FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi
Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

115
130
110
130
120
120
126
120
121
106
123
104
120
122
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

80 157.00 52.00 73.00

79 148.00 63.00 93.00
70 154.00 60.00 86.00
80 150.00 60.00 93.00
80 146.00 46.00 84.00
80 152.00 39.00 68.00
88 150.00 55.00 87.00
80 159.00 55.00 81.00
82 163.00 65.00 87.00
78 151.00 44.00 72.00
75 158.00 60.00 84.00
79 151.00 46.00 78.00
90 150.00 52.00 80.00
70 148.00 73.00 90.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran
 DIIS

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Pap
Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA Smear
IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
 Pelayanan
Penyuluhan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan
tahun/sekali
 REKAPITULASI
KANKER PAYUDARA DAN
PUSKESMAS

Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Kabupaten / Kota : Banjarmasin
Provinsi : Kal - Sel

Hasil Pemeriksaan Payudaya

(dirujuk) Hasil Peme
NO Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
Tumor / Curiga IVA
Payudara
Benjolan Kanker Negatif
Lainnya

1 Usia < 30 Tahun 0 0 0 0 0

2 Usia 30-39 Tahun 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 Tahun 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 Tahun 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 Tahun (30 - 50 thn) Orang
Target 1 Tahun (30 - 50 thn) Orang
Cakupan IVA & CBE Bulan / Tahun ini Orang
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS 9 NOPEMBER

Bulan : PEBRUARI
Tahun : 2023

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Krioterapi
Dirujuk
IVA
Positif Curiga Kelainan Pap Hari yg
Hari yg Beda
Kanker Ginekolog lainnya Smear Sama

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Banjarmasin,
Pelapor

AINUN BARIYAH, SKM

 Keterangan

PEBRUARI 2023

BARIYAH, SKM