LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

NAMA INSTANSI :

DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR TANGGAL JENIS PENDIDIKAN TEAKHIR JABATAN TERAKHIR
LAHIR KELAMIN
TANGGAL TANGGAL AKHIR
No. NIK No. KK NAMA LENGKAP NAMA TANGGAL LULUS TANGGAL SK UNIT KERJA
NOMOR NOMOR AWAL KERJA KERJA
PESERTA STATUS KODE NAMA (kab/kota) (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA IJAZAH SEKOLAH/PERGURUAN KODE NAMA NOMOR SK
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D3. Teknik UNIVERSITAS GAJAH Pengadministrasi DINAL LINGKUNGAN
1 100000112341 123456789 DEDE RUDIANTO 7603 LOMBOK TIMUR 12/31/1972 L Informatika AA/123 MADA 01-07-1994 Umum BB/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 HIDUP
Pengadministrasi DINAL LINGKUNGAN
Umum BB/124 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 HIDUP
Pengadministrasi BB/125 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 DINAL LINGKUNGAN
Umum HIDUP
dst. dst. dst. dst. dst. dst.
D3. Teknik UNIVERSITAN GAJAH Tenaga Teknis
2 100000112341 123456789 MULIANTO 7603 LOMBOK TIMUR 12/31/1975 L AA/124 01-07-1997 BB/123 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 DINAS PENDIDIKAN
Informatika MADA Lainnya
Tenaga Teknis
BB/124 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 DINAS PENDIDIKAN
Lainnya
Tenaga Teknis
BB/125 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 DINAS PENDIDIKAN
Lainnya
dst. dst. dst. dst. dst. dst.
dst.

*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status Eks THK-II;
6 Nama lengkap tanpa gelar;
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy;
10 Jenis kelamin dengan format P atau L;
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan);
16 Kode jabatan terakhir;
17 Nama jabatan terakhir;
18 Nomor SK jabatan terakhir;
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir;
20 Tanggal awal bekerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir bekerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau Eks THK-II (terakhir/saat ini)

semua referensi yang digunakan dapat diunduk pada referensi BKN

LAMPIRAN II
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA INSTANSI :

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. NIK Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemerintah Kabupaten
1 25030500001124 AA/1234 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Sekretaris Daerah APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2017 01-01-2017 31-12-2017 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Sekretaris Daerah APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2016 01-01-2016 31-12-2016 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Kepala Dinas APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2015 01-01-2015 31-12-2015 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Kepala Dinas APBD
Lombok Timur
dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst.
Pemerintah Kabupaten
2 25030500001135 AA/1234 01-01-2021 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst.
Pemerintah Kabupaten
3 25030500001165 AA/1234 01-01-2021 01-01-2019 31-12-2019 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2021 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
Pemerintah Kabupaten
AA/1234 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst.
dst.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
 1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : BAIQ NOVALIA AGUSTRI RATNASARI

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR

No. NIK Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pemerintah Kabupaten
1 5203066308910001 814.4/214/KES/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Lombok Timur RSUD Patuh Karya

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
3 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
7 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
8 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
9 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
10 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
11 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
 JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
PENANDA TANGAN SK
NAMA (APBD/APBD)
10 11 12

Dokter Umum Bupati APBD

me pengadaan barang dan jasa,