PORTOFOLIO OBGYN

Identitas
Ny. Nafisah/P/25 Thn/11466958/2000031BB = 2200 gram
BB 53 kg
TB 156 cm

Diagnosis
G1P0000ab000 gr 36-37 mgg T/H + VSD PM inlet besar L-R shunt (EF 62%) + Lilitan tali
pusat 1x + Post IMP

Tindakan
SCTP + IUD

Subyektif :
A : (-)
M : vitamin prolacta 1x1
P : HT (-) , Asma (-), DM (-), sakit jantung (+) diketahui sejak usia kehamilan 7 bln
L : pasien di rencanakan puasa 6 jam preop
E : hamil anak ke 1 usia kehamilan 36-37 mgg, sakit jantung diketahui setelah usia kehamilan
7 bln (2 bln yll), saat pasien kontrol ke dr kandungan. Ada suara murmur jantung. Untuk saat
ini pasien tidak ada keluhan sesak atau yg lainnya.

Obyektif :
B1. Nafas spontan, airway paten, BM 3 jari, gigi palsu (-), RR = 20 x/mnt, SpO2 99% RA,
fleksi/ektensi leher +/+, vesiculer +/+, ronki - /- wheezing -/-, retraksi dinding dada (-)
B2. AHKM (+), CRT < 2 detik, TD 121/78 mmhg, N : 87 x/mnt, reguler (+), kuat angkat (+),
S1-S2 tunggal, reguler, murmur (+) pulmonal 3/6, gallops (-)
B3. GCS E4V5M6 defisit neurologis (-)
B4. BAK spontan
B5. BU (+) N soefl (+) gravida (+) TFU sesuai umur kehamilan
B6. Edema (-/-), sianosis (-)
Penunjang :
Lab 30/12/19
DL 10,8/8.390/33%/314.000
PPT 9.1/11.1
INR 0.87
APTT 25.7/25.9
OT/PT 12/9
Alb 3.87
GDS 76
Ur/Cr 22,3/0.53
SE 131/4.29/113

Echo 11/12/19
Dimensi rongga jantung : LA-LV normal (EDD 4.5 cm, LAD 2,8 cm)
Fungsi sistolik LV normal (EF 62%)
Fungsi diastolik LV normal (E/A ratio 1,9 cm)
Katup2 normal
Analisa segmental : global normokinetik
LVH (-)
Situs solitus
AV-VA Concordance, all PV to LA
ASD/PDA (-)
VSD + pm meluas ke inlet (7-8 mm), L-R shunt,
gradien trans VSD 62 mmhg
Arcus aorta normal dikiri, coarctatio (-)

USG
Tampak janin T/H intra uterine
Letak bujur kepala di bawah
Placenta implatasi di corpus posterior
Maturasi gr 3
Lilitan tali pusat 1x
EKG

Assesment
ASA 3
Gravida
VSD Perimembraneus inlet besar L to R shunt, Fungsi sistolik LV normal (EF 62%)

Planning
1. Informed consent
2. Pasang iv line 1 jalur no.18G
3. IVFD : RL 80cc/jam
4. Puasa minimal 6 jam pre opx
5. Premedikasi : metoclopramid 10 mg iv & ranitidine 50mg iv (1 jam pre opx)
6. Pasang CVC dan ABP
7. Low dose RA SAB
8. Post op Backup ICU

INDUKSI:
Regional Anesthesia – Sub Arachnoid Block
Bupivacain heavy 0,5% 5 mg + Fentanyl 50 mcg

Pelaksanaan Operasi

Hemodinamik:
Td 0, 3, 6, 9 : 121/72, 80/42, 103/63, 121/72
N 0, 3, 6, 9 : 77, 96, 113, 69

T induksi: 08.30
T. Insisi: 08.40
T. Delivery: 08.55
Operasi selesai: 09.45

Bromage tercapai dalam: Bromage 2 dalam

T10 dalam 120 detik
T 8 dalam 150 detik
T 6 dalam 180 detik
AS bayi 1: 6-8

Tingkat kepuasan: puas

Kuantitatif: 8
Kualitatif: baik
Operator: dr.Sutrisno, Sp.OG/
Bromage 3 kembali pada menit ke- 90 menit.
Post operasi
Perawatan di ICU

Monitoring Durante Operasi

Hemodinamik Durante Op
148 150 148
140 144 142 144 140

96 96 96 96 96 98 98 98

76 80 78
70 74 74 72 74

52 52 54 56 54 52
50 50
37 37 37 37 37 37 37 37

5 10 15 30 45 60 75 90

Nadi SpO2 TDS TDD Suhu

H+1 post operasi (10/01/2020)

Subyektif: nyeri (-), Muntah (-)
Obyektif:

B1 airway patent, nafas spontan, RR 20 x/mnt, SpO2 100% on NRBM 10 LPM, Nafas
vesikuler (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
B2 akral hangat merah kering TD / () mmhg, HR x/mnt. suara jantung S1 S2 tunggal M- G-
B : GCS 456, alert
B4 Miksi on catheter 0.5cc/kgbb/jam
B5 Abdomen soefl, BU + NGT +
B6 edema -/- sianotik -/-

Pemeriksaan penunjang
Lab (04/01/2020)
DL :12/12.350/35.3/4000
APTT :31.7/27.5
PTT : 9.7/10.8
INR : 0.93
SE 132/3.75/108
0T/PT : 13/10
Albumin : 3.56
GDS : 83
Ur/cr : 15.9/0.73

(07/01/2020)
DL 9.6/7560/28.5%/3000
Alb 3.38
GDA 100

(08/01/2020)
DL : 10.4/7.440/30.60/2000
PPT : 10/10.9
APTT : 32.5/25.6
INR : 0,96

(09/01/2020) PKL 11.30 WIB

DL : 9.5/5790/28.7 %/8000
PPT : 9.6/10.7
INR : 0.92
APTT : 33.1/25.6

(09/01/2020) PKL : 18.30 WIB

Dl : 8.8/11.9/26.2/113.000
PPT : 9.3/10.9
APTT : 29/25,4
SE : 135/3.82/104
Albumin : 3.67

(10/01/2020) PKL : 01.00 WIB

DL : 10.5/13.460/30.5%/97000

H+2 post operasi (11/01/2020)

Subyektif : Pasien sadar, mimisan (-), nyeri (-), Muntah (-), dirawat di Intensif kaber
Obyektif :
B1 airway patent, nafas spontan, RR 20 x/mnt, SpO2 100% on NRBM 10 LPM, Nafas
vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

B2 akral hangat merah kering TD / (127/88) mmhg, HR 75 x/mnt. suara jantung S1 S2 tunggal
M- G-
B : GCS 456, alert
B4 Miksi on catheter 0.5cc/kgbb/jam
B5 Abdomen soefl, BU + NGT +
B6 edema -/- sianotik -/-
Laboratorium
(10/01/2020) PKL : 10.00 WIB

DL : 10.6/13.940/31%/95000

(10/01/2020) PKL 23.30 WIB

DL :10.1/11.7/29.2/74000

H+3 post operasi (12/01/2020)

Subyektif : mimisan (-) nyeri (-), Muntah (-), pindah ke R.4
Obyektif:

B1 airway patent, nafas spontan, RR 20 x/mnt, SpO2 98%, Nafas vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-)

B2 akral hangat merah kering TD / (120/80) mmhg, HR 80 x/mnt. suara jantung S1 S2 tunggal
M- G-
B : GCS 456, alert
B4 Miksi on catheter 0.5cc/kgbb/jam
B5 Abdomen soefl, BU +
B6 edema -/- sianotik -/-
Laboratorium

(11/01/2020) PKL : 10.08 WIB

DL : 10/12690/29.1/74.000

(11/01/2020) PKL 22.05 WIB

DL : 10.5/15260/30.6%/90.000
H+4 post operasi (13/01/2020)
Subyektif : nyeri (-), Muntah (-), mimisan (-)
Obyektif:

B1 airway patent, nafas spontan, RR 20 x/mnt, SpO2 97% , Nafas vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-)

B2 akral hangat merah kering TD / (125/80) mmhg, HR 89 x/mnt. suara jantung S1 S2 tunggal
M- G-
B : GCS 456, alert
B4 Miksi on catheter 0.5cc/kgbb/jam
B5 Abdomen soefl, BU +
B6 edema -/- sianotik -/-
Laboratorium

12/01/2020
DL : 10.2/13.900/30.3%/157.000