PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUKESMAS BANDAR PASIR MANDOGE
KECAMATAN BANDAR PASIR MANDOGE
Dusun V Jalan Besar Bandar Pasir Mandoge Kode Pos 21262
Hotline : 085360032174 Email : pkm.bpmandoge@gmail.com

FORMULIR ASHUAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis : Jenis Kelamin :

Nama Pasien : Ruang Perawatan :
Tanggal Lahir : Tanggal Dirawat :

Diagnosis Medis :

ANTROPOMETRI

BB : kg Bila BB tidak dapat ditimbang LILA : cm

TB : cm IMT : kg/m

BIOKIMIA

KLISNIS/FISIK

RIWAYAT GIZI

1. Pasien mempunyai alergi makanan

 Telur  Udang
 Susu sapi dan produk olahannya  Ikan
 Kacang kedelai/kacang tanah  Lainnya ……………………………..

2. Pola makan : ………………………………………………………...................................

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
3. Preskripsi Diet : Makanan Biasa Makanan Lunak Diit Khusus
4. Riwayat Personal : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
5. Tindak Lanjut : Perlu Asuhan Gizi
Belum Perlu Asuhan Gizi

Tanda Tangan Pasien

(……………………………….) (……………………………….)
Tenaga Gizi Puskesmas