PANDUAN

PELAYANAN PASIEN RENTAN DAN LANJUT

USIA DENGAN KETERGANTUNGAN
RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA
SARIBUDOLOK
2019
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA
SARIBUDOLOK
NOMOR : / / / /2019
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RENTAN DAN LANJUT USIA
DENGAN KETERGANTUNGAN
DI RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA
SARIBUDOLOK

DIREKTUR RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA SARIBUDOLOK

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit GKPS Bethesda Saribudolok,
diperlukan suatu proses pelayanan yang professional, cepat
dan tepat serta sesuai dengan ketentuan dan standar yang
berlaku
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan
Keputusan Direktur Tentang Panduan Pelayanan Pasien
Rentan dan Lanjut Usia dengan Ketergantungan Di Rumah
Sakit GKPS Bethesda Saribudolok.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
983/MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan
Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
Kesatu : Panduan Pelayanan Pasien Rentan dan Lanjut Usia
dengan Ketergantungan di Rumah Sakit GKPS
Bethesda Saribudolok.
Kedua : Panduan Pelayanan Pasien Rentan dan Lanjut
Usiadengan Ketergantungan di Rumah Sakit
GKPS Bethesda Saribudolok sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Panduan Pelayanan Pasien Rentan dan Lanjut
Usiadengan Ketergantungan di Rumah Sakit GKPS
Bethesda Saribudolok. ini harus dibahas sekurang-
kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila
diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada di Rumah Sakit
GKPS Bethesda Saribudolok.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Saribudolok
Pada Tanggal :29 September 2019

DIREKTUR RS GKPS BETHESDA

SARIBUDOLOK

dr. Laura Juliana Haloho

 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ……………………………………………………………………… 1

BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………………………… 3

BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………………… 4

BAB IV DOKUMENTASI ……………………………………………………………… 6

 BAB I
DEFINISI

Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998

tentang Kesejahteraan Usia Lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia
60 tahun atau lebih. Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang
bersifat universal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,
bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik. Proses
penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagai organ di dalam
tubuh seperti sistem gastrointestinal, system genitourinaria, sistem endokrin,
sistem immunologis, system serebrovaskular, sistem saraf pusat dan sebagainya.
Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinya
perubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yang
menyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnyakecepatan
reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban. Selain itu timbulnya
penyakit yang biasanya juga tidak hanya satu macam tetapi multipel,
menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan, perawatan dan obat-obatan
untuk proses penyembuhan atau mempertahankan agar penyakitnya tidak
bertambah parah. Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan
berbeda dari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuh
yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaan obat-
obatan yang digunakan sebelumnya.
Paradigma baru dalam pembangunan kesehatan menyebabkan terjadinya
pergeseran dari pelayanan medis menjadi pemeliharaan kesehatan yang lebih
menonjolkan aspek preventif dan promotif disamping upaya kuratif dan
rehabilitatif yang ada.
Mengingat kebutuhan pelayanan kesehatan merupakan masalah utama
bagi para usia lanjut, dengan pergeseran pelayanan yang sudah disebutkan di
atas maka salah satu bentuk upaya yang dilakukan adalah dengan melakukan
peningkatan kualitas pelayanan berupa peningkatan dan pengembangan
kegiatan melalui strategi pelayanan pasien rentan, usia lanjut dengan
ketergantungan. Pelayanan pasien rentan, usia lanjut dengan ketergantungan
tersebut dimaksudkan sebagai salah satu acuan bagi pengelola rumah sakit

1
untuk pasien usia lanjut dalam melakukan peningkatan kualitas dan
pengembangan pelayanan.
Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh)
tahun ke atas. Upaya peningkatan pelayanan lanjut usia adalah serangkaian
kegiatan yang dilaksanakan secara terkoordinasi antara tenaga yang ada di
rumah sakit untuk melayani pasien secara optimal.
Pelayanan pasien lanjut usia adalah rangkaian pelayanan pada pasien yang
berusia 60 tahun ke atas dengan satu atau lebih masalah kesehatan
(multipatologi) akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani dan atau kondisi
sosial yang bermasalah (geriatri).Pasien lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan adalah pasien yang berusia 60 tahun ke atas dengan keterbatasan
dalam melakukan kegiatan sehari-hari dan mengurus diri sehingga sangat
membutuhkan bantuan baik dengan alat maupun orang.

2
 BAB II RUANG
LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan pasien rentan, lanjut usia dengan ketergantungan

sebagai berikut:
a. WHO (1999) menggolongkan lanjut usia berdasarkan usia kronologis/
biologis menjadi 4 kelompok yaitu :
1) usia pertengahan (middle age) antara usia 45 sampai 59
2) lanjut usia (elderly) berusia antara 60 dan 74 tahun
3) lanjut usia tua (old) 75 – 90 tahun
4) usia sangat tua (Very old) di atas 90 tahun.
b. Menurut Prof. Dr. Koesmanto Setyonegoro, lanjut usia dikelompokkan
menjadi:
1) usia dewasa muda (elderly adulthood), atau 29 – 25 tahun,
2) usia dewasa penuh (middle years) atau maturitas, 25 – 60 tahun atau
65 tahun,
3) lanjut usia (geriatric age) lebih dari 65 tahun atau 70 tahun yang dibagi
lagi dengan:
a) 70 – 75 tahun (young old), 75 – 80 tahun (old),
b) lebih dari 80 (very old).
c. Menurut Undang-Undang No. 4 Tahun 1965 Pasal 1 seseorang dapat
dinyatakan sebagai seorang jompo atau lanjut usia setelah bersangkutan
mencapai umur 55 tahun, tidak mempunyai atau tidak berdaya mencari
nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan menerima nafkah
dari orang lain. Undang-Undang No. 13 Tahun 1998 tentang kesejahteraan
lansia bahwa lansia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas

3
 BAB III TATA
LAKSANA

Jenis pelayanan kesehatan terhadap lansia meliputi lima upaya kesehatan

yaitu: peningkatan (promotif), pencegahan (preventif), diagnosis dini dan
pengobatan, pembatasan kecacatan dan pemulihan.
a. Promosi (Promotif)
Upaya promotif merupakan tindakan secara langsung dan tidak langsung
untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mencegah penyakit. Upaya
promotif juga merupakan proses advokasi kesehatan untuk meningkatkan
dukungan klien, tenaga provesional dan masyarakat terhadap praktik
kesehatan yang positif menjadi norma-norma sosial. Upaya promotif di
lakukan untuk membantu organ-organ mengubah gaya hidup mereka dan
bergerak ke arah keadaan kesehatan yang optimal serta mendukung
pemberdayaan seseorang untuk membuat pilihan yang sehat tentang perilaku
hidup mereka.
Upaya perlindungan kesehatan bagi lansia adalah sebagai berikut:
1) Mengurangi cedera, di lakukan dengan tujuan mengurangi kejadian jatuh,
mengurangi bahaya kebakaran dalam rumah, meningkatkan penggunaan
alat pengaman dan mengurangi kejadian keracunan makanan atau zat
kimia.
2) Meningkatkan keamanan di tempat kerja yang bertujuan untuk
mengurangi terpapar dengan bahan-bahan kimia dan meningkatkan
pengunaan sistem keamanan kerja.
3) Meningkatkan perlindungan dari kualitas udara yang buruk, bertujuan
untuk mengurangi pengunaan semprotan bahan-bahan kimia, mengurangi
radiasi di rumah, meningkatkan pengolahan rumah tangga terhadap
bahan berbahaya, serta mengurangi kontaminasi makanan dan obat-
obatan.
4) Meningkatkan perhatian terhadap kebutuhan gigi dan mutu yang
bertujuan untuk mengurangi karies gigi serta memelihara kebersihan gigi
dan mulut.

4
b. Pencegahan (Preventif)
Dalam mencakup pencegahan primer, sekunder dan tersier.
1) Melakukan pencegahan primer, meliputi pencegahan pada lansia sehat,
terdapat faktor risiko, tidak ada penyakit, dan promosi kesehatan. Jenis
pelayanan pencegahan primer adalah: program imunisasi, konseling,
berhenti merokok dan minum beralkohol, dukungan nutrisi, keamanan di
dalam dan sekitar rumah, manajemen stres, penggunaan medikasi yang
tepat.
2) Melakukan pencegahan sekunder, meliputi pemeriksaan terhadap
penderita tanpa gejala dari awal penyakit hingga terjadi gejala penyakit
belum tampak secara klinis dan mengindap faktor risiko.
3) Jenis pelayan pencegahan sekunder antara lain adalah sebagai berikut:
kontrol hipertensi, deteksi dan pengobatan kangker, screening:
pemeriksaan rektal, papsmear, gigi mulut dan lain-lain.
4) Melakukan pencegahan tersier, dilakukan sebelum terdapat gejala
penyakit dan cacat, mecegah cacat bertambah dan ketergantungan, serta
perawatan dengan perawatan di rumah sakit, rehabilisasi pasien rawat
jalan dan perawatan jangka panjang.
c. Diagnosis Dini dan Pengobatan
1) Diagnosis dini dapat dilakukan oleh lansia sendiri atau petugas
profesional dan petugas institusi. Oleh lansia sendiri dengan melakukan
tes dini, skrining kesehatan, memanfaatkan Kartu Menuju Sehat (KMS)
Lansia, memanfaatkan Buku Kesehatan Pribadi (BKP), serta
penandatangan kontrak kesehatan.
2) Pengobatan: Pengobatan terhadap gangguan sistem dan gejala yang
terjadi meliputi sistem muskuloskeletal, kardiovaskular, pernapasan,
pencernaan, urogenital, hormonal, saraf dan integumen
Prosedur penatalaksanaan pelayanan pasien rentan, usia lanjut usia dengan
ketergantungan, sebagai berikut:
1. Pasien diidentifikasi dalam hal usia dan dilakukan penggolongan pasien usia
lanjut.
2. Pasien usia lanjut yang datang ke IGD / klinik dilakukan identifikasi melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang sesuai
indikasi, untuk dilakukan assesment awal.

5
3. Dokter merumuskan rencana asuhan pasien termasuk kebutuhan
penggunaan alat bantu sehari-hari untuk kenyamanan dan kemandirian
pasien.
4. Dokter memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya
alat bantu, cara penggunaan alat bantu serta risiko penggunaan alat bantu
dalam jangka waktu lama jika tidak disertai perawatan yang tidak benar.
5. Perawat memberi edukasi tentang asuhan pasien dengan penggunaan alat
bantu agar tidak menimbulkan risiko yang tidak diinginkan misalnya
decubitus, atrofi otot, dll.
6. Dokter melakukan konsultasi / alih rawat ke bagian disiplin ilmu lain jika
diperlukan sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Form Assesment Awal Keperawatan Usia > 60 tahun (RM 2C.2.4)

2. Form Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM 11A)
3. RM 5C.3. Pengkajian Ulang Pasien Resiko Jatuh Khusus Geriatrik (Usia
≥60 th)

7
Form Assesment Awal Keperawatan Usia > 60 tahun (RM 2C.2.4)

RSVP KANJVRVHAN KABVPATEN MAlANG RM 2C.2.4

Nama No.
R"'''
Tanggsllahir

PENGKAJIAN PASIEN UMUR > 60 TAHUN

Oilsi Perawai / Bid;;n Penanggung Jav.ab Pasien (ppJP)

8
 DATAUMUM
1. Wakfu : 0 Tanggsl: 0 Jam : _ _............•...........................
2. Kondisi Seat Masuk : 0 Mandiri 0 o Dipapah
TempstTICfw-
o Lainnya..sebutkan._ _..•.........••..•..........•._ .••.........•.
3. MelaJui : 0 Polildinij.; 0 IGO o Kamer Operasi
o Lsinn.ya.sebutkan _ _..•..........•.._. _.........•.
4. Dolderperneriksa
5. Diagnosismasuk
6. Keluhanutsma
7. Dolderkeluarga
8. PemeriksaanTTV : 0 Nadi : Ci RR:................•....... 0 SUhu•:........•.. 0 SaOl :
..
a TO a TB :.......................a. S8 : ..
Q. Rnv.yat p..,ye.kitd.h~u :

I 8. RIWAYAT PASIEN (t>.rl lIInda (" pacla kotom yang dipillh)

1. Alt:f'Qi : C Tlct.k ad_ 0 Ad•
e. Alargitatekl : 0 e,lon 0 Sarung lang.n C K8cI mata
OLen •• KOf"Itlk 0 Gigi p.l.su 0 AJ.et bantudengw
Lat:eks : :t4 gunaken~ncerd bebe5 I'teks
b, ObIt : 0 Tidakada 0 Ada,sebutkan ,,_ ,,_ .
c. ,.."aka.nan : 0 Ttdak ada 0 Ada, , ~..•.............•,..•..•........
2. Rea.ksailagi : 0 rtdak ada se,butkan••..•..•..."• •...
3. Riw.syattrsnsfusiceren : 0 Tidsk ada 0 Ada
0 Ada. je.laskan..•............•...•.........._...
.
4. Riwsyat mendapstkan abet m...no supresan (menurunkan days irraJn),kemoterapi etau radiasi :
oTidak 0 ve,
sE.butka.n•...•......•..........•..........•..•......•...._...•.._..........•..••._...•..........•......•......•..
5. Apakah obst~ba!sn atau ke:molaapi eteu rediasi menyebabkan mssalah dslam hidup pasien?
o Tidak 0 Va.
jelask:9n....•.~.......••......•._..............••..•.............•._..._......•...•.._._.............•
6. Pesien dengenpenyeJdmt enuIar :0. Ttdak 0 Va. sebutkan........•._..•............_...•......•._..••..•...
7. Rh'VSyst penyakit kelusrge :E! Tldakads
o Penyekjtjentung 0 Hjpe_rtensi 0 Kejang 0 Kenka
o Stroke 0 Asma 0 Ginj91 0 Diabetes
o Gsogguan hematologi 0 Ganggt..~n,;w1'S::::J
Leinnya..sebutka•.n•...•..........•..._•...•.......•._..._.........•..•..••........
8. Sosial ekonomi
e. Status pemikahan o ..e..nikah o Belum merukah o DudafjS.nda
b. Kelusrga o Tmggal serumah o rlnggal sendiri
c. Peketjaan I pekerjaan orang : 0 PNS o Swasta
tua o Pensiun o Leinnye
o Ruma" o Panti esuhan o Lainnya
d. Tempat tingogal o Petak o Tersendiri CiLainny8
e. Unglwngan rumah
f. Keluarga terdekat .._ _ Hubunga" : . Teiepon :•.." .
g. Informui did_pet dati o Pesien 0 Kelu..-ga 0 lainnye
Q. Ps.ikologi.
•. P.mb'w ••n Meara umum 0 SaJk OCUkup o Llinny.
b. Curige p.ngenieyaan/pene&'ni.. n 0 V. OTldak
e. Takut t.rtlad~peml>td,"an/lingkungan RSI t .... p av. aTldlk
: eCeml' OSedih
d. Statu•.• mo,;o""
Kooperatif
: 0 e Men.ngJl
o
""a,.."lttgeng
10. Nifsi. keyeJdnandan spirituel :
a. Nilei
b. Keyakinan
c. Kegiaten ibadah
11. PengkajisnFungsi
a. Sensonl<
• Pengliha1an o Normal o Kabur o Kacsmsta a Lenss kontak
• Penciuman o o Tida.k
Normal
• Pendengaran: 0 Normal 0 Tuli kenan/kiri 0 Atst b:9ntudengar ksnenl'kiri
b. Kognitif 0 Orientasi penuh 0 Pelups 0 Singung a Tidakdapat dimengerti
c. Motorik
Aldivitas seneri - heri : 0 Mandiri o Bentuan minimal
:0 Bantuan sebegian o Ketergantungentotal
8erjslan : ~ Ttdek eds kesulitan o Perlu bsntuan
o 5ering jatuh o Kelumpuhan

Cat8!an : Benkan tanda (-J) perh kobm yang $esuai

9
RM 2e.2A
2 P,,,,.riks ••" Plru (k.ctp.tln. k~"'lNIn. pole. lUlir. nap••) 0 NoI'm.I
o "'Imoti,;, 0 Taldpn.. 0 Ronki Q Kin
a~n'"
o BaIT"cM,i 0 &ldipM. 0 k~.ngl/wh4I'Zlng C Kin o Kenan
o Se••x OOangkll 0 t..~.nghll.ng C Kin C Kenan
Catat.n
3 Plmenlcl..,n klrdovaleutl' (keeepatan. dlnvut. ta.klna" dar.h. Jirtcul•.Ji. '.tenll c"ran) 0 norme,1
o Tat6lcardl a Ir-oultt 0 TlnglU'lgrrl,H "petti ter.englll1lb'ik a Edlrnl
o OerIY\I1 nldll..-n.h 0 Ekldikard, 0 "~urmuJ
a Ba.l 0 F.tique 0 O,nyut nidi tidakId.
C.tat,n;
.. Plmeriks'.n g.:liro an,••tint' C Norm" 0 a'gilln Gzi (jk. dittmukan pemtlriblen abnorm.l)
a CM.i.n,1 a Ktku 00., k'huJU.J a Siling usus mtnUfunO Si.ing UIU. menlngklt
a Mo(llcii. a Intot.,.,nII d... OOiJ;tagl. a KoMtlpui 0 Oi.r.
a BAS tlf.ktll, 0 If'lkontlnen,l.

5 Plmerikl'l" gtnitourin.", d." OI".koklg.l a No",..1

a Oy,uril 0 ......llnll 0 Nok1un. 0 Foley
o Frekuen" a l"ko",lnen,l. 0 Hem.tufl. 0 Urototoml
Catef'" .
e Plft'IIIriks••" nlVrologi (one"..,I, verbal, ktikua'tl") 0 Norm..
o o.flrium 0 Komi 0 S4tmlkolT'll 0 O"lm lidall o Lltllgf 0 Af.l.I.
o Vlrtigo 0 Sakil k~111 0 Kejlng 0 Trw:mor a a..1 0 TlngAlng
o Tidlk Itlbl 0 PI,..lI,ls 0 e.olrl tidal<jllli 0 Pupil tidll< rellctif o GtnOOIlYliln '..-nIh
C.Ultln:

7. PlmerikJ.'lnmu:toulolJeat.ttl din l(ulit : 0 Normal

(mobtlltal. tung.. 'Indi. W'IIm. l<ulit. IwgOf')
o Alii bIIntu 0 &.ngkak 0 OllphorulJ o Lemb.b Co.formitulltrofl
o PvCII 0 P.n.1 0 KerMflh.n o Turvo<bUNk 0 Dongln
Cltll.n:

8 P.",.rikal.n NOf1onSo... (nllko kulll C Norm"

Kondlll hi. , senaltbutuk 2.8utuk 3 Cu"',
•• Kompol mlnlll
Solk
Kondl" In.nlll
Aktivlt••
Moblhtaa
,, Stupor
Tl,..h barf
lmobllisaa'
2, OINriulTl
2. Ku,II .. do
3 Apatil
3 01...,••
• ~ndlr
2, SlnOlttlttlatl. 3 Aalk I.rt».taa

InkontlMln....
SeI.h"
, 2, S.t 3. T.rtt.clln
•• Balk
Tldok
oatalan: Jllea ,ko,' i',tata l.1Ilenn••• IUJlI pro'okol TOTAL

, •• <nO d;"nIU

, O. Skrinlng glzl :
I, ~.k.h pI.len mengltlml p.nurunln btrll bldln ylng lIod.1e~Ink.ndl'etn e bulan 'tf'lhlr
OYo OTldok
b,~.klh••u~n mIIk.n blritvrlng k:eriM Ild,k nlf,u makln
OYo OTldok
Ap..,il, .IIM 'ltv jlWlben ye. mekl pI.114'Imengl'lm rial.komtJn\rtritldin mtmtrlukln 'I"hln gill

11. PlmlrikJ.l.n ritiko jltuh (ontwlo modIfiedIttltify);

c RIJikotlnggl:17-30 ORiJikoltdang:&-18 ORltikorendah:O-5

, Flktor n..KO
Rtwayll jltuh
Skli. dan ooIn Ketel1l_t'la.lNnlt.1
Apekahpillen d.tang kl rvmN\lakit Ul'4lnIJIstuh., Salah .stu J.wabln
Sko,

OYo OTldak V •. nilal:8

Jike tieI.k. .p.. h p.Nn meng.,.mi j.tuh d.l.m
t5g1bulln ItralChlr inl?
OYo oTid""
RSVP KANJVRUHAN KABUPAIEN MALANG RM 2C.2.4
rektor riJiko Skala d.~ coin
Kete,..naln Ni.1 Skor
2 Status mental Apakahpaslendelirium?(tklsk dapst membuat
S.atah satu jrttaban
keputusan. pols pileirtidak terorganisasi. gangguan Va, nUBi; 14
daye inget)
DYe 0 Ttda.k
Apakah pssien disorientasi? (salah menyebufkan
tel"l1'st. weldu dan Of"9ng)
OVa OTtdek
Apaksh pasien mengalami agita:si? (ketalaAan.
geissh dan cemes)
DYe orKlak
 3 Penglihatsn Apakah pssien memakei beamsta? Safah satu jaweban
oYa OTKlek Va, nitai: 1
Apakeh pasien mengeJuh ada pengih_atan buram?
OVa o
Ttdak
ApakllhPIIII." mtngaltmi k,twak. gllucom •.
cStg.... .," meJ(v1.?
1:1 v. 1:1 TId.k
.. Kebl8sa.n Apak.h pallen tetdap.atk:eblauan pam.ku Va. 2
berkemih berkemih? (frekwensi. urge_nsi.inkonlinensia.
nokturia)
OYa 0 Ttdak
5 Transfer (dari Mandlri (boleh menggunakan gist bantu jelen) Juml,ahkan nisi
temps! tidur ke Memerlukan sediJdtbsntuan (setu transfe.- dan
kursidan orangYdsiam pe:ngawassn mobilitas:
kembsi legi Memerlukan bsntuan yang nyete (2 orang) :2 Nisi total 0-3 skor=O
keteJ11)et tidur) TllCIakdspat duduk dengen seimbang, :3 Nisi total 4-6 skoo--7
pedu bantusn total
8 "1obilitss Msndiri (boleh menggunakan alst bantu jaJsn) :0
8erjalsn dengan bantusn sstu orang :1
(verbalfftsik)
Menggunaklln kursi rode :2
fmobilis'" :3
Total
BI'. tllRco tinggll.kuk .... :
o Putikan templt tldurlbraneard daletn polis! rendsh din rods ter1rund
o Tvtup pagar pengatNln tempat tid\Jrl'branc!lrd
o Orientasikan ps.sienlpenunggu fentsng ingk...-"gsn Nang perawstan dan bel di Nang peeeweten
o Letakken lands °Kewsspsda,an j9tuh·
o Pes:tikan pssien mempunyaj gaang warns kuning penanda risiko jatuh psda tang an pasJen
o Lakukan pengkajan \JIang setisp shift

12, Pemeriksaan nyeri dengan Numerik Rating Scale

e. Skor nyeri

C Ttd.kn)'tlri : 0 o Ring.n: 1·3 o S.cIong: 4·0 o Serat : 7•

b. LOkui
10
C. Poll :0
Men.tlp o Hllang timbUI
d. Kualita. nyetl : OT~IJI o rajem o Menuluk OKtom
o
Tetb.akar o Nyeri tembak o Te:nekan
e. Feldor ptmIbent : 0 Caheya o Gelap o Gerakan a Serbaring o
Lainnya f. Feldor peringan : OMak9n o
Sunyi o Dingin o Panas o
Lainnya g. Obat-obatan
h. Efek nyeri : 0 rvlusVt-.untah DTtdur o Nafs.u Makan o Aktivitss o
Emosi
a Hubungsn Dengan Orang lain o Lainnya

13, Pengksjisn nyeri pads pasien tidsk sadsr :

,0 Bebas nyen : < 5 0 Nyeri : > 5
PARAA~ETER ANDING POIN

Ekspresi wa}ah

P.rQf:f".Iken pol. ek.trimtas

Catalan: BeNan tanda ('o.!) pada kOIbm yang

sesuai
 RM 2C.2.4
PARAMETER FINDING POIN

Toler,nll tlrhad,p venit,sl mlklnlk

 o DBAT'()BAT YANG DIBAWA PASIENIREKONSILIASI

NO NAIAAOBAT DOSIS JUMLAH

ATURAN
PAKAI
CARA
PEMBERIAN
WAKTU ~,~.~, KET.
;.
YO T ....

Ie. ASESMEN KEBUTUHAN eOUKASI

1:1 P.rMluJUln UlT'l.lm
1:1 Informed COnt~t
o Penundlan CJndlkllnfptllYlnln
1:1 P.nollkln tlndlklntpengoblwn
c ONR
1:1 Manljlt'Mn nyen
cn.V "ulri.
oC Keluhln p .... nlkw..-g. I.tbit pellya"l"

IF. RESUME KEPERAWATAN (PILIH 3 OIAGNOSA UTAMAI

1:1 Poll tidYr 0 TlrmoreOl,llu' 1:1 KUllntIolngan cal .... nt.' ..ktrotit
1:1 Integl'itl. ku'jt/jeringl" 0 Shrin.,1 o NY"ri
o An,5et.. 0 Plnglteh\.!1n o Hlmbotan mobiltll fllik
o Kelld.k:ltlblll" kid" gull d,,.h 0 t(e1k'.k.fek1ifl" pertul' o JIll" "11 •.alperivkl'll'I 0"
J... lngan piirif.rtoer.btal
C Penurun,,, our.h jIIntung 0 Ratanllo \Irina o 01,...
o Lllnny.: '" " " '.." , " ".. " .. " "
."

•. Umur 0 - 14 ltIhun 0 V, 0 Tldlk

b Umur > CO•.nun 0 v, 0 Tlc:l.k
0.Katltblt.'.'" mobHlt.. 0 V, 0 TINk
d Bantuan untuk mtf.kYkan lk1Nita. Hhlrl..t1.,1 0 VI 0 Tldlk
2. Bill .llah •• ,'" Jlwlbln -Va· dati krit.rt. PWlncl".ln puling dllt.I" MIlk. Ikln dillnJutkan dertOlt\
pe:rlnolnl.n pulIng .Iblgal berikut :
o P.r.wltln dlri (mandt. BAK. BAS) o
Plmentl"'ln pemberiln obI'
o Plmentlu,n.'
o P.,.ewltan Iut(1
C LIUhln IIlik 'Injut."
C Plndlnl)fngln laMg. khusua di rumen
C eantuln mtdil/plrlwa,tln dll'\lmah (home oar.)
C Bantu'" untvk mel.b.lka.n .k1ivit •• fitik (kursl rod •.• 111bantu jIlin)

M.nQltehui.
PI.lilnI'kehlltg.

( ) ( )
Tlndl Tlngln & Nlma Tlr.ng Tlnd. Tengln & Nlml r.,.."g
Form Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM 11A)

B~YQ ISllH.!YBYI:!AlllSllayellIEI:I MlllAt!~ RM 11A

NO.Rekam Medis :0:] CD CD
Nama Pasien ..................................
TanggaJ lahir ..................................
EDUKASI DAN INFORMASI TERINTEGRASI

Tanggal: I Jam:
Insruksi : beri tanda (,I) pada katak yang menjadi pitihan
ASESMEN KEMAMPUAN DAN KEMAUAN BElAJAR
Keyakirlan : c Tldak ada Ada: .................................................... _ ........ ...............................
"
Nilai : c Tldak ada 0 Ada: ........................ ..................... ...... _ ........................................
Aoama : c Islam 0 Katofik c Kristen o Hindu o Budha c Kona Hu Co
Kemampuan : c Bisa c Tldak bisa
membaca
Tongkat ce SO 5MP SMA o Diploma 051 c Lainnya :
"
,0
Dendidikan
Bahasa : c Jewa 0 Madura c lndonesia o Ing(lrls o lainnya:
Hambatan : c Tldak ada Ada : .......................................................................................... ..
emosional dan " •_..
motivasi
Keterbatasan fist( : c Ttdak ada c Ada: ........................... ....•.•...................•.............
dan kO!lnitif 4.~..........................
Kesediaan pasien : c Bersedia 0
untuk menerima Todakbersedia
edukasi
PROSES KESEDIAAN MENERIMA EDUKASI
Tanda Tangsn & Nama Terang Pasien/ Keluarga Tanda Tangan & Nama Terang Edukator-

PROSES EDUKASI TERINTEGRASI SESUAl ASESMEN KEBUTUHAN

Hasil asesmen :J OPJP "PPJA
Diagnosis :J OPJP "PPJA
Rencana asuhan :J OPJP "PPJA
Hasil asuhan dan pengobatan :J OPJP "PPJA
Hasil asuhan dan pengobatan yang tidak dilarapkan :J OPJP oPPJA
Asuhan lanjutan di rumah " OPJP "PPJA
Pemberian edukasi tentang informed consent ::;OPJP oPPJA
Pemberian edukasi tentang ha.k. kevo'ajiban dan tanggung jav/ab pasien untuk " OPJP "PPJA
berpartisipasi dalam proses asuhan
TanggaUJam Tanda Tangan & Nama Terang Edukator Tanda Tangan & Nama Terang Pasienl Keluarga

PROSES EDUKASI SESUAI TOPIK MATERI TERKAIT PElAYANAN LAIN

Penggunaan obat : ::! Tingkat Pendidikan c Bahasa I: NamaObat
::! Oosis c Cara Minum 1:- cera Menyimpan Pasienlkeluarga
Z! Risiko Pemakaian
Tanggal ~am :
Apoteker
13
RM 5C.3. Pengkajian Ulang Pasien Resiko Jatuh Khusus Geriatrik (Usia ≥60 th)

14
15