SISTEM INFORMASI DESA (SID); FORMULIR PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019

DESA SANTONG KECAMATAN TERARA LOMBOK TIMUR NTB

RT : …………………………… PETUGAS PENDATA : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… WAKTU PENDATAAN : ……………………………
NO NAMA KEPALA STATUS PERKAWINAN
BANTUAN
ANAK
JML UMU NO
PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
URU KERJAAN PDDKN JAK NAMA ISTRI KRJAAN PDDKN TEMPAT BUKAN PESERTA KB
T KK KELUARGA KWN JNDA DUDA SOSIAL L P ANAK R PUS ALKON PELAYANAN HML IAS IAT TIAL KLR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

SISTEM INFORMASI DESA (SID);

FORMULIR PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019 DESA SANTONG KEC TERARA HALAMAN: __________
(DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
 REKAPITULASI PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019
DESA SANTONG KECAMATAN TERARA LOMBOK TIMUR NTB
PETUGAS PENDATA : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… WAKTU PENDATAAN : ……………………………
JUMLAH KELUARGA JML ANAK JML
REKAP PEKERJAAN KEPALA KELUARGA REKAP PENDIDIKAN KK BANTUAN SOSIAL
NO RT ANAK JAK
KWN JANDA DUDA PENG PEDA TTS L P
ASN TNI/POLRI PETANI
BURUH
TANI
TUKANG
RAJIN GANG
TKI IRT TS D
SD SMP SMA PT PKH BPNT KIP KIS L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

SISTEM INFORMASI DESA (SID);

REKAPITULASI PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019
FORMULIR PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019 DESA SANTONG KEC TERARA HALAMAN: __________
(DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
 DESA SANTONG KECAMATAN TERARA LOMBOK TIMUR NTB
PETUGAS PENDATA : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… WAKTU PENDATAAN : ……………………………

JUMLAH MENURUT KELOMPOK UMUR ISTRI REKAP PEKERJAAN ISTRI REKAP PENDIDIKAN ISTRI
NO RT
TNI/ PETAN BURU TUKAN PENGRAJI PEDAGAN TTS
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 ASN TKI IRT TS SD SMP SMA PT
POLRI I H TANI G N G D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

SISTEM INFORMASI DESA (SID);

FORMULIR PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019 DESA SANTONG KEC TERARA HALAMAN: __________
(DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
 REKAPITULASI PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019
DESA SANTONG KECAMATAN TERARA LOMBOK TIMUR NTB
PETUGAS PENDATA : ……………………………
DUSUN/RW : …………………………… WAKTU PENDATAAN : ……………………………
PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
JML JUMLAH BUKAN PESERTA KB
NO RT REKAP ALAT KONTRASEPSI TEMPAT PELAYANAN
PUS
HML IAS IAT TIAL KLR
IUD MOW MOP KDM IMPL STK PIL POL PKM
1 2 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH

FORMULIR PENDATAAN KELUARGA DAN PASANGAN USIA SUBUR TAHUN 2019 DESA SANTONG KEC TERARA HALAMAN: __________
(DITULIS DENGAN HURUF BESAR)