LAPORAN KASUS

Nama : Ny.F

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 40 tahun

MR : 89.07.67

Anamnesis

Keluhan Utama :

Seorang pasien perempuan usia 40 tahun dirawat di bangsal ginekologi RSUP Dr.M.Djamil
Padang pada tanggal 29 Desember 2014 dengan diagnosa suspek multiple myoma pro
histerektomi

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Benjolan pada perut sejak ± 10 tahun yang lalu, semakin membesar 2 tahun terakhir

 Riwayat perdarahan dari kemaluan +

 Haid tidak teratur

 BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat laparatomi (operasi kista coklat) tahun 1996

 Riwayat hipertensi +

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit
kejiwaan.

Riwayat Perkawinan, Obstetri :

Pasien menikah ±25 tahun P0A0

Riayat KB (-)
Anamnesis Penyulit Anestesi

 Asma (-)

 DM (-)

 Alergi (-)

 Angina Pectoris (-)

 Hipertensi (+)

 Penyakit hati (-)

 Penyakit ginjal (-)

 Gigi palsu (-)

 Kejang (-)

 Batuk (-)

 Pilek (-)

 Demam (-)

 Kelainan Kardiovaskular (-)

Riwayat Obat yang sedang/telah digunakan

 Anti Hipertensi (-)

 Anti Reumatik (-)

 Anti Diabetik (-)

 Obat jantung (-)

Riwayat operasi sebelumnya : laparatomi

Riwayat anestesi sebelumnya : anestesi spinal

Kebiasaan buruk sehari-hari yang mempersulit operasi :

 Rokok : (-)

 Alkohol : (-)

 Obat penenang : (-)

Pemeriksaan Fisik (8 September 2014)

Keadaan Umum :

Kesadaran : Composmentis Cooperatif

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Status Gizi : BB: 60 kg, TB: 140 cm

BMI 30 (Obesitas)

Tanda vital :

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 82 x/menit, teratur dan kuat angkat

Nafas : 22 x/menit

Suhu : afebris

Status Generalis :

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Pupil isokor

Jalan Napas : bebas

Paru : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : irama teratur, bising (-)

 Abdomen : bising usus (+) normal, mual (-), muntah (-), distensi abdomen (-)

Genitalia : kateter (-), hematuria (-)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, perfusi baik

Neurologis : defisit neurologis (-), hemiparesis (-)

Hasil Laboratorium

Hb : 10,6 g/dl

Ht : 34 %

Leukosit : 17.400/mm3

Trombosit : 288.000/mm3

PT : 10,6 s

APTT : 35,9 s

Cl : 105 mmol/l

K : 3,8 mmol/L

Na : 138 mmol/l

Hasil rontgen :

Tidak ditemukan adanya pembesaran jantung dan paru

Hasil EKG

Jantung dalam batas normal

Perencanaan anestesi :
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan Anestesi Regional dengan menggunakan spinal
anestesi

Kesimpulan : ASA 2
Laporan Intraoperatif

o Diagnosa pre operasi : Mioma Uteri

o Jenis operasi : Histerektomi
o Rencana teknik anestesi : Anestesi Regional
o Status fisik : ASA 2
Keadaan selama pembedahan

 Lama operasi : 4 jam 15 menit ( 09.05 – 13.20 WIB)

 Lama anestesi : 4 jam 30 menit ( 09.00 – 13.30 WIB)
 Jenis anestesi :
Awal Anestesi Spinal dengan Bupivacaine dan Fentanyl, namun dilanjutkan dengan
Anestesi Umum dengan Intubasi.
 Posisi : Supine
 Infus : Ringer laktat, Fima HES

 Premedikasi : Ranitidin 50 mg iv, Ondansentron 4 mg iv.

 Medikasi :
o Bupivacaine 20 mg
o Fentanyl 50 mcg
o Midazolam 2 mg
o Propofol 80 mg
o Roculax 30 mg
 Anestesi Inhalasi :

o Oksigen 2 liter

o N2O 2 liter

o Sevofluran 2 vol %

 Teknik Anestesi :

Spinal Anestesi Blok Lumbal 3-4 Spirucen no 27

 dilanjutkan dengan

Intubasi dengan ETT no 7,0, cuff (+), guidel (+)

Maintenance dengan O2 + N20 + Sevofluran

Monitoring yang dilakukan :

Tabel 1. Tekanan Darah dan Frekwensi Nadi Pasien selama Operasi
Pukul (WIB) Tekanan darah (mmHg) Nadi (x/menit)
09.00 105/60 70
09.05 110/62 72
09.10 100/50 60
09.15 108/58 58
09.20 103/58 56
09.25 108/52 60
09.30 98/58 63
09.35 142/72 70
09.40 150/90 76
09.45 170/88 85
09.50 178/85 100
09.55 135/84 95
10.00 125/78 90
10.05 118/78 95
10.10 125/65 90
10.15 120/64 90
10.20 160/95 100
10.25 110/70 90
10.30 82/50 90
10.35 150/90 88
10.40 100/70 88
10.45 111/72 87
10.50 120/80 86
10.55 110/70 84
11.00 120/60 80
11.05 118/70 72
11.10 110/60 70
11.15 125/75 90
11.20 90/70 88
11.25 85/40 85
11.30 75/40 82
11.35 85/50 80
11.40 100/50 82
11.45 98/52 81
11.50 90/60 80
11.55 90/58 75
12.00 100/60 75
12.05 110/60 78
12.10 120/60 77
12.15 112/58 80
12.20 108/56 78
12.25 110/60 80
 12.30 111/58 77
12.35 140/70 78
12.40 130/80 84
12.45 140/82 85
12.50 150/90 87
12.55 140/88 86
13.00 128/78 85
13.05 110/60 80
13.10 122/68 82
13.15 130/80 87
13.20 130/78 89
13.25 126/70 88
13.30 124/68 80

Grafik Monitoring :
Jumlah Cairan yang masuk : RL
Jumlah cairan yang dibutuhkan pasien :
 BB : 60 kg
 Puasa 9 jam
 Blood Loss : ± 700 cc
 Maintenance : (4x10)+(2x10)+(1x40) = 100 cc/jam
 Stress Operasi : 8cc/kgBB/jam = 8x60 = 480cc/jam
 Pengganti Puasa : 6x90 = 540cc/jam
 EBV : 60cc/kgBB = 60x65 = 3900 cc
 ABV : EBV x 20% = 3900 x 20% = 780 cc
 Pengganti darah yang hilang (<10%) = kristaloid 2-3 x 200 cc = 400 – 600 cc = 500 cc
 Pemberian Cairan :
1 jam pertama = (50% x pengganti puasa) + maintenance + stress operasi + jml
perdarahan 
= (50 % x 540) +90 + 400 +500
= 1260 cc
Jadi, pemberian cairan : RL 2,5 Kolf

Monitoring Post Operatif

Instruksi dokter :
Bila Kesakitan : Tramadol 100 mg IV 2x1

Keadaan akhir pembedahan

Tekanan darah : 113/69 mmHg, Nadi : 50 x/m, Saturasi O2 : 99%

Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) :

Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat dibangunkan Tak dapat
baik dibangunkan
Warna Merah muda Pucat atau Sianosis dengan O2
(pink) tanpa O2, kehitaman perlu O2 SaO2 tetap < 90%
SaO2 > 92 % agar SaO2 > 90%
Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada
 bergerak bergerak ekstremitas
bergerak
Respirasi Dapat napas Napas dangkal Apnu atau
dalam Sesak napas obstruksi
Batuk (minimal)
Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30 % Berubah > 50 %
berubah 20 %

Total = 9  Pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang pemulihan