LAMPIRAN VII

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2018

NO JENIS PELAYANAN VOLUME /

TARIF
VII. PENUNJANG MEDIK SATUAN
VII.1 LABORATORIUM
VII.1.1 LABORATORIUM KLINIK
HEMATOLOGI
1. DLO tanpa diff / pemeriksaan 30,000
2. DLO (Darah lengkap otomatis) / pemeriksaan 50,000
3. Hitung jenis lekosit manual / pemeriksaan 27,500
4. Lekosit (AL) manual / pemeriksaan 27,500
5. KED / LED / pemeriksaan 16,500
6. Trombosit (AT) manual / pemeriksaan 16,500
7. Eritrosit (AE) manual / pemeriksaan 27,500
8. Hematokrit (Hmt) manual / pemeriksaan 12,000
9. Retikulosit / pemeriksaan 16,500
10. Hitung Eosinofil / pemeriksaan 19,500
11. Limfosit Plasma Biru (LPB) / pemeriksaan 20,000
12. Malaria / pemeriksaan 14,000
13. Angka Parasit Malaria / pemeriksaan 16,000
14. Filaria / pemeriksaan 14,000
15. Gol. Darah ABO / pemeriksaan 12,000
16. Gol. Darah Rhesus / pemeriksaan 12,000
17. Coomb's test / pemeriksaan 90,000
18. Gambaran Darah Tepi / pemeriksaan 80,000
19. Ratio IM / pemeriksaan 19,000
20. Ratio IT / pemeriksaan 19,000
21. Sel LE / pemeriksaan 80,000
22. Reaksi LE / pemeriksaan 32,000
23. OFT / pemeriksaan 70,000
24. Alkali Denaturasi (HbF) / pemeriksaan 80,000
25. Elektroforesis Hb / pemeriksaan 300,000
26. Hb Urin / pemeriksaan 12,000
27. Sel Sesary / pemeriksaan 18,000
28. Dismorfik Eritrosit / pemeriksaan 18,000
29. DNI / pemeriksaan 50,000
30. Rasio Netrofil/Limfosit / pemeriksaan 38,000
FAAL HEMOSTASIS
31. Masa Perdarahan (BT) / pemeriksaan 10,000
32. Masa Pembekuan (CT) / pemeriksaan 10,000
33. PPT / pemeriksaan 65,000
34. APTT / pemeriksaan 70,000
35. Fibrinogen / pemeriksaan 85,000
 36. D-dimer / pemeriksaan 363,000
37. APTT Substitusi / pemeriksaan 180,000
38. Faktor VIII / pemeriksaan 450,000
39. Faktor IX / pemeriksaan 450,000
40. Skrining Inhibitor / pemeriksaan 70,000
41. Retraksi bekuan / pemeriksaan 18,000
42. Viskositas Darah / pemeriksaan 50,000
43. Viskositas Plasma / pemeriksaan 50,000
44. Agregasi Trombosit / pemeriksaan 240,000
PENGECATAN SITOKIMIA
45. PAS / pemeriksaan 98,000
46. SBB / pemeriksaan 98,000
47. Peroksidase/MPO / pemeriksaan 98,000
48. LAP Score / pemeriksaan 98,000
49. Hemosiderin / pemeriksaan 98,000
50. BMP / pemeriksaan 98,000
VII.1.2 PEMERIKSAAN KIMIA
FAAL HATI
51. Bilirubin Total / pemeriksaan 35,000
52. Bilirubin Direk / pemeriksaan 30,000
53. Protein Total / pemeriksaan 25,000
54. Albumin / pemeriksaan 25,000
55. AST/SGOT / pemeriksaan 30,000
56. ALT / SGPT / pemeriksaan 30,000
57. Kholinesterase / pemeriksaan 90,000
58. GGT / pemeriksaan 50,000
59. Fosfatase Alkali / pemeriksaan 33,000
60. Elektroforesis Protein / pemeriksaan 120,000
FAAL GINJAL
61. Ureum/BUN / pemeriksaan 22,500
62. Kreatinin / pemeriksaan 22,500
63. Asam Urat / pemeriksaan 24,000
64. Ureum/BUN Urin / pemeriksaan 22,500
65. Kreatinin Urin / pemeriksaan 22,500
66. Asam Urat Urin / pemeriksaan 24,000
67. Kliren Kreatinin / pemeriksaan 40,000
68. Kliren Ureum / pemeriksaan 40,000
69. Fraksi Ekskresi Na / pemeriksaan 60,000
70. Fraksi Ekskresi Kalium / pemeriksaan 60,000
71. Fraksi Ekskresi Asam Urat / pemeriksaan 40,000
72. Albumin Creatinin Ratio (ACR) / pemeriksaan 40,000
73. Protein Creatinin Ratio (PCR) / pemeriksaan 40,000
DIABETES
74. Glukosa Sewaktu / pemeriksaan 21,000
75. Glukosa Puasa / pemeriksaan 21,000
 76. Glukosa 2 jam pp / pemeriksaan 21,000
77. HBA1C / pemeriksaan 145,000
78. GTT 2 X / pemeriksaan 45,000
79. GTT 5 X / pemeriksaan 82,500
LEMAK
80. Kholesterol Total / pemeriksaan 22,500
81. HDL Kholesterol Direk / pemeriksaan 37,500
82. LDL Kholesterol Direk / pemeriksaan 62,500
83. Trigliserida / pemeriksaan 30,000
KARDIOVASKULER
84. CK/CPK / pemeriksaan 33,000
85. CK-MB / pemeriksaan 82,500
86. LDH / pemeriksaan 25,500
87. Troponin / pemeriksaan 315,000
88. hs CRP / pemeriksaan 132,500
PANKREAS
89. Amilase / pemeriksaan 52,500
90. Lipase / pemeriksaan 75,000
ELEKTROLIT
91. Natrium (Na) / pemeriksaan 20,000
92. Kalium (K) / pemeriksaan 20,000
93. Klorida (Cl) / pemeriksaan 20,000
94. Magnesium (Mg) / pemeriksaan 23,500
95. Kalsium (Ca) / pemeriksaan 22,500
96. Fosfor Anorganik / pemeriksaan 22,500
97. Natrium Urin / pemeriksaan 20,000
98. Kalium Urin / pemeriksaan 20,000
99. Klorida Urin / pemeriksaan 20,000
100. Fosfat Anorganik Urin / pemeriksaan 22,000

VII.1.3 LAIN-LAIN
101. Analisa Gas Darah / pemeriksaan 105,000
102. Serum Iron / pemeriksaan 37,500
103. IBC / TIBC / UIBC / pemeriksaan 75,000
104. Feritin / pemeriksaan 160,000
105. Mikro Albumin urin turbidimetry / pemeriksaan 60,000
106. Cholesterol Kristal / pemeriksaan 22,500
107. Serum Acites Albumin Gradien / pemeriksaan 45,000
108. (SAAG)
VII.1.4 PEMERIKSAAN MPI
TORCH
109. IgM Anti Toxoplasma / pemeriksaan 150,000
110. IgG Anti Toxoplasma / pemeriksaan 150,000
111. Aviditas Toxoplasma / pemeriksaan 150,000
112. IgM Anti Rubella / pemeriksaan 150,000
 113. IgG Anti Rubella / pemeriksaan 170,000
114. IgM Anti CMV / pemeriksaan 175,000
115. IgG Anti CMV / pemeriksaan 145,000
116. Aviditas CMV / pemeriksaan 230,000
117. IgM Anti HSV1 / pemeriksaan 160,000
118. IgG Anti HSV1 / pemeriksaan 160,000
119. IgM Anti HSV2 / pemeriksaan 160,000
120. IgG Anti HSV2 / pemeriksaan 160,000
HEPATITIS
121. HBsAg / pemeriksaan 95,000
122. Anti HBs / pemeriksaan 100,000
123. HBeAg / pemeriksaan 250,000
124. Anti Hbe / pemeriksaan 250,000
125. Anti HAV Total / pemeriksaan 200,000
126. IgM Anti HAV / pemeriksaan 200,000
127. Anti HCV Total 215,000
INFEKSI LAIN
128. TPHA / pemeriksaan 42,000
129. VDRL / pemeriksaan 32,000
130. IgM/IgG Anti Dengue / pemeriksaan 220,000
131. IgG Anti TB / pemeriksaan 125,000
132. IgM/IgG Anti Leptospira / pemeriksaan 110,000
133. ICT Malaria / pemeriksaan 150,000
134. Tubex TF / pemeriksaan 150,000
135. Anti HIV ( rapid) / pemeriksaan 95,000
136. Anti HIV ( ELISA) / pemeriksaan 170,000
137. Leptospira medan gelap / pemeriksaan 25,000
PROTEIN SPESIFIK
138. ASTO / pemeriksaan 50,000
139. CRP Kuantitatif / pemeriksaan 125,000
140. RA/RF / pemeriksaan 50,000
TIROID
141. T3 Total / pemeriksaan 110,000
142. T4 Total / pemeriksaan 110,000
143. Free T4 / pemeriksaan 110,000
144. TSH / pemeriksaan 100,000

VII.1.5 PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

KULTUR, IDENTIFIKASI KUMAN DAN SENSITIVITAS TES
145. K/S Darah 1 Botol / pemeriksaan 340,000
146. K/S Darah 2 botol / pemeriksaan 400,000
147. K/S Darah Kaki Kanan / pemeriksaan 340,000
148. K/S Darah Kaki Kiri / pemeriksaan 340,000
149. K/S Darah Tangan Kanan / pemeriksaan 340,000
150. K/S Darah Tangan KirI / pemeriksaan 340,000
 151. K/S Urin / pemeriksaan 300,000
152. K/S Feses / pemeriksaan 300,000
153. K/S Pus / pemeriksaan 300,000
154. K/S Screet Vagina / pemeriksaan 300,000
155. K/S Swab Mata / pemeriksaan 300,000
156. K/S Swab Hidung / pemeriksaan 300,000
157. K/S Swab Pharynx / pemeriksaan 300,000
158. K/S Swab telinga / pemeriksaan 300,000
159. K/S Swab telinga kanan / pemeriksaan 300,000
160. K/S Swab telinga kiri / pemeriksaan 300,000
161. K/S Sputum / pemeriksaan 300,000
162. K/S Cairan Bula / pemeriksaan 300,000
163. K/S LCS / pemeriksaan 340,000
164. K/S Pleura / pemeriksaan 340,000
165. K/S Ascites / pemeriksaan 340,000
166. K/S Drain / pemeriksaan 340,000
167. K/S Cairan Sendi / pemeriksaan 340,000
168. K/S CAPD / pemeriksaan 340,000
169. K/S Cairan Lambung / pemeriksaan 340,000
170. K/S Cairan Peritonium / pemeriksaan 340,000
171. K/S Cairan Pericardium / pemeriksaan 340,000
172. K/S Anaerob / pemeriksaan 340,000
173. K/S Bahan Lainya / pemeriksaan 285,000
174. Kultur TB / pemeriksaan 135,000
175. Kultur Rectal Swab / pemeriksaan 80,000
MIKROSKOPIS
176. Pewarnaan BTA / pemeriksaan 25,000
177. BTA Sputum / pemeriksaan 25,000
178. BTA Cairan Lambung / pemeriksaan 25,000
179. BTA Feses / pemeriksaan 25,000
180. Pewarnaan Diphteri / pemeriksaan 25,000
181. Cat Gram Sekret Vagina / pemeriksaan 30,000
182. Pengecatan Neiser/Difteri / pemeriksaan 45,000
183. Pengecatan Tinta India / pemeriksaan 25,000
184. Pewarnaan Gram / pemeriksaan 25,000
185. Jamur/Spora / pemeriksaan 25,000
186. Trichomonas / pemeriksaan 25,000
187. Leptospira medan gelap urin / pemeriksaan 25,000
188. Inclusion Bodies / pemeriksaan 25,000
VII.1.6 PEMERIKSAAN NARKOBA
189. Amphetamin / pemeriksaan 50,000
190. Benzodiazepin / pemeriksaan 50,000
191. Coccain / pemeriksaan 50,000
192. Mariyuana/THC / pemeriksaan 50,000
193. Opiate / pemeriksaan 50,000
 194. Barbiturate / pemeriksaan 50,000
195. Metamphetamin / pemeriksaan 50,000
VII.1.7 PEMERIKSAAN URIN
196. URIN RUTIN SEMI OTOMATIK / pemeriksaan 25,000
197. URIN ESBACH / pemeriksaan 12,000
198. URIN REDUKSI / pemeriksaan 12,000
199. URIN BENCE JONES / pemeriksaan 12,000
200. URIN PROTEIN / pemeriksaan 12,000
201. URIN BILIRUBIN / pemeriksaan 12,000
202. URIN UROBILIN / pemeriksaan 12,000
203. URIN KETON / pemeriksaan 12,000
204. PH URIN / pemeriksaan 12,000
205. DISMORFIK ERITROSIT / pemeriksaan 12,000
206. STERCOBILIN URIN / pemeriksaan 12,000

VII.1.8 PEMERIKSAAN FAECES

207. FAESES RUTIN / pemeriksaan 25,000
208. FAESES BENSIDIN / pemeriksaan 20,000
209. FAESES STERCOBILIN / pemeriksaan 20,000
210. FAESES AMOEBA / pemeriksaan 20,000
211. FAESES CONSENTRASI / pemeriksaan 25,000
212. SUDAN III / pemeriksaan 22,500
213. PH FAECES / pemeriksaan 16,500

VII.1.9 PEMERIKSAAN SITOPATOLOGI

214. Sitopatologi dengan blok parafin / pemeriksaan 288,000
215. Sputum 1x Sikatan / pemeriksaan 154,000
216. Tindakan Aspirasi Jarum Halus (AJH/FNAB) / pemeriksaan 70,000
217. Paket Sputum 3x Serial / pemeriksaan 211,000
218. Pemeriksaan Sitologi AJH/FNAB / pemeriksaan 145,000
219. Radikalitas / pemeriksaan 220,000
220. Imunohistokimia per jenis antibodi / pemeriksaan 230,000
221. Jaringan Rutin / Histopatologi (>3 Blok Parafin) / pemeriksaan 320,000
222. Frozen - Section / pemeriksaan 239,000
223. Biopsi Esofagus, gaster, colon 1-2 btl / pemeriksaan 257,000
224. PA Potong Beku (VC) Kecil / pemeriksaan 257,000
Paket Reseptor Hormon (IHC) : ER, PR dan HER2 (3
225. / pemeriksaan 690,000
Antibodi)
Jaringan Rutin / Hispatologi dengan Sampel sangat
226. / pemeriksaan 256,000
Kecil
227. Biopsi Esofagus, gaster, colon 3-4 btl atau lebih / pemeriksaan 289,000
228. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) / pemeriksaan 289,000
229. Jaringan Rutin / Hispatologi 3-5 blok parafin / pemeriksaan 230,000
230. PA Potong Beku (VC) Besar / pemeriksaan 400,000
231. Jaringan Rutin / Hispatologi Jaringan Besar Khusus / pemeriksaan 450,000
232. Tindakan AJH Organ Dalam / Deep FNAB / pemeriksaan 400,000
233. AJH / FNAB biasa / Non Deep / pemeriksaan 215,000
234. AJH / FNAB Deep / pemeriksaan 545,000
235. Radikalitas Potong Beku ≤ 4 / pemeriksaan 300,000
236. Radikalitas Potong Beku > 4 / pemeriksaan 400,000
237. Radikalitas Hispatologis ≤ 4 / pemeriksaan 292,000
238. Radikalitas Hispatologis > 4 / pemeriksaan 450,000
239. Sentinel Lymph - node / pemeriksaan 2,013,000
240. Paket MCU Mahasiswa Baru / pemeriksaan 200,000
241. Paket MCU Mahasiswa Baru Kedokteran (DL + UL) / pemeriksaan 275,000