JL. Raya Surabaya - Malang KM.

50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777

Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH Tgl. Lahir : Umur : Th

No. RM :

RESIKO JATUH DEWASA

Tgl Tgl Tgl Tgl
No. Faktor Resiko Kriteria
Skor Skor Skor Skor
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

1. Riwayat jatuh Pernah jatuh dalam 3 bulan 25 25 25 25

terakhir
JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Tidak pernah jatuh 0 0 0 0

 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

2. Diagnosa sekunder Terdapat lebih dari 1 diagnosa 15 15 15 15

medis
JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Hanya 1 diagnosa medis 0 0 0 0

 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

3. Bantuan berjalan Berjalan dengan berpegangan 30 30 30 30

pada furniture untuk topangan
 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Berjalan menggunakan kruk, 15 15 15 15

tongkat atau walker
Berjalan tanpa bantuan, tirah 0 0 0 0
baring, dikursi roda atau
dibantu perawat
4. Menggunaakan Diinfus 20 20 20 20
infus
Tidak diinfus 0 0 0 0
5. Cara berjalan/ Terganggu 20 20 20 20
berpindah
Lemah 10 10 10 10
Normal, tirah baring, tidak 0 0 0 0
bergerak
6. Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15 15
Mengetahui kemampuan diri 0 0 0 0
Total skor
Ket : nilai 0-24 resiko rendah nilai 25-45 resiko sedang nilai > 45 resiko tinggi

RESIKO JATUH ANAK

 JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Score
Parameter Kriteria
Umur < 3 tahun □4 □4 □4 □4
3-7 tahun □3 □3 □3 □3
7-13 tahun □2 □2 □2 □2
13-18 tahun □1 □1 □1 □1
Jenis kelamin Laki-laki □2 □2 □2 □2
Perempuan □1 □1 □1 □1
Diagnosis Kelainan neurologi □4 □4 □4 □4
Gangguan oksigenasi (gangguan □3 □3 □3 □3
pernapasan, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, sakit kepala, dll) □2 □2 □2 □2
Kelemahan fisik/kelainan psikis □1 □1 □1 □1
Ada diagnosis tambahan
Gangguang Tidak memahami keterbatasan □3 □3 □3 □3
Kognitif Lupa keterbatasan □2 □2 □2 □2
Orientasi terhadap kelemahan □1 □1 □1 □1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur □4 □4 □4 □4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu □3 □3 □3 □3
Pasien berada di tempat tidur □2 □2 □2 □2
Pasien berada di luar area ruang □1 □1 □1 □1
perawatan
Respon < 24 jam □3 □3 □3 □3
terhadap < 48 jam □2 □2 □2 □2
operasi/obat >48 jam □1 □1 □1 □1
penenang/
efek anestesi
Penggunaan Penggunaan obat sedative (kecuali pasien □3 □3 □3 □3
Obat ICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis). Hiponotik, barbitural, fenotazin,
antidepresan, laksatif/diuretik,
narotik/metadon □2 □2 □2 □2
Salah satu obat di atas □1 □1 □1 □1
Pengobatan lain

Total Score