SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI NIDN/NIDK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ...............................................................................................................
Formasi yang dilamar : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak memiliki Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Dosen Khusus
(NIDK);
2. Saat pernyataan ini saya buat tidak dalam pengurusan pembuatan NIDN/NIDK;
3. Jika diangkat menjadi Calon Staf Fungsional Dokter Spesialis/Subspesialis Rumah Sakit
Vertikal Otak, Jantung, dan Kanker Kementerian Kesehatan, namun terbukti memiliki
NIDN/NIDK, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai Calon Staf Fungsional Dokter
Spesialis/Subspesialis Rumah Sakit Vertikal Otak, Jantung, dan Kanker Kementerian
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melanggar salah satu butir
pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perudang-
undangan yang berlaku.

……………, …………………….
Yang membuat pernyataan
Materai
Ditandatangani
10.000
(Nama Lengkap)