Selamat Siang dokter, mohon maaf mengganggu, mohon ijin saya ANI.

Izin lapor pasien buka jaga

Pkl. 14.00 WITA

Total Pasien :

VK bersalin : - pasien

ICU : 1 Pasien

Ruangan:

Total Tulip 2b : 12 pasien

Obstetri: 1 pasien

Gravid: - Pasien

Onkologi: 8 pasien

Ginekologi : 2 pasien

Urogin : 1 pasien

VK Bersalin

(-)

ICU

Bed x

Ny. Rahmah/38th/01517895

Tulip 2B Tgl 03-04-2023 Pkl 12.00 WITA

Alamat: Hulu sungai selatan

Kondisi terakhir di ICU Bed (Tgl 05-04-2023 Pkl. 13.30 WITA)

S : On sedasi (+)

O:

Status umum

KU : Sakit berat

Kesadaran : On sedasi GCS : On sedasi A(-) I(-) C(-) D(-)

TD : 125/70mmHg N: 86x/mnt RR: 20x/mnt T: 36.5°C

Cor : S1 S2 tunggal, G(-), M (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ekstremitas : edema -/-

Status Ginekologi: V/v Flx (-)

A: Post Op Laparotomi ISS ( SOD + Biopsi cairan peritoneum) + Adhesiolisis tajam + Riw Syok Hipovolemik ec
active bleeding

P:

IVFD RL : D5 (2 : 2) ~ 20 tpm

Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam IV

Inf Metronidazole 500mg/8jam

Inj As Tranexamat 500mg/8 jam IV

Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV

Mo/Ku/Kel/TTV/Flx

Cek DR ~ TS Anestesi

Subyektif

Pasien kiriman poliklinik kandungan dengan diagnosa TPO c Maligna + Post Laparotomi-Miomektomi diluar (10
thn yll) ai Mioma uteri direncanakan menjalani operasi laparatomi + VC tanggal 05-04-2023. Pasien awalnya
rujukan RSHB dengan diagnosis Leiomioma uteri c leiomyosarcoma + HN Bilateral + Post laparatomi 10 thn yll.
Pasien saat ini mengeluh perut membesar (+) sejak 2 thn SMRS, benjolan di perut (+) sejak 2 thn SMRS, Semakin
lama makin membesar, nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), perdarahan pervaginam (+). Riw keputihan (-). Napsu
makan menurun. Penurunan BB (+) 5 kg sejak 1 tahun SMRS. BAK dan BAB baik. Pada November 2022 Pasien
berobat ke RS Pratama Daha Selatan dengan keluhan perut membesar (+) dan teraba benjolan di perut bawah (+)
yang makin membesar sejak 1 thn yll. Dilakukan pemeriksaan USG dengan kesimpulan massa solid di abdomen
bawah yang curiga berasal dari uterus mencurigai mioma uteri. Pasien lalu dirujuk ke RS Hasan Basry Kandangan
dan kemudian dirujuk RSUD Ulin untuk pengobatan lebih lanjut

RPD : HT (-), DM (-), asma (-), Riwayat laparatomi di RSHB 10 thn yll ai mioma uteri dan tidak
dilakukan pemeriksaan PA

RPK : HT (-), DM (-), asma (-)

P2A0 ATK 4,5 thn

Riwayat Pernikahan : 1x, selama 12 thn

Riwayat Kontrasepsi : Suntik KB 1 bulan

Riwayat Menarche : 14 th, teratur, 7 hari

HPHT : 15-03-2023

Obyektif Tulip 2B (Tgl 03-04-2023 Pkl 12.00 WITA)

Status Umum

GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)

TD : 107/59 mmHg N : 93x/mnt RR : 20x/mnt T : 36.5 C

Cor : S1/S2 tunggal

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : massa padat Uk ⌀ 20x15 cm, imobilitas, permukaan tidak rata, nyeri tekan (-), shifting dullness (-)

BB: 42 kg TB : 155cm BMI: 20.4 (Normal)

Status Ginekologi

Inspeksi : V/v flx (-) flr (-)

Inspekulo : Portio menutup licin flx (-), flr (-)

VT : P : Menutup licin

CU : AF ~ Biasa

AP D/S : Massa (+) padat uk 20x15 cm, Parametrium lemas

CD : t.a.k

RT : TSA (+) mukosa licin, teraba pole bawah

USG Poliklinik

- VU terisi minimal

- Uterus AF uk 6,78 x 3,49 x 3,89 cm

- Massa hypohiperechoic, kesan padat uk 9,38 x 13,07 x 16,80 cm

- Ren dekstra dbn

- Ren sinistra kesan hidronefrosis

Kesan :

- TPO c Maligna + HN sinistra

Hasil Laboratorium Tgl 30-03-2023 Pkl 10.53 WITA

Hb : 9.3 g/dl
Leukosit : 5500/ul

Trombosit : 231.000/ul

Hct : 31.7%

PT/APTT/INR : 10.2/27.7 detik

anti HIV : Non reaktif

HBsAg : Non reaktif

OT/PT: 15/10 U/L

Ur/Cr 17/0.62 mg/dl

Na/K/Cl : 135/4.0/100 Meq/L

USG Upper Lower di RS Daha Tgl 08-09-2016

Masssa solid di abdomen bawah yang curiga berasal dari uterus mencurigai mioma uteri

Hydronefrosis ringan ginjal bilateral

Liver/GB/ Pancreas/Spleen/ Buli saat ini tak tampak kelainan

Saran :

CT scan abdomen + kontras

Diagnosis :

TPO c Maligna + Post Laparotomi Miomektomi Diluar

(11 thn yll) ai Mioma Uteri + Anemia (9.3)

Tindakan :

Perbaikan KU ~ Transfusi PRC 2 kolf pre operasi

Cek DR post transfusi PRC 2 kolf

Pro Laparotomi + VC

Bila VC ganas, Pro Surgical Staging

Ruang Tulip 2B

Bed B3

Ny. Rumsiah/49th/01387911
Tulip II B Tgl 01-04-2023 Pkl 12.00 WITA

Alamat : Jl P. Antasari

Kondisi terakhir di Tulip 2B (Tgl 05-04-2023 Pkl. 13.30 WITA)

S : perdarahan (-), nyeri luka operasi (+)

O:

Status umum

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 A(-) I(-) C(-) D(-)

TD : 125/70mmHg N: 86x/mnt RR: 20x/mnt T: 36.5°C

Cor : S1 S2 tunggal, G(-), M (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ekstremitas : edema -/-

Status Ginekologi: V/v Flx (-)

A:Post OP TVH+KA+KPR+ Apical Suspension ai Prolaps Uteri St IV + Sistokel St IV + Rektokel St II

P:

IVFD RL : D5 (2 : 1) ~ 20 tpm

Inj Ampicilin Sulbactam 750 mg/6 jam IV

Inj As Tranexamat 500mg/8 jam IV

Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV

FU Hasil PA

Vulva vagina hygiene 2x/hari

Pertahankan FC s/d mobilisasi aktif

Mo/Ku/Kel/TTV/Flx

Hasil Laboratorium Tgl 10-02-2023 Pkl 08.53 WITA

Hb : 13.3 g/dl

Leukosit : 8600/ul

Trombosit : 387.000/ul
Hct : 39.5%

PT/APTT/INR : 9.9/26.8 detik

anti HIV : Non reaktif

HBsAg : Non reaktif

OT/PT: 20/29 U/L

Ur/Cr 32/0.55 mg/dl

Na/K/Cl : 138/3.2/103 Meq/L

Laporan Operasi Tgl 04-04-2023

• KIE, informed consent, kosongkan VU

• Pasien dlm posisi litotomi dlm pengaruh epidural

• Asepsis & antisepsis prosedur lapangan operasi dipersempit dgn doek steril

• Dipasang spekulum dan tenuculum, dilakukan evaluasi ulang didapatkan

– Prolaps Uteri St IV + Sistokel St IV + Rektokel St II

• Diputuskan dilakukan TVH –KA – KPR + Apical suspension

- Infiltrasi mukosa vagina dgn PZ + Epinefrin (1:200) untuk dilakukan water

dissection

- Insisi melingkar pada mukosa vagina + 2 cm dibawah kulit sd ke posterior

- Mukosa vagina anterior dan posterior dilepaskan dari fascia puborectalis dan pubocervikalis
VU didorong ke superior sampai terlihat lig / plica Vesicouterina di anterior dan peritoneum cavum
douglas di posterior  dibuka, diluksir, digantung

- Dilakukan Histerektomi secara sistematis

- Lig sacrouterina dan lig cardinale D/S diklem, dipotong, dan digantung

- Vasa uterine D/S diklem, dipotong, dan digantung

- Dilakukan reperitonealisasi

- Lig Sacrouterina – cardinale disatukan, dan pedicle D/S disatukan di medial

- Lig. Sacrouterina – cardinale disatukan, cavum douglas disatukan

- Dilakukan apical suspension : menyatukan ligament complex cardinale – sacrouterina D/S dan
menggantung puncak vagina ke derah puncak

- Dilakukan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi

• Dipasang FC  urin inisial 100cc jernih

• Operasi selesai

• Perdarahan + 100 cc, jaringan dikirim ke PA

Hasil Laboratorium Tgl 04-04-2023 Pkl 19.37 WITA

Hb : 13.2 g/dl

Leukosit : 11.400/ul

Trombosit : 411.000/ul

Hct : 38.7%

Perhatian khusus bangsal

Bed F2

Ny.Marlina /46 th/01527626

MKB Tgl. 04-04-2023 Pkl. 11.00 WITA

Alamat :Prona I No 177 GG Maya Sari

Kondisi terakhir di Tulip 2B (Tgl 05-04-2023 Pkl. 13.30 WITA)

S : perdarahan (-), nyeri luka operasi (+)

O:

Status umum

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 A(-) I(-) C(-) D(-)

TD : 90/70mmHg N: 94x/mnt RR: 24x/mnt T: 36.5°C

Cor : S1 S2 tunggal, G(-), M (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ekstremitas : edema -/-

Status Ginekologi: V/v Flx (-)

A: Susp Ca Cervix Std klinis IVA + Obs Hematuria c Metastasis Buli +Melena+ Anemia (Hb7.0)+Peningkatan
LFT(OT/PT 413/5.77) + Hipoalbuminemia (2.9)+ Imbalance Elektrolit (Na 121/Cl 95)+DM tipe II on treatment
+R.Laparotomi kistektomi 2018

P:

IVFD NS 20 Tpm

FC Threeway menetap

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV

TRF PRC 1 sd Hb > 10 g/dL

FU Hasil Thorax PA

FU Hasil PA ( Tgl 06-04-2023)

Pro USG Abdomen bila KU memungkinkan

Po VIP Albumin 3x2caps

FU Konsul TS Bedah digestif

FU konsul TS Urologi

Konsul TS IPD Tgl 04-04-2023 (dr. Nina, Sp.PD)

A:

1.Shock Condition

1.1 Shock hemoragic

1.2 Shock Hipovolemik

2. Ca Cervix std Klinis IVA

3.Moderate Anemia NN

3.1 Blood Loss

3.2 Hematuria

4.Gross Hematuria

4.1 Metastase buli

4.2 UTI complication

5.Hematochezia
5.1 Fistula Rectovagina

5.2 Related to metastase buli from no 2

6.AKI stage 3

6.1 Obstructive uropathy dt metastase buli from no 2

6.2 Prerenal dt hypovolemia

7. Elaveted liver enzyme

7.1 Metastastic

7.2 Reaktif

8. Asymptomatic severe hyponatremia hipoosmolar

Hipovolemi dt dehydration

9.Moderate Hipoalbumin

I:

Loading NS 30 ml/kg/jam (+)Bila MAP tidak tercapai <65Start drip NE mulai 0.05 mcg/kg/menit titrasi
target MAP 65

MaintenanceIVFD maintenance NS 1500 ml/24 jamD

Diet DM 1500 kkal

TransfusiTransfusi PRC 1 kolf/12 jam target Hb 10

POHP pro 3x1

USG abdomen

Cek UL, GDP, GD2PP

TTV per 4 jam selama di ruangan- Bila MAP tetap <65 -->saran konsul anestesi pertimbangan rawat
ICUKonsul

Saran konsul Bedah urologi dan bedah digestif (kecurigaan metastase buli dan colon

Raber divisi IPD dan Nefrologi