FISIOLOGI

SISTEM SARAF
PUSAT
Metabolisme Cerebral
 Otak bertanggung jawab terhadap 20% dari total kebutuhan
oksigen tubuh
 Sebagian besar penggunaan oksigen cerebral (60%) untuk
menghasilkan ATP untuk aktivitas listrik dari sel neuron dan
sisanya (40%) untuk mempertahankan integritas seluler
 Cerebral Metabolic Rate (CMR) dinyatakan dengan oxygen
consumption (CMRO2) dan rata-rata 3-3.8 mL/100 g/min (50
mL/min) pada orang dewasa
 CMRO2 terbanyak pada substantia gracia dari cortex cerebral
 terhentinya perfusi cerebral biasanya menyebabkan penurunan
kesadaran dalam waktu 10 detik, tekanan oksigen menurun
drastis di bawah 30mmHg
 Jika aliran darah tidak kembali dalam 3-8 menit akan terjadi
cedera seluler yang irreversibel
 Metabolisme Cerebral
 Hippocampus dan cerebellum paling sensitif terhadap cedera
yang menyebabkan hipoksia
 Sel neuronal secara normal menjadikan glukosa sebagai sumber
energi utama
 Penggunaan glukosa oleh otak 5mg/100g/menit, 90%
dimetabolisme secara aerob
 Secara normal CMRO2 sebanding dengan penggunaan glukosa
 Hipoglikemia akut yang terus menerus sama dengan
penghancuran yang mengakibatkan hipoksia
 Sebaliknya, hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak
yang hipoksia secara luas dengan mempercepat asidosis dan
cedera seluler; pengaruhnya terhadap iskemia fokal cerebral
masih belum jelas.
 Cerebral Blood Flow
 Ada beberapan metode yang dapat digunakan untuk mengukur CBF
secara langsung antara lain : tomografi emisi positron, xenon
enhanced coomputed tomografi, single foton emission computed
tomografi, dan computed tomografi perfusion scans
 CBF sebanding dengan aktivitas metabolik dan dapat berubah dari
10 sampai 300 mL/100 g/min. Meskipun CBF total 50 mL/100 g/min,
pada substansia grasia didapatkan 80 mL/100 g/min, sedangkan
pada substansia alba diperkirakan 20 mL/100 g/min
 CBF total pada dewasa 750 mL/100 g/min (15-20% dari cardiac
output)
 Laju aliran rata-rata di bawah 20-25 mL/100 g/min biasanya
berhubungan dengan kerusakan cerebral
 CBF rate antara 15 dan 20 mL/100 g/min menghasilkan gambaran
flat (isoelectric), sedangkan nilai CBF < 10 mL/100 g/min biasanya
berhubungan dengan kerusakan otak yang irreversibel.
ALIRAN DARAH OTAK
Tekanan Perfusi Otak

 CPP <50 mmHg  Penurunan gelombang EEG

 CPP 25-40 mmHg  Isoelektrik EEG
 CPP <25 mmHg  Kerusakan otak permanen
Otoregulasi
Mekanisme Ekstrinsik
 Tegangan gas pernapasan
 Temperatur
 Viskositas
 Pengaruh sistem otonom
Sawar Darah Otak
 Tembus sawar darah otak Tidak tembus sawar darah otak

 Zat larut lemak (Gas anestetik)  Zat terionisasi (Natrium, Kalsium,

 CO2 magnesium, kalium)

 O2  Berat molukel besar

 Air  Manitol
Yang dibutuhkan, tapi tak
tembus ?
 Aktif
 Pasif (Glukosa)  ?
CAIRAN SEREBROSPINALIS & TIK
CSS
 CSS ditemukan di ventrikel serebral, sisterna dan ruang
subarachnoid sekeliling otak dan medulla spinalis
 Fungsi utamanya  melindungi sistem saraf pusat dari
trauma
 Sebagian besar CSS dihasilkan :
1. pleksus koroid ventrikel serebral (utamanya lateral).
2. Secara langsung oleh lapisan sel ependymal
3. Dibentuk dari kebocoran cairan ke dalam ruang
perivaskuler sekitar pembuluh darah serebral (kebocoran
blood-brain barrier)
 Pada dewasa, produksi normal CSS sekitar 21 mL/jam (500
mL/hari), namun total volume CSS hanya sekitar 150 mL.
Aliran CSS
 Ventrikel lateral  foramen intraventrikuler
(Monro)  ventrikel III akuaduktus serebral
(Sylvius)  ventrikel IV  foramen magendie
& Foramen Luschka  Sisterna Magna 
ruang subarachnoid  beredar di sekitar otak
& medulla spinalis  diserap dalam granulasi
arachnoid di atas hemisphere serebral.
ALIRAN CSS
HIDROSEFALUS
 Obstruksi sirkulasi bebas dari CSS pada
neonatus  hidrosefalus.
 Penyumbatan aqueduct of Sylvius  ekspansi
ventrikel serebral lateral, ventrikel serebral
ketiga dan kompresi dari otak
PAPILEDEMA
 Peningkatan tekanan dalam selubung optik
menghambat aliran darah di pembuluh darah
retina  peningkatan tekanan kapiler retina
dan edema retina
 Jarigan dari disc optik lebih distendible dari
bagian retina lainnya, sehingga disc menjadi
lebih edematous dari sisa retina lainnya dan
membengkak ke dalam rongga mata
 Pembengkakan disc optik ini  papiledema.
TEKANAN INTRAKRANIAL
 Kubah tengkorak  struktur kaku dengan
volume total yang tetap, terdiri dari otak (80%),
darah (12%) dan CSS (8%).
 Setiap kenaikan satu komponen disertai
penurun yang setara satu sama lain untuk
mencegah kenaikan TIK
 normal (TIK) < 15 mmHg
 Volume darah otak diperkirakan meningkat
0,05 mL/100g otak per peningkatan 1 mmHg
PaCO2
TEKANAN INTRAKRANIAL
 Mekanisme kompensasi mayor:
1. Perpindahan awal CSS dari kranial ke kompartemen
spinal
2. Peningkatan penyerapan CSS
3. Penurunan produksi CSS
4. Penurunan volume total darah otak (terutama aliran
vena)
 TEKANAN INTRAKRANIAL
 Peningkatan berkelanjutan  herniasi
otak
 Herniasi dapat terjadi pada salah satu
dari empat lokasi :
1. Gyrus cingulate dibawah cerebri falx
2. Gyrus uncinate melalu cerebelli tentorium,
3. Tonsil serebelum melalui foramen magnum
4. Daerah manapun dibawah pada kerusakan dalam
tengkorak (transcalvarial)
Efek Agen Anestesi pada fisiologi serebral

• Pemberian obat lain,

• Stimulasi bedah,
• Intrakranial Compliance,
• Tekanan darah, dan
• Tekanan CO2.
Perbandingan efek dari agen
anestesi pada fisiologi otak.
Agen CMR CBF Produksi CSF Absorbsi CSF CBV ICP

Halothane ↓↓ ↑↑↑ ↓ ↓ ↑↑ ↑↑

Isoflurane ↓↓↓ ↑ ± ↑ ↑↑ ↑

Desflurane ↓↓↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑

Sevofluran ↓↓↓ ↑ ? ? ↑ ↑

Nitrous oxide ↓ ↑ ± ± ± ↑

Barbiturate ↓↓↓↓ ↓↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓↓

Etomidate ↓↓↓ ↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓

Propofol ↓↓↓ ↓↓↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓

Benzodiazepines ↓↓ ↓ ± ↑ ↓ ↓

Ketamine ± ↑↑ ± ↓ ↑↑ ↑↑

Opioids ± ± ± ↑ ± ±

Lidocaine ↓↓ ↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓
EFEK DARI AGEN INHALASI

A. Anestesi volatile
1. Cerebral Metabolic Rate
 Halotan, desflurane, sevoflurane, & isoflurane
menghasilkan penurunan pada CMR.
 Isoflurane menghasilkan depresi maksimal
terbesar (hingga 50% Penurunan),
 halotan memiliki efek paling sedikit (penurunan
< 25%).
2) Volume dan Aliran Darah Cerebral
 Halotan memiliki efek terbesar pada CBF
 Halotan meningkatkan CBF hingga 200%, dan
isoflurane hanya 20%.
 Sevoflurane menghasilkan vasodilatasi paling
sedikit di otak.
 Hiperventilasi simultan baik dengan pemberian
isoflurane atau sevoflurane dapat mencegah
peningkatan CBF dan ICP.
3. Dinamika Cairan Serebrospinal
 Anestesi volatile mempengaruhi pembentukan
dan penyerapan CSF
 Halotan menghambat dan penyerapan CSF
 Isofluran, memfasilitasi penyerapan  efek
yang menguntungkan pada dinamika CSF.
4. Tekanan Intrakranial
 perubahan volume darah otak,
 dinamika CSF, dan tekanan CO2 arteri.
B. Nitrous Oxide
 Perubahan pada tekanan CO2
 Efek minimal terhadap CBF, CMR, dan ICP
 Meningkatkan CBF
 Ketika diberikan sendiri, menyebabkan
vasodilatasi cerebral yang ringan dan berpotensi
dapat meningkatkan ICP.
EFEK AGEN INTRAVENA TERHADAP SISTEM
SARAF PUSAT
AGEN INDUKSI
 Semua agen intravena dapat menyebabkan
penurunan terhadap laju metabolik serebral
(cerebral metabolic rate/CMR) dan Cerebral
Blood Flow (CBF)
 Pengecualian: Ketamine
 Autoregulasi serebral dan respons terhadap
CO2 akan tetap terjaga pada pemberian
semua agen.
BARBITURAT
 Fungsi:
 Hipnosis
 Depresi laju metabolik serebral
 Reduksi CBF karena adanya peningkatan
resistensi vaskular serebral
 Efek antikonvulsan
BARBITURAT
 Efek:
 Menyebabkan penurunan pada CMR dan CBF
 CMR akan tertekan lebih sedikit dibandingkan
dengan CBF
 Menyebabkan reduksi laju metabolik secara
merata pada seluruh bagian otak
 Memfasilitasi penyerapan dari cairan
serebrospinal
 Merupakan agen yang baik untuk
menurunkan TIK
BARBITURAT
 Robin Hood atau reverse steal phenomenon 
pemberian barbiturat menginduksi terjadinya
vasokonstriksi serebral yang hanya terjadi
pada daerah serebral yang normal, maka
agen ini cenderung akan menyebabkan
redistribusi aliran darah dari yang normal ke
area yang mengalami iskemia di otak
OPIOID
 Morfin tidak disarankan sebagai komponen
anestesia untuk prosedur bedah intrakranial.
 Sifat morfin yang tidak terlalu larut lemak akan
menyebabkan penetrasi obat ke SSP yang lambat
dan akhirnya menghasilkan efek sedasi yang lebih
lama
 Pemberian sufentanil dan alfentanil:
peningkatan pada tekanan intrakranial
ETOMIDATE
 Menyebabkan penurunan dari CMR, CBF, dan
tekanan intrakranial yang hampir sama
dengan thiopental
 Daerah korteks akan lebih terpengaruh
dibandingkan dengan daerah batang otak 
stabilitas hemodinamik selama induksi
anestsi
 Menurunkan produksi dan meningkatkan
absorbsi cairan serebrospinal
ETOMIDATE
 Gerakan myoklonik
 Adanya laporan kejang setelah administrasi
 tidak disarankan diberikan pada pasien
yang memiliki riwayat epilepsi
PROPOFOL
 Mereduksi CBF dan CMR
 Memiliki aktivitas antikonvulsan yang
signifikan
 Waktu paruh yang pendek membuat propofol
menjadi agen yang baik untuk
neuroanestesia
 Propofol menjadi agen yang paling umum
dipakai untuk neuro-anestesia
BENZODIAZEPINE
 Menurunkan CBF dan CMR (tidak seberat
barbiturat, etomidate, atau propofol)
 Memiliki efek antikonvulsan yang baik
 Pilihan untuk neuroanestesia: Midazolam
(waktu paruh pendek)
 Midazolam sering digunakan untuk induksi
 Menurunkan CPP pada pasien usia lanjut dan
pasien yang tidak stabil.
KETAMINE
 Satu-satunya anestetik intravena yang
menyebabkan dilatasi vaskular serebral dan
meningkatkan CBF (50-60%)
 Aktivasi selektif (di area limbik dan retikular)
akan diimbangi oleh depresi pada area lain
(somatosensoris dan auditorius) sehingga
CMR total tidak berubah
 Ketamine dapat menghalangi absorbsi cairan
serebrospinal tanpa mempengaruhi
pembentukannya
KETAMINE
 Peningkatan dari CBF, volume darah serebral,
dan volume cairan serebrospinal akan
menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial
 Tidak terjadi pada pasien yang memiliki gangguan
neurologikal yang sudah dikontrol ventilasinya
dengan pemberian propofol atau benzodiazepine
 Dapat memberikan efek neuroprotektif
ANESTHETICS ADJUNCTS
 Lidokain IV:
 Menurunkan CMR, CBF, dan tekanan intrakranial
 Memiliki efek neuroprotektif
 Menurunkan kejadian delirium mendadak dan
mengurangi kebutuhan opioid
 Droperidol memiliki sedikit atau bahkan tidak
ada efek terhadap CMR dan sangat minimal
mengurangi CBF
VASOPRESSOR
 Dalam kondisi autoregulasi yang normal dan
kondisi sarwar darah otak yang intak,
vasopresor akan meningkatkan CBF ketika
mean arterial blood pressure dibawah 50 – 60
mmHg atau diatas 150 – 160 mmHg
 Agen β-adrenergik memiliki efek yang lebih
besar di otak saat sawar darah otak
mengalami gangguan
VASOPRESSOR
 Agonis α2-adrenergik akan menghasilkan
vasokonstriksi serebral.
 Kenaikan tekanan darah yang berlebihan
dengan penggunaan agen apa pun akan
mengganggu sawar darah otak.
NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT

 Memiliki sedikit efek langsung pada otak,

tetapi dapat memberikan efek sekunder yang
penting
 Suksinilkolin dapat meningkatkan tekanan
intrakranial
 Peningkatan tekanan intrakranial akut dapat
terjadi jika terdapat hiperkapnia dan
hipoksemia akibat kondisi apnea yang lama.
FISIOLOGI PERLINDUNGAN OTAK

PATOFISIOLOGI ISKEMIA SEREBRAL

Otak sangat rentan

terhadap iskemia karena Penurunan perfusi juga Aliran darah dan masukan
konsumsi oksigen yang menyebabkan glukosa tidak kembali dalam
waktu 3-8 menit, cadangan
tinggi dan gangguan ATP akan berkurang dan
ketergantungan yang pengeluaran metabolit kerusakan saraf irreversibel
tinggi terhadap toksik. mulai terjadi.
metabolisme aerob

Peningkatan konsentrasi asam

Peningkatan kalsium intrasel lemak bebas dan siklooksigenase
mengaktivasi lipase dan dan aktivitas lipooksigenase
protease, yang menginisiasi menyebabkan peningkatan
dan propagasi kerusukan prostoglandin dan leukotrien,
struktural dari neuron mediator pada kerusakan
seluler
STRATEGI UNTUK PROTEKSI OTAK

 Kerusakan otak iskemi  fokal (tidak

lengkap) dan global.
 hipoksia global gagal nafas, tenggelam,
dan asfiksia.
 Hipoksia fokal emboli, perdarahan, dan
atherosklerosis dan juga trauma tumpul,
tembus ataupun pembedahan.
Hipotermia

 Hipotermi metode paling efektif untuk

melindungi otak pada iskemi fokal maupun
global.
 Hipotermi dilakukan pada gagal sirkulasi
hingga 1 jam tanpa kerusakan neurologis.
 hipotermi menurunkan kebutuhan metabolik
basal maupun elektrik pada otak
 
Obat Anestesi

 Barbiturat, propofol, etomidat, dan isofluran dapat

menyebabkan berhentinya sinyal listrik otak dan
menurunkan kebutuhan metabolik, namun obat-obat ini
tidak memiliki pengaruh terhadap kebutuhan energi
basal.
 Ketamin juga memiliki efek proteksi karena dapat
menghambat glutamat pada reseptor N-metil-D-
aspartat
 Tidak ada obat anestesi yang secara konsisten
menunjukkan efek proteksi pada iskemi global. Hanya
hipotermia yang terbukti efektif
• menunjukkan penurunan defisit neurologis
setelah kerusakan medula spinalis jika Metilprednisolon
diberikan sebelum 8 jam
• tidak menunjukkan pengurangan
kerusakan neurologis pada stroke iskemik nicardipin
dan hemoragik nimodipin dan
• kedua obat itu memiliki efek vasodilatasi,
walaupun mereka meningkatkan CBF
Adjuvan
 
General Measure

 Mempertahankan CPP normal sangat

penting.
 peningkatan ICP harus dihindari.
 kemampuan mengangkut oksigen
dipertahankan dengan mempertahankan
hematokrit 30%.
 Hiperglikemi memperburuk kerusakan
neurologis pada iskemi fokal maupun global
DANIEL
 PENGARUH ANESTESI PADA MONITORING
ELEKTROFISIOLOGI

 Monitor elektrofisiologi digunakan untuk menilai integritas fungsional

dari SSP.

 Kendala ini paling umum digunakan untuk memantau prosedur bedah

saraf yang menimbulkan potensi.

- EEG kurang umum digunakan, aplikasi yang tepat dari modalitas

pemantauan bergantung sekali pada monitoring spesifik area yang berisiko
dan mengenali perubahan yang disebabkan oleh anestesia.
Perubahan Elektroencephalographi Selama Anestesia
ELEKTROENSEFALOGRAFI
Monitoring EEG berguna untuk menilai kecukupan perfusi serebral selama
carotid endartektomi (CEA), begitu juga dengan kedalaman anastesia (sering
kali dengan EEG yang sudah diproses).

ANESTESIA INHALASI 
Isofluran bisa menghasilkan EEG isoelektrik pada dosis klinis yang tinggi (1-2
MAC). Desfluran dan sevofluran menghasilkan ledakan pola supresi pada dosis
tinggi (>1.2 dan 1.5 MAC) tetapi bukan tidak ada aktivitas elektrik. Nitrit
oksida juga tidak umum di mana bisa meningkatkan baik frekuensi dan
amplitudo (aktivasi amplitudo tinggi). 

AGEN INTRAVENA 
Benzodiazepin bisa memproduksi baik aktivasi dan depresi dari EEG.
Barbiturat, etomidat, dan propofol menghasilkan pola yang sama dan
merupakan satu-satunya agen intravena yang mampu menghasilkan ledakan
supresi dan tidak ada aktivitas elektrik pada dosis tinggi.
POTENSIAL PICU

Potensial picu somatosensori menilai integritas kolumna dorsalis spinal dan

korteks sensori dan mungkin berguna selama reseksi dari tumor spinal,
instrumentasi spinal, CEA dan operasi aorta.

Kecukupan perfusi dari medula spinalis selama operasi aorta mungkin lebih baik
dinilai dengan potensial picu motoris (yang mana menilai bagian anterior dari
medula spinalis).

Potensial picu batang otak auditori mengetes integritas dari nervus kranialis ke-8
dan jalur auditori di atas pons dan digunakan untuk operasi pada fossa posterior.

Potensial picu visual adalah yang paling sering terpengaruh oleh anastesi,
sedangkan potensial aksi auditori batang otak adalah yang paling jarang.