasi Gawat
TEGAL,JAWA TENGAH RUANGAN Darurat

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

URINALISA
Urin Lengkap
Warna * Kuning Keruh Kuning Jernih
BJ >=1.030 1.005 - 1.030
pH 6.0 5.0 - 8.5
Keton Negatif Negatif
Protein / Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar * 3+ Negatif
* Telah dilakukan duplo, hasil konsisten.
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 1.0 EU/dL 0.1 - 1.0
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen Urin
Leukosit * 1 - 3 /LPB 1 - 2
Eritrosit * 30 - 35 /LPB 0 - 2
Silinder Negatif Silinder Hiali: 0-
1/lpk
Epitel 1 - 3 < 5
Bakteri Negatif Negatif
Kristal * Calcium Oxalat Kristal patologis :
- Leusin
- Tirosin
- Cystine
- Bilirubin
Kristal yang lain
dianggap fisiologis
bila masih (1+)
Lain-lain Negatif Negatif

Waktu Penerimaan Sample :

 dr. Penanggung jawab: dr. Dewi Meika Mulyaningsih, SpPK.

Slawi Di Cetak:24-10-2023 08:34 Hal:3/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0102661905 NO.KUNJUNGAN : 330001008800003

NAMA PASIEN : DIKY JULIANSYAH MAULANA, NO.LAB : 3323002684
TN TANGGAL ORDER : 24-10-2023 08:06:00

TGL LAHIR / UMUR : 18-07-1997 /26Th 3Bl 6Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Viedya Wildan
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : PAGEDANGAN,KABUPATEN POLIKLINIK/ : Instalasi Gawat
TEGAL,JAWA TENGAH RUANGAN Darurat

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

Darah EDTA : 24-10-2023 08:15
Urine : 24-10-2023 08:15

Validator : Sekar Annisa Rahmapitaloka

Tanggal : 24-10-2023 08:34:00
- Interpretasi hasil laboratorium hanya dapat dilakukan oleh dokter yang memiliki data klinis.
- Hasil angka berupa desimal dipisahkan dengan separator titik.
- Hasil pemeriksaan tidak dapat dibandingkan antar alat dan metode.
- Hasil pemeriksaan ini sudah dilakukan validasi dalam sistem sehingga tidak memerlukan tanda tangan.

Jl. Ahmad Yani RT 1 RW 1, Kel Procot Kec Slawi, Kab Tegal, Jawa Tengah 52412
Telp (0283) 4565777 PMD/MIKA/081
- 06.20/01