CONTOH BUKTI VISUM

VISUM KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)

BULAN : Februari 2022

NAMA KELOMPOK TK : Sidanegara I
LOKASI KERJA : DESA SIDANEGARA RW XXX/RT XXX
KECAMATAN XXX-KABUPATEN CILACAP-PROVINSI JAWA TENGAH

TTD DAN NAMA

HARI/
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN
TANGGAL CATIN/BUMIL/ RT/RW
PENDAMPING
PASCA SALIN SETEMPAT

1 Senin, a. Pendampingan Catin 1. Melakukan pendampingan catin menggunaka 9:00 RT : XX Catin/Bumil/Bulin ttd ttd
07/02/2022 b. Pendampingan Bumil aplikasi ELISMIL WIB RW : XX Nama : Ani Setiani
c. Pendampingan Pasca
Desa : XXX NIK : 3301XXXXXXXXXXXX
Salin

ANI SETIANI SUMINI

2 Rabu, a. Pendampingan Catin 1. Melakukan pendampingan catin dengan 9:00 RT : XX Catin/Bumil/Bulin ttd ttd
09/02/2022 b. Pendampingan Bumil mengetahui kondisi awal kesehatan catin melalui WIB RW : XX Nama : Nirmala
c. Pendampingan Pasca
hasil pemeriksaan kesehatan dari faskes Desa : XXX NIK : 3301XXXXXXXXXXXX
Salin
(umur?, lila?, IMT?, HB? keterpaparan asap rokok)

NIRMALA SUMINI

3 dst….........

Mengetahui,
Koordinator Penyuluh KB Kepala Desa …...... TPK
Kecamatan xxxxxxx Kecamatan xxxxxxx

TANDATANGAN
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. XXXXXXXXXXXX
 TANDA TERIMA OPERASIONAL PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN
DESA GRUGU KECAMATAN KAWUNGANTEN
BULAN MARET 2022

BESARNYA
NO NAMA/ANGGOTA TPK NIK ANGGOTA NAMA TIM VOLUME TANDA TANGAN
BESARAN JUMLAH PPh 21 TERIMA
KEGIATAN
1 MISDIYAH ATMAWATI 3301095407750004 GRUGU 1 4 KALI 10,000 40,000 2,400 37,600
2 SOMADIN 3301090603670001 GRUGU 1
3 ANIMATUL ICHWANIYAH 3204095311890001 GRUGU 1
4 MISTATI 3302196005830011 GRUGU 2
5 PARTINI 3301094209660001 GRUGU 2
6 SITI MUKAROMAH 3301096407890001 GRUGU 2
7 SAMINAH 3301096112860004 GRUGU 3
8 YUSWATI 3301095508750001 GRUGU 3
9 HESNI UTAMI 3301096811890002 GRUGU 3
JUMLAH 4 KALI 40,000 2,400 37,600

Cilacap, ________________________
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

SRI WIDIYATI KARINI, S.Sos. RETNO UTAMI, SAP

NIP. 19700424 199503 2 002 NIP. 19770309 199703 2 003
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.

NIP. 19761204 199903 2 005
 TANDA TERIMA OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU HAMIL
DESA GRUGU KECAMATAN KAWUNGANTEN
BULAN MARET 2022

BESARNYA
NO NAMA/ANGGOTA TPK NIK ANGGOTA NAMA TIM VOLUME TANDA TANGAN
BESARAN JUMLAH PPh 21 TERIMA
KEGIATAN

1 MISDIYAH ATMAWATI 3301095407750004 GRUGU 1 3 KALI 10,000 30,000 1,800 28,200

2 SOMADIN 3301090603670001 GRUGU 1
3 ANIMATUL ICHWANIYAH 3204095311890001 GRUGU 1
4 MISTATI 3302196005830011 GRUGU 2
5 PARTINI 3301094209660001 GRUGU 2
6 SITI MUKAROMAH 3301096407890001 GRUGU 2
7 SAMINAH 3301096112860004 GRUGU 3
8 YUSWATI 3301095508750001 GRUGU 3
9 HESNI UTAMI 3301096811890002 GRUGU 3
JUMLAH 3 KALI 30,000 1,800 28,200

Cilacap, ________________________
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

SRI WIDIYATI KARINI, S.Sos. RETNO UTAMI, SAP

NIP. 19700424 199503 2 002 NIP. 19770309 199703 2 003
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.

 NIP. 19761204 199903 2 005

TANDA TERIMA OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU PASCA PERSALINAN

DESA GRUGU KECAMATAN KAWUNGANTEN
BULAN MARET 2022

BESARNYA
NO NAMA/ANGGOTA TPK NIK ANGGOTA NAMA TIM VOLUME TANDA TANGAN
BESARAN JUMLAH PPh 21 TERIMA
KEGIATAN

1 MISDIYAH ATMAWATI 3301095407750004 GRUGU 1 2 KALI 10,000 20,000 1,200 18,800

2 SOMADIN 3301090603670001 GRUGU 1
3 ANIMATUL ICHWANIYAH 3204095311890001 GRUGU 1
4 MISTATI 3302196005830011 GRUGU 2
5 PARTINI 3301094209660001 GRUGU 2
6 SITI MUKAROMAH 3301096407890001 GRUGU 2
7 SAMINAH 3301096112860004 GRUGU 3
8 YUSWATI 3301095508750001 GRUGU 3
9 HESNI UTAMI 3301096811890002 GRUGU 3
JUMLAH 2 KALI 20,000 1,200 18,800

Cilacap, ________________________
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

SRI WIDIYATI KARINI, S.Sos. RETNO UTAMI, SAP

NIP. 19700424 199503 2 002 NIP. 19770309 199703 2 003
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
ENDAH WIDIYARTI K., S.Sos., M.Si.
NIP. 19761204 199903 2 005
 REKAP TANDA TERIMA OPERASIONAL PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN
KECAMATAN KAWUNGANTEN
BULAN MARET 2022

JUMLAH PENGAJUAN
NO TPK DESA/KELURAHAN
CATIN IBU HAMIL PASCA PERSALINAN

1 GRUGU 1 GRUGU 2 2 2

2 GRUGU 2 GRUGU 3 3 4

3 GRUGU 3 GRUGU 5 8 3

JUMLAH 10 13 9

Cilacap, ________________________

Koordinator Penyuluh KB
Kecamatan Kawunganten

Drs. MASNGUDI
NIP. 19650812 199401 1 002
No. ___________
Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL,
PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Uang sejumlah #NAME?

Untuk pembayaran Operasional Pendampingan Calon Pengantin

sebanyak 4 kali x Rp. 10.000,- = Rp. 40.000,- oleh anggota TPK/pendmping

Cilacap,
Yang Menerima,

Rp. 40,000
Nama Penerima/Angg Tim Pendamping

No. ___________
Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL,
PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Uang sejumlah #NAME?

Untuk pembayaran Operasional Pendampingan Ibu Hamil

sebanyak 3 kali x Rp. 10.000,- = Rp. 30.000,- oleh anggota TPK/pendmping

Cilacap,
Yang Menerima,

Rp. 30,000
Nama Penerima/Angg Tim Pendamping

No. ___________
Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL,
PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Uang sejumlah #NAME?

Untuk pembayaran Operasional Pendampingan Ibu Pasca Persalinan

sebanyak 2 kali x Rp. 10.000,- = Rp. 20.000,- oleh anggota TPK/pendmping

Cilacap,
Yang Menerima,

Rp. 20,000
Nama Penerima/Angg Tim Pendamping

No. ___________

Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Pembantu Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional bagi
Pengelola dan Pelaksana (Kader) Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga (BKB, BKR, BKL,
PPPKS, PIK-R dan Pemberdayaan Ekonomi Keluarga/UPPKS)

Uang sejumlah #NAME?

Untuk pembayaran Operasional Pendampingan Ibu Pasca Persalinan
sebanyak 2 kali x Rp. 10.000,- = Rp. 20.000,- oleh anggota TPK/pendmping

Cilacap,
Yang Menerima,

Rp. 20,000
Nama Penerima/Angg Tim Pendamping
 CONTOH BUKTI VISUM

VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN

BULAN : Maret 2022

NAMA TPK :
LOKASI KERJA : DESA ……… RW……../RT……………
KECAMATAN KAWUNGANTEN-KABUPATEN CILACAP-PROVINSI JAWA TENGAH

MENGETAHUI CATIN
NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DICAPAI
NAMA TTD

1
WIB

Mengetahui,
KOORD PKB / PKB Nama Desa,……. TPK

TANDATANGAN
Drs. MASNGUDI Drs. MASNGUDI
NIP. 19650812 199401 1 002
 VISUM KEGIATAN BUMIL

BULAN : Maret 2022

NAMA :
LOKASI KERJA : DESA ……………… RW …./RT……...
KECAMATAN KAWUNGANTEN.-KABUPATEN CILACAP-PROVINSI JAWA TENGAH

MENGETAHUI
NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DICAPAI BUMIL
NAMA TTD

1 ###
WIB

Mengetahui, Nama Desa,…….

KOORD PKB/PKB Penyuluh KB

Drs. MASNGUDI VERANDITA LUSMIASIH, S.KM

NIP. 19650812 199401 1 002
 VISUM KEGIATAN IBU PASCA MELAHIRKAN

BULAN : Maret 2022

NAMA :
LOKASI KERJA : DESA ……………… RW …./RT……...
KECAMATAN KAWUNGANTEN.-KABUPATEN CILACAP-PROVINSI JAWA TENGAH

MENGETAHUI IBU
NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DICAPAI NIFAS
NAMA TTD

1 ###
WIB

Mengetahui, Nama Desa,…….

KOORD PKB/PKB Penyuluh KB

Drs. MASNGUDI
NIP. 19650812 199401 1 002