LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

TANGGAL JENIS
DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TEAKHIR JABATAN TERAKHIR
LAHIR KELAMIN
TANGGAL TANGGAL AKHIR
No. NIK No. KK NAMA LENGKAP NAMA TANGGAL LULUS TANGGAL SK UNIT KERJA
NOMOR NOMOR AWAL KERJA KERJA
STATUS KODE NAMA (kab/kota) (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA SEKOLAH/PERGURUAN KODE NAMA NOMOR SK
PESERTA IJAZAH
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D3 Dinas Kesehatan pada

52030501128800 520305150 814.4/162/
1 HARI SOPIAN 7603 LOMBOK TIMUR 1/12/1988 L KEPERAWATA 019/2009 STIKES YARSI MATARAM 15-10-2009 3012004 PERAWAT 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Puskesmas Lendang
01 9120032 KES/2021
N Nangka

Dinas Kesehatan pada

814.4/169/
PERAWAT 02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Puskesmas Lendang
KPSDM/2020
Nangka

Dinas Kesehatan pada

317/814.4/276/
PERAWAT 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Puskesmas Lendang
KPSDM/2019
Nangka

Dinas Kesehatan pada

57/814.4/62/
PERAWAT 06-02-2018 01-01-2018 31-12-2019 Puskesmas Lendang
KPSDM/2018
Nangka

Dinas Kesehatan pada

814/17/KES/
PERAWAT 02-01-2016 01-01-2016 31-12-2017 Puskesmas Lendang
2016
Nangka

Dinas Kesehatan pada

188.45/122/
PERAWAT 26/2/2015 02-01-2015 31-12-2015 Puskesmas Lendang
KES/2015
Nangka

Dinas Kesehatan pada

440/K.01/PKM/
PERAWAT 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 Puskesmas Lendang
I/2014
Nangka

Dinas Kesehatan pada

800/530/Kes/
PERAWAT 01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 Puskesmas Lendang
2013
Nangka

Dinas Kesehatan pada

800/01B/Kes/
PERAWAT 02-01-2012 02-01-2012 31-12-2012 Puskesmas Lendang
2012
Nangka

Dinas Kesehatan pada

800/113/Kes/
PERAWAT 18-04-2011 04-01-2011 31-12-2011 Puskesmas Lendang
2011
Nangka

800/01/ Dinas Kesehatan pada

PERAWAT 20-03-2019 6/12/2010 31-12-2010
PKMLDK/1/2010 Puskesmas Masbagik

800/01/ Dinas Kesehatan pada

PERAWAT 20-03-2019 11/5/2010 31-12-2010
PKMLDK/1/2010 Puskesmas Selong

*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status Eks THK-II;
6 Nama lengkap tanpa gelar;
 7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy;
10 Jenis kelamin dengan format P atau L;
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan);
16 Kode jabatan terakhir;
17 Nama jabatan terakhir;
18 Nomor SK jabatan terakhir;
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir;
20 Tanggal awal bekerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir bekerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau Eks THK-II (terakhir/saat ini)

semua referensi yang digunakan dapat diunduk pada referensi BKN

LAMPIRAN II
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA INSTANSI :

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. NIK Nomor SK INSTANSI PEMERINTAH UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

520305011288000 814.4/162/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

1 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
1 KES/2021 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

814.4/169/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
KPSDM/2020 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

317/814.4/27
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada
6/KPSDM/ 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka
2019

57/814.4/62/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

06-02-2018 01-01-2018 31-12-2019 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
KPSDM/2018 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

814/17/KES/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

02-01-2016 01-01-2016 31-12-2017 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
2016 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

188.45/122/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

26/2/2015 02-01-2015 31-12-2015 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD
KES/2015 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

440/K.01/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
PKM/I/2014 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

800/530/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Kes/2013 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

800/01B/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

2 02-01-2012 02-01-2012 31-12-2012 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Kes/2012 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

800/113/ Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

18-04-2011 04-01-2011 31-12-2011 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Kes/2011 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka
800/01/
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Kepala Puskesmas
PKMLDK/ 20-03-2019 06-12-2010 31-12-2010 3012004 PERAWAT APBD
Lombok Timur Puskesmas Masbagik Lendang Nangka
1/2010
800/01/
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Kepala Puskesmas
PKMLDK/ 20-03-2019 11-05-2010 31-12-2010 3012004 PERAWAT APBD
Lombok Timur Puskesmas Selong Lendang Nangka
1/2010
dst.
Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : HARI SOPIAN, A.Md.Kep

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. Nomor SK INSTANSI PEMERINTAH UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Kepala Puskesmas
1 800/01/PKMLDK/1/2010 20-03-2019 11-05-2010 31-12-2010 Lombok Timur Puskesmas Selong 3012004 PERAWAT Lendang Nangka APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Kepala Puskesmas

2 800/01/PKMLDK/I/2010 20-03-2019 06-12-2010 31-12-2010 Lombok Timur Puskesmas Masbagik 3012004 PERAWAT Lendang Nangka APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

3 800/113/Kes/2011 18-04-2011 04-01-2011 31-12-2011 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

4 800/01B/Kes/2012 02-01-2012 02-01-2012 31-12-2012 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

5 800/530/Kes/2013 01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

6 440/K.01/PKM/I/2014 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

7 188.45/122/KES/2015 26-02-2015 02-01-2015 31-12-2015 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

8 814/17/KES/2016 26-03-2016 01-01-2016 31-12-2017 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

9 57/814.4/62/KPSDM/2018 06-02-2018 01-01-2018 31-12-2019 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

10 317/814.4/276/KPSDM/2019 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

11 814.4/169/KPSDM/2020 02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

12 814.4/162/KES/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka 3012004 PERAWAT Bupati Lombok Timur APBD

13

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
3 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
7 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
8 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
9 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
10 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
11 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga