dr. Penanggung jawab: dr. Hantoro Gunawan Sp.

PK

Pondok Tjandra Di Cetak:03-01-2024 20:47 Hal:1/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0101546667 NO.KUNJUNGAN : 270018190900001

NAMA PASIEN : KALEANDRA RAFFASYA NO.LAB : 2724000213
HERMAWAN AN TANGGAL ORDER : 03-01-2024 19:57:00

TGL LAHIR / UMUR : 29-04-2016 /7Th 8Bl 5Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Henokh Efrad
Saputro
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : JL ENGGANO POLIKLINIK/ : Laboratorium
10B,BLITAR,JAWA TIMUR RUANGAN

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.1 g/dL 10.3 - 14.9 SLS-
Hemoglobin
LED 6 mm/jam 0 - 10 Infra Red
Photocell
Leukosit 6.5 10^3/µL 4.0 - 11.0 Flow
Cytometry
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 1 % 0 - 1
Eosinofil 1 % 1 - 3
Neutrofil Batang 0 % 0 - 5
Neutrofil Segmen 54 % 50 - 70
Limfosit 34 % 21 - 40
Monosit * 10 % 2 - 8
Hematokrit 37 vol% 32 - 42 DC
Detection
Trombosit 257 10^3/µL 150 - 450 DC
Detection
Eritrosit 4.8 10^6/µL 4.0 - 5.2 DC
Detection
MCV,MCH,MCHC
MCV 77 fL 76 - 90 Calculatio
n RBC
constant
MCH 26 pg 23 - 31 Calculatio
n RBC
constant
MCHC 33 g/dL 32 - 36 Calculatio
n RBC
constant
Total Neutrofil 3.49 10^3/µL 1.6 - 9.5
Total Limfosit 2.22 10^3/µL 1.0 - 7.2
NLR 1.57 <3.13
 dr. Penanggung jawab: dr. Hantoro Gunawan Sp.PK

Pondok Tjandra Di Cetak:03-01-2024 20:47 Hal:2/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0101546667 NO.KUNJUNGAN : 270018190900001

NAMA PASIEN : KALEANDRA RAFFASYA NO.LAB : 2724000213
HERMAWAN AN TANGGAL ORDER : 03-01-2024 19:57:00

TGL LAHIR / UMUR : 29-04-2016 /7Th 8Bl 5Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Henokh Efrad
Saputro
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : JL ENGGANO POLIKLINIK/ : Laboratorium
10B,BLITAR,JAWA TIMUR RUANGAN

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

INFEKSI LAIN-LAIN
Anti Dengue IgG+IgM
Anti Dengue IgG * Positif Negatif Immunochro
matography
(ICT)
Anti Dengue IgM Negatif Negatif Immunochro
matography
(ICT)
WIDAL
Salmonella typhi O Negatif Negatif
Salmonella paratyphi AO Negatif Negatif
Salmonella paratyphi BO Negatif Negatif
Salmonella typhi H Negatif Negatif
URINALISA
Urin Lengkap
Warna Kuning agak keruh Kuning Jernih
BJ 1.025 1.005 - 1.030
pH 6.0 5.0 - 8.5
Keton Negatif Negatif
Protein / Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 1.0 EU/dL 0.2 - 1.0
Leukosit Esterase * 1+ Negatif
Sedimen Urin
Leukosit * 4-6 /LPB 0 - 5
Eritrosit 0-2 /LPB 0 - 2
Silinder Negatif Negatif
Epitel 1-3 0 - 5
Bakteri * Positif Negatif
 dr. Penanggung jawab: dr. Hantoro Gunawan Sp.PK

Pondok Tjandra Di Cetak:03-01-2024 20:47 Hal:3/3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.REKAM MEDIS : 0101546667 NO.KUNJUNGAN : 270018190900001

NAMA PASIEN : KALEANDRA RAFFASYA NO.LAB : 2724000213
HERMAWAN AN TANGGAL ORDER : 03-01-2024 19:57:00

TGL LAHIR / UMUR : 29-04-2016 /7Th 8Bl 5Hr DOKTER PENGIRIM : dr. Henokh Efrad
Saputro
JENIS KELAMIN : Laki-laki JENIS KUNJUNGAN : OUTPATIENT
ALAMAT : JL ENGGANO POLIKLINIK/ : Laboratorium
10B,BLITAR,JAWA TIMUR RUANGAN

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

* Jumlah bakteri sedikit
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Waktu Penerimaan Sample :

Darah EDTA : 03-01-2024 20:04
Serum : 03-01-2024 20:04
Urine : 03-01-2024 20:04

Validator : Heni Hardianti

Tanggal : 03-01-2024 20:46:00
- Interpretasi hasil laboratorium hanya dapat dilakukan oleh dokter yang memiliki data klinis.
- Hasil angka berupa desimal dipisahkan dengan separator titik.
- Hasil pemeriksaan tidak dapat dibandingkan antar alat dan metode.
- Hasil pemeriksaan ini sudah dilakukan validasi dalam sistem sehingga tidak memerlukan tanda tangan.

Jalan Raya Taman Asri Kav. DD no.1-8 , Sidoarjo

kode pos : 61256, Jawa Timur, telp: 031-99691999 PMD/MIKA/081
www.mitrakeluarga.com - 06.20/01