1. Ny.

Fitria R/th/
MKB Tgl 26-09-2022 Pkl. 06.00 WITA
Alamat :

Subyektif :
Pasien datang sendiri mengaku hamil 9 bulan dengan keluhan
kencang kencang (-) keluar lendir darah (-),keluar air air (+) 2
jam SMKB. Gerak Janin (+) aktif. Riw Keputihan (-), nyeri BAK(-),
Demam (-), Riw Trauma (-), Riw Pijat (-). Riw Coitus (+) 3 hari
yll
RPD: Pasien mengatakan mendeerrita cacar air sejak 5 hari yll
dan berobat ke PKM diberikan Salep acyclovir dan Acyclovir
tab. HT (-), DM (-), Alergi(-)
RPK: HT (-), DM (-), Alergi(-)
R/ANC: BPM 5x  Varisela Zoster
SpOG 2x Normal 1
HPHT: 12-01-2022
TP : 19-10-2022 36-37 mgg

Riwayat Persalinan :
1. 2015/9bln/SptBK/Bidan/LK/2400g/H/8thn(Suami I)
2. 2016/1bln/Abortus/Kuret (-)
3. Hamil ini

Riwayat Pernikahan : 2x, I : 2013-2020(Cerai)

II: 2021-Sekarang
Riwayat KB : Pil Stop 1 thn yll
BUKU KIA

3
Objektif Kamar Bersalin (Tgl 26-09-2022 Pkl. 06.00 WITA)
Status Umum
GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)
TD : 160/100 mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt T : 36,8oC
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas : edema (-/-)
BB: kg TB : cmBMI : ()
Status Obstetri
LI : teraba bulat, tdk melenting, TFU : cm
LII : kanan/kiri teraba keras memanjang TBJ : gr
LIII : bulat, keras, melenting His : x/10’/”
LIV : konvergen/divergen ( /5) DJJ : x/menit
VT : Øcm/%/ket(+)///H II
Proteinuri Dipstick:
Klinis
USG di VK
 USG di VK
Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak memanjang, Kepala
Plasenta : Letak Fundus Gr I
Amnion : AFI cm kesan cukup
Biometri : BPD : mm ~ mgg +
HC : mm ~ mgg +
AC : mm ~ mgg +
FL : mm ~ mgg +
EFW : gram
Jantung : FHR (+) x/menit, 4 CV
Anomali : Saat ini tidak ditemukan kelainan kongenital mayor
Lain–Lain : Aktifitas Janin Baik
Kesimpulan :
Janin, Tunggal, Letak Kepala, sesuai usia gestasi mgg, plasenta
letak fundus Gr I dengan cairan amnion cukup
CTG

160
140
120

Baseline : dpm
Variabilitas : dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerak Janin : (+)
His : (+)
Kesimpulan : Kategori I 8
 Hasil Laboratorium (Tgl Pkl WITA)

Darah Lengkap Darah Lengkap Urine Lengkap

Hb GDS Protein

Leu OT/PT Darah samar

PLT Alb Leukosit

Hct Ur/Cr Eritrosit

Hbs-Ag As Urat Bakteri

Anti HIV LDH
PT/APTT Na/K/Cl
Diagnosis

Problem
Instruksi
IVFD RD5 500cc/24jam
Loading MgSO4 4 gr dalam RD5 100cc  maintenance 8 gr
MgSO4 dalam 500cc RD5 habis dalam 8 jam ~1gr/jam
PO Nifedipine 3x10mg bila TD > 160/110
PO Metildopa 3x500mg
Balance cairan CM = CK + 500 cc
Minum maksimal 1000 cc/24 jam

Lapor DPJP dr SpOG(K)  disetujui

10
Tgl - 2022 Pkl WITA
S : Kenceng-kenceng (+)
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 150/100mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt T : 36,8oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : x/10’/” DJJ : x/menit
VT : Øcm/%/Sel Ket ()///H I
A:
P : Inpartu Kala I Fase Laten
I : Observasi CHPB
Evaluasi 6 jam, pro SptBK

11
Tgl - 2022 Pkl WITA
S : Kenceng-kenceng (+) semakin sering
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 150/100 mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt
T : 36,8oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : x/10’/” DJJ : x/menit
VT : Øcm/%/Sel Ket ()///H I
A:
P : Inpartu Kala I Fase Aktif
I : Observasi CHPB
Evaluasi 2 jam, pro SptBK
12
Tgl - 2022 Pkl WITA
S : Ibu ingin mengejan, ketuban pecah spontan
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 150/100 mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt
T : 36,8oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : 5x/10’/50” DJJ : x/menit
VT : Ølengkap/Sel Ket (-)///H I
A:
P : Inpartu Kala II
I : Ibu dipimpin mengejan
13
Tgl. -2022 Pkl. WITA
Lahir bayi /g/cm/AS
BS: LS:p
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Ruptur Perineum/Episiotomi  Perineorafi

Diagnosis :

NCB, SMK

15
 PERINEUM
Sebelum Perineorafi Sesudah Perineorafi

16
FOTO PLASENTA

17
FOTO BAYI

18
Kondisi terakhir (Tgl. – 2022 Pkl. WITA)
S : keluhan (-)
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 130/80x/mnt N : 84x/mnt RR : 20x/mnt T : 36.6 C
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Edema -/-

Status Obstetri Input/24 jam Output/24 jam

TFU : IVFD Urin

Kont. Uterus : Darah Drain

V/v : Obat IWL

Total Total
Bayi bernafas spontan
Balans Cairan